Farmakologisk behandling av
bakteriella hud och
mjukdelsinfektioner i
öppenvård
Expertmöte 5-6/11 2008
Läkemedelsverket
Strama
Christer Norman, DL
Diagnosfördelning primärvård
2000, 2002 och 2005
100
80
60
2000 (n=6207)
2002 (n=5392)
2005 (n=7498)
40
20
0
ä
tf v
Lu
g
f
n
i
s
vi
U
H
ud
h
oc
m
k
ju
t
Ö
ig
r
v
en
g
In
a
di
os
n
g
Hud- och mjukdelsinfektioner, år 2012
87 VC, 819214 listade, 48101 besök för HMI
Antal besök Besök/1000
Hudinfektion
Borrelia
Böld
Erysipelas
Impetigo
Paronyki
Övrigt
Totalt
14187
5011
3601
3168
4921
2700
14513
48101
17
6
4
4
6
3
18
59
AB%
Recept/1000
54
86
38
66
49
44
54
47
9
5
2
3
3
1
5
28
Hud- och mjukdelsinfektioner
50 % behandlades 2012, antibiotikaval i %
100
90
80
70
60
2010
50
2011
40
2012
30
20
10
0
Betalaktamres.
PenicillinV
Cefalosporiner
Linkosamider
Tetracykliner
Övriga
Impetigo
Vanlig (krustös)
Bullös
Impetigo - diagnos
• Den kliniska bilden är oftast typisk. Viktiga
differentialdiagnoser är herpes simplexinfektioner, sekundärinfektioner vid t.ex.
eksem eller scabies, samt
svampinfektioner.
• Frikostig odling från sår rekommenderas
pga. förekomst av resistenta stafylokocker.
Impetigo - behandling
• Hygienråd inklusive handsprit och
engångshanddukar är viktigt.
• Förskolebarn hemma tills såren är torra
• Noggrann uppblötning och rengöring av
eventuella krustor med tvål och vatten
• Kompletterande lokal behandling med
klorhexidinlösning kan ha effekt
• Väteperoxid (Microcid) tveksam effekt
Impetigo - behandling
• Lokal antibiotikabehandling med retapamulin (Altargo)
som påstrykes två ggr dagligen i fem dagar
rekommenderas i de fall då tvål&vatten och klorhexidin
inte är tillräckligt.
• Mupirocin (Bactroban) reserveras för behandling av
MRSA. Lokal fusidinsyra (Fucidin) bör fortfarande
undvikas hos barn pga. det rådande resistensläget.
• Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta den
bullösa formen, samt vid impetigo som inte svarat på
lokalbehandling rekommenderas systembehandling med
antibiotika (isoxazolylpenicillin/cefadroxil)
Effekt av retapamulin i studier –
andel ”friska” efter 7 dagar
Indikation
Retapamulin
Komparator
Differe
ns
95 % CI
(%)
33,5 %
(20,5;
46,5)
5,1 %
(1,1; 9,0)
-2,4 %
(-5,4; 0,5)
Placebo
Impetigo
119/139
85,6
%
37/71
52,1%
Fusidinsyra
Impetigo
314/317
99,1
%
141/150
94,0%
p.o Cefalexin
Infekterade sår 1013/11
32
(2 poolade
studier)
89,5
%
468/509
91,9%
När tvål&vattten och klorhexidin
inte hjälper
Erysipelas
Erysipelas
Erysipelas
• En akut välavgränsad, rodnad, värmeökad,
eventuellt smärtsam hudförändring, som gradvis
breder ut sig.
• Före eller i samband med hudrodnaden ser man
oftast allmänpåverkan och feber/frossa med
minst 38 i temp.
• Den helt dominerande etiologin är b-hemolytiska
streptokocker. Det finns inget stöd för att fynd av
Staphylococcus aureus orsakar erysipelas
Erysipelas - behandling
• Peroralt penicillin, PcV 1 g x 3 i 10-14 dagar (2 g
x 3 om vikt 90-120 kg)
• Högläge och kompressionsbehandling
rekommenderas
• Hudrodnaden kan öka initialt och försvinner
långsamt
• Svår smärta, påverkat allmäntillstånd,
cirkulationssvikt, hjälp med nutrition, sårvård
utgör indikation för sluten vård
• Pc-allergi: Klindamycin (Dalacin)
Erysipelas
66 % behandlades 2012 – mål 80 %, antibiotikaval i %
100
90
80
70
60
2010
50
2011
40
2012
30
20
10
0
PenicillinV
Betalaktamres.
Linkosamider
Cefalosporiner
För erysipelas rekommenderas penicillinV 1 g × 3 i 10–14 dagar
(rekommendationsgrad A). Dosen kan dubbleras till 2 g × 3 vid
vikt 90–120 kg.
Övriga
Erythema migrans
Erythema migrans
• Erythema migrans är den vanligaste
manifestationen av borreliainfektion.
• Diagnos oftast 14 dagar efter bettet då
erythemet nått en storlek om minst 5 cm i
diameter.
• Tidigare i förloppet kan EM vara svårt att skilja
från en reaktion på fästingbettet.
• Den erythematösa hudlesionen kan variera i
utseende och vara ”klassiskt ringformad”,
homogent rodnad eller ha ett mer atypiskt
utseende.
