Avregleringen av apoteksmarknaden: En hälsorisk?

EXAMENSARBETE
Avregleringen av apoteksmarknaden
En hälsorisk?
Niklas Engblom
Niclas Olsén Ingefeldt
2013
Ekonomie kandidatexamen
Nationalekonomi
Luleå tekniska universitet
Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle
SAMMANFATTNING
I november 2009 avreglerades det svenska apoteksmonopolet för vissa receptfria
smärtstillande läkemedel. Syftet med avregleringen var att skapa ökad konsumentnytta
genom konkurrens. Potentiella fördelar var en effektivare apoteksmarknad med ökad
tillgänglighet, bättre service och ett ökat produktutbud. Konsumtionen hos de aktiva
substanserna paracetamol, ibuprofen och acetylsalicylsyra undersöks i denna studie.
Eventuella konsumtionsförändringar i samband med reformen diskuteras utifrån resultat
av ett Chow test. Studien visar en försäljningsökning med sju procent hos dessa
läkemedel samtidigt som priserna stigit. En tidigare svensk studie har visat att
överkonsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel kan skapa kronisk huvudvärk,
kallad Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH). Den ökade avregleringen kan
därför förväntas leda till en ökning i biverkningar. Efter avregleringen har antalet
försäljningsplatser ökat från 929 till 6932. Tillgängligheten kan därför antas vara en av
de bakomliggande orsakerna till denna stora konsumtionsökning.
Nyckelord: Konsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel, Apoteksmarknads
reform, Allmänhälsa, Tillgänglighet, Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.
ABSTRACT
In November 2009 the Swedish pharmacy monopoly for some non-prescriptive
painkillers was deregulated. The objective was to create increased consumer benefits
through competition. Potential benefits were an efficient pharmacy market with
increased access, better service and enhanced product range. The consumption of the
active substances paracetamol, ibuprofen and acetylsalicylic acid are examined.
Possible changes in consumption, related to the reform, are discussed in relation to the
result of a Chow test. The study shows that sales of these drugs have increased with
seven percent while the prices have risen. A previous Swedish study has concluded that
overconsumption of non-prescriptive painkillers can lead to chronic headaches, called
Medical Overuse Headache (MOH). The increased consumption can be expected to lead
to increased number of side effects. Since the deregulation the purchase locations have
increased from 929 to 6932. The increased availability can therefore be one explanation
for the large increase in consumption.
Keywords: Consumption of non-descriptive painkillers, Swedish pharmaceutical
market reform, Public health, Medication Overuse Headache (MOH), Availability.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
KAPITEL 1 INTRODUKTION ....................................................................................... 1
1.1 Problemdiskussion .................................................................................................. 1
1.2 Syfte ........................................................................................................................ 2
1.3 Metod & Avgränsningar ......................................................................................... 2
1.5 Disposition .............................................................................................................. 3
KAPITEL 2 BAKGRUND ............................................................................................... 4
2.1 Historia.................................................................................................................... 4
2.2 Tidigare studier ....................................................................................................... 5
2.3 Lagstiftning ............................................................................................................. 7
2.4 Reformens syfte ...................................................................................................... 7
2.5 Risker vid överkonsumtion ..................................................................................... 9
KAPITEL 3 FÖRSTUDIE ............................................................................................. 11
3.1 Teori ...................................................................................................................... 11
3.1.1 Monopol ......................................................................................................... 11
3.1.2 Från monopol till fullständig konkurrens ...................................................... 11
3.2 Resultat ................................................................................................................. 12
3.2.1 Tillgängligheten av läkemedel efter reformen ............................................... 12
3.2.2 Prisutveckling ................................................................................................. 14
3.3 Diskussion ............................................................................................................. 15
KAPITEL 4 TEORI ........................................................................................................ 18
4.1 Hälsoekonomisk teori ........................................................................................... 18
4.1.1 Konsumtion av hälsa ...................................................................................... 18
4.1.2 Prisreglering .................................................................................................. 19
4.1.3 Hälsoekonomiska effekter .............................................................................. 19
KAPITEL 5 DATA ........................................................................................................ 21
5.1 Insamling av data .................................................................................................. 21
5.2 Avgränsningar ....................................................................................................... 22
5.3 Användning av data .............................................................................................. 22
KAPITEL 6 EMPIRI ...................................................................................................... 24
6. 1 Metodval .............................................................................................................. 24
6.2 Tidsserieanalys ...................................................................................................... 24
6.3 Chow test .............................................................................................................. 25
6.4 Allmänhälsan ........................................................................................................ 26
6.4.1 Riskgrupper .................................................................................................... 26
6.4.2 Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH) ............................................. 27
KAPITEL 7 RESULTAT ............................................................................................... 28
7.1 Resultat av Chow test ........................................................................................... 28
KAPITEL 8 DISKUSSION ............................................................................................ 30
8.1 Diskussion ............................................................................................................. 30
8.2 Framtida studier .................................................................................................... 33
KÄLLFÖRTECKNING ................................................................................................. 34
Källförteckning ........................................................................................................... 34
BILAGOR ...................................................................................................................... 39
Mall av Chow test ....................................................................................................... 39
Figurförteckning
Figur 1. Utvecklingen av apotek och återförsäljare av receptfria smärtstillande
läkemedel 2005-2012 ..................................................................................................... 13
Figur 2. Fördelning av återförsäljare och apotek 2012 ................................................... 13
Figur 3. Hälsa, konsumtion, optimala andel av inkomst ämnad till hälsa ...................... 19
KAPITEL 1
INTRODUKTION
1.1 Problemdiskussion
I slutet av 2009 avreglerades monopolet av receptfria smärtstillande läkemedel.
Avregleringen förväntades leda till ”effektivare resursanvändning, ökad mångfald och
kvalité på varor och tjänster” (Sundbom, 2007). Visionen för reformen var fler
försäljningsplatser, konsumentvänliga öppettider, lägre reskostnader, kortare väntetider
samt prispress. Därför är det intressant att nu, över tre år senare studera om några av
dessa effekter blev verklighet.
Ny
forskning
visar
dock
att
2
av
100
svenskar
lider
av
så
kallad
Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH 1 ), varav hälften av dem på grund av
receptfria smärtstillande läkemedel (Jonsson & Svahn, 2012). Många svenskar får
kronisk huvudvärk av själva huvudvärksmedicinen och problemet med LÖH växer
(Jonsson m.fl., 2011). Enligt ekonomisk teori kan man även förvänta sig att
avregleringen påverkar priser, konsumtion och antal aktörer. (Pindyck & Rubinfeldt,
2009). Det finns däremot få studier om hur avregleringen kan förväntas påverka hälsan,
trots att risken för överkonsumtion diskuterades inför avregleringen, dels i
propositionen (2008/09:190) samt i riksdagsmotionen (2008/09:So18).
Då man studerar konsumtion utifrån ett teoretiskt ekonomiskt perspektiv antar man
oftast att konsumenten är rationell, vilket inte visar sig vara fallet då individen upplever
smärta (Zweifel m.fl, 2009). En ökad tillgång till receptfria smärtstillande läkemedel
skulle teoretiskt kunna påskynda en ond cirkel. Effekterna av avregleringen är därför
intressant att diskutera utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv.
1
LÖH är en daglig huvudvärk orsakad av att man tar tabletter vid 10 eller fler dagar per
månad av samma aktiva substans. Alternativt en kombination mediciner vid 15 eller fler
dagar per månad under en period längre än 3 månader (Jonsson, 2012).
1
I denna uppsats undersöks det om man kan se någon strukturell förändring i
konsumtionen av smärtstillande läkemedel till följd av avregleringen. Rapporten är
begränsad till de aktiva substanserna paracetamol, ibuprofen och acetylsalicylsyra.
Överkonsumtion av dessa aktiva substanser har även andra biverkningar än LÖH.
Paracetamol ökar bl.a. risken för leverskador medan ibuprofen och acetylsalicylsyra
medför betydande risk för njursvikt och gastritbesvär (Läkemedelsverket, 2013). En
växande konsumtion av dessa preparat kan därför på längre sikt leda till ökade
sjukvårdskostnader.
1.2 Syfte
Syftet med denna uppsats är att diskutera avregleringen på apoteksmarknaden ur två
aspekter. Inledningsvis en förstudie kring priser och tillgänglighet för att se om
reformen fick de effekter regeringen eftersträvade. Vilket följs av en huvudstudie som
undersöker konsumtionsförändringar och dess effekter ur ett hälsoperspektiv.
1.3 Metod & Avgränsningar
Undersökningen begränsas till substanserna, paracetamol, acetylsalicylsyra och
ibuprofen. De tre substanserna är de vanligaste och täcker nästan all försäljning av
receptfira smärtstillande läkemedel (Apotekens Service AB, 2012). Undersökningen har
bortsett sig ifrån diklofenak och naproxen. Försäljningsstatistiken är för åren 2005-2012
av de valda substanserna och är hämtad huvudsakligen från Apotekens Service AB,
tidigare årsredovisningar (2005-2009) och Sveriges Apoteksförening (2010-2012). Ett
Chow test genomförs på halvårsdata i statistikprogrammet Limdep med avsikt att
diskutera kvantitetsförändringar. Då konsumtionen av de aktiva substanserna skapar en
fortsatt konsumtion, kommer en autoregressiv modell (AR(1)) vara grund till Chow
testet. Eftersom det tog tid innan marknaden hann omstrukturera sig kommer Chow
testets hypotetiska brytpunkt att prövas vid flera olika tidpunkter. För att undersöka ifall
Chow testet är statistiskt signifikant kommer det att jämföras det med ett F-kritiskt
värde (Dougherty, 2011).
2
1.5 Disposition
Rapporten ger inledningsvis bakgrunden till hur det svenska apoteket utvecklats över
tid, samt beskriver hur apoteksmarknaden fungerade då reformen av receptfria
läkemedel infördes. För att få en grundläggande förståelse för hur lagstiftningen är
uppbyggd, görs en kortfattad beskrivning av reformen. Därefter presenteras tidigare
studier för att ge läsaren en inblick i forskningsfrågorna.
Den teoretiska referensram som rapporten är grundad på beskrivs ur två perspektiv. I en
förstudie analyseras hur mikroekonomiska teorier beskriver ett monopol som är
utformat av regleringar, priser och välfärdsförluster, detta ställs i relation till
regeringens förhoppningar då reformen utformades. För att undersöka reformens
framgång redovisas mängden försäljningsplatser, tillgängligheten och fördelningen
mellan de sålda preparaten.
