TUTKIMUSLÄHETE • UNDERSÖKNINGSREMISS
Raivotauti vasta-aineet • Antikroppar mot rabies
Saapumispvm • Ankomstdatum
klo • kl.
Dnro • Dnr
Täytä koneella tai selvästi tekstaten. *) merkityt ovat pakollisia kenttiä. • Fyll i med maskin eller texta tydligt. *) –märkta områden är obligatoriska.
Eläinlääkäri/tilaaja • Remitterande veterinär*)
Puhelin • Telefon
Lähiosoite • Näradress*)
Postinumero ja –toimipaikka • Postnummer och postanstalt*)
Vastaus ja lasku • Betalningsansvarig och faktura*)
Kopio • Kopia*)
Omistaja • Djurägare*)
Puhelin/sähköposti • Telefon/e-post
Lähiosoite • Näradress*)
Postinumero ja –toimipaikka • Postnummer och postanstalt*)
Vastaus ja lasku • Betalningsansvarig och faktura*)
Kopio• Kopia*)
Muu vastauksen/laskunsaaja • Svar till om ej ovan nämnd
Puhelin • Telefon
Lähiosoite • Näradress
Näyte • Prov
Postinumero ja –toimipaikka • Postnummer och postanstalt
seerumi • serum
veri • blod
Ilman antikoagulantteja • Utan antikoagulanter
Eläinlaji • Djurslag*)
Nimi • Namn
Mikrosirunro/Tatuointinro • ID nr.*)
Syntymäaika • Födelsedatum
Raivotautirokotukset • Rabies vaccinationer
Lisätietoja • Övriga anmärkningar
Laskunsaajana sitoudun vastaamaan tutkimuksen kuluista. • Som betalningsansvarig förbinder jag mig att stå för utgifterna av undersökningen.
Allekirjoitus ja nimenselvennys • Underskrift och namnförtydligande*)
Päivämäärä • Datum*)
Eläinlääkärin allekirjoitus ja nimenselvennys
Veterinärens underskrift och namnförtydligande*)
Faksi/sähköposti • Fax/e-post
Elintarviketurvallisuusvirasto Evira • Eläintautivirologia
Mustialankatu 3, 00790 Helsinki • Puh. 029 530 0400, Faksi 029 530 4363
www.evira.fi • [email protected]
LAB 1026/1 (88505)
Livsmedelssäkerhetsverket Evira • Djursjukdomsvirologi
Mustialagatan 3, 00790 Helsingfors • Tel. 029 530 0400, Fax 029 530 4363
www.evira.fi • [email protected]
