Kauniaisten sosiaali- ja terveystoimi
Grankulla social- och
hälsovårdcentral
HAKEMUS, RESEPTI JA MAKSUSITOUMUS
ANHÅLLAN, RECEPT OCH BETALNINGSFÖRBINDELSE
Nro Nr
Silmä- ja piilolaseista lääkinnällisenä kuntoutuksena
För glasögon och kontaktlinser som medicinsk rehabilitering
Asiakkaan nimi- ja osoitetiedot Namn, adress och postadress
Laskutusosoite Faktureringsadress
KAUNIAISTEN KAUPUNKI
Terveysasema / Carita Hansson
PL 1
02701 KAUNIAINEN
Kotikunta Hemkommun
Henkilötunnus Personbeteckning
Puhelin Telefon
Kauniainen/Grankulla
Hankittavat
apuvälineet/
Perustelut
Hjälpmedel
som skall
anskaffas/
Motivering
Silmälasit Glasögon
Piilolasit Kontaktlinser
Alle 8-vuotias, karsastuksen ja/tai heikkonäköisyyden aktiiviseen hoitoon
Barn under 8 år, för aktiv behandling av skelning och/eller svagsynhet
Sarveiskalvon poikkeavuus Oregelbunden hornhinna
Mykiöttömyys Afaki
Muu lääketieteellinen peruste, mikä? Någon annan medicinsk orsak, vilken?
Diagnoosi Diagnos
Dg. nro Dg. nr
Oikea silmä Högra ögat
Silmälasiresepti
Glasögon-
Vasen silmä Vänstra ögat
KAUAS AVSTÅND
sf
Visus tällä korjauksella
Visus med denna korrektion
Lisätiedot Tilläggsuppgifter
o.dx
o.sin
sf
recept
cyl
ax
cyl
ax
pr
bas
pr
bas
Lähettävä yksikkö Remitterande enhet
Paikka ja aika Tid och ort
LÄHELLE NÄRA
sf
cyl
ax
cyl
ax
pr
bas
pr
bas
Hoitava lääkäri, allekirjoitus ja nimen selvennys
Vårdande ögonläkare, underskrift och namnförtydligande
Edellä olevan ehdotuksen mukaisesti Enligt ovanstående förslag förbinder sig
Kauniaisten kaupunki / terveyskeskus sitoutuu kustantamaan
Maksusitoumus Grankulla stad / hälsocentralen att bekosta:
Betalningsförbindelse
Ei hyväksytä, palautetaan potilaalle. Selitys:
Godkänns inte, returneras till patienten.Motivering:
Maksusitoumus on voimassa 6kk
Päätös poikkeaa hakemuksesta. Selitys:
Beslutet avviker från anhållan. Motivering:
Betalningsförbindelsen gäller i 6 månader
Paikka ja aika Ortpäätöspäivämäärästä
och tid
Hyväksyjän allekirjoitus Godkännarens underskrift
johtava ylilääkäri, ledande överläkare Pia Höglund
Päivämäärä Datum
Palvelusta vastanneen allekirjoitus ja nimen selvennys
Underteckning av den som ansvarat för servicen och namnförtydligande
Päivämäärä
Datum
Olen saanut yllämainitut palvelut.
Jag har fått ovan nämnd service.
Hakemus, resepti ja maksusitoumus lähetetään:
Kauniaisten terveyskeskus / Pia Höglund
Asematie 19, 02700 KAUNIAINEN
puhelin: (09) 8789 1300
Asiakkaan tai hänen edustajansa allekirjoitus ja nimen selvennys
Klientens eller hans/hennes ombuds underteckning och namnförtydligande