Det andra teoretiska perspektivet, där populationens nytta sätts i fokus, är
hälsoekonomiskt, vilket diskuteras i den primära studien som efterföljer. I den primära
studiens empiri del beskrivs hur den insamlade informationen från databaser och
tidigare studier tolkats. Inom empirin redovisas hur undersökningarna utformas med en
tidsserieanalys som grund, vars resultat presenteras i följande kapitel
I resultatdelen redogörs huruvida det på grund av reformen förkommit ett strukturellt
brott i konsumtionen av de enskilda substanserna och den totala mängden receptfria
smärtstillande läkemedel och i så fall när den detta inträffade. Avslutningsvis diskuteras
upptäckterna, vad som kan ha orsakat dessa förändringar samt författarnas synpunkter
kring utfallen. Diskussionen mynnar ut i förslag till framtida forskning inom
ämnesområdet.
3
KAPITEL 2
BAKGRUND
I detta kapitel beskrivs hur apoteksmarknaden har sett ut över tid, hur lagstiftningen
kring receptfria läkemedel är utformad, och vad reformen hade för syfte. Avsikten är att
ge läsaren inblick i de begränsningar och möjligheter som reformen har inneburit.
2.1 Historia
I Sverige öppnades det första allmänna apoteket i slutet av 1500-talet i samband med en
pestepidemi. Under 1600-talet ökade antalet kemiska läkemedel under oreglerade
former vilket ledda till att statliga privilegiebrev utfärdades till apotekarna. Detta ledde
till att apotekarna fick en monopolställning, i gengäld skulle deras läkemedel hålla en
viss kvalité. Som ett resultat av den relativt ostrukturerade distributionen skapades
Collegium Medicum år 1663, detta var det första försöket att reglera läkemedel. Efter
flera reformer tillkom Apotekvarustadgan år 1913 som gav tillåtelse att framställa
läkemedel utanför apoteksorganisationerna (Stanfors & Öberg, 2007).
År 1970 förstatligades apotekskollektivet och året därpå grundades Apoteksbolaget,
som det senare kom att kallas, Apoteket AB. Utredningen före reformen hade påbörjats
av socialdemokraterna redan 1969 och fullföljdes följande år (Bergström, 2002).
Reformen innebar att försäljning av läkemedel endast fick bedrivas av staten eller av en
juridisk person som låg under statligt inflytande. Motiveringen var att detta skulle hålla
de tidigare stigande läkemedelspriserna på konsumentvänliga nivåer och garantera en
fungerande distributionskedja från producent till slutkund. Föreskrifter kring
produkterna skulle framtas av de oberoende apotekarna som även fick uppgiften att
kontrollera allmänhetens läkemedelskonsumtion.
Som resultat av den förstatligande reformen ökade antalet apotek markant och nu kunde
Apoteksbolaget placera sina lokaler bättre efter vårdtagarnas behov, målet var inte
endast vinstmaximering. Antalet apotek ökade i landet med 50 procent från 600 till 900,
4
och antalet sjukhusapotek ökade från 10 till 80. Då förstatligandet ledde till en starkare
centralisering av monopolväsendet gav detta en starkare förhandlingsposition vid
prisförhandlingar med läkemedelsföretagen. Under tidigt 90-tal återuppstod debatten
om huruvida monopolet var det rätta alternativet för apoteksverksamheten. År 1998 blev
staten ensam ägare till Apoteksbolaget då Apoteksbolagets pensionsstiftelse sålde sin
sista aktiepost, och namnet ändrades till Apoteket AB.
Apoteket
AB
med
monopolet
i
grunden
byggde
upp
en
omfattande
försäljningsplattform med handelsvaror som kosmetika, tandborstar schampo och
dylikt. Integrationen mellan läkemedel och handelsvaror ansågs ge Apoteket AB
konkurrensfördelar gentemot andra aktörer på detaljhandelsmarknaden.
Innan den första november 2009 fanns det 929 apotek i Sverige som sålde läkemedel till
allmänheten, det vill säga ett apotek per 10 000 invånare. Sverige hade näst lägst
apotekstäthet i jämförelse med andra europeiska länder vilket är anmärkningsvärt.
(Sundbom, 2007).
2.2 Tidigare studier
På uppdrag av Konkurrensverket gjorde Sundbom (2007) en utredning om
a poteksmonopolet
med
konsumentnyttan
konkurrensmässiga
fördelar
en
i
avreglering
fokus.
kunde
Utredningen
medföra
belyste
den
de
svenska
apoteksmarknaden. Resultatet av utredningen var att konsumenterna förväntas få ökad
tillgänglighet till försäljning, samt en bättre service. Utredarens slutsatser ligger till stor
del som grund för denna rapports beskrivning av de förväntade konsekvenserna av
reformen.
Niklas Rudholm (2008) studerade effekten av kostnader och tillgängligheten av
läkemedel och apotek efter avregleringen i Norge. Med regressioner i olika regioner
som täcker hela Norge konstaterade han att det har skett många positiva effekter på
marknaden. Rudholm påpekar att de första fyra åren hade antalet apotek ökat med 41
procent. Ökningen var störst i tätbefolkade områden men inget område hade fått färre
apotek än innan. Resultatet av hans studie visade även att servicen hade ökat och
användes som konkurrensmedel. Tillgängligheten hade ökat avsevärt i form av nya
butiker och öppettider. Prisnivåerna hade däremot inte fallit sedan avregleringen.
5
Rudholm påpekar att en förklaring kan vara att apoteken använder tillgänglighet och
service som konkurrensmedel. En slutsats Rudholm drar är att en ökad tillgänglighet av
apotek och läkemedel kan uppnås med en avreglerad apoteks- och läkemedelsmarknad
även i Sverige.
Nordfeldt och Svanborg (2010) skriver i sin magisteruppsats om det finns teoretiskt och
historiskt stöd för att regeringens mål med reformen kommer att uppfyllas. De
undersökte tillgängligheten av läkemedel, förändringar i service i samband med
reformen och förändringar av läkemedelskostnader. Författarna hade ett kvantitativt
inslag i sin metod med enkätundersökningar till apotekens kunder samt en ett kvalitativt
inslag med expertintervjuer. Det historiska stödet söks i data från tidigare omregleringar
samt information om omregleringar i andra nordiska länder. De centrala slutsatserna i
uppsatsen var att servicenivån hade stigit och tillgängligheten har ökat, och antagligen
kommer att öka mer i fortsättningen.
Ahlsten och Törngren (2009) beskriver i sin normativa teoristudie om potensiella
effekter vid privatisering av den svenska apoteksmarknaden. Författarna studerar Norge
och andra länder där liknande reformer har skett för att sedan bilda en uppfattning om
vad som kommer att ske i Sverige vid en avreglering. De skriver om hur den norska
avregleringen bidrog till en ökad tillgänglighet och service, men också om en utebliven
prispress. Författarna drar slutsatsen att prispress inte är förenligt med ökad
tillgänglighet och service. Med detta menar författarna att ifall målen om tillgänglighet
och service blir prioriterat över priskonkurrens kommer kostnadena bli så höga att
prispressen uteblir.
Jonsson m.fl. (2011) undersökte huvudvärk orsakad av överkonsumtion av
smärtstillande läkemedel (LÖH). Artikeln definierar begreppet överkonsumtion, och hur
utbredd denna är i Sverige. Artikeln ingår i Jonssons avhandling som beskriver
problematiken med läkemedelsanvändning bland personer med huvudvärk. I studien
intervjuades 44 300 svenskar för att kartlägga förekomsten av LÖH. Studien visar att
nästan två procent av personerna i studien led av LÖH, hälften av dessa på grund av
en överanvändning av receptfria läkemedel.
6
Svensson & Anell (2008) skrev en rapport om betydelsen av receptfria läkemedel ur ett
hälsoekonomiskt perspektiv. Rapporten belyser, utöver huvudvärk, även andra
hälsorisker till följd av överkonsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel.
Deras rapport ger en djupare insyn i de biverkningar som förekommer vid
överkonsumtion av de preparat denna uppsats beskriver.
2.3 Lagstiftning
Lagen 2009:730 om handel med vissa receptfria läkemedel (Sveriges Riksdag, 2013)
röstades igenom i riksdagen den 11 juni 2009 (Sveriges Riksdag protokoll 2008/09:130,
2008) och verkställdes 1 nov 2009. Enligt den nya lagstiftningen var kravet att
konsumenten skulle vara 18 år fyllda för att köpa smärtstillande preparat vid andra
försäljningsställen än apotek. Läkemedelsverket fattar beslut om vilka receptfria
läkemedel som har godkänns som receptfria läkemedel för försäljning och har i
samarbete med kommunerna en kontrollerande funktion. Pågrund av att det finns två
kontrollerande parter har båda rätt att ta ut en årsavgift enligt 22§ (Lag (2009:730) om
handel med vissa receptfria läkemedel, 2012).
2.4 Reformens syfte
Den största anledningen till att liberalisera marknaden för receptfria läkemedel var att
skapa en större konsumentnytta. Målsättningen var en bättre tillgänglighet av läkemedel
för den enskilde konsumenten än vad som är möjligt via apotek och apoteksombud
(Prop. 2008/09:190). Avsikten med omregleringen var alltså att skapa en välfungerande
marknad. Innan reformen verkställdes hade Sverige den näst lägsta apotekstätheten i
Europa, över 10 000 invånare per apotek (Sveriges Apoteksförening, 2011).
Genom en avreglering av den receptfria marknaden ville man med flera nya aktörer öka
konkurrensen. De nya aktörerna skulle utgöras av nya apotek tillsammans med
detaljhandelsförsäljare (prop. 2008/09:190). Regeringen hoppades på att reformen
skulle få samma effekt som i Norge, där man har gjort en liknande avreglering hösten
2003. Efter sex år i Norge hade antalet försäljningsplatser ökat med ca 5 600
butiker/verksamheter, vilket är en var en avsevärd ökning av tillgänglighet för invånarna
(SOU 2008:33).
