Blir det bättre vård om man får
betalt för kvalitetsmått?
Sven Engström
Distr.läk Med dr
Primärvårdens FoU enhet, Jönköping
Ordf. i Kvalitets & Patientsäkerhetsrådet I
Svensk Förening för Allmänmedicin -SFAM
Låt inte det mätbara
skymma lidandet!
- Karin Johannisson
Det är inte allt som kan räknas
som räknas, och inte allt som
räknas som kan räknas.
- Albert Einstein
Det svårmätbara är en viktig del i vårdkvalitet..
• ..skapa förtroende, bygga relation
• ..det goda mötet (lyssna, trösta, lindra)
• ..att stärka det friska
• ..att informera patienten om olika behandlingsalternativ
och göra patienten delaktig i behandlingen
• ..att behandla hela människan och inte bara sjukdomen.
Att individualisera vården utifrån individens situation
och önskemål, andra sjukdomar, risker med läkemedel
mm. = ”läkekonst”
FRÅGA:
Ekonomiska belöningar för kvalitet
1. Gör att man skärper sig och jobbar bättre
X. Styr resurserna dit de gör störst nytta
2. Minskar den egna inre motivationen
Quality and Outcomes
Framework (QOF) i England
25 procent av ersättningen till allmänläkarna
(general practitioners, GP) erhålls via
kvalitetsmål
Ungefär 150 olika indikatorer
Efter ett år uppnådde GP:s i genomsnitt 91%
procent av alla mål
Från år 2 och framåt är genomsnittet > 96 %
Man använder bra kriterier för sina
indikatorer:
• Professionell konsensus att indikatorn mäter
en viktig aspekt av vården
• Solid vetenskaplig bas för indikatorn
• Indikatorn påverkbar av vårdgivaren
• Tillräckligt vanligt tillstånd för att minska
slumpeffekter
• Relevant information dokumenteras i
journalerna
Hjärtsvikt
2009-10
Andel som är UKG
undersökta
Gr
än
po s fö
än r fu
g
ll
An
de
u p l GP
pfy s
kri ller som
ter
iet
Exempel på indikatorer
> 90%
96,9%
Andel med ACE alt
Angiotensin blockerare > 70%
97,7%
Andel utredda med UKG.
Mål: >90%
Alla GP:s i England: 97,3 %
Jämför pv.kvalitet.se 2009-10 där 7 % av VC når målet
Andel med ACE hämm. alt AII blockerare
Mål 70%
Alla GP:s i England 97,7 %
Jämför pv.kvalitet.se 2009-10 där 75 % når målet !
Är engelska allmänläkare så mycket
bättre än vi ?
• Exception reporting by practices was not
extensive (median rate, 6 percent),
but it was the strongest predictor of
achievement
• Övriga faktorer i analysen: de listade patienternas ålder,
socioekonomi, mottagningens storlek, antal listade patienter per
läkare, läkarens ålder, läkaren utbildad i England eller utomlands.
• Pay-for-Performance Programs in Family Practices in the United
Kingdom
Doran et al. N Engl J Med 2006 355: 375-384
Prestationsbaserad ersättning gav inte bättre blodtrycksvård !
Läkartidningen 2011-01-28:
Det tycks ha blivit en flopp för ett brittiskt försök att ge pengar till
allmänläkare som ger sina patienter bättre blodtrycksbehandling.
Ersättningsprogrammet kunde varken kopplas till att fler patienter
uppnådde blodtrycksmål eller att behandlingen monitorerades
bättre.
Det tycktes inte heller ha haft någon inverkan på förekomsten av
stroke, hjärtinfarkt eller andra blodtrycksrelaterade sjukdomar
samt patienternas överlevnad.
Originalartikel:
Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension
in the United Kingdom: interrupted time series study
Serumaga et al BMJ 2011.342 d108.
Mäta för att få ersättning
= Visa det man är bra på – dölja sina svaga
sidor
Mäta för förbättring
= Hitta sina svaga sidor – för att kunna förbättra
Upprepade mätningar &
återkoppling både skriftligt och
muntligt med diskussion på
vårdcentralen
Vad ger det ?
Skåne Q-svikt jf Jönköping
• Skåne – betalt för registrering och uppnådda mål.
• Jönköping – återkoppling även med besök från FoU
enheten på alla vårdcentraler men ingen ersättning
Resultat 2009 för andel
utredda med UKG
beh med (ACE/AII)
Jönk
81%
83%
Skåne
70%
54%
Socialstyrelsens slutsats är att Q projektens ersättning för uppnådda
mål-värden var mindre viktigt för den uppnådda kvalitetsförbättringen.
Fysisk aktivitet på Recept -Östergötland
Målvärde för ersättning under åren 2003 och 2004. - betydde ungefär 500 kr /FaR -recept
Vårdcentraler med <7 000 listade
50 recept//år
Vårdcentraler med 7 000-13 000 listade
75 recept/ /år
Vårdcentraler med >13 000 listade
100 recept /år
Man får just det man betalar för
så länge man betalar för det
Åtgärden-mätningen måste tillföra verksamheten
något mera än pengar
för att
långsiktigt kunna förändra beteende
Att inte skada.
a. motivation
• Ekonomiska incitament utgår från att individen
vill maximera sin egen nytta - förtjänst
• Människors mål innefattar också t.ex. möjlighet
till kontroll, ökad social status m.m. samt påverkas
av marknadsföring, utbildning, erfarenheter,
kollegor och etiska överväganden.
