SJÄLVSTÄNDIGT ARBETE I AUDIOLOGI, 15 hp Grundnivå

GÖTEBORGS UNIVERSITET
Sahlgrenska akademin
Institutionen för neurovetenskap och fysiologi
Enheten för Audiologi
VT 2014
SJÄLVSTÄNDIGT ARBETE I AUDIOLOGI, 15 hp
Grundnivå
Titel
Antioxidanter som skydd mot höga ljudnivåer – en beskrivande litteraturöversikt av
evidensläget för studier utförda på människor.
Författare
Jonas Fogels
Victor Järnros
Handledare
Kim Kähäri
Examinator
André Sadeghi
Sammanfattning
Bakgrund: Exponering för höga ljudnivåer ligger bakom cirka 37 % av alla hörselnedsättningar hos vuxna i
världen. Trots en ökad medvetenhet om riskerna att vistas i miljöer med hög ljudnivå fortsätter bullerinducerad
hörselnedsättning vara en de vanligaste åkommor som uppkommer i samband med yrkesutövande (Kurmis &
Apps, 2007). Flertalet studier på djur har visat att förhöjda nivåer av antioxidanter i koklea givit en skyddande
effekt vid exponering för höga ljudnivåer.
Syfte: Syftet med detta arbete är att utvärdera om det finns evidens för effekten av antioxidanter som skydd mot
höga ljudnivåer på människor.
Metod: För att undersöka evidensläget har en beskrivande litteraturstudie utförts. Utifrån inklusions- och
exklusionskriterier har urval av artiklar valts ut, baserade på sökträffar i PubMed och Scopus.
Resultat: Resultatet från litteraturundersökningen är tvetydig. Det finns stora utmaningar beträffande övergången
från djurstudier till studier utförda på människor.
Sökord: antioxidanter, bullerinducerad hörselnedsättning, medicinsk audiologi, prevention, höga ljudnivåer,
buller.
University of Gothenburg
The Sahlgrenska Academy
Institute of Neuroscience and
Physiology
Unit of Audiology
Spring 2014
BACHELOR RESEARCH THESIS IN AUDIOLOGY, 15 ECTS
Basic level
Title
Antioxidants as protection against high sound levels – a review concerning the evidence on
human studies.
Author/s
Supervisor
Jonas Fogels
Kim Kähäri
Victor Järnros
Examiner
André Sadeghi
Abstract
Background: Noise exposure is the cause behind 37% of all disabling hearing loss in the world among adults.
Despite an increased awareness of the risks concerning environments with loud sounds noise induced hearing
loss is still one of the major occupational related diseases (Kurmis & Apps, 2007). Many studies on animals have
shown that increased levels of antioxidants has a protective impact on exposure of high levels of sounds.
Purpose: The purpose of this study is to evaluate if there is evidence for antioxidants as a protection against
noise exposure on humans.
Method: This bachelor thesis is a literature review. Through inclusion and exclusion criterias we have selected
published articles from PubMed and Scopus.
Results: The results is ambiguous. There are great challenges regarding the translation from animal studies to
studies made on humans.
Key words: Antioxidants, noise induced hearing loss, medical audiology, prevention, high sound levels, noise.
Förord
Arbetet har fördelats jämlikt mellan författarna.
Vi skulle vilja tacka vår handledare som stöttat och guidat oss längs vägen. Vi skulle även
vilja tacka Karin Runeson, leg. Dietist och god vän, för goda råd och betydelsefull hjälp.
Innehållsförteckning
Bakgrund ............................................................................................................................................. 1
Folkhälsa ......................................................................................................................................................... 1
Buller och höga ljudnivåer ....................................................................................................................... 1
Kokleans psykoakustik .............................................................................................................................. 2
Bullerinducerad hörselnedsättning ..................................................................................................... 3
Övriga symtom orsakade efter exponering för höga ljudnivåer................................................. 4
Hörselskador på cellnivå .......................................................................................................................... 4
Reaktiva syreföreningar............................................................................................................................ 5
Celldöd ............................................................................................................................................................. 6
Antioxidanter ................................................................................................................................................ 7
Djurstudier..................................................................................................................................................... 7
Syfte ....................................................................................................................................................... 8
Specifik frågeställning .................................................................................................................... 8
Material och metod .......................................................................................................................... 9
Resultat ............................................................................................................................................. 11
Artikel 1........................................................................................................................................................ 11
Artikel 2........................................................................................................................................................ 12
Artikel 3........................................................................................................................................................ 13
Artikel 4........................................................................................................................................................ 14
Artikel 5........................................................................................................................................................ 16
Artikel 6........................................................................................................................................................ 17
Artikel 7........................................................................................................................................................ 19
Artikel 8........................................................................................................................................................ 20
Artikel 9........................................................................................................................................................ 21
Artikel 10 ..................................................................................................................................................... 22
Sammanställande tabeller över artiklarna ..................................................................................... 24
Diskussion ........................................................................................................................................ 27
Metoddiskussion ....................................................................................................................................... 27
Resultatdiskussion ................................................................................................................................... 28
Terminologi............................................................................................................................................................ 28
Könsfördelning..................................................................................................................................................... 28
Okontrollerad exponeringskälla ...................................................................................................................... 29
Okontrollerad intervention ............................................................................................................................... 30
Urval och gruppindelning .................................................................................................................................. 30
Felkällor och mätosäkerhet ............................................................................................................................... 31
Klinisk betydelse .................................................................................................................................................... 33
Etisk diskussion ..................................................................................................................................................... 34
Projektets betydelse för audionomer ............................................................................................... 35
Konklusion ....................................................................................................................................... 35
Litteraturförteckning
Bilaga 1 – Sammanfattande genomgång av olika audiologiska test
Bakgrund
Folkhälsa
Exponering för höga ljudnivåer ligger bakom cirka 37 % av alla hörselnedsättningar hos
vuxna i världen. Trots en ökad medvetenhet om riskerna att vistas i miljöer med hög ljudnivå
fortsätter bullerinducerad hörselnedsättning vara en de vanligaste åkommor som uppkommer i
samband med yrkesutövande. (Kurmis & Apps, 2007). Många åtgärder för prevention av
bullerinducerad hörselnedsättning täcks idag in i lagar och föreskrifter. 16 % av alla
hörselnedsättningar i världen beror ändå på höga ljudnivåer relaterat till yrkesutövande
(Nelson, Nelson, Concha-Barrientos, & Fingerhut 2005).
Buller och höga ljudnivåer
Buller definieras som oönskat ljud. För att inte utesluta önskvärd ljudexponering, exempelvis
musik, används begreppet ”höga ljudnivåer” i detta arbete. Höga ljudnivåer kan ses som
ljudexponering där det föreligger en risk att utsätta hörselorganet för skada. När
Socialstyrelsen bedömer vad som är skadlig ljudnivå utgår de från något som kallas lika
energi-principen. Den beskriver höga ljudnivåer i akustisk energi, där parametrarna är
ljudstyrka och exponeringstid. Fördubblas ljudstyrkan, uppmätt i ljudeffekt, måste
exponeringstiden halveras för att samma akustiska energi skall erhållas (Socialstyrelsen,
2008).
Arbetsmiljöverket har utformat föreskrifter för vad som är tillåten exponering för höga
ljudnivåer vid yrkesutövandet. Reglerna består av undre och övre gränsvärden, uppmätta med
ljudnivåmätare. Den mänskliga hörseln är mindre känslig för lågfrekvent ljud och detta går att
kompensera för med basfiltrering av ljudnivåmätarna. Mätningarna kallas antingen A-vägd,
enhet dB A, eller C-vägd, enhet dB C, beroende på vilket högpass-filter som använts. Enheten
dB A är det som avser att spegla den mänskliga hörseln som bäst. Oftast varierar ljudnivåer
över tid i en specifik miljö och därför används olika insatsvärden baserat på daglig
exponeringsnivå (LEX,8h), maximal A-vägd ljudtrycksnivå (LpAFmax) och impulstoppvärde (LpCpeak))
Daglig bullerexponeringsnivå är en typ av dosmått på ljudmiljön och baseras på lika energiprincipen. I arbetsmiljöverkets föreskrifter anges LEX,8h som genomsnittlig ljudnivå under en
åtta timmars arbetsdag. Maximal A-vägd ljudtrycksnivå avses vara den högsta ljudnivå
uppmätt med en integrationstid på 125 ms. Integrationstid anger hur ofta ljudnivåmätaren
registrerar en uppmätt ljudnivå. Impulstoppvärdet anges i dB C och är den högsta nivån
1
erhållen från ett impulsljud kortare än 50 μs. Överstigs något av dessa värden föreligger risk
för hörselskada och arbetsgivaren är skyldig att vidta omedelbara åtgärder för att minska
exponeringen och se till att värden inte överskrids igen. Det bör påpekas att individuella
skillnader finns gällande känslighet för ljudexponering (Arbetsmiljöverket, 2009; Arlinger,
Bengtsson, Rydberg, Hagerman, Kjellberg, Kähäri, Landström, Poulsen, 2006; Jerkert, 2009)
Övre insatsvärde
Daglig bullerexponeringsnivå (LEX,8h)
85 dB A
maximal A-vägd ljudtrycksnivå (LpAFmax)
115 dB A
impulstoppvärde (LpCpeak))
135 dB C
Tabell 1. Gränsvärden enligt Arbetsmiljöverkets riktlinjer (Arbetsmiljöverket, 2009).
Kokleans psykoakustik
Vetenskapsområdet för att studera våra mänskliga sinnesorgan, dess perception och påverkan
på stimuli kallas psykofysik. Psykometriska test avser att mäta medveten perception av
stimuli i kvantitativ form (Andersson, & Arlinger, 2007). För att mäta medveten perception av
hörselsinnet används psykoakustiska test, som är en kategori av psykometriska test. Den
vanligaste metoden att använda sig av är tonaudiometri (Se bilaga 1).
Sinnescellerna som finns i innerörats koklea har en hög känslighet för stimuli. För att mäta
fysikaliskt tryck används måttenheten pascal. Koklean har en såpass hög känslighet att det
ljudtryck som människan uppfattar som obehagligt är tio miljoner gånger starkare än det
svagaste ljudtryck människan kan uppleva (Gelfand, 2004). Det svagaste ljudtrycket som kan
uppfattas av ett normalfungerande inneröra motsvarar en rörelse i samma storleksordning som
diametern av en vätemolekyl (Ottoson, 1970). För att underlätta beskrivningen av ett så stort
dynamisk omfång används istället den logaritmiska referensenheten decibel (dB).
Med referensenhet menas att decibel i sig inte är en självständig måttenhet, utan
beskrivningen av en relativ skillnad i förhållande till ett referensvärde. Om ett värde,
exempelvis 0, skrivs ut med enheten dB efter sig säger det ingenting om styrkan utan endast
att skillnaden mellan två värden är noll. Spelas två ljud upp efter varandra med samma
ljudtryck är skillnaden alltså 0 dB. För att kunna uttala sig om exempelvis skillnader i
ljudtryck och slippa använda sig av enheten pascal används måttenheten dB SPL (Sound
Pressure Level). Enheten dB SPL beskriver då att ljudtrycket, som ursprungligen mäts i
pascal, är logaritmerad. Istället för att beskriva en skillnad från 0 till tio miljoner går det då att
tala om en skillnad från 0 till cirka 120 vilket är en mer lätthanterlig skala. Dock har inte
2
hörseln lika känslighet över alla frekvenser och alla ljudtryck. Vid vissa frekvenser är hörseln
känsligare för ljud. Exempelvis upplevs 40 dB SPL inte lika starkt vid 2000 Hz som vid 3000
Hz. För att mäta hörselns känslighet för olika ljud och ta hänsyn till hörselns upplevda
ljudtryck för varje frekvens, används istället enheten dB HL, Hearing Level (Gelfand, 2004;
Jerkert, 2009).
Med anledning av att tonaudiometri är ett psykometriskt test finns en viss osäkerhet vad gäller
hörtröskelbestämning. Hörtröskel definieras som minsta upplevda ljudstyrka vid en specifik
frekvens. Rent teoretiskt bestäms hörtröskeln där sannolikheten är 50 % att ett stimuli är
hörbart. I detta arbete används begreppet tontrösklar för att specifikt syfta till hörtrösklar vid