7
För att målet om en välfungerande marknad och ökad konsumentnytta ska uppnås krävs
enligt regeringen inte enbart ökad tillgänglighet utan även reducerade restider och –
kostnader. Vilket innebär effektivare resursanvändning av konsumentens disponibla
medel. Regeringen poängterade, med hänvisning till rapporter från Konkurrensverket,
att en övergripande prispress på de tillgängliga receptfria läkemedlen skulle framhållas
(prop. 2008/09:190). Konkurrensverket beskrev att en sådan omreglering skulle kunna
skapa förutsättningar för prispress och ökad tillgänglighet. Därmed uttryckte de stöd för
regeringens formulering och teori om ökad konsumentnytta och en mer välfungerande
marknad (Konkurrensverket, 2008a;2008b). Regeringens uppfattning var att med
reformen skulle fler aktörer ansluta sig till marknaden och därmed kommer de att pressa
priserna till en jämviktsnivå, enligt ekonomisk teori. Vad regeringen inte tog hänsyn till
var att Apoteket AB redan hade pressat sina priser. Regeringen fattade även beslut om
att ingen prisreglering skall förekomma på receptfria läkemedel för att stärka den
eftersträvade effekten av ökad konsumentnyttan (Hägglund & Hedergran, 2009). Detta
kan dock ge en oförutsägbar effekt av både minskning och ökning av prisbildningen
I propositionen (2008/09:190) beskrevs även andra effekter som följd av avregleringen.
Det poängterades att en avreglering kommer innebära ökade åtaganden för kommuner,
domstolar och Läkemedelsverket innebära ökade åtaganden. Kommunernas tidigare
beskrivna kontrollfunktion av detaljhandelns försäljning medför ökade och kostnader.
För att kompensera denna kostnadsökning kommer en avgift tas ut som varierar mellan
500-2000kr (prop. 2008/09:190) Liksom kommuner kommer även Läkemedelsverket ta
ut en årsavgift (SFS 2009:730). Eftersom även Läkemedelsverket kommer att ta ut en
årsavgift skapar regeringen inträdesbarriärer, som kommer öka kostnaderna för små
aktörer. De ökade kostnaderna kan hindra dem att utöka sitt utbud av receptfria
läkemedel.
I propositionen (2008/09:190) påpekas det att vid ökad tillgänglighet för varje enskild
konsument krävs det färre och kortare resor i samband vid konsumtion av receptfria
läkemedel, vilket innebär en minskad belastning på miljön. Regeringen har även
uttryckt farhågor om att omregleringen medför en risk att folkhälsan försämras, den
ökade tillgängligheten kan medföra en överkonsumtion och felaktig användning av de
mer lättillgängliga läkemedlen (prop. 2008/09:190). I riksdagsdebatten påpekade Elina
Linna (v) att missbruk av receptfria läkemedel är vanligt förekommande bland unga och
äldre. Hon uttryckte en osäkerhet om kontrollen av försäljningen. Vidare framkom att
8
rådgivningen kring smärtstillande förväntades gå förlorad (Sveriges Riksdag, 2008). Till
följd av detta skrevs paragrafen 15§ (Lag (2009:730) om handel med vissa receptfria
läkemedel, 2012) som binder återförsäljare att informera vart man kan få farmaceutisk
rådgivning. Det påpekas i konkurrensverkets rapport av Sundbom (2007) att den
eventuella negativa effekten av överkonsumtion kommer övervägas av de positiva
effekterna för konsumenterna. Antagandet kan motiveras av en politisk förespråkare
eftersom informationen om de sålda läkemedlen kommer att finnas lättillgänglig.
Däremot kommer regeringen ha svårigheter att övervaka de negativa konsekvenserna
vid eventuell överkonsumtion, då ingen övervakning kommer att ske (prop.
2008/09:190).
2.5 Risker vid överkonsumtion
När marknaden för receptfria läkemedel avreglerades följer det flera positiva effekter
för varje enskild konsument, men det finns även en baksida. En av de största riskerna
vid avregleringen är att det uppstår en överkonsumtion av receptfria smärtstillande
läkemedel. Detta är något som insatta forskare i läkemedelsvärlden påpekar är ett
växande problem, bland annat Irestedt m.fl. (2005).
En rapport från institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) påpekar att det
föreligger en ökad risk för överdosering och feldosering när läkemedlet är mer
lättillgängligt och rådgivningen är bristfällig. En i många fall oavsiktlig förlängning av
behandlingsperioden betyder inte bara ökade risker för patienten utan även ökade
vårdkostnader till följd av biverkningar (Svensson & Anell, 2008).
En negativ följd av överkonsumtion är LÖH, läkemedelsöveranvändningshuvudvärk
som är en form av kronisk daglig huvudvärk som uppkommer vid felaktig användning
av smärtstillande läkemedel (Jonsson m.fl., 2011). Detta växande problem har även
noterats till exempel i Norge som införde en liknande reform 2003. En undersökning
visade att en procent av den norska befolkningen är drabbad av LÖH, samt 2,5 procent
daglig kronisk huvudvärk. Man kunde se en ökning av daglighuvudvärk och en liten,
men stabil ökning av LÖH. Troligen är andelen drabbade av LÖH underskattat, då inte
alla påverkande faktorer av LÖH ingår i resultatet (Linde m.fl., 2011).
9
Läkemedelsverket har beslutat att vissa stora förpackningar av receptfria smärtstillande
läkemedel förblir receptbelagda (Läkemedelsverket, 2009). För att kunna motverka en
överkonsumtion. I Storbritannien bekräftar studier att överkonsumtion har minskat i
samband med paketstorleken minskat (Hawton m.fl., 2013). Innan denna reglering hade
Storbritannien problem med stora överdoser, dödsfall kopplat till överdosering av
paracetamol och acetylsalicylsyra och leversvikt kopplat till paracetamol. Andra
biverkningar som dokumenterats är njursvikt vid hög och långvarig dosering, vilket
speciellt är ett problem hos äldre (FASS, 2013). Vid abrupt avbruten användning efter
överkonsumtion kan symptom som trötthet, muskelsmärta och nervositet uppträda.
(Läkemedelsverket, 2011;Svensson & Anell, 2008).
Regeringen noterar i sin proposition (2008/09:190) att det föreligger en risk för
överkonsumtion kopplat till avregleringen men att problemet inte är av större betydelse.
Svenska dagbladets skriver efter en undersökning att var sjätte tonårstjej i åldrarna 1416 år i Stockholm tar någon form av värktabletter varje dag eller flera gånger i veckan
samt att fler unga överkonsumerar (El Mahdi & Ennart, 2010a;2010b). Undersökningen
visade att tonåringarna oftast bar på värktabletter som en del av vardagen. Med ökad
tillgänglighet ökar även risken att denna grupp med dagligt bruk av smärtstillande
läkemedel växer. (Jonsson & Svahn, 2012; Jonsson m.fl., 2011).
Rebecca Söderström (2011) från Reacta uppmanar i en artikel på SvD att mer fokus
måste läggas på information och kontroll av försäljning till unga för att begränsa den
växande problematiken. De olika undersökningarna bekräftar att överkonsumtionen hos
den svenska befolkningen förekommer. Problemet kommer troligtvis att öka när de
receptfria smärtstillande läkemedlen blir mer tillgängliga. Följden av denna
överkonsumtion kan i framtiden medföra ökade vårdkostnader och sämre samhällshälsa
(Svensson & Anell, 2008).
10
KAPITEL 3
FÖRSTUDIE
Denna förstudie har för avsikt att diskutera förändringen från legalt monopol till
konkurrens. De effekter som undersöks är prisförändringar och förändring av
tillgänglighet i form av ökat antal försäljningsplatser samt restid. Detta ligger som grund
för utvärdering av huruvida reformen fick de positiva effekter som eftersträvades. Det
har gjorts tidigare studier på området, men inga aktuella studier har på ett lika
genomgående vis studerat prisförändringar och tillgänglighet. Utan tidigare studier har
fokuserat
på
service
utbud,
hur
konsumenter
upplever
förändringen
och
läkemedelskostnader.
3.1 Teori
3.1.1 Monopol
Ett monopol karaktäriseras av att det endast finns en säljare men många köpare.
Eftersom en monopolist är den enda som förser konsumenterna med en vara eller tjänst
befinner sig konsumenterna i en behovssituation gentemot monopolisten. Generellt sett
brukar detta leda till att monopolistens utbjudna kvantitet kommer att vara lägre än vid
fullständig konkurrens och att priset kommer att vara högre. Detta innebär i sin tur en
välfärdsförlust då färre köper produkten i ett monopol än i en fungerande fullständig
konkurrens. (Pindyck & Rubinfeldt, 2009). Eftersom Apoteket AB var ett statligt legalt
monopol innan reformen 2009 kan denna marknadsbild diskuteras. Man hade ensamrätt
på all försäljning utav läkemedel men samtidigt en målsättning att hålla priserna på
konsumentvänliga nivåer (Sundbom, 2007).
3.1.2 Från monopol till fullständig konkurrens
Då en marknad övergår från monopol till fullständig konkurrens resulterar detta
generellt sett i lägre priser och högre utbjudna kvantiteter. Då monopolisten inte längre
har ensamrätt till utbudet innebär det att fler aktörer attraheras till marknaden med
11
förhoppningar om vinstchanser. Då en förhoppning om en mer konkurrensbaserad
marknad var ett av huvudsyftena med reformen innebär detta att vissa kriterier bör
uppfyllas. Ett antagande för att fullständig konkurrens ska råda är att företagen är
pristagare, vilket innebär att ingen enskild aktör kan påverka den generella prisbilden.
De andra antagandena är att marknadens utbud är homogent, det saknas inträdes och
utträdes barriärer samt att det råder fullständig information för alla inblandade aktörer
(Pindyck & Rubinfeldt, 2009).
3.2 Resultat
3.2.1 Tillgängligheten av läkemedel efter reformen
Innan avregleringen av marknaden för receptfria läkemedel 2009 fanns det på
marknaden totalt 929 apotek runt om i Sverige (Sveriges Apoteksförening, 2013). Detta
innebar en apotekstäthet på ett apotek per 10 000, invånare vilket var den näst sämsta
täckningen i hela Europa. Efter 2009 är 29 apoteksaktörer verksamma och antalet nya
apotek på marknaden har ökat kraftigt. Drygt tre år efter reformen fanns det 1274
apotek i Sverige, vilket är en ökning på cirka 37,14 procent och apotekstätheten har
utvecklats till ett apotek på 7 500 personer, vilket inte inkluderar återförsäljare utanför
apotek. Etableringstakten har avtagit, men antalet nya apotek fortsätter att öka. Man har
även kunnat se att apotekens öppettider förlängts av konkurrensskäl. I genomsnitt har
öppettiderna ökat från 42 timmar 2009 till 53 timmar/vecka. De förlängda öppettiderna
2009 jämfört med 2012, motsvarar omräknat i timmar drygt 330 ”gamla” apotek.