Erythema migrans – diagnostik och
behandling
• Diagnosen är klinisk utifrån möjlig
fästingexposition och hudmanifestationens
utseende (>5 cm). Serologiska tester har
inget värde för diagnos av okomplicerat
EM.
• Förstahandsmedel för behandling av EM
är PcV 1g x 3 x 10. Pc-allergi: Doxycyklin
100 mg x 2 x 10
Lymfocytom
• Borrelialymfocytom är en mer ovanlig form av
lokaliserad hudborrelios i tidigt skede. Den ses
främst hos barn och är ofta lokaliserad till
örsnibben eller bröstvårtan. Behandling ges med
samma medel som vid EM
Infektioner efter bett
• Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla
akutbesök på akutmottagningarna.
• Hundbett orsakar 80-90 % av dessa besök, men
ger endast upphov till infektion i 2-25%. Kattbett,
som orsakar 3-15 % av besöken, ger däremot
infektion i 30-50 % av fallen.
• Överväg antibiotika vid rodnad >2 cm, svår smärta
eller purulent infektion.
• Om feber, allmänpåverkan eller tecken djupare
infektion (t.ex svårighet att röra led): remiss sjukhus
Kattbett
• Symptomen vid Pasteurella multocida
infektion debuterar oftast inom två till fyra
timmar efter bett, med svår smärta,
erytem, svullnad och som regel ett
opåverkat allmäntillstånd.
• Penicillin eller amoxicillin har god effekt på
Pasteurella multocida. (PcV 1g x 3 x 10)
Flukloxacillin (heracillin) saknar effekt
Infekterade katt och hundbett
Bettyp
Antibiotikum
Dos vuxna
Dos barn
Kattbett
Förstahandsval: PcV
1 g x 3 x 10
25 mg/kg x 3 x10
Kattbett
Sent debuterande (>2 dygn)
amoxicillin/klavulansyra
500 mg x 3 x10
20 mg/kg x 3 x10
Hundbett
Amoxicillin/klavulansyra
500 mg x 3 x10
20 mg/kg x 3 x10
Sårskador - Sårinfektioner
• Traumatiska skador som blivit
sekundärinfekterade görs rent med tvål
och vatten. Vid begränsad sekretion
lämnas såret öppet för fritt lufttillträde.
• Antibiotikabehandling är bara indicerat
vidd spridd infektion som erysipelas eller
då djupare vävnader är involverade och
bör då täcka stafylokocker
Postoperativa sårinfektioner
• Sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående
sekretion flera dagar (5-10) postoperativt oftast i
kombination med svullnad, rodnad, värmeökning
och värk.
• Infektionen öppnas genom att avlägsna samtliga
suturer. Den del som är infekterad öppnas brett.
Odlingsprov bör tas. Antibiotika behövs inte. För
djupa infektioner och abscesser överväg incision
på kirurgakuten.
Antibiotika vid svårläkta venösa
bensår
• Överförskrivningen av antibiotika är mycket
utbredd till patienter med svårläkta sår, vilket
medför ökad risk för svårbehandlade infektioner
som MRSA, VRE och ESBL.
• Systemisk antibiotika är endast indicerad vid
erysipelas, odlingsfynd av streptokocker grupp
A, allmänpåverkan, feber och spridd infektion.
• Antibiotikabehandlingen ska inte fortsättas när
infektionen är utläkt även om såret kvarstår.
Lokal sårinfektion – en klinisk
diagnos
• Symtom som värme, smärta, rodnad och
sekretion (dvs. de klassiska infektionstecknen)
återfinns hos majoriteten av patienter med
svårläkta sår utan att sårinfektion föreligger.
• Svårläkta sår är så gott som alltid koloniserade
av bakterier, som i de flesta fall inte förhindrar
sårläkning. Detta gäller även stafylokocker.
• Enbart sårodling kan inte användas som
diagnostiskt instrument.
Vanligaste kliniska tecknen på
lokal sårinfektion
• Nytillkommen/ökad/ändrad smärtbild enligt
VAS
• Illaluktande sår
• Ökad/ändrad sekretion
• Ödem runt såret
• Ökad rodnad runt såret
Lokalbehandling av infekterat
sår
• Intensifierad lokalbehandling med täta
omläggningar varje/varannan dag och
kompression av ev. ödem
• Vid utebliven förbättring inom 2-3 veckor:
tag ställning till sårodling och annan
lokalbehandling
• Vid försämring och tecken till spridd
infektion: sårodling och tag ställning till ev.
antibiotika
Systemisk antibiotikabehandling
• Vid odlingsfynd av betastreptokocker
grupp A insätts PcV 1 g x 3 i 10 dagar.
• Vid försämring med lokal avgränsning av
sårinfektionen överväg
– Isoxazolylpenicillin (750)-1000 mg x 3 i 10
dagar.
– Vid penicillinallergi: Klindamycin, 150-300 mg
x 3 i 10 dagar.
Mindre Heracillin i sikte!
• Svårläkta bensår
– Intensifierad lokalbehandling, odla bara vid
kliniska tecken på infektion
• Impetigo
– Retapamulin (altargo)
• Infekterade småsår, abcesser
– Rengöring, lokalbehandling, kirurgi
• Infekterade kattbett
– Herracillin funkar ej, Kåvepenin
Tack!