tonaudiometri. Flera metoder för tonaudiometri kräver tre av fem svar av testpersonen vid
given frekvens och ljudnivå för att mätosäkerheten ska minska. För tonaudiometri kan
fastställda hörtrösklar ändå variera mellan två mättillfällen. Standardavvikelsen kan skilja 3-7
dB mellan två skilda mättillfällen vid luftledd tonaudiometri. För att en försämring av
tontröskel skall betraktas som signifikant bör skillnaden vara >10 dB för detta test (Jerlvall,
Dryselius & Arlinger, 1983).
Bullerinducerad hörselnedsättning
Bullerinducerad hörselnedsättning innebär en hörselnedsättning orsakad av höga ljudnivåer.
En typisk hörselkonfiguration till följd av en sådan skada visualiseras i ett audiogram som en
markant försämring av tontrösklar vid 4-6 kHz, för att sedan förbättras vid 8 kHz (Roeser,
Valente, & Hosford-Dunn, 2007).
Bullerinducerad hörselnedsättning kan delas in i tre olika kategorier: temporär
hörselnedsättning (TTS), permanent hörselnedsättning (PTS) och akustiskt trauma (AT). TTS
är en tillfällig försämring av en persons tontrösklar. Typiskt för denna hörselnedsättning är att
hörseln återhämtar sig och återgår till stadiet innan ljudexponeringen. Tiden för återhämtning
varierar men tar oftast inte mer än en vecka. Permanent hörselnedsättning är benämningen på
det tillstånd där försämringen av tontrösklar, till följd av ljudexponering på minst 75-80 dB A
inte återgått till dess tidigare stadie inom 4 veckor. Signifikant för denna hörselnedsättning är
att frekvensområdet 3-6 kHz är påverkat. Gemensamt för TTS och PTS är att graden av
försämring beror på ljudintensitet och hur länge personen exponerats för höga ljudnivåer.
Akustiskt trauma beskrivs som en omedelbar mekanisk skada i innerörat. Den mekaniska
skadan kan uppstå vid exponering för transient ljud med impulstoppvärde 145-155 dB SPL
eller starkare. Ljudintensiteten blir då så pass hög att den kan tänja sönder det cortiska organet
3
från basilarmembranet. Som följd blandas innerörats vätskor, perilymfa och endolymfa, med
varandra vars blandning reagerar toxiskt på hårcellerna i innerörat. Reaktionen gör att
hårcellerna sväller upp för att sedan dö. Hårcellers oförmåga till regenerering medför
permanent hörselnedsättning (Clark & Ohlemiller, 2008; Mills & Going (1982).
Övriga symtom orsakade efter exponering för höga ljudnivåer
Det finns fler symtom, förutom bullerinducerad hörselnedsättning, efter exponering av höga
ljudnivåer. Tinnitus, hyperacusis, distorsion och diplakusis är benämningen på olika tillstånd.
Flera studier visar på att prevalensen för tinnitus är betydligt förhöjd bland de som har blivit
utsatta för höga ljudnivåer. Tinnitus definieras som en oönskad upplevelse av ljud med
avsaknad av yttre stimuli. Det finns olika grader av tinnitus samt olika orsaksgrunder (Tyler,
2000). Tinnitus är ett symptom och inte i sig en sjukdom (Zetterquist, 2004).
Hyperacusis är benämningen på en ökad känslighet för ljudnivåer som för
normalpopulationen inte upplevs som obehagliga. Oavsett om det finns en sensorineural
skada eller ej påverkas hörselns dynamikområde vid hyperakusis. En sensorineural
hörselnedsättning minskar alltid det dynamiska omfånget på grund av en ökad känslighet i
hårcellerna. Det fenomenet kallas recruitment och är en naturlig följd av sensorineural
hörselskada, till skillnad från hyperacusis som har en större upplevd känslighet mellan starka
och svaga ljud. Distorsion är ett fenomen där ljud upplevs annorlunda i jämförelse med hur
det normalt sett låter. Harmonier och toner kan låta ostämt eller förvrängt. Diplakusis kan
innebära att en ton kan låta som två olika toner på grund av olika upplevd tonhöjd. Ljud kan
även variera i frekvens efter den upplevda styrkan på ljudet. De två sistnämnda fenomenen är
vanligast beskrivna bland musiker, troligtvis eftersom deras hörsel är en del av deras arbete
(Kähäri, 2002; Andersson & Arlinger 2007).
Hörselskador på cellnivå
Exponering av skadliga ljudnivåer ger intracellulära biokemiska förändringarna i innerörat.
Hårcellerna i innerörat är de celler som är mest känsliga för höga ljudnivåer, varav de yttre
hårcellerna påverkas mest. Dock kan alla celler i koklean skadas av starka ljud och ge upphov
till hörselskador. De fysiologiska processerna bakom temporär och permanent
hörselnedsättning är dock fortfarande inte helt klarlagda. Flertalet studier påvisar att skador på
hårceller som är relativt små kan växa sig större upp till 30 dagar efter exponering. Även
lågfrekventa ljudkällor med hög ljudnivå orsakar främst skador på basala delen av koklean,
4
vilket ger hörselnedsättning främst i de höga frekvenserna (Henderson, Bielefeld, Harris &
Hu, 2006).
Två av förändringarna i innerörat som initierar de biokemiska processerna efter exponering
för höga ljudnivåer kallas excitotoxicitet och ischemi med reperfusion. Vid excitotoxicitet
sker en överstimulering i synapserna som innerverar de inre hårcellerna med hörselnerven.
Synapserna utsöndrar höga halter av signalsubstansen glutamat vilket leder till att de
postsynaptiska cellerna överstimuleras och sväller upp. Denna process är delaktig i framförallt
TTS (Henderson et al., 2006).
När blodflöde minskar i ett organ kallas det ischemi. Syreupptaget till organet begränsas när
blodflödet minskar, vilket leder till ett ökat läckage av skadliga syremolekyler. Ischemi
drabbar stria vascularis vid exponering för höga ljudnivåer och kan leda till hörselnedsättning.
Stria vaskularis är ett epitel beläget i scala media som producerar endolymfa och förser de
yttre hårcellerna med endocochleär potential. När detta sker stryps tillförseln av syre och
medför en sänkt produktion av energi, vilket medför att de yttre hårcellernas förmåga att
sända iväg nervimpulser försämras. En tid efter ischemi återgår blodflödet till normalt.
Återgången till normalt blodflöde kallas reperfusion. Vid reperfusion utsätts stria vascularis
för en överflödig syrehalt i blodet med en reaktiv syreförening som kallas superoxid, vilket
kan ge skador på stria vascularis (Henderson et al., 2006).
Reaktiva syreföreningar
Inne i kroppens celler pågår ständigt bildandet av fria radikaler. En fri radikal är en kemisk
förening som saknar en elektron och är därigenom reaktiv. Detta innebär att den lätt tar upp en
elektron från andra molekyler eller atomer. Detta förlopp kallas reduktion. Den molekyl eller
atom som då bli av med en elektron utsätts för oxidation. Fria radikaler kan vara skadliga
genom sin påverkan på andra molekyler i sin närhet. (Petersson, 2009).
Syremolekylen är speciell eftersom den består av två elektroner som är oparade och därmed
reaktiva. På grund av detta kan syre definieras som en dubbelradikal. Eftersom syremolekylen
är en dubbelradikal skulle det lätt kunna uppstå kraftiga oxidationsprocesser. Syremolekylen
har alltså rent kemiskt förmågan att vara väldigt farlig i reaktion med andra molekyler. Tack
vare att vissa organismer på jorden började använda syremolekylen för att utvinna energi, s.k.
aeroba organismer, skapades möjligheten att människor överhuvudtaget existerar. Under andra
5
omständigheter skulle levande organismer på jorden lätt brinna upp vid bara närvaron av syre.
Orsaken till att människor inte självantänds och brinner upp genom att vistas i syre beror på
att syremolekylens två oparade elektroner enbart kan binda upp en elektron åt gången i
kontakt med aeroba organismer. Fenomenet kallas för spinnrestriktion. Detta gör att
oxidationsprocessen blir trög, trots att det är två elektroner som är reaktiva. Även om
spinnrestriktionen försvårar kraftiga oxidationsprocesser bildas reaktiva syreföreningar som
kan vara skadliga, även om de inte leder till ytterligheter så som självantändning (Eklund,
2004).
Ett samlingsnamn för skadliga syreföreningar som antingen i sig själva är fria radikaler eller
ger upphov till förekomsten av fria radikaler kallas reaktiva syreföreningar, Reactive Oxygen
Species (ROS). De reaktiva syreföreningar som produceras, neutraliseras vanligtvis snabbt av
enzymer som finns i cellen. Hade inte dessa enzymer neutraliserat de fria radikalerna skulle
cellen snabbt dö. Den plats i cellen som bildar mest ROS är i mitokondrien. Mitokondrier
finns i cellens cytoplasma och utvinner merparten av cellens energi. Energiomsättningen
kallas respiration eller cellandning och är en form av oxidation. I denna process används syre,
som omvandlas till vatten. Några procent av syret omvandlas dock under processen till ROS
istället för vatten. Superoxid, väteperoxid och hydroxylradikal är tre ROS-molekyler som är
centrala vid hanteringen av kroppens syre. När produktionen av ROS är större än förmågan att
neutralisera dessa molekyler uppstår något som kallas oxidativ stress, vilket kan leda till
celldöd (Erlandsson-Albertsson, 2013; Eklund, 2004).
Celldöd
Det finns två typer av celldöd: apoptos och nekros. Apoptos, eller programmerad celldöd, är
en aktiv celldödsprocess som föranleds av att cellen utsätts för oxidativ stress, till exempel vid
exponering för höga ljudnivåer, vilket ger upphov till en ökad koncentration av ROS i
exempelvis hårcellen. Vid höga ljudnivåer reagerar hårcellens kärna på ökad koncentration av
ROS och aktiverar apoptos-förloppet. I celldödsprocessen bildar mitokondrierna ytterligare
koncentration av ROS, samtidigt som ett protein, cytokrom c, läcker ut ur mitokondriernas
membran. Cytokrom c aktiverar slutligen ett annat protein, caspas, som existerar inne i cellen.
Caspas klipper sönder hårcellens DNA och cellen krymper och dör. Den yttersta
konsekvensen av detta är hörselnedsättning (Henderson, Bielefeld, Harris & Hu, 2006; Clark
& Ohlemiller, 2008). Nekros är, till skillnad från apoptos, en passiv form av celldöd. De två
främsta orsakerna till denna typ av celldöd är oxidativ stress och en rubbning av
6
metabolismen i cellen till följd av en förhöjd nivå av ROS. Karakteristiskt för nekros är att
cellen sväller upp och spricker till följd av en rejäl yttre påfrestning. Exempelvis kan nekros
förekomma hos hårceller vid ett akustiskt trauma (Martin, LaCasse, MacKenzie, & Korneluk,
2005).
Antioxidanter
De molekyler som skyddar mot ROS, exempelvis efter exponering för höga ljudnivåer, kallas
antioxidanter. Antioxidanternas funktion är att binda upp ROS och oskadliggöra dem, vilket
kan motverka celldöd (Petersson, 2009). Bildandet och oskadliggörandet av ROS kan ses som
en balansgång mellan rent destruktiv skadeverkan på celler och fördelaktig celldöd av
oönskade celler. Oskadliggörandet av ROS skapar en hållbar biokemisk balans samtidigt som
vissa celler inte bör överleva, exempelvis celler drabbade av infektion. Idealt är att mängden
ROS och antioxidanter är i balans (Halliwell, 2006). En människa med ett energibehov på
10000 kilojoule (2388 kalorier) per dag producerar mellan 800-1700 kg ROS på en livstid av
70 år (Esterbauer, 1993). Den mängden kräver ett välfungerande upprätthållande av
antioxidanter och andra skyddssystem i kroppen vid hanteringen av ROS (Eklund, 2004).
Vissa enzymer med antioxidativa egenskaper finns naturligt i kroppen. Några vanliga exempel
på sådana enzymer är superoxiddismutas (SOD), katalas och glutationsperixodas. SOD
arbetar tillsammans med koppar, zink och mangan för att utföra de antioxidativa processerna.
Katalas arbetar tillsammans med järn. Glutationsperoxidas utnyttjas av selen för inaktivera
ROS. Med andra ord är det fler ämnen i kroppen som är viktiga för att de antioxidativa
ämnena ska fungera bra. Vissa antioxidanter kan inte kroppen själv producera utan måste
tillföras via näring (Hessov, 2001). Exempel på antioxidantiva ämnen som behöver tillföras
via näring är selen, vitamin C, E, och ämnesgrupperna karetenoider och flavonoider
(Petersson, 2009).
Djurstudier
Flertalet studier på djur har visat att förhöjda nivåer av antioxidanter i koklea givit en
skyddande effekt vid exponering för höga ljudnivåer. Vid en studie utförd av Fetoni et al.
(2013) undersöktes sambandet mellan oxidativ stress och antioxidanters skyddande effekt av
råttors koklea efter exponering för höga ljudnivåer. Studien påvisade att höga ljudnivåer
skadar spirala ganglion och hårcellerna i koklean till följd av oxidativ stress, vilket resulterade
i hörselnedsättning. Vid tillförsel av antioxidanter sänktes graden av skada orsakad av
oxidativ stress genom att förhindra en förhöjd nivå av ROS.
7
Chul-Hee, Chen, Du, Floyd & Kopke (2011) jämför antioxidanters effektivitet på chinchillor
som behandling av akustiskt trauma avseende behandlingstid och tidsperiod mellan
exponering för höga ljudnivåer och insättandet av antioxidanter. Studien visar att tidig
insättning av antioxidanter samt en behandlingstid mellan 7-10 dagar är mest effektiv vid
behandling av akustiskt trauma. Antioxidanter visar sig i denna studie ha en skyddande effekt
av de yttre hårcellerna och minskade skadan orsakad av oxidativ stress.
Vid en omfattande litteraturöversikt sammanfattades en rad olika djurstudier.
Litteraturöversikten gick igenom effekten av antioxidanten N-acetyl-L-cysteine (NAC) med
avseende på dosering, olika typer av brus med hög ljudnivå, samt skillnad i effekt om NAC
intogs intravenöst kontra peroralt. Sammantaget visades att NAC gav en skyddande effekt för
samtliga typer av ljudkällor och att antioxidanten var verksam i både lägre och högre doser
(Kopke, Jackson, Coleman, Liu, Bielefeld, & Balough, 2007).
Idag finns det i USA en medicin som går under namnet The Hearing Loss Pill. Tabletterna går
att beställa på deras hemsida till hela världen. En stor mängd av de verksamma substanser
som används är antioxidanter. På företagets hemsida hänvisas till 31 studier, varav 21 är
utförda på djur. Medicinen är inte godkänd av FDA, Food and Drug Administration, enligt
företagets hemsida (The Hearing Loss Pill, 2014). En annan hemsida som går igenom
evidensläget för The Hearing Loss Pill går igenom 18 studier, varav 15 är utförda på djur
(Hearing Health and Technology Matters, 2014).
Syfte
Syftet med detta arbete var att utvärdera om det finns evidens för effekten av antioxidanter
som skydd mot höga ljudnivåer på människor. Genom att utvärdera resultaten från ett antal
studier genomförda på människor var förhoppningen att ge en så konkret bild av evidensläget
som möjligt.
Specifik frågeställning
Vilket evidensunderlag finns på humanstudier för klinisk behandling med antioxidanter i
samband med exponering för höga ljudnivåer?
8
Material och metod
För att besvara frågeställningen utfördes en litteraturundersökning. De vetenskapliga
sökdatabaser som användes var Pubmed och Scopus. De har sökord som är indexerade och
sammanlänkade till varje artikel. För att utföra sökningen så enhetligt som möjligt mellan de
två databaserna användes söktermer som är definierade enligt MeSH (Medical Subjects
Headings). MeSH-termer är ämnesord som anses vara den mest vedertagna terminologin
inom publicerade medicinska artiklar.
För att begränsa urvalet av de artiklar som granskades valdes artiklar enligt på förhand
uppsatta inklusions- och exklusionskriterier. Målet var att välja ut max 15-20 artiklar.
Inklusionskriterier:

Undersökning av antioxidanter som intervention

Ljudexponering på försöksdeltagare

Humanstudier

Studier skrivna på engelska.
Exklusionskriterier:

Litteraturöversikter

Artiklar publicerade innan år 2000.
Stor vikt lades vid att korrekt ange källor och forskningsresultat. Endast primärkällor
användes i resultatet. Målet var att redogöra för arbetsprocessen på ett så öppet och tydligt sätt
som möjligt. Metoden ska vara reproducerbar. Det innebär att det urval av artiklar som ingår i
arbetet ska vara de samma vid försök att upprepa denna studie. Det förutsätter dock att urvalet
av studier exkluderar artiklar publicerade efter sista litteratursökningen för detta arbete.
Sökningarna redovisas nedan i tabellform (se tabell 2).
Datum
Databas
Sökord
Antioxidants AND Hearing loss
18/2-2014 Pubmed AND Noise Induced OR
Antioxidants AND Hearing
Disorders AND Noise OR
Begränsningar Antal
(Limits)
träffar
Humans
66
Relevanta
Granskade
Valda
titlar
sammanfattningar artiklar
13
13
7
9
Antioxidants AND Hearing
Disorders, Noise Induced OR
Antioxidants AND Hearing loss
Noise
21/2-2014 Pubmed
Antioxidants AND noise AND
oxidative stress
6/3-2014
Pubmed Antioxidants AND Nosie
6/3-2014
Pubmed
18/3-2014
Scopus Antioxidant AND Noise
18/3-2014
Antioxidants AND Hearing loss
AND Noise Induced OR
Antioxidants AND Hearing
Disorders AND Noise OR
Scopus
Antioxidants AND Hearing
Disorders, Noise Induced OR
Antioxidants AND Hearing loss
Noise
free radical scavengers AND
impulse noise
Antioxidants AND Hearing loss
AND Noise Induced OR
Antioxidants AND Hearing
Disorders AND Noise OR
18/3-2014 Pubmed
Antioxidants AND Hearing
Disorders, Noise Induced OR
Antioxidants AND Hearing loss
Noise
Human
23
3
Dubletter: 4
Human
225
Oklart
Dubletter: 7
Human
1
Dublett: 1
Human
46
4
Dubletter: 6
3
1
127
14
Dublett: 1
7
0
Human
65
13
Dubletter: 7
6
0
2
1
1
0
0
Human
Exkludering:
review
19/3-2014 Pubmed
antioxidants AND noise AND
oxidative stress
Human
23
4
Dubletter: 4
1
0
Scopus
antioxidants AND noise AND
oxidative stress
Human
34
13
Dubletter: 4
4
0
Human
330
13
Dubletter: 6
2
1
Human
Exkudering:
Review
148
18
Dubletter:7
10
0
Human
225
14
0
63
10
19/3-2014
19/3-2014 Pubmed Antioxidants AND Hearing Loss
19/3-2014
Scopus Antioxdants AND Hearing Loss
20/3-2014 Pubmed
Antioxidants AND
Noise
Totalt
1330
24
Dubletter: 7
106 (varav
43 dubletter)
Tabell 2. Redovisning av litteratursökning i PubMed och Scopus.
Samtliga 1330 träffar som hittades vid våra sökningar bedömdes utifrån titlarna. De artiklar
med titlar som ansågs relevanta, totalt 63 stycken, undersöktes vidare. Sammanfattningarna på
dessa artiklar granskades utifrån inklusions- och exklusionskriterierna för detta arbete. De
sammanfattningar som uppfyllde kriterierna valdes ut för detta arbete. Totalt valdes 10
artiklar ut. Varje artikel som granskades sammanfattas var för sig och presenteras sedan i två
tabeller (tabell 7 och 8) där gemensamma komponenter i studierna sammanfattas.
10
Resultat
Artikel 1
Kramer et al. (2006). Efficacy of the Antioxidant N-acetylcysteine (NAC) in Protecting Ear
Exposed to Loud Music.
Syfte: Vid en tidigare icke publicerad artikel, utförd av Toppila med flera utförd år 2002,
användes dosmängden 400 mg N-acetylcystein (NAC) per person och visade inte på någon
signifikant effekt. Syftet i den här studien är att se om en ökad dos till 900 mg ger utfall och
därmed skydda mot höga ljudnivåer. Deras hypotes utgick ifrån att NAC hade en skyddande
effekt vid temporärt akustiskt trauma. Författarna ville även göra jämförelser mellan
tonaudiometri och DPOAE vid höga ljudnivåer på en nattklubb.
Metod: Inklusionskriterier för deltagare var tontrösklar bättre än 25 dB HL från 1-8 kHz samt
normala DPOAE-svar. Antalet deltagare som inkluderades var initialt 32 stycken och efter ett
bortfall 31 stycken. Val av dosering baserades på djurstudier av Kopke et. al. (2004).
Konvertering till mänsklig metabolism utfördes.
Exponeringen bestod av att deltagarna skulle vistas på en nattklubb under två timmar och
lyssna på livemusik. 50 % av deltagarna fick NAC och de övriga fick placebo. De 32
deltagarna var uppdelade i 8 grupper. Fyra grupper bestående av fyra personer testades per
dag. Alkoholtester utfördes innan och efter exponeringen för att garantera att ingen var
påverkad av alkohol. Tontrösklar och DPOAE fastställdes innan och efter ljudexponeringen.
Ordningen för vilket test som skulle ske först bestämdes genom randomisering. Efter testerna
fick deltagarna 900 mg NAC var. 30 minuter efter intervention av tabletter påbörjades
exponeringen. En person i gruppen bar en ljudnivåmätare. Varje grupp gick in i lokalen med
30 minutersintervaller. Direkt efter exponeringen testades två personer först för tontrösklar
och två personer för DPOAE, sedan växlades det om. Grupperna utsattes för olika
ljudexponering på grund av att de inte var i lokalen vid samma tillfällen. Ljudnivåerna skiljde
mellan 92,5 till 102,8 dB A, medelvärdet var 98,1 dB A.
Resultat: Ingen signifikant skillnad i tontrösklar mellan de som fick NAC och placebo. Inte
heller någon signifikant skillnad om deltagarna efter exponering testades med tonaudiometri
eller DPOAE först. Den genomsnittliga tontröskelförändringen generellt över alla frekvenser
var 7.6 dB. Utifrån författarnas kriterier definieras TTS som en försämring med 10 dB av
11
tontrösklar. Detta skedde vid 44% av öronen vid 3 kHz, 71% vid 4 kHz och 55% vid 6 kHz,
utan signifikant skillnad mellan NAC och placebo.
2-4 kHz utav DPAOE-svaren ingick i statistisk analys men ingen signifikant skillnad utlästes.
Mätningarna efter exponering visade en sänkning av amplituden med mer än 2 dB för 46% av
öronen vid 2 kHz, 63% vid 3 kHz och 61% vid 4 kHz. Ingen signifikant skillnad mellan NAC
och placebo.
Diskussion förs av författarna om att processerna bakom PTS och TTS skiljer sig åt och att
NAC är mindre verksamt för TTS än för PTS. Eventuellt är de små men icke signifikanta
skillnaderna mellan grupperna i den aktuella studien kopplat till de processer som ligger
bakom PTS. Skillnader i ljudnivå skilde sig mellan grupperna och enligt författarna kan det ha
påverkat utfallet. Det skulle enligt författarna eventuellt kunna bli tydligare att påvisa effekt
ifall alla deltagare exponerades på samma sätt.
Artikel 2
Lin, Wu, Shih, Tsai, Sun, Ma & Guo (2010). N-acetyl-cysteine against noise-induced
temporary threshold shift in male workers.
Syfte: Studiens syfte är att undersöka om det finns signifikant märkbara förbättringar vid TTS
med NAC genom oral administration. Sekundärt undersöker studien om varianter av olika
genotyper för glutationstransferas kan påverka NAC-behandling.
Metod: Inklusionskriterier var män som arbetat på en specifik stålfabrik i minst ett år.
Medelår på arbetslängd vid fabriken = 16,3 år. Exklusionskriterier var historik av skallskada,
otologiska sjukdomar, audiologisk patologi, känd hereditet av grav hörselnedsättning, känd
historik av skadlig exponering av höga ljudnivåer, pågående eller tidigare medicinering av
ototoxisk farmaka. Mer än sex månaders användning av vitamin- eller näringstillskott.
Grupp 1 fick NAC först och grupp 2 fick placebo först. NAC administrerades med 1200 mg
per dag i 14 dagar. Efter första interventionen pausades studien under 14 dagar för att NAC
ska gå ur kroppen. Därefter växlade interventionen för grupperna.
12
Utförandet pågick under en vanlig arbetsdag. Varje deltagare fick genomgå en strukturerad
intervju, otoskopisk undersökning, tonaudiometri före och efter exponering, personlig
bullermätning av de höga ljudnivåer som varje individ exponerades för samt DNA-extraktion
via blodprov. Under bullermätningen var medelstyrkan på ljudet mellan 88,4-89,4 dB (oklart
vilken typ av dB, stud. anm.).
TTS definierades som skillnaden mellan tontrösklar före och efter exponering.
Blodprov samlades in för att extrahera DNA och undersöka förekomsten av genotyperna GST
M1 och GST T1
Resultat: Vid placebo var TTS för 3, 4 och 6 kHz i medel 2.77 dB. För NAC var TTS i medel
2.45 dB. Detta är en signifikant skillnad. För lägre frekvenser fanns ingen signifikant skillnad.
Effekten för NAC var tydligast för 3, 4 och 6 kHz vid genotyperna som avaktiverar
glutationstransferas, GST M1-null och GST T1-null (p = 0,004). 37.7% av de 53 deltagarna
bar på dessa gener.
Artikel 3
Lindblad, Rosenhall, Olofsson & Hagerman (2011). The efficacy of N-acetylcysteine to
protect the human cochlea from subclinical hearing loss caused by impulse noise: A
controlled trial.
Syfte: Syftet var att dels undersöka effekterna på hörseln vid vapenträning inomhus och dels
om hörseln påverkas vid användandet av NAC.
Metod: Experimentet utfördes dels med administrering av NAC (NAC-grupp) och även utan
administrering (placebo-grupp). Experimentet utfördes genom att lös ammunition avfyrades i
en bunkerliknande byggnad. 20 skott i varje automatvapen avfyrandes under två minuter. Två
personer i taget utförde vapenövningen. Skytten var alltid högerhänt och direktiv på placering
av skjutning i byggnaden var illustrerat på golvet. Kollegan följde tätt efter på höger sida om
skytten. Hörselskydd användes av båda grupperna.
Referensmikrofoner var placerade cirka 2 meter från vapnen och i kollegans vänstra öra och i
skyttens högra öra. Maximal ljudstyrkenivå var 164-166 dB SPL vid fastsatt
referensmikrofonen och 135-154 i öronen under hörselskydden, medel: 137 dB SPL.
13
Dagen innan utfördes öronstatus, tympanometri, tonaudiometri, TEOAE. Dessutom testades
PMTF-test (se bilaga 1) på vänster öra. Tonaudiometri utfördes efter ljudexponeringen. Vid
sista exponeringsdagen byttes tonaudiometrin ut mot PMTF-mätning för kontrollgruppen. Tre
timmar efter exponering sista dagen utfördes testerna enbart på vänster öra. De i
kontrollgruppen som fick sämre resultat efter exponering testades dagen efter, om det var
möjligt. För deltagarna i NAC-gruppen utfördes alla tester igen dagen efter. För de i
kontrollgruppen där PMTF-resultat var påverkat fyra timmar efter exponeringen fick göra
testet även en vecka efteråt. För de som ingick i NAC-gruppen var dessa mätningar, dagen
efter och veckan efter, inplanerade från början.
Resultat: Det gick inte att påvisa någon signifikant effekt i studien, enligt författarna. Små
effekter gick dock att se enligt författarna. För PMTF visar resultatet i kontrollgruppen att
maxtrösklarna sänktes. NAC-gruppens PMTF-trösklar ändrades inte signifikant efter
exponering. Det som författarna betonar i resultatdelen är att kokleans icke-linjäritet1 var
oförändrad för NAC-gruppen, till skillnad från en signifikant försämring i kontrollgruppen.
NAC-gruppen hade signifikant högre TEOAE-svar än kontrollgruppen tre timmar efter
exponering. Det kan dock bero på åldersskillnad mellan grupperna, skriver författarna. Det
gick inte att se någon signifikant skillnad vid förändring av tontrösklar mellan grupperna.
Författarna menar att experimentet kan visa på fördelar med NAC för att skydda mot höga
ljudnivåer. Exempelvis påpekar författarna att det syns en ökad variation av vänster öras
tontrösklar i kontrollgruppen, jämfört med NAC-gruppen. Det finns studier som diskuterar att
en ökad variation av tontrösklar bland deltagare kan ses som indikation för små förändringar i
koklean (Wagner et al., 2003).
Artikel 4
Prell et al. (2011). Increased vitamin plasma in Swedish military personnel treated with
nutrients prior to automatic weapon training.
1
Icke-linjäriteten innebär exempelvis att basilarmembranet i koklean, under vissa omständigheter, registrerar en förstärkning
av ljudtrycket så att ökningen upplevs som mindre än vad den faktiskt är, uppmätt i dB SPL (Fuchs, 2010).
14
Syfte: Utvärdera kombinationen av β-karoten, magnesium (Mg), samt vitamin C och E som
möjlig skydd mot bullerinducerad hörselnedsättning i en humanstudie.