(Sveriges Apoteksförening, 2013).
Reformen har medfört att antalet återförsäljare av receptfria läkemedel på marknaden
ökat till 5685 återförsäljare. Vid omräkning av tillgängligheten för receptfria läkemedel,
inkluderat apotek och återförsäljare, uppgår den totala mängden av försäljningsplatser
till 6932 (Se figur 1). Det ger en täthet av försäljningsplatser av receptfria läkemedel till
en per 1373 invånare, vilket innebär en ökning på 86,27 procent jämfört med innan
reformen.
Observationer visar att spridningen av apotek har förändrat marknadsbilden sedan 2009,
de flesta nya apotek har etablerats i Stockholms region, Västa Götaland och Skåne,
12
närmare 57,39 procent 2 . Detta kan jämföras med de länen där etableringstakten var
långsammast, länen Jämtland, Gotland och Norrbotten, där antalet apotek ökat med
endast 2,31 procent (Sveriges Apoteksförening, 2010 & 2012).
Totalt antal försäljningsplatser
7376
8000
6442
7000
6972
6932
2011
2012
6000
5000
4000
3000
2000
1000
885
904
917
923
2005
2006
2007
2008
0
2009
2010
Figur 1. Utvecklingen av apotek och återförsäljare av receptfria smärtstillande
läkemedel 2005-2012. Källa: (Apoteket AB, 2005-2009; Läkemedelsverket, 2013)
Fördelningen på marknaden mellan apotek och återförsäljare av receptfria läkemedel
har nu drygt tre år efter reformen blivit 18- respektive 82 procent (Se figur 2). Det har
alltså skett en omfördelning av marknadsmakt vid försäljning av receptfria läkemedel.
Fördelning återförsäljare 2012
18%
Antal Apotek
Återförsäljare av
receptfria läkemedel
82%
Figur 2. Fördelning av återförsäljare och apotek 2012. Källa: (Apotekens Service,
2013)
2
198 nya apotek på dessa tre regioner.
13
Däremot visar försäljningsvärdet av den totala försäljningen en annan bild, här noteras
att apoteken står för 69,35 procent av det totala försäljningsvärdet av receptfria
smärtstillande läkemedel mätt i AUP3. Andra återförsäljare utanför apotek stod för den
resterande andelen 30,65 procent (Apotekens Service AB, 2013).
Restiden till apotek och återförsäljare har även kortats ner efter formen.
Konsumentverkets rapport 2011:9 ”Omregleringen av apoteksmarknaden” av Berglund
och Hall, visar att restiden har minska, med det finns geografiska skillnader. 93 procent
av tillfrågade personer i storstäder angav att de har max 15 minuter till närmaste apotek
eller utlämningsställe med snabbaste färdsätt. Motsvarande siffra i glesbygden är 80
procent. Undersökningen visar att tillgängligheten i både storstäder och glesbygden har
ökat efter reformen (Berglund & Hall, 2011).
3.2.2 Prisutveckling
När en marknad går från ett monopol till en marknad med konkurrens uppstår teoretiskt
en prispress på marknaden. Därmed är det logiskt att undersöka prisförändringar för
varje enskild receptfri smärtstillande substans. Författarna har utgått från inhämtad data
från Apotekens Service AB.
För att beräkna prisförändringar, kommer det beräknas ett prisindex där december 2009
används som basmånad. Varukorgsperioden utgörs av de tolv månader som infaller före
indexmånaden (december). Under denna period säljs varorna i varukorgen till ett visst
totalt försäljningsvärde (AUPk, där k är N-1). Priserna mäts i AUP som är apotek
aktörernas utförsäljningspris exklusive moms angivet i kronor. Priser per vara beräknas
som genomsnittspriser för indexmånad respektive basmånad (Prisi,k respektive Prisb,k).
Därefter beräknas prisförändringen enligt formeln nedan (Apotekens Service AB;
Renberg, 2013).
3
AUP= Apotekaktörernas försäljningspris
14
Källa: (Apotekens Service AB, Renberg, 2012)
Undersökningen och uträkningen som presenteras i tabellen nedanför, visar att priserna
för samtliga tre substanser4 har ökat efter reformen 2009. För paracetamol började de
genomsnittliga priserna sjunka åren 2010 och 2011 med 0,04 procent, för att sedan öka
med 0,5 procent från de ursprungliga priserna. För ibuprofen började det likt
paracetamol med en sänkning av de genomsnittliga priserna 2010 med 0,8 procent för
att därefter stegvis öka, till en slutgiltig prisökning med 0,9 procent från år 2009:s
priser. Acetylsalicylsyra har fått redovisas i två separata kolumner då det finns
smärtstillande läkemedel som innehåller enbart acetylsalicylsyra och kombination av
acetylsalicylsyra. För acetylsalicylsyra (ej kombination), har priserna ökat successivt
med en slutgiltig prisökning på 6,2 procent. För acetylsalicylsyra kombination kan det
noteras en total prisökning på 7,8 procent efter avregleringen.
Tabell 1. Prisutveckling 2009-2012. 2009 är basår = 0
Substans
2009 (Basår)
2010
2011
2012
Paracetamol
0
– 0,004
– 0,001
0,005
Ibuprofen
0
– 0,008
– 0,003
0,009
Acetylsalicylsyra
0
0,006
0,012
0,062
Acetylsalicylsyra, 0
0,000
0,001
0,078
kombination
Källa: (Apotekens Service AB)
3.3 Diskussion
Tillgängligheten för varje enskild konsument har ökat enligt resultaten från förestudien.
Reformen har medfört att 29 nya apoteksaktörer har anslutit sig till marknaden vilket
4
Alla tre substanser men pågrund av data är Acetylsalicylsyra uppdelad i två delar.
15
resulterat i fler butiker och längre öppettider. Reformen har dessutom inneburit att andra
återförsäljare förutom apotek kan sälja receptfria läkemedel. De 345 nya apoteken och
5685 andra återförsäljare som tillkommit på marknaden har medfört en ökad
butikstäthet av receptfria läkemedel till en per 1373 invånare. Det är en
anmärkningsvärd ökning då den tidigare butikstätheten låg på en per 10 000 invånare
innan reformen. Den större försäljningstätheten innebär inte enbart en ökad valfrihet för
konsumenten utan även en minskning av resetid och resekostnader. 93 procent av
befolkningen som bor i tätort har max 15 minuter till närmaste återförsäljare med
snabbaste färdsätt, motsvarande siffra i glesbygden ligger på 80 procent.
Utfallet speglar den ekonomiska teori som förklarar att då fler aktörer kommer in på
marknaden vid ett upplöst monopol då det finns vinster att inhämta. Detta innebär att
konsumentnyttan ökas vid en mer effektiv konkurrens. Att nya återförsäljare har
påverkat konkurrensen på marknaden kan styrkas med att 30,65 procent av det totala
försäljningsvärdet av receptfria smärtstillande läkemedel nu tillfaller nyetablerade
aktörer i detaljhandeln. Teorin och det faktiska utfallet visar sig vara i linje med tidigare
studier gjorda i Norge efter deras likartade reform. Det är viktigt att det fastställs i denna
förstudie eftersom tillgängligheten kan vara en bakomliggande orsak till eventuella
konsumtionsförändringar vilket diskuteras i huvudstudien.
Enligt förstudien har priserna på receptfria smärtstillande läkemedel ökat efter reformen
2009. Prisökningen har varit olika för varje substans, acetylsalicylsyra har haft den
största
ökningen
på
6,25
procent
och
kombinationspreparat
innehållande
acetylsalicylsyra 7,7 procent. Initialt noterades en prisminskning, men sedan vände
trenden och priserna steg. Det faktiska utfallet av prisförändringarna går helt emot den
använda ekonomiska teorin. Teorin indikerar att en prispress ska uppstå på marknaden
efter upplösning av ett monopol där fler företag ansluter sig. Fler företag har anslutit
sig, men den förväntade prispressen har uteblivit. Enligt teorin förväntades även
välfärdsvinster till följd av de lägre priserna, men även dessa har alltså uteblivit.
Nordfeldt & Svanborg (2010) påpekade att en prispress av marknaden kan bli aktuell
ifall det råder en sund konkurrens. Ifall prispressen uteblir anser författarna att det råder
en oligopolsituation lik den som uppstått i Norge och Island.
16
Förstudien motsätter detta påstående, då det anses ha tillkommit tillräckligt många nya
aktörer för att marknaden inte ska kunna klassificeras som en oligopolmarknad. Utan att
den uteblivna prispressen har skett av andra skäl.
Att empirin skiljer sig från teorin kan bero på att det statligt ägda Apoteket AB inte haft
vinstmaximering i fokus. Det legala monopolets huvudsyfte var snarare att hålla de då
stigande läkemedelspriserna på en konsumentvänlig nivå och sköta distribueringen av
läkemedlen på ett säkert sätt. När de nya aktörerna har etablerat sig på marknaden måste
de ha marginaler som ger en återbetalande vinst för att täcka kostnader, utdela vinst till
ägarna, och hålla en god finansiell ställning inför framtiden. Hos de nyetablerade
företagen är alltså vinstmaximering en förutsättning för verksamhetens fortlevnad vilket
kan resultera i fler prisökningar på receptfria smärtstillande läkemedel i framtiden.
Därmed visar förstudien att den av konkurrensverket och regeringen förväntade
prispressen uteblivit. Orsaken till detta är för att Apoteket AB medvetet tidigare hade
pressade priser.
17
KAPITEL 4
TEORI
I detta avsnitt presenteras den teoretiska referensram som kommer att tillämpas i
rapporten. Hälsoekonomisk teori kommer att presenteras för att ge läsare en inblick i de
marknadsspecifika förhållanden som gäller vid försäljning av läkemedel.
4.1 Hälsoekonomisk teori
4.1.1 Konsumtion av hälsa
En individs konsumtion av smärtstillande läkemedel är subjektivt, eftersom nyttan
bestäms av det upplevda välmående (Kalkan & Wiss, 2010). Individers konsumtion av
hälsa bestäms inte bara utav nytta utan även av individens disponibla inkomst, villighet
att betala för läkemedlet, samt personliga preferenser. Vid en given spenderad del av sin
inkomst kommer en specifik mängd läkemedel att konsumeras, vilket visas i figur 3. De
personliga preferenserna styr vilken typ av läkemedel som individen föredrar och är en
riktlinje för upplevt välmående.