• Målen kan också vara altruistiska d.v.s. handla om
att andra människor ska må bra
Motivation
• Den interna motivationen minskas av
ersättningar som inkräktar på individens behov
av autonomi och kompetens
Ryan & Deci Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic
Motivation, American Psychologist 2000 Vol. 55, No. 1, 68-78
Diagnossättning i Östergötland
Under åren 2004- 2005
> 95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning
90- 94,9 % ” ”
”
”
” = 50% ”
Diagnossättning i Östergötland
Under åren 2004- 2005
> 95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning
90- 94,9 % ” ”
”
”
” = 50% ”
Kaiser Permanente i Kalifornien 2,5 milj listade
Lester, Schmittdiehl, Selby et al :
The impact of removing financial incentives from clinical
quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser
Permanente indicators. BMJ. 2010 May 11;3 40:c1898
Att inte skada.
b. prioritering
• Aktiviteten ökar i de ersatta delarna och minskar i de
delar som inte ersätts (och inte går att mäta).
• Undanträngningen kan bestå av att områden som inte
ersätts åsidosätts och att svåra patienter undviks.
• Man kan även sträva efter att undvika patienter med lägre
utbildning eller lägre motivation då dessa bedöms ha
lägre följsamhet och därför svara sämre på behandling?
Doran et al BMJ 2011.342.d3590
Studie av Quality and Outcomes Framework i England
41 indikatorer som ersattes och 19 som inte gav ersättning.
Andelen uppnådda kvalitetsindikatorer ökade redan åren
innan bonussystemet infördes.
När bonussystemet infördes ökade andelen för de ersatta
mer än vad underliggande tidstrender predicerade, dvs
systemet verkar ha haft en extra effekt.
De kvalitetsindikatorer som inte gav bonus
genomgick en liten men signifikant försämring
under studieperioden,vilket var tvärt emot deras
tidstrend åren före bonussystemets införande
Prestationsersättning
• Man gör det man får betalt för
• Efter en tid uppfattar man att det också är
det som är bäst att göra.
• Rutinen uppfattas som medicinskt
motiverad.
• Vi tror ( som vanligt ) att vi gör rätt!
Ersättning starkare än
prioriteringsprinciper
• Vårdval Stockholm
• Hög ersättning för läkarbesök men ingen för
telefonsamtal gör att man slopade läkarnas
telefontid.
• Egenvårdsråd till patienter blir en olönsam
verksamhet: Patienterna får i stället kunna komma
på snabba lönsamma ( men ofta onödiga ) besök.
Ersättning starkare än
prioriteringsprinciper
• Prestationsersättning för
telefontillgänglighet i Östergötland.
• Hög ersättning för telefontillgänglighet men
ingen för hembesök av distriktssköterska
gjorde att man ökade bemanning i telefon
på bekostnad av hembesöksverksamheten.
Att inte skada.
c. Inverkan på konsultationen
• Uppmärksamhet på vissa specifika mått kan
avleda läkarens uppmärksamhet från patientens
agenda till måtten
• Mått avseende val av utredning och behandling
kan dessutom direkt inverka på kliniska beslut.
Maynard Alan
Is doctors' self interest undermining the National Health Service?
BMJ 2007;334;234
Professionell Integritet?
• Med fokus på vissa medicinska kvalitetsparametrar
riskerar man att minska läkarens ansvar för det egna
kritiskt tänkandet.
• Risk för att vi inte reflekterar utan följer ”kokboken”
• Risk för skada på patienten eftersom läkaren
uppmuntras till att ”räkna pinnar” eller att nå upp till
vissa tröskelvärden för att uppnå en viss inkomst.
• IonaHeath, Julia Hippisley-Cox and Liam Smeeth: Measuring performance
and missing the point? BM J 2007;335;1075-1076
• Christianson J, Leatherman S, Sutherland K. Financial incentives, healthcare
providers and quality improvements. A review of the evidence. London: The
Health Foundation, 2007
Värden i vården – en ESO-rapport
om målbaserad ersättning i hälsooch
sjukvården
Prof. Anders Anell
Rapport till
Expertgruppen för
studier i offentlig ekonomi
2010:7
Finansdepartementet
ESO-rapportens slutsatser:
• Det finns inga evidens för nytta med
målrelaterad ersättning.
• Det finns viss evidens för skada.
• Man rekommenderar ändå att man fortsätter
att utveckla målrelaterade
ersättningssystem!
• P.g.a. att man anser att tidigare ersättningssystem är ändå
sämre på att belöna rätt enheter!
Betalning för ” kvalitetsindikatorer”
har inte visats ge bättre vård
utan kan skada:
Patientcentrering
Prioritering
Intern motivation.