Metod: 31 deltagare ur Svenska Försvarsmakten deltog i studien. 10 officerare (medelålder
29,6 år) och 21 värnpliktiga soldater (medelålder 23,3 år). Inklusionskriterier för deltagarna
var tontrösklar < 25 dB HL med maximal asymmetri ≤ 15 dB för samtliga testade frekvenser
(0,25-8 kHz), öronstatus utan anmärkning, normala reflexsvar vid 1 kHz ipsilateral
stapediusreflexmätning samt Typ-A tympanogram bilateralt.
Personer med magbesvär, hematologiska sjukdomar, neurologiska störningar eller
audiologiska/vestibulära störningar exkluderades ur studien.
Deltagare randomiserades till en experimentgrupp och en placebogrupp. Experimentgruppen
administrerades med följande substanser: Β-karoten (18 mg), vitamin C (500 mg), vitamin E
(305 mg), Magnesium (1949 mg).
Studien delades upp i två omgångar där varje omgång innefattade en vapenövning. Efter
första experimentet efterföljde en paus på en till två månader, därefter påbörjades andra
omgången. Omgång två innefattade samma procedurer som i omgång ett men med ombytt
intervention mellan grupperna.
Vid exponeringen avfyrades två laddningar lös ammunition med 20 skott per laddning från ett
automatvapen. Exponeringstiden blev mindre än en minut. Vid varje exponering utsattes två
personer per skjutövning, en högerhänt skytt och en person ståendes på dennes högra sida.
Samtliga deltagare använde hörselskydd.
Det togs totalt fyra blodprov per person, ett tillfälle dagen innan studiens början samt två
timmar efter avslutad studie. Av logistiska var det inte möjligt att ta blodprov på de
värnpliktiga soldaterna.
Resultat: Innan ljudexponering och efter 3 av 4 administrerade halvdoser sågs ingen
signifikant effekt av interventionen oavsett grupp. Plasmanivåer för vitamin C och E samt βkaroten ökade signifikant (p < 0,05) för experimentgruppen 2 timmar efter avslutad
15
behandling. Magnesiumnivåerna visade inga tillförlitliga förändringar. Ingen förändrad
plasmanivå i placebogruppen.
Ingen tillförlitlig förändring av tontrösklar i varken experiment- eller kontrollgrupp efter
ljudexponering.
Artikel 5
Kapoor, Mani, Shyam, Sharma, Singh & Selvamurthy (2011). Effect of vitamin E
supplementation on carbogen-induced amelioration of noise induced hearing loss in man.
Syfte: Bedöma hur effekten av yrkesrelaterat buller påverkar oxidativ stress i människor.
Studien vill även utforska om vitamin E som tillskott, med eller utan administrering av
carbogen, kan lindra effekten av fria radikalers påverkan på hörseln hos industriarbetare.
Metod: 40 män som dagligen utsattes för höga ljudnivåer i sitt yrke valdes ut till studien.
Deltagarnas hörsel screenades där endast personer med hörsel inom normalområdet eller med
ett medelvärde av TMV4 (0,5, 1, 2, 4 kHz) = 25,4 ± 7,1 dB HL inkluderades.
Deltagarna delades upp i fyra lika stora grupper; kontrollgrupp (i), Carbogen2-grupp (ii),
Vitamin E grupp (iii) samt Carbogen + Vitamin E grupp (iv). De deltagare som
administrerades carbogen fick inhalera detta under 5 minuter precis innan och efter varje
arbetspass. Samtliga i vitamin E-gruppen intog 400 mg vitamin E per dag under studiens
samtliga dagar.
Under sex arbetsdagar i följd exponerades studiedeltagare för höga ljudnivåer fem timmar per
dag utan någon typ av hörselskydd. Audiologiska mätningar utfördes och insamlade blodprov
analyserades före och efter exponering. Analysen av blodprov bestod i att studera förändring
av koncentration för olika substanser. Oxidativ stress mättes upp genom att studera
förekomsten av malondialdehyd (MDA), kväveoxid (NO) och kväveoxidsyntas (NOS).
Nivåer av kroppsegna enzymer med antioxidativa egenskaper uppmättes genom
koncentrationen av glutation (GSH), glutationsperoxidas (GPx) och superoxiddismutas (SOD)
i röda blodkroppar. Det gjordes även en analys av plasmavärden för att undersöka halten av
2
Carbogen är en gas bestående av koldioxid och syre.
16
antioxidativa ämnen (TAS). Tonaudiometri utfördes mellan frekvenserna 0,125-8 kHz före
och efter exponering.
Ljudnivåer uppmättes i alla lokaler där deltagarna vistades på arbetstid. Ljudnivåer angavs i
A-vägd SPL (dB A), ekvivalent ljudnivå (LAeq) samt uttryckt i bullerdos. Ljudnivåer
varierade mellan 90-113,5 dB A i särskilt högljudda lokaler. Exponeringstid för dessa
ljudnivåer varierade mellan 10-90 minuter. I dessa lokaler överskreds rekommenderad
bullerdos. Resterande tid exponerades deltagarna för ljudnivåer mellan 76,7-81,8 dB A.
Resultat: Signifikant medel-TTS påvisades vid alla testade frekvenser för kontrollgruppen
(p<0,05), carbogen-gruppen mellan 4-8 kHz (p<0,001), vitamin E-gruppen vid 0,125-, 0,75och mellan 1,5-8 kHz (p<0,05), samt Vitamin E + carbogen-gruppen mellan 4-6 kHz
(p<0,05).
[kHz]
Kontrollgrupp
[dB]
Carbogengrupp [dB]
Vitamin E-grupp
[dB]
Vitamin E + carbogengrupp [dB]
0,125-1
1,3-2,6
-0,4-0,5
-0,1-1,7
-0,7-0,2
1,5-3
3,7-3,9
0,9-1,7
1,8-4,6
0,6-3,1
4-8
4,9-6,2
2,9-4,0
4,6-5,0
1,1-3,1
Tabell 3. Medel TTS efter sex dagar exponering.
Höga ljudnivåer förhöjde koncentrationen av MDA, sänkte TAS och SOD-aktivitet i röda
blodkroppar, samt minskade koncentration av GSH (p’s<0,05). Administrering av carbogen
eller carbogen + vitamin E motverkade höga ljudnivåers inverkan på alla ovan nämnda
biokemiska parametrar (p<0,01). Enbart administrering av vitamin E visade sig höja nivån av
SOD-aktivitet (p<0,01) samtidigt som GPx-aktiviteten och nivån av MDA sänktes (p’s<0,05).
TAS förblev oförändrad. NO och NOS förblev oförändrad för samtliga grupper. Författarna
diskuterar om interventionen kan vara ett supplement till hörselskydd.
Artikel 6
Markou, Lalaki, Barbetakis, Tsalighopoulos & Daniilidis, I. (2001). The efficacy of
medication on tinnitus due to acute acoustic trauma.
Syfte: Studien vill undersöka effektivitet för olika farmaka vid behandling av tinnitus orsakad
av akut akustiskt trauma.
17
Metod: 72 soldater med upplevd tinnitus och subjektiv hörselnedsättning i direkt anslutning
till exponering för gevärsskott inkluderades i studien. Exklusionskriterier var tidigare
öronsjukdomar, hörselnedsättning i familjen, avvikande tympanogram och personer med
hörsel inom normalområdet.
Tonaudiometri (0,5-8 kHz) utfördes binauralt på samtliga deltagare. Studiens resultat visade
på tontrösklar inom normalområdet mellan 0,5-2 kHz, sluttande till lätt hörselnedsättning
mellan 4-8 kHz för de påverkade öronen. 4-6 kHz visade tydligast påverkan av akustiskt
trauma. 40 deltagare hade påverkat vänsteröra, 4 deltagare hade påverkat högeröra och 28
deltagare hade binaural påverkan, vilket resulterade i totalt 100 påverkade öron.
Deltagarna delades randomiserat upp i tre grupper med avseende på intervention. Grupp A
behandlades med trimetazidine, prednisolone och B-vitaminer (125 mg B1, 125 mg B6 och
0,125 mg B12). Grupp B behandlades med prednisolone. Grupp C behandlades med
prednisolone och B-vitaminer (doserat som i grupp A).
27 deltagare behandlades inom 15 dagar efter exponering, 21 deltagare inom 2-4 veckor och
resterande 24 deltagare behandlades över en månad efter exponering.
Resultat: Vid uppföljning efter tre månader hade tinnitus förbättrats signifikant för 25
deltagare (34,7 %); 10 deltagare ur grupp A, 6 deltagare ur grupp B och 9 deltagare ur grupp
C. Tiden mellan exponering och insättande av intervention var signifikant (p<0,0001) för
utfallet av behandlingarna. 15 av 27 deltagare (55,6 %) upplevde förbättring av tinnitus vid
administrering inom 15 dagar. 7 av 21 deltagare (33,3 %) förbättring av tinnitus vid
administrering inom 2-4 veckor.3 av 24 deltagare (12,5 %) förbättring tinnitus vid
administrering mer än 1 månad efter exponering.
Grupp A
Grupp B
Grupp C
0,5 kHz
0,3 dB
1,5 dB
1,5 dB
1 kHz
3,7 dB
0,3 dB
0,4 dB
2 kHz
3,9 dB
1,3 dB
0,9 dB
4 kHz
4,6 dB
5,8 dB
4,0 dB
6 kHz
9,2 dB
11,3 dB
9,8 dB
8 kHz
5,3 dB
4,0 dB
4,5 dB
Tabell 4. Medelvärdet för återhämtning av tontrösklar efter tre månaders intervention.
Graden av återhämtning av tontrösklar korrelerade inte med minskningen av tinnitus.
18
Artikel 7
Quaranta, Dicorato, Matera, D'Elia & Quaranta (2012). The effect of alpha-lipoic acid on
temporary threshold shift in humans: a preliminary study
Syfte: Utvärdera effekten av alpha-lipoic acid (ALA)3 som intervention vid TTS till följd av
exponering för höga ljudnivåer.
Metod: Urvalet av deltagare baserades på ålder 20-30 år, medelvärde på hörtrösklar < 20 dB
HL mellan 0,5-8 kHz och att deltagarna ej tidigare haft hörselåkommor.
Deltagarna delades in i två interventionsgrupper (Grupp B och C) och en kontrollgrupp
(Grupp A). Grupp A exponerades endast för höga ljudnivåer utan intervention. Grupp B
exponerades för höga ljudnivåer 1 h efter administrering av 600 mg ALA intaget peroralt.
Grupp C intog ALA (600 mg/dag) peroralt i tio dagar och exponerades därefter för höga
ljudnivåer.
Samtliga deltagare exponerades för en 90 dB HL ren 3 kHz sinuston i 10 minuter
(exponeringstid för grupp B framgår inte explicit i artikeln). Tonen presenterades endast i
höger öra ur ett par Peltor H7A hörlurar. TTS mättes upp vid 3, 4 och 6 kHz. TTS definierades
som skillnaden mellan hörtrösklar före och efter exponering.
Resultat: TEOAE-resultatet visade inte på någon signifikant skillnad mellan grupperna,
förutom vid 6 kHz, där grupp C hade en signifikant (p=0,004) lägre tröskel i jämförelse med
de andra grupperna.
Grupp A
Grupp B
Grupp C
3kHz
5,8 dB
6,5 dB
4,9 dB
4kHz
10,4 dB
11,7 dB
10,9 dB
6 kHz
15,6 dB
14,1 dB
7,3 dB
Tabell 5. TTS, presenterat som medelvärde för varje grupp.
En enskild dos av ALA visar i denna studie ingen skyddande effekt på koklean.
Administrering av ALA 1 ggr/dag i tio dagar visar på signifikant skydd vid 6 kHz och mindre
amplitudförändring av TEOAE. Författarna tror detta beror på att ALA ökar bildandet av
antioxidanten GSH (Glutation) och att ALA oskadliggör fria radikaler.
3
ALA = biologisk antioxidant som verkar som essentiell kofaktor i mitokondrieenzym.
19
Artikel 8
Fetoni et al. (2009). The monitoring role of otoacoustic emissions and oxidative stress
markers in the protective effects of antioxidant administration in noise-exposed subjects: A
pilot study.
Syfte: Primärt syfte är att undersöka om DPOAE kan skilja mellan personer utan problem
med hörseln och personer som har skador på innerörat på grund av höga ljudnivåer. Sekundärt
syfte är att undersöka huruvida DPOAE kan fungera som verktyg för att detektera skyddande
effekt för skador på yttre hårceller vid administrering av Q-Ter4. Tredje syftet med studien var
att undersöka om analys av inflammatoriska och antioxidativa värden kan vara en bra metod
för att studera effekten av antioxidanter vid bullerinducerad hörselnedsättning.
Metod: 20 deltagare randomiserades i två grupper. Grupp 1 (n=10) fick 200 mg Q-Ter peroralt
en gång om dagen i sju dagar innan exponering av höga ljudnivåer. Grupp 2 fick placebo
under samma utförande. Innan exponering undersöktes alla deltagare med tympanometri och
tonaudiometri. Patologisk mellanörestatus och tontrösklar sämre än 20 dBHL på någon
frekvens exkluderades.
DPOAE med stimuli på 70 dB SPL utfördes en timme innan exponering. DPOAE utfördes
även 16 timmar samt en vecka och tre veckor efter exponering. Blodprover togs på deltagarna
innan exponering samt 2 timmar och 24 timmar efter exponering. Det som analyserades var
halten av olika inflammatoriska biomarkörer, nitritkoncentration för att undersöka graden av
oxidativ stress, koenzym Q10 samt vitamin E. De tonaudiometriska undersökningar som
användes för statistisk analys utfördes innan exponering, en timme efter och sju dagar efter
exponering. Ljudexponeringen utfördes med högtalare i ett ljudisolerat rum.
Resultat: Signifikant försämring (p<0,05) av amplituder i DPOAE för placebogruppen 1 och
16 timmar efter exponering. Ingen signifikant skillnad i Q-Ter-gruppen (p>0,1). DPOAEtesten utförda en vecka och tre veckor efter exponering visade inte några signifikanta