Enligt teorin kommer individer att fortsätta konsumera mer läkemedel för att uppnå den
nivå av hälsa som ger högsta möjligt nytta. Följden blir att marginalnyttan inte alltid
lägre är positiv eftersom individens välmående minskar vid överkonsumtion. Det skapas
en nedgående spiral och följden kan bli att individens rationella agerande upphör vid
sämre hälsa. Individen konsumerar ytterligare läkemedel för att förbättra den nu sämre
hälsan, förorsakad av tidigare konsumerade läkemedel. Det skapas ett beroende att alltid
konsumera mer för att sträva efter en illusion av välmående. Grossman modellen nedan
visar detta samband mellan konsumtion och hälsa. Modellen avläses att individens
konsumtionsmöjligheter tangerar en specifik nivå av konsumtion av läkemedel och
hälsa. Det vill säga att vid en viss budget kan en individ, beroende av individens
18
produktionsfunktion, konsumera en viss nivå av hälsa. Den optimala nivån att investera
i hälsa är där marginalkostnaden är lika med marginalnyttan av hälsa (Zweifel m.fl.,
2009). Denna modell är dock inte lämplig för denna studie eftersom den inte tar hänsyn
till det irrationella beteende som individer uppvisar vid smärta. Grossman modellen
kräver dessutom data som kan vara svårt att få tillgång till.
Figur 3. Hälsa konsumtion och optimala andel av inkomst ämnad till hälsa
Källa: (Zweifel m.fl., 2009)
4.1.2 Prisreglering
Enligt rådande hälsoteori blir priset ofta missvisande vid prisregleringar. De negativa
konsekvenserna är trefaldiga. Priset speglar inte konsumenternas vilja att betala för
varan. Ifall prisnivån ligger över kundernas betalningsvilja blir produkten inte
framgångsrik på marknaden vilket i sin tur skadar framtida innovationer av läkemedel.
Prisregleringar kan alltså försena lansering av nya läkemedel, vilket i sin tur resulterar i
välfärdsförluster för konsumenterna som är i behov av vård. Även intäkterna för
läkemedelsföretagen minskar (Zweifel m.fl., 2009).
4.1.3 Hälsoekonomiska effekter
Då en sluten marknad som apoteksmarknaden liberaliseras uppkom vid övergången 1
november 2009 ett samhällsekonomiskt värde. En positiv effekt vid framför allt
lindrigare symptom är att den högre tillgängligheten till läkemedel bidrar till en tidigare
19
påbörjad behandling och besvären lindras så att sjukdomsperioden kortas ner (Svensson
& Anell, 2008).
Hälsoekonomisk teori påvisar även att det kan uppkomma en konsumentnytta genom att
konsumenten ges en större självbestämmanderätt. Detta kan öka incitamenten för
konsumenten att utöka sin kunskap om olika läkemedel, vilket resulterar i säkrare
användning utav receptfria läkemedel. Det är inte bara konsumenternas nytta som ökas,
enligt hälsoekonomisk teori uppkommer det även en ökad nytta för läkemedelsindustrin.
Högre kvantiteter sålda läkemedel ger oftast en högre vinst (Ferraz-Nunes m.fl., 2007).
Det finns också betydande risker med en övergång från en monopolistisk marknad till
en mer konkurrerande och öppen marknad. Patienten kan först och främst ställa fel
diagnos vilket ökar risken för felbehandling vilket kan resultera i ökade vårdkostnader
med en omotiverad egenvårdsbehandling. Dessutom kan det uppstå komplikationer för
konsumenten som inte innan uppsökte vård för det faktiska problemet. En av de större
riskerna är att konsumenterna inte ökar sin kunskap om det använda läkemedlet och
feldoserar. Antingen genom att ta för många tabletter genom att utöka dagsdosen, eller
att förlänga behandlingsperioden vilket innebär en större risk för individens hälsa. En
annan risk är att konsumenten blandar olika receptfria läkemedel med varandra eller
med receptbelagda preparat som tillsammans inte får önskad effekt. Detta kan resultera i
ökade vårdkostnader och hälsoförluster till den potentiella uppkomsten av
komplikationer. Även om teorin och studier pekar på risker vid övergång till fri
försäljning av vissa receptfria läkemedel uppkommer i huvudsak positiva effekter och
större ökad samhällsnytta än förlust (Svensson & Anell, 2008).
20
KAPITEL 5
DATA
Rapporten är baserad på en induktiv metod med sekundärdata väsentligen hämtad från
Apotekens
Service
AB,
Socialstyrelsen
samt
Statistiska
Centralbyrån.
Forskningsfilosofin kommer att vara positivistisk, och följa processen att först mäta,
därefter analysera och fördela mätdata. Författarna utnyttjar generaliserad sekundärdata
för att kunna förhålla sig så objektiva till forskningsproblemet som möjligt. Således är
arbetet även en kvantitativ studie.
5.1 Insamling av data
Den insamlade data angående AUP 5 exkl. moms, DDD 6 och sålda förpackningar för
ibuprofen, paracetamol och acetylsalicylsyra är inhämtade från Apotekens Service AB.
Apotekens Service AB är ett statligt bolag som ansvarar för samhällsviktiga
infrastrukturtjänster inom hälso- och sjukvården som ska fungera som en knytpunkt för
all nationell information. Eftersom Apotekens Service AB bildades inför omregleringen
för att skapa en välfungerande konkurrens med kvalitetssäkrad information för alla
aktörer på marknaden anses denna källa högst trovärdig för att tillförse oss med korrekta
uppgifter (Apotekens Service AB, 2008).
Data angående antal apotek på marknaden kommer från Sveriges Apoteksförening, som
arbetar för att skapa goda förutsättningar för apoteksverksamhet, efter reformen 1 nov
2009 och från Apoteket AB:s årsredovisningar innan 2009. Data om nya återförsäljare
på den svenska marknaden kommer från Läkemedelsverket har även hand om
registrering och kontroll av de försäljningsställen som säljer receptfria läkemedel.
Läkemedelsverket anses därför vara en trovärdig källa över information gällande antalet
nya återförsäljare sedan 2009. Data från Apoteket AB och Sveriges Apoteksförening
bedöms trovärdig eftersom de har oberoende information angående antal apotek i
5
AUP – Apoteksaktörernas utförsäljningspris angiven i kronor. Redovisas som
exklusive moms där momssatsen på alla receptfria läkemedel är 25 %.
6
DDD – Definierad dygnsdos för att studera läkemedelsanvändningen i en befolkning.
21
Sverige under tidsperioden som undersöks, speciellt gällande Apoteket AB då de var de
enda aktörerna på marknaden innan 2009.
5.2 Avgränsningar
Författarna har valt att avgränsa sig till de aktiva substanserna paracetamol, ibuprofen
och acetylsalicylsyra. Två andra vanliga smärtstillande substanser är diklofenak och
naproxen. Data för diklofenak är bristfällig eftersom det saknas försäljningsstatistik före
år 2006, och därefter har substansen enbart varit tillåten att inhandla på apotek, dock
med vissa undantag. Även försäljningsrapporter av naproxen är bristfälliga och data
saknas helt före år 2007. Detta har resulterat i att författarna bortsett från diklofenak och
naproxen i undersökningen. Motiveringen är även att diklofenak inte ingått i den
monopolhävande reformen på samma sätt som övriga läkemedel i studien. Den
bristfälliga statistiken på naproxen har lett till ett bortfall på marginella 2,66 % av det
totala försäljningsvärdet 2012, vilket inte ska ge några större avvikelser i de statistiska
och empiriska resultaten.
Tabell 2. Läkemedelsverkets lista över receptfria läkemedel som får säljas i
detaljhandel efter undersökningens avgränsningar
Paracetamol
Alvedon, Pamol, Panodil, Paracetamol, Paracetamol
Orifarm, Reliv
Ibuprofen
Alindrin, Burana brus, Ibumax, Ibumetin, Ibumetin gel,
Ibuprofen, Ipren
Acetylsalicylsyra ASA
Albyl minor, Alka-Seltzer brus, Magnecyl brus, Treo
brus, Aspirin, Bamyl Koffein brus
Källa: (Läkemedelsverket, 2011).
5.3 Användning av data
Försäljningsvolymerna är presenterade i måttet DDD, definierad dygnsdos, vilket är en
jämförelseenhet då man studerar läkemedelskonsumtionen i en befolkning. En enhet
DDD motsvarar den mängd läkemedel som brukas vid en normal behandling under ett
dygn. Detta för att ta hänsyn till förändringar av tabletternas storlek, förpackningarnas
storlek och dylikt som har skett på marknaden under undersökningsperioden. Data som
22
inhämtades från Apoteks service AB (2008) består av försäljning i måttet DDD från
2005-2012 av substanserna paracetamol, ibuprofen och acetylsalicylsyra.
Försäljningsstatistik om de olika substanserna var beräknade helårsvis från 2005-2009
och därefter kvartalsvis, vilket var oturligt för rapportens reliabilitet. Enligt Tobias
Renberg (2013) analytiker för läkemedelsstatistik hos Apoteks Service AB, gick det att
slå ihop kvartalsdata till halvårs utan problem. Statistiken mellan åren 2005-2009 som
är helårsdata, bedömdes att den kunde delas in i halvårs. Främst för att få mer punkter
vid ett Chow-test och för att lättare kunna undersöka mer precis var ett eventuellt
strukturellt brott av konsumtionen av de smärtstillande läkemedlen (Dougherty, 2011).
Problemet med att dela helårsdata är att man det kan bli missvisande om någon av
substanserna är säsongsberoende. Efter studerandet av fluktrationen av substanserna
kvartalsvis, visade det sig att försäljningen var högre första och sista kvartalet och att
försäljningen vid dessa kvartal var ganska snarlika. Med den slutsatsen, samt råd från
Tobias Renberg, bedömde författarna att dela helårsdata till halvårs utan att det ska ge
någon betydande missvisning bland resultaten. På grund av att konsumtionen är relativt
lika första och sista kvartalet där försäljningen är som störst samt med antagandet att det
var av samma typ av säsongsberoende i konsumtionen 2005-2008 som 2009-2012.
23
KAPITEL 6
EMPIRI
Inom empirin redovisas hur undersökningarna utformas med en tidsserieanalys som
grund. Empirin kommer sedan att bli fundamentet i undersökningen av strukturella brott
i konsumtionen. Vid en förändring i konsumtionen undersöks även om det uppstått
några konsekvenser utav detta med utgångspunkt i hälsoteori.
6. 1 Metodval
Att studien har valt att grunda sig på ett Chow test är för att det ger en bra
informationsbild av insamlad data. Det utförs ett enkelt Chow test där man använder sig
utav enkla regressioner, istället för att först göra en OLS-regression med flera
förklarande variabler och sedan ett Chow test. Detta för att studien inte ämnar förklara
alla underliggande anledningar till utfallet, utan bara undersöka ifall det inträffat
eventuella brott i konsumtionen, samt i stora drag vad som kan ligga bakom det
(Dougherty, 2011).
Vad som framkommit av tidigare studier är att det finns ett beroende av smärtstillande
läkemedel (Jonsson m.fl., 2011). Eftersom det existerar ett beroende kommer dessa
individer att fortsätta köpa smärtstillande läkemedel under nästa period, vilket kan
resultera i autokorrelation vid utförande av regressionerna För att kunna eliminera
problemet med autokorrelation används en AR(1)-modell. Samma metod har utförts av
Nilsson (2009) som utnyttjade en AR(1)-modell inför ett Chow test vid undersökning av
tidsseriedata.
6.2 Tidsserieanalys
Innan Chow testet utförs måste en tidsserieanalys upprättas för att hindra eventuella
ekonometriska konsekvenser av icke-stationäritet och autokorrelation (Dougherty,
2011). Det görs genom en autoregressiv modell av ordning ett (AR(1)). Vanliga effekter
med icke-stationäritet i regressionsanalyser ger missvisande R2-, Durbin-Watson
autokorrelation stat. – och t-värden. Den autoregressiva ordningen, ett i detta fall, anger
24
hur
många
tidsförskjutna
eller
laggade
värden
av
beroendevariabeln.
Regressionsfunktionen skrivs enligt följande (Westerlund, 2005):
Regressionsfunktionen skrivs om enligt AR(1)-modellen, då det laggade värdet av
beroendevariabeln ska ske med en tidsperiod efter under hela tidsserien.
Där Yt är den valda substansen som beroendevariabel och Yt-1 är en autoregressiv
oberoende variabel för det laggade substansvärdet. β1 är interceptet och ei är en
slumpvariabel. Detta ger en funktion som eliminerar problemet med eventuell
autokorrelation och icke-stationäritet för värdena i olika tidsperioder (Westerlund,
2005).
6.3 Chow test
För att undersöka ett eventuellt strukturellt brott i konsumtionen utförs ett Chow test
enligt Doughtety (2011). Framförandet av Chow testen sker i Limdep som planerat. Till
Chow testen används en AR(1)-modell då förgående tidperiods konsumtion till viss del
påverkar nuvarande tidsperiod, eftersom det existerar ett beroende av receptfria
smärtstillande preparat. Nilsson (2009) använde en liknande modell när hon undersökte
strukturella brott, vilket visade sig vara verkningsfullt på ett liknande problem. Chow
testet utförs i olika tidsperioder för att få ett så väldefinierat skift som möjligt. Reformen
trädde i kraft den 1 november 2009, men det är inte säkert att det skedde ett strukturellt
brott exakt vid reformens införande för alla substanser. Därför utförs testen för att
undersöka om det skett något strukturellt brott av konsumtionen under perioden 2009:1
– 2010:2. Före och efter reformen för att kunna fånga och analysera bättre om ett
eventuellt brott har skett.
Det kommer även att undersökas om det finns ett strukturellt brott när alla substanser
slås ihop, för att spegla den totala konsumtionen av receptfria smärtstillande läkemedel.
För att kunna avgöra om det har skett ett brott i konsumtionen är hög statistisk
signifikans önskvärt för Chow testet. Accepterande av resultaten sker vid en
signifikansnivå på tio procent (ρ=0,1) för använda parametrar. F-värdena från Chow
25
testen kommer att godkännas vid en sannolikhet på 90, då signifikansnivån är tio
procent (α=0,1). I den estimerade modellen används som tidigare beskrivet
läkemedelssubstansen
som
beroende
variabel
och
den
eftersläpande
läkemedelssubstansen som oberoende variabel, se ekvation 4.
6.4 Allmänhälsan
6.4.1 Riskgrupper
Redan år 2002 bekräftar en studie att överkonsumtion av receptfria preparat är vanligt
bland tonårsflickor, i synnerhet paracetamol. Underlaget för studien är epikriser
inskickade till giftinformationscentralen om överdoserade smärtstillande läkemedel
under åren 2000-2002. I nästan hälften av sjukvårdsberättelserna om överdosering var
det substansen paracetamol som var överdoserad (Svensson & Anell, 2008).
Birgitta Irestedt m.fl. 2005, presenterade i en rapport i läkartidningen att allvarliga
paracetamolförgiftningar existerar i alla åldersgrupper, trots att tydliga varningstexter är
tryckta på preparatens förpackningar. I början av 2000-talet utgjorde 20-25 procent av
all läkemedelsförgiftning överdosering av receptfria smärtstillande läkemedel. En
fjärdedel av dessa var ungdomar i åldern 10 till 19 år. Allvarliga förgiftningar med
tydlig leverpåverkan förekom hos sju procent av de som tagit paracetamolpreparat, där
alla med dessa symtom fick läkarvård i ett sent skede. Fem av dessa patienter avled av
överdoseringen, varav ett av fallen inträffade i ungdomsgruppen (Irestedt m.fl., 2005).
Ungefär en fjärdedel av de som överdoserade receptfria smärtstillande läkemedel under
undersökningsperioden överdoserade ibuprofen, men inga allvarligare fall förekom. Av
de
som
överdoserade
ibuprofen
tillhörde
40
procent
undersökningsgruppen
tonårsflickor. Många av de förgiftade patienterna hade kroniska smärtor och hade ett
uttalat missbruk, men i flera av fallen var överdoseringen avsiktlig (Irestedt m.fl., 2005).
26
6.4.2 Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH)
Enligt Jonssons m.fl. (2011) avhandling rekommenderas en konsumtion av värktabletter
på max tio tabletter per månad och en restriktion på tio dagar per månad. Studien
indikerar att hälften av de individer som upplever kronisk huvudvärk gör det till följd av
en överkonsumtion av receptfria smärtstillande preparat. Detta innebär att ca 140 000
svenskar, eller 1,8 procent av befolkningen har problem med kronisk huvudvärk
orsakad av överkonsumtion av smärtstillande läkemedel (Jonsson m.fl., 2011).
LÖH var mer frekvent bland kvinnor där 2,5 procent av gruppen uppgav symptom,
jämfört med männen där 0,9 procent uppgav symtom. Diagnosen var vanligast i
åldersspannet 40-49 år med en medianålder på 50,9 år. Datainsamlingen bestod av 44
300 telefonintervjuer år 2009-2010 där både kvinnor och män över femton år deltog
(Jonsson. m.fl., 2011).
Tabell 3. Över medianålder vid intervju, olika stadier i sjukdomsförloppet samt
dess fördelning.
Medelvärde av individernas ålder i stickprovet n=799 (190 män och 609 kvinnor) med
LÖH, över 15 år.
Total
Män
Kvinnor
Medel 95 % KI*
Medel
95 % KI* Medel 95 % KI*
Ålder vid
50,9
49,9-52,0
54,4
52,4-56,4 49,9** 48,7-51,1
intervju
Ålder vid början
28,9
27,6-30,2
33,6
30,7-36,4 27,5** 26,1-28,9
av huvudvärks
problematik
Ålder vid
36,3
35,2-37,5
40,2
37,7-42,8 35,2** 33,8-36,5
kronisk daglig
huvudvärk
* Konfidensintervall **Signifikant på en 0,01 signifikansnivå mellan könen
Källa: (Jonsson. m.fl. , 2011)
27
KAPITEL 7
RESULTAT
7.1 Resultat av Chow test
Chow testens resultat av konsumtionsförändringar skiljde sig mellan de valda
substanserna, där den statistiska säkerheten är varierande. För acetylsalicylsyra kunde Ftestet förkasta nollhypotesen med en 95 procentig säkerhet(α=0,05) det första halvåret
2010. Resultatet indikerade därmed att det kan ha skett ett strukturellt brott i
konsumtionen för substansen.
Däremot kan det inte konstateras eftersom de
underliggande parametrarna inte är signifikanta vid uppsatta nivåer (ρ=0,1) i T-testet.
Alla parametrar i de olika regressionerna är signifikanta förutom den laggade variabeln
vid regressionen för observation 1-10. Vilket kan bero på en sådan kort tidsserie.
Konsumtionen av acetylsalicylsyra har minskat sedan första halvåret 2009 med 2,1
procent.
Vid undersökningen av substansen paracetamol visade F-testet att nollhypotesen kan
förkastas med en sannolikhet på 95 procent (α=0,05). Därmed indikerar F-testet att det
har skett ett strukturellt brott för paracetamol andra halvåret 2009. Dock visade sig vissa
parametrar i regressionen vid alla observationerna inte vara signifikanta på en tio
procentig (ρ=0,1) signifikansnivå. Undersökningen visade dock att det har skett en
minskning i konsumtionen av paracetamol med 6,7 procent efter reformen.
För substansen ibuprofen visade det sig att försäljningen haft en mer kontinuerlig och
statisk utveckling än de andra substanserna. Det visade sig att försäljningen av
ibuprofen i har ökat med cirka 1,6 miljoner dygnsdoser per år, eller 19,8 procent totalt.
Chow testen visade att det har skett ett strukturellt brott i konsumtionen andra halvåret
2009 och att nollhypotesen kunde förkastas med en säkerhet på 95 procent (α=0,05). De
underliggande parametrarna var signifikanta vid en 10 procentig signifikansnivå
(ρ=0,1). Därmed kan det konstateras att det har skett ett strukturellt brott i
konsumtionen för ibuprofen andra halvåret 2009.