skillnader. För tonaudiometri skilde sig inte resultatet mellan grupperna. Inte heller visade
inflammationsvärdena några signifikanta skillnader mellan grupperna.
4
Q-Ter är medicin som innehåller koenzymet Q10, som är en antioxidant. Q-Ter har visat på skyddande effekt av koklean
vid tidigare djurstudier.
20
Artikel 9
Xiong et al. (2011). Radix Astragali injection enhances recovery from acute acoustic trauma.
Syfte: Undersöka effekten av Radix Astragali (RA5) som intervention för akustiskt trauma,
orsakad av beskjutning med gevär.
Metod: Studiedeltagarna var soldater under militärtjänstgöring. Inklusionskriterier var normal
hörseln innan exponering för gevärsskott, symtomen tinnitus och hörselnedsättning efter
exponering för höga ljudnivåer orsakat av en specifik vapentyp, TTS ≥ 30 dB vid åtminstone
en frekvens, ingen tidigare exponering för skadliga impulsljud, inget tidigare intag av
ototoxiskt läkemedel.
Otomikroskopi, tympanometri och tonaudiometri utfördes på alla studiedeltagare av
kvalificerad personal.
Graden av hörselnedsättning fastställdes genom jämförelse av audiogram utfört i början av
samtliga deltagares militärtjänstgöring med det audiogram som utfördes <48 timmar efter
exponering för höga ljudnivåer. Uppföljande hörselmätning genomfördes efter avslutad
intervention som varade i tio dagar. Vid förekomst av hörselnedsättning efter tio dagar
utfördes ytterligare en hörselkontroll efter sex månader.
Deltagarna valdes ut till experimentgrupp eller kontrollgrupp beroende på vilken typ av
intervention de genomgått som behandling av akustiskt trauma. Till experimentgruppen
valdes 35 deltagare (40 öron) ut av 49 möjliga patienter som behandlats med RA någon gång
mellan perioden 2005-03-10 till 2010-09-25. Kontrollgruppen bestod av 40 deltagare (40
öron) som matchades med experimentgruppens deltagare utifrån typ av exponering, ålder, tid
mellan exponering och hörselmätning samt nedsättning och konfiguration på hörseln efter
exponering för höga ljudnivåer. Kontrollgruppen fick en annan typ av intervention. Enligt
författarna undersöktes aldrig resultatet av kontrollgruppens behandling innan den statistiska
analysen.
5
RA är en ört som används i kinesisk medicin på grund av dess antioxidativa egenskaper.
21
Tonaudiometri utfördes mellan 0,125-8 kHz. Medelvärde på hörselnedsättning utfördes
genom jämförelse av PTA (0,5, 1 och 2 kHz) samt HPTA (4,0, 6,0 och 8,0 kHz) mellan
audiogram utförda före och efter intervention.
Samtliga deltagare administrerades antiinflammatoriskt läkemedel dexamethasone, inhalerade
syrgas samt administrerades en sammansättning av vitamin B. RA administrerades intravenöst
enbart till experimentgruppen.
Resultat: Deltagare utan abnormal förändring av de lägre frekvenserna (0,5, 1, 2 kHz)
exkluderades vid kalkylering av återhämtning. Samtliga deltagare hade förekomst av trauma i
någon av de högre frekvenserna (4, 6, 8 kHz).
Parametrar
RA-grupp
Kontrollgrupp
p-värde
Maximal hörselnedsättning (dB)
56,1
54,5
>0,05
PTA (0,5, 1, 2 kHz) (dB)
HPTA (4, 6, 8 kHz) (dB)
15,5
35,6
13,6
32,3
>0,05
>0,05
Återhämtning % av PTA
70,9 %
61,3
>0,05
Återhämtning % av HPTA
64,2 %
51,5 %
<0,001
Normal hörsel dag 10
27 öron (67,5 %)
21 öron (52,5 %)
<0,01
Kvarvarande Tinnitus efter 6
månader
3 öron (5 %)
7 öron (18 %)
<0,01
Tabell 6. Medelvärden och övrig data hämtade från resultatdel i artikeln.
Artikel 10
Sprem, Branica & Dawidowsky (2001). Vasodilator and vitamins in therapy of sensorineural
hearing loss following war-related blast injury: Retrospective study.
Syfte: Att undersöka om kärlvidgande läkemedel och vitaminer har skyddande effekt vid
direkt administrering efter exponering av höga ljudnivåer.
Metod: Deltagarna var soldater från krig mellan 1991 och slutet av år 2000. Totalt 937
patienter med sensorineural hörselnedsättning till följd av trauma för höga ljudnivåer
behandlades på kliniken. Inklusionskriterier för studien var inga tidigare rapporterade skador
på innerörat, tonaudiometri utfört inom två dagar efter exponering och regelbundna
audiologisk data under ett år efter exponeringen. 181 patienter uppfyllde dessa kriterier. 38
utav dessa patienter var aldrig hospitaliserade på kliniken och exkluderades därför.
22
Audiologisk undersökning utfördes efter 4-5 dagar, 8-10 dagar, en månad, 3 månader, 6
månader och ett år efter första audiometrin. Patienter med konduktiv hörselnedsättning
genomgick även tympanometri. 9 patienter missade sina regelbundna undersökningar. De
återstående 134 patienterna ingick i studien.
82 deltagare fick saltlösning innehållande vitaminerna Thiamin (B1), Peroxydin (B6),
Askorbinsyra (C-vitamin) och Pentoxifylline. Behandlingen pågick i 10 dagar. 52 deltagare
saknade behandling och agerade således kontrollgrupp. Orsaken till att dessa inte fick någon
behandling berodde på att de hade mer akuta skador som krävde behandling på andra
avdelningar och således prioriterades till övriga behandlingar.
Resultat: Ingen signifikant skillnad av tontrösklar mellan de olika grupperna (p=0,315).
Eftersom patienterna testades så tidigt kan de det spontana tillfrisknandet spela in under de
första dagarna.
23
Sammanställande tabeller över artiklarna
Artikel
Studiedesign
Antal
deltagare
(kön)
Utfallsmått
Exponering
Ljudnivåer
Initial
administrering
Substans
Intervention
1.
Kramer et
al. (2006)
RCT6,
dubbelblindad
31 (okänt)
Tonaudiometri
och DPOAE
120 min, musik
medel: 98,1 dB
A
30 min före
exponering
NAC
900 mg vid ett tillfälle
2.
Lin et al.
(2010)
RCT,
dubbelblindad
, Crossover
53 (män)
88,4-89,4 dB
(enhet okänd)
Oklart
NAC
3.
Lindblad
et al.
(2011)
Prospektiv,
komparativ
4.
Prell et al.
(2011)
5.
Kapoor
et. al.
(2011)
6.
Markou
et al.
(2001)
6
1200 mg per dag i 14 dagar
Tonaudiometri
480 min x 2,
yrkesbuller
34 (32 män,
2 kvinnor)
Tonaudiometri,
PMTF, TEOAE
2 min,
gevärsskott
medel: 137 dB
SPL
Direkt efter
exponering
NAC
200 mg x 4st, varav 2st
samma dag och 2st dagen
efter.
RCT,
dubbelblindad
, crossover
31 (okänt)
Tonaudiometri,
plasmavärden
<1 min,
gevärsskott
Antagande från
författarna: 156
dB SPL
Dagen innan
exponering
Β-karoten,
vitamin C,
vitamin
E, Magnesium
Per dag:
Β-karoten (18 mg), vitamin
C (500 mg), vitamin E (305
mg), Magnesium (1949 mg)
Prospektiv,
kontrollerad
40 (män)
Tonaudiometri,
blodvärden
300 min x 6,
yrkesbuller
76,5-113,5 dBA
Samma dag,
innan
ljudexponering
Carbogen och
Vitamin E
5 min inhalering av
carbogen 2ggr/dag samt 400
mg vitamin E/dag
Oklart
< 15 dagar,
inom
2-4 veckor och
> 1 mån
Trimetazidine,
Prednisolone och
B-vitaminer
60 mg trimetazidine tre
doser/dag i max tre
månader.
5-20 mg prednisolone per
dag i 20 dagar samt Bvitaminer tre doser/dag
Retrospektiv
klinisk studie
72 (män)
Tonaudiometri,
subjektiv
upplevelse?
Oklar tid,
gevärsskott
RCT = Randomized Controlled Trial (randomiserad kontrollerad studie)
24
7.
Quaranta
et al.
(2012)
RCT,
Pilotstudie
30 (15 män,
15 kvinnor)
Tonaudiometri,
TEOAE
10 min, 3 kHz
sinuston
8.
Fetoni et
al. (2009)
RCT,
dubbelblindad
20 (okänt)
Tonaudiometri,
DPOAE
15 min, vitt brus
9.
Xiong et
al. (2011)
10.
Sprem et
al. (2001)
Retrospektiv
Retrospektiv
75 män
134 (okänt)
Tonaudiometri,
subjektiv
upplevelse?
Oklar tid,
gevärsskott
Tonaudiometri
Oklar tid, oklar
källa
90 dB HL
10 dagar innan
(grupp C)
1 timme innan
(grupp B)
Alpha-lipoic acid
(ALA)
600 mg i 10 dagar (grupp
C)
ett tillfälle (grupp B)
90 dB HL
7 dagar innan
Q10
200 mg per dag, 7 dagar i
följd
inom 48 timmar
Radix Astragali
(RA)
0,5 ml/kg RA och 0,2
mg/kg dexamethasone per
dag, 10 dagar i följd.
Syrgas 30 minuter två
gånger dagligen.
sammansättning av vitamin
B 3 doser/dag
inom 48 timmar
Vitamin B1, B6,
C och
Pentoxifylline
Under 10 dagar:
B1 250 gram, B6 250 gram,
C-vitamin 1000 mg och
Pentoxifylline 100 mg
Oklart
Oklart
Tabell 7.
25
Artikel
1.
Kramer et
al. (2006)
2.
Lin et al.
(2010)
3.
Lindblad
et al.
(2011)
4.
Prell et al.
(2011)
5.
Kapoor
et. al.
(2011)
6.
Markou
et al.
(2001)
7.
Quaranta
et al.
(2012)
8.
Fetoni et
al. (2009)
9.
Xiong et
al. (2011)
10.
Sprem et
al. (2001)
Sign. nivå
Signifikanta
resultat utifrån
vår
frågeställning
Författarnas slutsats
5-15 minuter
oklart
Nej
Ingen evidens att 900 mg NAC ger skydd mot TTS.
Oklart
P<0,05
Ja
TTS kan minska vid 1200 mg orallösning NAC per dag i 14 dagar i kombination med en
viss genotyp.
15 min
oklart
Ja
4x200 mg NAC efter exponering visar tendenser på skydd av koklean.
15 min
oklart
Nej
Utvärdering av antioxidanters effekt ej möjlig.
Oklart
P<0,05
Medel 28 dagar
oklart
Nej
Tidig administrering tyder på bättre resultat.
2 minuter
P<0,05
Ja
Administrering av ALA 1ggr/dag i tio dagar innan exponering ger viss skyddande effekt.
1 timme
p<0.05
Nej
DPOAE är ett bra test för att undersöka effekt av medicin mot höga ljudnivåer.
oklart
Ja
RA kan förbättra återhämtningen från akustiskt trauma med avseende på tinnitus och
hörselnedsättning.
P<0,05
Nej
Ingen förbättring med vitaminer och pentoxifylline
Tid från exponering till
mätning
Inom 48 timmar
Inom 48 timmar
Ja
Vitamin E + Carbogen motverkar uppkomsten av bullerinducerad hörselnedsättning
Tabell 8.
26
Diskussion
Metoddiskussion
Utifrån inklusions- och exklusionskriterierna för detta arbete valdes 10 artiklar ut. Det
uppdagades vid de första sökningarna att forskningsområdet är smalt och få artiklar finns
publicerade i ämnet. För att försäkra oss om att vi inkluderat samtliga artiklar som bör ingå i
denna litteraturstudie valde vi att bredda sökorden och undersöka om det går att hitta fler
studier. Med anledning av att sökningarna till slut breddades till enbart Hearing Loss AND
Antioxidants hoppas vi att samtliga publicerade studier täckts in som undersöker antioxidanter
som behandling vid bullerinducerad hörselnedsättning efter år 2000.
Under arbetets gång upptäcktes några fler studier i ämnet. Dock inga ännu publicerade
studier. I några av de artiklar som ingår i denna litteraturstudie fanns referenser till icke
publicerade studier skrivna av Richard Kopke et al., årtalet och vilka övriga forskare som är
inkluderade är okänt, samt en annan studie utförd av forskarna Toppila, Starck, Tossavainen,
Nyman, Juhola, Pyykö, Miller och Oksa utförd under 2002. Efter mailkorrespondans med
Esko Toppila fick vi klarhet i att deras studie aldrig blev publicerad på grund av tidsbrist
(Esko Toppila (personlig kommunikation, 18 mars, 2014)). Utöver dessa två studier hittades
en projektplan publicerad den 5 april (Gilles, Ihtijarevic, Wouters, Van de Heyning, 2014).
Studien är ännu inte publicerad och ingår därför inte i denna litteraturstudie.
Det finns även självkritik till denna litteraturstudie som vi vill uppmärksamma. Studier med
alla typer av utfallsmått inkluderades. I två av de inkluderade studierna (Kapoor et al. 2011;
Prell et al. 2011) innebar detta dock att utfallsmåtten utöver audiometriska test var analyser av
blodprover. Med tanke på vår begränsade kunskap i hur metoderna för blodanalys utförs har
vi inte kunnat föra en diskussion kring dessa. I artikeln utförd av Markou et al. (2001)
återfinns ingen grupp som enbart administrerades antioxidanter, vilket försvårar utvärderingen
av dess isolerade effekt.
Endast 10 studier ingår i detta arbete. Det kan anses vara ett för litet antal för att kunna uttala
sig om något av resultaten. Om vi redan i projektplanen hade uppmärksammat att antalet
relevanta artiklar var få skulle vi eventuellt expanderat inklusionskriterierna, exempelvis
andra kemiska ämnen utöver antioxidanter eller olika genetiska faktorer som eventuellt kan
påverka resultatet. Dock kan det ses som ett fynd i sig att vi arbetat för att täcka in samtliga
studier och därmed visat på att det med stor sannolikhet inte finns några fler studier i ämnet.
27
Resultatdiskussion
Det finns några gemensamma faktorer för diskussion som återkommer i flera artiklar. 8
punkter är utvalda som utmärker sig mest. Dessa punkter är:

Terminologi

Könsfördelning

Okontrollerad exponeringskälla

Okontrollerad intervention

Urval och gruppindelning

Felkällor psykoakustiskt test/Mätosäkerhet

Klinisk betydelse

Etisk diskussion
Terminologi
I flertalet studier råder vissa oklarheter kring hur terminologin används. För att inte
missförstånd skall uppstå borde en terminologi användas som är allmängiltig för samtliga
studier.
I inledningen av artikeln beskriver Kramer et. al. (2006) i sitt syfte att de ska utreda effekten
av akustiskt trauma. Författarna skriver i diskussionen att processerna bakom PTS kan vara
påverkade men de utreder inte de specifika processerna bakom akustiskt trauma. De
biokemiska processerna skiljer sig beroende på typ av bullerinducerad hörselnedsättning.
Förenklat går det att beskriva TTS som reversibel, PTS icke reversibel och akustiskt trauma
som en mekanisk skada på innerörat (Clark & Ohlemiller, 2008). Lin et al. (2010) diskuterar
att fler studier behövs för att utvärdera de mänskliga mekanismerna bakom PTS, när de själva
utvärderar TTS.
Könsfördelning
Den enda studien som har en jämnt fördelad könsfördelning är Quaranta et al. (2012). Det
vore intressant med fler undersökningar som tar hänsyn till skillnader mellan kvinnor och män
med tanke på att det finns studier som har visat på östrogenets skyddande effekt för innerörat
(Hedenstierna et al. 2011; Hedenstierna et al. 2009). Dessutom kan det vara av vikt ur ett
jämställdhetsperspektiv att inte enbart undersöka arbetsplatser med flest män i personalen.
Utifrån arbetsplatser som ingår i de studier som valts för detta arbete är de flesta deltagare
28
män. För att utföra större framtida meta-analyser vore det av vikt om även arbetsplatser med
dominerande mängd kvinnlig personal undersöktes.
Okontrollerad exponeringskälla
Flera studier hade problem att exponeringskällan inte var möjlig att kontrollera (Kapoor et al.,
2011; Kramer et al., 2006; Markou et al., 2001; Xiong et al. 2011; Prell et al., 2011; Sprem et
al., 2002; Lin et al., 2010; Lindblad et al., 2011). En icke kontrollerbar exponeringskälla
speglar visserligen verkligheten mer än en laborationsmiljö men gör att resultatet kan bli
svårare att utvärdera. För att analysera sambandet mellan exponering, intervention och
utfallsmått bör alla dessa faktorer bestå av data som är kontrollerade. Exponeringstid och
ljudnivå bör vara likvärdig för samtliga deltagare. Ljudnivåerna i studien av Kapoor et al.
(2011) varierade beroende på vilken lokal som deltagarna vistades i. Artikeln av Kramer et al.
(2006) problematiserar själva att deltagarna utsätts för olika exponeringsnivåer. Deltagarna
vistades på nattklubb under två timmar per exponeringsgrupp. Varje grupp var indelad i
mellan tre-fyra personer. Om grupperna var större skulle eventuellt fler i taget exponeras för
samma ljudnivåer och därmed öka den likvärdiga behandlingen av deltagare.
Problem med okontrollerad exponeringskälla uppstår även vid retrospektiva studier (Markou
et al., 2001; Xiong et al., 2011; Sprem et al., 2002). Om ljudexponeringen inte är kontrollerad
kan deltagarna ha utsatts för olika typ av ljudnivåer. Särskilt problematiskt blir det om det inte
finns någon data som bekräftar exponeringsnivån men däremot ett antagande om vilken
exponeringsnivå som ljudkällan borde vara. I artikeln av Prell et al. (2011) går att läsa att
ljudnivån aldrig uppmättes men däremot uppskattades till 156 dB SPL. Denna studie har ett
kliniskt utförande och det borde vara möjligt att utföra någon form av mätning på den
ljudkälla som ska användas till exponering. Det går inte att uttala sig om antaganden som
härrör från tidigare studier. Särskilt inte eftersom experimentet sker i ett slutet rum, med dess
unika rumsakustiska egenskaper så som reflektioner och efterklang, som påverkar ljudkällan.
Går det att dra slutsatser för olika interventioner om exponeringen skiljer sig mellan
studiedeltagarna?
I artikeln skriven av Lindblad A, et.al. (2011) randomiserades deltagarna att agera
vapenbärare och följeslagare. Vapenbärare och följeslagare utsattes eventuellt för olika
exponering på grund av skillnad i avstånd från vapnet. Det framgår inte i artikeln om
författarna tagit hänsyn till den skillnaden vid den statistiska analysen.
29
Okontrollerad intervention
Antioxidanter finns både i kroppen som enzymer och i kosten i form av vitaminer och andra
ämnen. Det är därför svårt att ha full kontroll på mängden antioxidanter som varje deltagare
har i sin kropp om inte blodprov analyseras för varje antioxidant. I artikeln Kapoor et al.
(2011) är inklusionskriterier för deltagare baserad på tontrösklar och att personerna till
vardags arbetade i bullriga miljöer. En grundligare medicinsk bedömning kanske vore av
värde, med tanke på att blodanalyser utfördes på deltagarna. Det borde finnas en risk att
deltagarna medicinerar eller tar andra substanser som kan påverka resultatet.
Det finns säkerligen vissa saker som kan underlätta denna osäkerhetsfaktor. Kostrestriktion
för deltagare kan vara en rekommenderad åtgärd. Lin et al. (2010) har som exklusionskriterie
personer som ätit vitamintillskott under de senaste sex månaderna. Kanske finns det fler
sådana restriktioner som bör beaktas för deltagare i studier om antioxidanter?
Som intervention i studien av Xiong et al. (2011) användes bland annat en sammansättning av
B-vitaminer som tilldelades båda grupperna. I studien framgår inte vilken dosmängd eller
sammansättning av B-vitaminer som administrerades. Eftersom vissa B-vitaminer har
antioxidativa egenskaper finns risken att båda grupperna administrerades antioxidanter. I
samma studie redovisas inte tiden mellan exponering för höga ljudnivåer och administrering
av intervention. Celldödsprocessen orsakad av akustiskt trauma har visat sig bestå i dels
nekros och apoptos. Enligt Chul-Hee et al. (2011) bör intervention påbörjas så fort som
möjligt för att uppnå bästa effekt vid behandling av bullerinducerad hörselnedsättning. Bidrar
stora tidsvariationer mellan deltagarna till att resultatet påverkas?
Urval och gruppindelning
Det som studien av Sprem et al. (2009) benämner som kontrollgrupp har eventuellt påverkats
då deras övriga skador behandlades på sjukhusavdelningar som inte tillhörde studien. Hur de
behandlades är okänt. Eftersom denna grupp hade så pass allvarliga skador att de var tvungna
att behandlas på andra avdelningar är det oklart hur deras kroppsliga skador eventuellt
påverkade fysiologin för hörseln.
I vissa av studierna som inkluderats i det här arbetet har kontrollgrupp saknats eller så har
författarna valt att beskriva vissa grupper som kontrollgrupper, trots att de erhållit en annan
typ av intervention (Markou et al., 2001; Xiong et al., 2011; Sprem et al. 2002).
30
I artiklarna av Xiong et al. (2011) och Markou et al. (2001) fick alla grupper någon form av
verksam behandling, vilket gör att den isolerade effekten av antioxidanterna inte går att
utvärdera. I studien av Lindblad et al. (2011) utser författarna den ena gruppen att kallas
kontrollgrupp, trots att placebo inte delas ut. Denna kontrollgrupp testas även på annorlunda
sätt än gruppen som administrerades N-Acetylcystein. Ändå utförs statistisk analys mellan
grupperna. Går det att utvärdera grupperna om metoden skiljer sig så pass mycket?
Felkällor och mätosäkerhet
Är det någon fysiologisk skillnad mellan uttröttning av innerörat och TTS? I Handbok för
hörselmätning av Almqvist et al. (2004) diskuteras denna fråga när författarna där hänvisar till
olika forskare där vissa menar att TTS är en form av uttröttning och andra forskare skiljer
mellan uttröttning och TTS. I bakgrunden till detta arbete redogörs de fysiologiska
processerna bakom TTS, enligt Clark & Ohlemiller (2008). Med tanke på de olika
definitionerna som råder för TTS är det viktigt att varje enskild artikel noggrant beskriver hur
de definierar TTS. Finns det en fysiologiskt biokemisk skillnad mellan uttröttning och TTS?
Kan exponeringen i vissa studier ge upphov till mätfel om en uttröttning av stimuli på grund
av höga ljudnivåer istället felaktigt tolkas som TTS? I flera studier sker tonaudiometri väldigt
nära inpå exponering (Kapoor et al., 2011; Quaranta et al., 2012; Prell et al., 2011; Kramer et
al., 2006).
Ett psykoakustiskt test enligt en given standardiserad metod innefattar alltid en viss
mätosäkerhet. Standardavvikelsen för olika tonaudiometriska test skiljer sig åt. Med hänsyn
till detta definieras signifikant försämring av tontröskel först vid mer än 10 dB skillnad
(Almqvist et al., 2004). Sammantaget för alla grupper i denna studie av Kapoor et al. (2011)
presenteras medel-TTS som varierar mellan -0,7 till 6,2 dB. Teoretiskt sett skulle de
signifikanta resultat som presenterats i denna studie bero på mätfel. Tonaudiometri för studien
av Lin et al. (2010) anses ha en felmarginal på ±3 dB men detta skiljer sig då från vad som är
klinisk praxis. Deras signifikanta skillnad mellan experimentgrupp och kontrollgrupp är en
TTS på 0,32 dB. Om deras mätosäkerhet ändå är ±3 dB känns det något osäkert att uttala sig
om 0,32 dB i skillnad som något verkligt signifikant. Vad går egentligen att säga om statistiskt
signifikanta skillnader i de studier som inkluderats i detta arbete? Vad är skillnaden på
signifikanta resultat i en studie och det som anses vara signifikant försämrade tontrösklar i
klinisk verksamhet?
31
Tinnitus är svårt att utvärdera på grund av dess subjektiva upplevelse. I studien med Markou
et al. (2001) var huvudsyftet att utvärdera tre olika interventioners effektivitet vid behandling
av tinnitus. Det framgår inte hur utvärderingen av tinnitus gick till. På vilka grunder baserar
författarna sina resultat? Samma avsaknad av utvärderingsverktyg återfinns i Xiong et al.
(2011). Resultatet visar att en större andel deltagare i kontrollgruppen hade kvarvarande
tinnitus 6 månader efter att studien avslutats. I studien står det inte explicit hur denna
utvärdering gått till, inte heller vilken grad av tinnitus deltagarna upplevde vid interventionens
start.