28
Efter enskilda Chow test för varje substans undersöktes det om det hade funnits ett
övergripande strukturellt brott i konsumtionen för alla substanserna tillsammans. Enligt
utförda regressioner och Chow test visade det sig att det fanns ett strukturellt brott för
samtliga substanser första halvåret 2010. Det strukturella brottet hade en säkerhet på 95
procent (α=0,05) och alla parametrar i regressionerna är signifikanta vid en 10 procentig
signifikansnivå (ρ=0,1). Därmed kan det konstateras att det har skett ett övergripande
strukturellt brott i total konsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel första
halvåret 2010. Vid utförandet av Chow testen fanns det indikationer att det strukturella
brottet kunde ha inträffat vid andra tidpunkter, men där resultatet visade lägre F-värden
och icke signifikanta parametrar. Hur Chow testen har utförts kan ses i bilaga 1 ”Mall
av Chow test”.
Tabell 4. F-kritiskt värde, som jämförs mot uträknat F-värde från Chow testen
F-kritiskt värde
α=0,1
Paracetamol Ibuprofen
Acetylsalicylsyra
F(2,12)
2,8068
11,47*
28,95*
22,69*
* Signifikant på 10 procent
Tabell 5. T-kritiskt värde, som jämförs mot uträknat t-värde i regressionerna
T(k,d.f7)=|t|
ρ=0,1
Paracetamol
Ibuprofen
T(2,4)
2,132
T(2,5)
2,015
– 0,946**
4,379*
T(2,7)
1,894
1,639**
2,100*
T(2,8)
1,860
T(2,14)
1,761
1,726**
– 0,678**
0,570**
4,262*
* Signifikant på 10 procent. ** Inte signifikant på 10 procent.
7
Acetylsalicylsyra
D.f= Degrees of freedom (N-1) där N=urvalsstorlek.
29
1,574**
KAPITEL 8
DISKUSSION
I detta kapitel diskuteras resultat och slutsatser dras mellan empiri och teori. Kapitlet
avslutas med rekommendationer till framtida forskningsfrågor på området.
8.1 Diskussion
Förstudien påvisade att reformen till stor del fått de effekter regeringen eftersträvande.
Konkurrensen ökade med 29 apoteksaktörer och de 5685 nya återförsäljarna ökade
tätheten av försäljningsplatser till en per 1373 invånare från tidigare en på 10 000. Den
ökade tillgängligheten av receptfria smärtstillande läkemedel har förkortat både restiden
och resekostnaderna till återförsäljare avsevärt. Avregleringen resulterade även i längre
öppettider. Dessa effekter ligger i linje med följderna av en liknande reform som
infördes i Norge 2003. Rudholm (2008) fann att tillgängligheten i Norge ökade med
cirka 41 procent medan denna studie visar en ökning på 37,14 procent i Sverige. I likhet
med Rudholms (2008) resultat visar förstudien att ökningen i Sverige skedde främst i
tätbefolkade områden.
Konkurrensmålen anses vara uppnådda, då alla återförsäljare har möjlighet att förse
kunder med homogena produkter. Det råder även fullständig konkurrens och ingen
ensam aktör kan marginellt förändra den rådande prisbilden. Även information om
marknaden och dess aktörer kan tillhandahållas från Apotekens Service AB och
Sveriges Apoteksförening. Däremot anses inte kriteriet om icke existerande in- och
utträdesbarriärer vara helt uppfyllt. Små barriärer finns i form av årliga avgifter till
kommun och Läkemedelsverket, vilket regeringen påpekar är nödvändigt för att kunna
upprätthålla en kontroll av varje verksamhet.
Den övergripande prispressen av receptfria smärtstillande läkemedel har uteblivit, i
motsats till vad regeringen tillsammans med konkurrensverket förutspådde i sina
tidigare studier. De faktiska utfallen av prisförändringarna är dock i linje med den
30
ekonomiska teorin eftersom det existerade en prispress inom monopolet. Det kan
troligtvis förklaras av att Apoteket AB inte haft vinstmaximering i fokus då de var
monopolinnehavare. Det statliga monopolet hade snarare som huvudsyfte att hålla
läkemedelspriserna på en stabil nivå och sköta distributionen på ett funktionellt och
säkert sätt. Att de som enda distributör har haft en stark position vid prisförhandlingar
vid inköp kan vara en bidragande faktor till att de lyckades hålla priserna nere.
Utfallet med en utebliven prispress och ökad tillgänglighet påminner om effekterna av
den norska avregleringen. Enligt tidigare studier var detta något som även kunde
förväntas i Sverige. Rudholm (2008) påpekar i sin studie att en den uteblivna
prispressen i Norge förklaras av att ökade tillgängligheten och servicen används som
konkurrensmedel. Detta tror vi är en rimlig förklaring som även kan appliceras på den
svenska avregleringen. Detta är även i linje med Ahlsten och Törngren (2009), som
ansåg att ökad tillgänglighet och utökad service sker på bekostnad av högre priser.
Prispress och ökad tillgänglighet ansågs av dessa inte förenligt eftersom utökad service
leder till ökade kostnader.
Undersökningen av konsumtionsförändringar visade strukturella brott i konsumtionen
vid testen för acetylsalicylsyra och paracetamol. Men eftersom vissa parametrar inte
uppfyllde den förutbestämda signifikantnivån innebär det att dessa resultat kan vara
missvisande. Författarna har därför inte dragit vidare slutsatser angående dessa
strukturella brott. En anledning till resultatet kan bero på användningen av en kort
tidserie och att resultaten kunde ha varit annorlunda vid användning av en längre
tidsserie. Undersökningen visade att konsumtionen för dessa två substanser har minskat
efter reformen. Konsumtionen för acetylsalicylsyra har minskat med 2,1 procent och
paracetamol med 6,7 procent.
Däremot kan det fastställas att det har skett ett strukturellt brott i konsumtionen av
ibuprofen andra halvåret 2009, samt att konsumtionen i DDD har ökat med 19,8 procent
sedan reformen infördes.
För den totala konsumtionen av de undersökta substanserna kan det fastställas att det
har skett ett strukturellt brott första halvåret 2010. Anledningen att strukturella brottet
inte skedde direkt då reformen trädde i kraft kan bero på att det tog tid för marknaden
att omstruktureras. Detta ger en indikation att de strukturella brotten borde ligga runt
kvartal fyra 2009 och kvartal ett 2010.
31
Det kan vara intressant att påpeka att konsumtionen har stigit för ibuprofen simultant
med en prisökning. Det kan delvis förklaras av att effekten av ökad lättillgänglighet av
smärtstillande preparat har varit större än prisökningen hos konsumenterna. Att
konsumtionen går upp när det blir en konkurrerande marknaden är i linje med
ekonomisk teori, samt att priserna ska gå upp när Apoteket AB haft en medveten
prispress på monopol marknaden.
Med resultaten som tyder på en mer konkurrensbaserad marknad har regeringen uppnått
de eftersträvade målet, förutom en övergripande prispress. Men reformen har även en
baksida eftersom den ökade konsumtionen kan leda till en försämrad allmänhälsa.
Tidigare studier indikerar att en överkonsumtion kan leda till ett beroende av
smärtstillande läkemedel och till kronisk huvudvärk. Irestedt m.fl. (2005) indikerade att
individer i riskzon för beroende har ökat bland tonårstjejer. Det har uppstått ett
beteendemönster där tidigare obetydliga symptom nu behandlas med receptfria
smärtstillande preparat. Överkonsumtionen genererar nya hälsorisker i form av kronisk
huvudvärk, leverskador, njursvikt, trötthet, ledvärk med mera. I dagsläget har nästan 2
av 100 svenskar kronisk huvudvärk kopplat till överkonsumtion av smärtstillande
läkemedel, som påvisats i tidigare studier. En relevant slutsats är att dessa problem
troligtvis kommer att öka i samband med konsumtionsökningen, vilket innebär ett
betydande problem för folkhälsan i Sverige.
Ett positivt tecken är att konsumtionen av paracetamol inte har ökat. Detta är relevant
eftersom paracetamol historiskt varit det receptfria läkemedel som överdoserats mest
frekvent. Irestedt m.fl. (2005) visade att allvarliga förgiftningar med tydliga leverskador
orsakades av preparat som innehöll paracetamol.
Författarnas slutsats angående resultatet av reformen är positiv. Dock kan man inte
heller i framtiden förvänta sig att det inträffar en stor prispress på marknaden. Detta för
att Apoteket AB:s marginaler innan 2009 var för låga och man inte hade ett
vinstmaximerande syfte med sin verksamhet. Framtida priser på smärtstillande
läkemedel förväntas ligga i nivå med vad de är idag, justerat för inflation. Det är viktigt
att poängtera i framtiden att kommunerna och läkemedelsverket bör ta sitt ansvar med
att granska återförsäljare. Man bör också se till att informationen till den svenska
befolkningen om dosering av receptfria preparat förbättras. Att poängtera vecko- och
månadsdoser tydligare för att minska risken för överdosering. Försök med att minska
32
läkemedelsförpackningarna har visat sig minska överkonsumtionen av receptfria
smärtstillande läkemedel i Storbritannien. Ytterligare minskningar av förpackningarna i
Sverige borde därmed också leda till en minskad konsumtion. Ifall inte
konsumtionsmönstret förändras kan de negativa hälsoriskerna i framtiden överväga
reformens positiva effekter.
8.2 Framtida studier
Rekommendationer till framtida studier är att undersöka samband mellan ökningen i
konsumtionen och samhällshälsan. Man bör utreda om fler individer överkonsumerar
receptfria läkemedel och om den allmänna samhällshälsan försämras till följd av den
ökade konsumtionen. Samt att undersöka hur man konsumerar dessa preparat. Ett annat
förslag till framtida studier är att analysera hur prisutvecklingen på marknaden
förändras över en längre tidsperiod och hur marknaden för receptfria smärtstillande
läkemedel agerar vid fri prissättning.
33
KÄLLFÖRTECKNING
Källförteckning
Ahlsten, T., & Törngren, E. (2009). Privatisering, rätt medicin för apotek?
Statsvetenskapliga institutionen. Lund: Lunds Universitet.
Apotekens Service AB. (2008). www.apotekensservice.se. Hämtat från Apotekens
Service: http://www.apotekensservice.se/om_oss/styrning_strategi/agardirektiv/
den 18 04 2013
Apotekens Service AB. (2012). Läkemedelsförsäljning 2012 - Standardrapport.
Apotekens Service AB. Hämtat från Apotekens Svervice:
http://www.apotekensservice.se/Documents/statistik/lakemedelsforsaljning_sver
ige_2012.pdf
Apotekens Service AB. (den 22 04 2013). Statistik egenvårdsmarknad (Priser,
försäljningsplatser, DDD, AUP, Antal förpackningar). Sverige: Apotekens
Svervice AB; Renberg, Tobias.
Apoteket AB. (1970). Apoteket. Hämtat från
http://www.apoteket.se/privatpersoner/om/Sidor/OmApoteketContents_Finansie
llinformation_Ekonomiskarapporter_Ekonomiskarapporter.aspx. den 13 04 2013
Berglund, C. M., & Hall, H. (2011). Omregleringen av apoteksmarknaden Redovisning av ett regeringsuppdrag. Konsumentverket. Hämtat från
http://www.konsumentverket.se/Global/Konsumentverket.se/Best%C3%A4lla%
20och%20ladda%20ner/rapporter/2011/2011_9_omregleringen_av_apoteksmar
knaden.pdf
Bergström, A. (den 21 4 2002). Vänstervinden blåste bort de fria apoteken.
Läkemedelsvärlden.
Dougherty, C. (2011). Introduction to Econometrics (4:e upplagan uppl.). Oxford,
England: OUP Oxford.
34
El Mahdi, J., & Ennart, H. (den 27 12 2010a). Värktabletter vanligast när unga tar
överdoser. Svenska Dagbladet.
El Mahdi, J., & Ennart, H. (den 27 12 2010b). Tonårstjejer använder värktabletter mot
allt. Svenska Dagbladet.
FASS. (2013). www.fass.se. Hämtat från FASS - Läkemedelsinformation för läkare,
vetrinärer och patienter:
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=201007090000
50&DocTypeID=7&UserTypeID=2
Ferraz-nunes, J., Karlberg, I., & Bergström, G. (2007). Hälsoekonomi - Begrepp och
tillämpningar. Göteborg: Studentlitteratur.
Hawton, K., Simkin, S., Deeks, J., Cooper, J., Johnston, A., Waters, K., . . . Simpson, K.
(den 3 maj 2013). UK legislation on analgesic packs: Before and after study of
long term effect on poisonings. BMJ "Helping doctors make better decisions",
ss. 4-7.
Heintz, E., & Hollertz, M. (2006). Det svenska apoteksmonopolet på receptbelagda
läkemedel -konsekvenser av en avreglering. Linköping: Konkurrensverket .
Irestedt, B., Persson, H., & Sjöberg, G. (2005). Receptfritt paracetamol vanlig orsak.
Läkartidningen, 30-32. Hämtat från
http://ww2.lakartidningen.se/store/articlepdf/2/2351/LKT0543s3130_3132.pdf
Iversen, S. (2011). Receptfria värktabletter bland vuxna. Sundsvall: Mittuniversitetet.
Johansson, Y., Nihlén, T., Granberg, L., Axelsson, L., Engelhardt, C., Pettersson, M., . .
. Arleklo, A. (2009). Riksdagsmotion 2008/09:So18). Stockholm: Sveriges
Riksdag.
Jonsson, P., & Svahn, K. (den 5 12 2012). Göteborgs universitet - Sahlgrenska
akademin. Hämtat från www.sahlgrenska.gu.se:
http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/tva-av-hundrasvenskar-far-huvudvark-av-huvudvarksmediciner.cid1112272 den 7 5 2013
35
Jonsson, P., Hedenrud, T., & Linde, M. (2011). Epidemiology of medication overuse
headache in the general swedish population. Göteborg: International Headache
Society "Cephalalgia".
Kalkan, A., & Wiss, J. (2010). Rättvis värdering av hälsa. Jönköping: Linköpings
universitet.
Konkurrensverket 33/2008. (2008b). Huvudbetänkande av
Apoteksmarknadensutredningen - Omreglering av apoteksmarknaden (2008:4).
Stockholm: Konkurrensverket.
Konkurrensverket Dnr 264/2008. (2008a). Delbetänkande av
Apoteksmarknadensutredningen - Detaljhandel med vissa receptfria läkemdel
(SOU 2008:33). Stockholm: Konkurrensverket.
Lag (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. (2012). Sveriges Rikes Lag.
Norstedts Juridik.
Läkemedelsverket. (1990). Läkemedelsverket. Hämtat från www.lakemedelsverket.se.
den 12 04 2013
Läkemedelsverket. (den 22 april 2009). Läkemedelsverket. Hämtat från
www.lakemedelsverket.se: http://www.lakemedelsverket.se/Allanyheter/NYHETER-2009/Lakemedelsverket-receptbelagger-storreforpackningar-smartstillande-lakemedel-och-laxermedel-/ den 3 maj 2013
Läkemedelsverket. (den 07 09 2011). Läkemedelsverket. Hämtat från
www.Lakemedelsverket.se:
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Receptfritt-ochegenvard/Receptfria-varktabletter-/ den 23 04 2013
Läkemedelsverket. (den 24 05 2013). Läkemedelsverket - Medical Products Agency.
Hämtat från www.lakemedelsverket.se
Linde, M., Stovner, L., Zwart, J., & Hagen, K. (2011). The trends in the prevalence of
headache disorders. The Nord-Trondelag Health Studies. Trondheim, Norway :
Norwegian University of Science and Technology.
36
Nilsson, I. (2009). Unit root tests and structural breaks in the swedish electricity price.
Luleå: Luleå Tekniska Universitet.
Nordfeldt, J., & Svanborg, M. (2010). Omregleringen av det svenska apoteksmonopolet
- Finns det teoretiskt och historiskt stöd för att regeringens mål kommer att
uppfyllas? Stockholm: Södertörns högskola.
Pindyck, R., & Rubinfeldt, D. (2009). Microeconomics 7th edition . New Jersey:
Pearson Prentice Hall.
Proposition 2008/09:190. Stockholm: Regeringen. Hämtat från
http://www.regeringen.se/content/1/c6/12/51/54/1779601c.pdf
Renberg, T. (april & maj 2013). (N. Olsén Ingefeldt, Intervjuare)
Rudholm, N. (2008). Entry of new pharmacies in the deregulated Norwegian
pharmaceuticals market - consequences for costs and availability.
Gävle;Stockholm: Health policy; University of Gävle, Sweden.
Söderström, R. (den 2 Januari 2011). Fokus bör vara orsaken till ungas överkonsumtion.
Svenska dagbladet, s. 1.
SOU 2008:33. (2008). Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Malmö: Statens
Offentliga Utredningar.
Stanfors, M., & Öberg, K. (2007). Institutionell förändring och feminisering av apotek i
Sverige . Historisk tidskrift, 225-257. Hämtat från
http://www.historisktidskrift.se/documents/Historisk-Tidskrift-fulltext-20072.pdf
Sundbom, P.-A. (2007). Avveckla apoteksmonopolet med konsumetnyttan i fokus.
Bromma: Konkurrensverket. Hämtat från
http://www.konkurrensverket.se/upload/filer/trycksaker/rapporter/rap_20071.pdf
Svensson, M., & Anell, A. (2008). Värdet av receptfria läkemedel - ett hälsoekonomiskt
perspektiv. Lund: IHE "The Swedish Institute for Health Economics". Hämtat
från http://www.ihe.se/vardet-av-receptfria-lakemedel-ett-halsoekonomisktperspektiv.aspx?summary=1
37
Svensson, M., & Anell, A. (2008). Värdet av receptfria läkemedel - ett hälsoekonomiskt
perspektiv "ISSN 1651-8179". Lund: IHE "Institutet för hälso- och
sjukvårdsekonomi" e-rapport 2008:1. Hämtat från
http://www.ihe.se/getfile.aspx?id=1099
Sveriges Apoteksförening. (den 14 12 2009). Hämtat från
www.sverigesapoteksforening.se. den 12 04 2013
Sveriges Apoteksförening. (2010). Apoteksbranschens årsrapport 2010. Sveriges
Apoteksförening.
Sveriges Apoteksförening. (2011). Branchrapport 2011. Sveriges Apoteksförening.
Sveriges Apoteksförening. (04 2013). Sverige: Sveriges Apoteksförening.
Sveriges Apoteksförening. (2013). Branschrapport 2012. Sveriges Apoteksförening.
Sveriges Riksdag. (den 17 06 2009). Riksdagen. Hämtat från
http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2009-730/ den 18 04 2013
Sveriges Riksdag. (2013). Riksdagen. Hämtat från
http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2009-730/] den 18 04 2013
Sveriges Riksdag protokoll 2008/09:130. (den 11 06 2008). Riksdagen. Hämtat från
http://www.riksdagen.se: http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Kammaren/Protokoll/Riksdagens-protokoll-2008091_GW09130/ den 18
04 2013
Westerlund, J. (2005). Introduktion Till Ekonometri (1 uppl.). Lund, Sverige:
Studentlitteratur.
Zweifel, P., Breyer, F., & Kifmann, M. (2009). Health economics (2 uppl.). SpringerVerlag Berlin Heidelberg.
38
BILAGOR
Mall av Chow test
1. Skapa en OLS-regression med all kombinerad data för den givna substansen mellan
åren 2005-2012. Spara RSS som RSS1 (Residuals sum of squares).
2. Dela upp det data där det hypotetiska strukturella brottet borde inneträffa, alltså första
modellen är innan brottet vid tid t, och den andra modellen appliceras efter det
strukturella brottet t.ex. 2009:2 (2009 andra halvåret). Med andra ord, är ena
regressionen N=2005:1–2009:1 och den andra regressionen N=2009:2–2012:2. Spara
RSS för de två regressionerna (RSS2 och RSS3).
3. Kombinera RSS från regression två och tre till ett, som mäter de olika sidorna av den
hypotetiska brytpunkten, och skapa RSS4.
RSS4= RSS2 + RSS3
4. Ta RSS1 som är på all kombinerad data och ta det negativt RSS4, för att skapa RSS5.
RSS5= RSS1 – RSS4
5. Forma hypoteser
H0: Det har inte skett ett break, och data passar bättre in på en enskild regressionslinje
(H0=0).
H1: Det har skett ett break och data passar bättre in på två uppdelade regressionslinjer
(H1≠0).
6. Räkna ut F värdet genom följande formel:
Formel 1 Chow test
Där n1 är antal observationer i första regressionen och n2 i den andra samt k är antal
parametrar.
39
7. Är det uträknade F-värdet större än det jämförande F-kritiska värdet på en
signifikansnivå på fem procent (α=0,05) eller tio procent (α=0,1) kan nollhypotesen
(H0) förkastas och ett break har skett (Dougherty, 2011).
40