Kramer et al. (2006) diskuterar vidare om skillnaderna av de biokemiska processerna för PTS
och TTS. Deras förklaring till de icke signifikanta skillnaderna mellan grupperna föreslås bero
på processer som ligger bakom PTS. 71 % av deltagarna har efter exponering uppnått TTS vid
4 kHz. Medelnivån för TTS över alla frekvenser på samtliga deltagare var dock efter
exponering 7,6 dB HL. Tonmedelvärde över alla frekvenser är alltså bättre än den gräns som
författarna sätter för TTS. Om inte TTS har uppnåtts i tillräcklig utsträckning, hur kan
mekanismerna för PTS i så fall förorsakats? Gränsen för vad som är en bestående skada, alltså
PTS, borde vara betydligt större än 10 dB försämring av tontrösklar. För att hävda att
mekanismerna bakom PTS ligger bakom de små förändringarna bör gränsen för PTS vara
definierad samt hur många i respektive grupp som passerar denna gräns. Vad är definitionen
för TTS och PTS när det gäller amplitudsvar för DPOAE? Går det att uttala sig om sådana
gränser för DPOAE? Är det överhuvudtaget möjligt att definiera gränser i olika audiologiska
tester och därmed veta vilka biokemiska processer som skadas beroende på testernas resultat?
Bör blodprov vara något som utförs i samband med audiologisk diagnostik?
I Fetoni et al. (2009) diskuterar författarna om den avtagande skillnaden i tontrösklar mellan
grupperna efter de två sista undersökningstillfällena. Författarna menar att det vore intressant
med studier på högre doser av Q-ter under en längre tid. De nämner dock inte något om den
naturliga förbättring som sker vid en TTS. Förbättrade tontrösklar, och därmed en avtagande
skillnad mellan experimentgrupp och kontrollgrupp bör vara väntad så länge det inte rör sig
om PTS. Denna aspekt nämner artikeln av Sprem et al. (2002), där författarna menar att det
spontana tillfrisknandet kan spela in under de första dagarna. Eftersom studiedeltagarnas
hörsel undersöktes så tidigt efter traumat bör detta tas hänsyn till, enligt författarna.
32
För att utföra audiologiska hörselundersökningar och kunna jämföra resultat är det av största
vikt att metoden, inklusive instruktionerna till testpersonen, är standardiserad (Almqvist et al.,
2004). Det är dock viktigare att varje testperson förstår exakt vad testet går ut på snarare än att
ge exakt samma instruktion till varje person (Gelfand, 2009). Det är ett exempel på den
balansgång mellan olika faktorer som tvärvetenskapliga professioner, i detta fall audionomer,
behöver beakta. Att sedan tolka resultatet, såväl under som efter testet krävs audiologisk
kompentens. För både validitetens roll och bedömning av reliabilitet föreslås att endast
audionomer skall ha ensamrätt på att utföra audiologisk hörselundersökning inte bara i klinisk
verksamhet utan även i forskning. I samtliga studier som ingår i detta arbete är det endast två
artiklar som tydligt redogör för om audiologisk personal utför testerna på studiedeltagarna
(Lin et al., 2010; Xiong et al., 2011). Eventuellt är det en självklarhet för vissa forskare men
står det inte explicit så är det svårt att uttala sig om det. Prell et al. (2011) redogör tydligt för
att utrustningen är professionellt kalibrerad men utelämnar tyvärr information om huruvida
testerna är professionellt utförda. Med tanke på mätfelen som kan uppstå borde förslagsvis
utbildad personal utföra dessa test. Trots att Sverige har legitimation för audionomer sedan
2006 har inte audionomer i Sverige ensamrätt på att utföra yrket (SOU 2010:65). Med
anledning av audionomens unika kompetens inom audiologi föreslås vidare att audiologiska
studier bör ledas av team innehållandes audionomer.
Klinisk betydelse
Det är flera fynd i många av artiklarna som lyfts fram som betydelsefulla. Frågan är dock om
betydelsen från studierna är kliniskt applicerbara i detta läge. I studien utförd av Quaranta et
al. (2012) visade det sig att administrering av 600 mg ALA i tio dagar gav cirka 8 dB i skydd
vid 6 kHz i jämförelse med kontrollgruppen. Vid 3- och 4 kHz gav interventionen ingen
effekt. Med tanke på att detta är en preliminär studie bör hänsyn tas när bedömning av
resultaten utförs. I detta fall skulle intervention med ALA endast fungera preventivt mot
uppkomsten av TTS. Dessutom måste administrering, enligt studien, ske regelbundet i 10
dagar för att skydda mot höga ljudnivåer. Det skulle vara intressant att se utvärdering av ALA
vid långvarigt användande. Precis som författarna föreslår bör fler studier som utvärderar
ALA genomföras och gärna med ett större antal deltagare.
I diskussionen från artikeln med Lin et al. (2010) skulle det vara intressant med ett
förtydligande kring varför de tror att just null-mutationerna ger störst signifikant skillnad. Det
kan antas att skillnaden är som störst för dessa deltagare på grund av att de har mindre
33
aktivitet av antioxidativa enzymet glutationstransferas. Därmed blir skillnaden av tontrösklar
för dessa deltagare signifikant eftersom det kroppsegna skyddet är lågt utan administration av
antioxidanter. Kontrasten är alltså stor. Deltagare med högre halter glutationstransferas har
redan ett inneboende skydd och därmed blir inte skillnaden efter administration särskilt stor,
då det antioxidativa skyddet redan är mättat. Detta är ett antagande och en tolkning av oss.
Vad är nästa steg efter ett sådant resultat?
Etisk diskussion
Det finns många etiska frågor att ta hänsyn till för de inkluderade studierna i arbetet, såväl
forskningsetiska som allmänt etiska dilemman. Enligt etikprövningslagen har forskare
skyldighet att undvika att studiedeltagare utsätts för risker. Om det finns en metod som visat
sig ha högre säkerhet än någon annan är det den metoden som bör tillämpas (SFS 2008:192).
Kramer et al. (2006) hittar inspiration till sin studie från en tidigare studie utförd av Toppila et
al. från 2002 som är opublicerad. På liknande sätt refererar Lin et al. (2010) i sin diskussion
till en opublicerad artikel med 566 deltagare av dr. Richard N. Kopke från 2007. För att
underbygga fakta eller påvisa reproducerbarheten av en tidigare studie bör den refererade
studien vara publicerad.
En av de stora skillnaderna mellan djurstudier och humanstudier är det etiska dilemmat av
exponering för höga ljudnivåer. För att ha möjlighet att utvärdera antioxidanternas effekt i
denna typ av studie krävs att deltagarna utsätts för så pass starka ljudnivåer att någon form av
temporär bullerinducerad hörselnedsättning uppstår. Samtidigt är det inte etiskt försvarbart att
utsätta människor för ljudnivåer som kan leda till permanenta skador. I studien utförd av Prell
et al. (2011) går inte interventionen att utvärdera eftersom TTS aldrig uppnåddes. För att
undvika detta anser vi att det bör bedrivas studier som kartlägger rekommendation för lägsta
ljudnivå och exponeringslängd för att framkalla TTS. Eftersom Clark & Ohlemiller (2008)
menar att TTS ett reversibelt tillstånd, bör det också vara etiskt försvarbart att människor
exponeras för ljudkällor som inducerar TTS. Ett alternativ som kringgår detta etiska dilemma
är att genomföra studier på arbetsplatser med hög ljudnivå, liknande studierna utförda av Lin
et al. (2010) och Kapoor et al. (2011).
Författarna i artikeln Kapoor et al. (2011) för diskussioner kring nackdelen att bära
hörselskydd eftersom de är otympliga och förhindrar en från att tillskansa sig önskat ljud,
34
exempelvis kommunikation eller varningssignaler. En farmakologisk intervention skulle
kunna vara ett alternativ till hörselskydd. Angrips problematiken från rätt håll? Skall
arbetsplatsen anpassas efter människan, eller skall människan anpassas efter arbetsplatsen?
Bör åtgärder inte istället vidtas mot ursprungskällan? Vem bär ansvaret för ljudmiljön på en
arbetsplats? Ett förslag från oss är att istället arbeta med källan till att hörselskydd måste
användas.
Fler studier på människor behövs. Det är oklart vad det innebär att något är vetenskapligt
bevisat på en fysiologisk nivå genom djurstudier. Hur appliceras resultaten på människor?
Hur påverkar den genetiska skillnaden mellan djur och människor? Hur påverkas resultaten av
individuella genotyper hos människor? Några studier i arbetet väljer att nämna antalet öron
som studeras (Markou, 2001; Xiong, 2012). Människan är komplex och består inte enbart av
två öron.
Projektets betydelse för audionomer
Det finns några reflektioner vi tar med oss efter genomgången litteratur. Vår förhoppning är
att denna litteraturstudie kommer bidra till ökade kunskaper för audionomer i audiologisk
prevention. Det behövs audionomer som ingår i, eller leder, denna typ av forskningsteam.
Kritiska ögon med audiologisk kompetens behövs.
Forskningsområdet är aktuellt inom audiologi och det kan vara givande att följa utvecklingen.
Dessa kunskaper är eventuellt av betydelse i samtalet med vissa patienter. Om det i framtiden
skulle visa sig att evidensgraden är hög, gällande födoämnen (till exempel antioxidanter) som
skydd mot höga ljudnivåer, är det inte omöjligt att audionomer skulle kunna utöka sitt
samarbete med legitimerade dietister. I ett sådant läge anser vi att det också skulle vara i linje
med evidensbaserad praxis för audionomer att rekommendera kost med höga halter
antioxidanter till vissa patientgrupper. Audionomen har till uppgift att beakta hela människan
vid ett patientmöte, eventuellt även kost likaväl som social aktivitet. Allt som påverkar
patientens hörsel är av betydelse.
Konklusion
Författarna Prell et al. (2011) menar att det är av vikt att få till en bra översättning från
djurstudier till humanstudier för att vidare kunna utreda effekten av antioxidanter på
35
människor. Det finns idag stark evidens för att antioxidanter rent fysiologiskt har skyddande
effekter på höga ljudnivåer utifrån djurstudier. Frågan är bara hur dessa resultat översätts till
kliniska studier utförda på människor. Med ökade kunskaper om hur dessa studier ska
bedrivas kan desto fler studier av denna art utföras på ett etiskt och kunskapsgivande sätt. De
kunskapsluckor som går att uppmärksamma utifrån forskningsläget idag är:

Val av dosmängd med en interventionsmodell som är bra översatt från de djurstudier
som visar på signifikant skyddande effekt.

Val av exponeringskälla för att bedriva etiskt korrekt forskning och samtidigt få
givande resultat.

Val av utfallsmått som på ett tillförlitligt sätt visar evidensgraden för antioxidanter
som skydd för bullerinducerad hörselnedsättning.

En etiskt hållbar forskningsmetod där deltagare inte i onödan utsätts för risken att
drabbas av permanent bullerinducerad hörselnedsättning.
I nuläget är det för tidigt att påstå något om effekten av antioxidanter som intervention mot
bullerinducerad hörselnedsättning på människor.
Sammanfattningsvis föreslås i detta arbete, med bakgrund av ovanstående punkter, fler studier
av designen randomiserad kontrollerad dubbelblindad crossover-studie. Dessa studier skulle
om möjligt kunna bedrivas longitudinellt på arbetsplatser där dålig ljudmiljö råder.
36
Litteraturförteckning
Almqvist, B., Arlinger, S., Bergholtz, L., Bjuréus, E., Ekström, L., Harris, S., Holmberg, M.,
Leijon, A., Lennart, I., Rosenhall, U., Wikström, I. (2004). Handbok i hörselmätning.
Bromma: SAME och C-A Tegnér AB.
Andersson, G., & Arlinger, S. (2007). Nordisk lärobok i audiologi. Bromma: CA Tegnér.
Antioxidants. Gale Encyclopedia of Science. Detroit: The Gale Group Inc; 2004;1:239-241.
Arbetsmiljöverket. (2008). Utvärdering av hörselvårdsprogram. Stockholm:
Arbetsmiljöverket.
Arbetsmiljöverket. (2009). Musik och höga ljudnivåer – Praktiska riktlinjer för musik- och
underhållningsbranschen. Stockholm: Arbetsmiljöverket.
Arlinger, S., Bengtsson Rydberg, J., Hagerman, B., Kjellberg, A., Kähäri, K., Landström, U.,
Poulsen, T. (2006). Musik, musiker och hörsel – en kunskapssammanställning om
höga ljudnivåer och hörselskaderisken I musik- och underhållningssektorn.
Arbetsmiljöverket.
Chul-Hee, C., Chen, K., Du, X., Floyd, R., & Kopke, R. (2011). Effects of delayed and
extended antioxidant treatment on acute. Free Radical Research.
Clark, W.W. & Ohlemiller, K.K. (2008). Anatomy and physiology of hearing for audiologists.
Clifton Park, NY: Thomson Delmar.
Eklund A., (2004). Om kroppens omsättning av kolhydrat, fett och alkohol.
Studentlitteratur. Lund
Erlandsson-Albertsson C. (2013). Cellbiologi. Studentlitteratur. Lund
Esterbauer, H. (1993). Cytotoxicity and genotoxicity of lipid-oxidation products. The
American Journal of Clinical Nutrition
Fetoni, A., Garzaro, M., Ralli, M., Landolfo, V., Sensini, M., Pecorari, G., Giordano, C.
(2009). The monitoring role of otoacoustic emissions and oxidative stress markers in
the protective effects of antioxidant administration in noise-exposed subjects: A pilot
study. Medical Science Monitor,15(11), PR1-PR8.
Fetoni, A., Troiani, D., De Bartolo, P., Eramo, S., Rolesi, R., Paciello, F., . . . Petrosini, L.
(2013). Noise-induced hearing loss (NIHL) as a target of oxidative stress-mediated
damage: Cochlear and cortical responses after an increase in antioxidant defense (vol
33, pg 4011, 2013). Journal of Neuroscience, 33(14), 6243-6243.
Fuchs, P. (2010). The Oxford handbook of auditory science. Vol. 1, The ear. Oxford: Oxford
University Press.)
Gelfand, S. A., (2009). Essentials of audiology. (3. ed.) New York: Thieme.
Gelfand, S. A. (2004). Hearing: an introduction to psychological and physiological acoustics.
(4. ed.) New York: Marcel Dekker
Gilles A, Ihtijarevic B, Wouters K, Van de Heyning P. (2014). Using prophylactic
antioxidants to prevent noise-induced hearing damage in young adults: a protocol for
a double-blind, randomized controlled trial. Trials Journal.
Halliwell, B. (2006). Reactive species and antioxidants. redox biology is a fundamental theme
of aerobic life. Plant Physiology, 141(2), 312-322
Hearing Health and Technology Matters (2014). Hearing International. Hämtad 2014-04-10
från http://hearinghealthmatters.org/hearinginternational/2014/hearing-pill/
Hederstierna, C., Hultcrantz, M., Collins, A., & Rosenhall, U. (2010). The menopause triggers
hearing decline in healthy women. Hearing Research, 259(1-2), 31-35.
Hederstierna, C., Hultcrantz, M., & Rosenhall, U. (2009). A longitudinal study of hearing
decline in women with turner syndrome. Acta Oto-Laryngologica, 129(12), 1434-1441
Henderson, D., C. Bielefeld, E., Harris K. C., & Hu, B. H. (2006). The Role of Oxidative
Stress in Noise-Induced Hearing Loss. Ear & Hearing.
Hessov, I. (2001). Klinisk nutrition. Stockholm: Liber.
Holcik, M., LaCasse, E. C., MacKenzie, A. E. & Korneluk, R.G. (2005). Apoptosis in Health
and Disease. Clinical and Therapeutic Aspects. Cambridge: Cambridge University
Press.
Jerkert, J. (2009). Akustik från grunden. (3 uppl.) Stockholm: Karolinska Institutet.
Jerlvall, L., Dryselius, H., & Arlinger, S. (1983). Comparison of manual and computercontrolled audiometry using identical procedures. Scandinavian Audiology, 12(3),
209-213.
Kapoor, N., Mani, K. V., Shyam, R., Sharma, R. K., Singh, A. P., & Selvamurthy, W. (2011).
Effect of vitamin E supplementation on carbogen-induced amelioration of noise
induced hearing loss in man. Noise & Health, 13(55), 452-458.
Kopke, R. D., Jackson, R. L., Coleman, J. K. M., Liu, J., Bielefeld, E. C., & Balough, B. J.
(2007). NAC for noise: From the bench top to the clinic. Hearing Research, 226(1),
114-125.
Kramer, S., Dreisbach, L., Lockwood, J., Baldwin, K., Kopke, R., Scranton, S., & O'Leary, M.
(2006). Efficacy of the antioxidant N-acetylcysteine (NAC) in protecting ears
exposed to loud music. Journal of the American Academy of Audiology, 17(4), 265278
Kurmis, A. P., & Apps, S. A. (2007). Occupationally-acquired noise-induced hearing loss: A
senseless workplace hazard.International Journal of Occupational Medicine and
Environmental Health, 20(2), 127-136.
Kähäri, K. R. (2002). The influence of music on hearing: A study in classical and rock/jazz
musicians. Department of Otolaryngology)
Lin, C., Wu, J., Shih, T., Tsai, P., Sun, Y., Ma, M., & Guo, Y. L. (2010). N-acetyl-cysteine
against noise-induced temporary threshold shift in male workers. Hearing
Research, 269(1-2), 42-47
Lindblad, A., Hagerman, B. (1996). Tänkbara hörselmätningar för urval av sonaroperatörer.
(ISSN-0280 6819). Stockholm: Teknisk audiologi, Karolinska Institutet.
Lindblad, A., Rosenhall, U., Olofsson, A., & Hagerman, B. (2011). The efficacy of Nacetylcysteine to protect the human cochlea from subclinical hearing loss caused by
impulse noise: A controlled trial. Noise & Health, 13(55), 392-401
Markou, K., Lalaki, P., Barbetakis, N., Tsalighopoulos, M. G., & Daniilidis, I. (2001). The
efficacy of medication on tinnitus due to acute acoustic trauma. Scandinavian
Audiology, Supplement, 30(52), 180-184
Mills, J. H., & Going, J. A. (1982). Review of environmental factors affecting hearing.
Environmental Health Perspectives, 44, 119-127
Nelson, D., Nelson, R., Concha-Barrientos, M., & Fingerhut M., (2005). The global burden of
occupational noise-induced hearing loss. Geneva: American Journal of Industrial
Medicine.
Ottoson, D. (1970). Nervsystemets fysiologi. Stockholm: Natur och kultur.
Petersson G. (2009) Rapporter för Cancer- och Allergifonden. Kemi- och Bioteknik
Chalmers.
Prell, C. G., Johnson, A. C., Lindblad, A. C., Skjönsberg, A., Ulfendahl, M., Guire, K.,
Miller, J. M. (2011). Increased vitamin plasma levels in swedish military personnel
treated with nutrients prior to automatic weapon training. Noise & Health, 13(55),
432-443.
Quaranta, N., Dicorato, A., Matera, V., D'Elia, A., & Quaranta, A. (2012). The effect of
alpha-lipoic acid on temporary threshold shift in humans: A preliminary study. Acta
Otorhinolaryngologica Italica : Organo Ufficiale Della Società Italiana Di
Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale,32(6), 380-385.
Roeser, R., Valente, M., & Hosford-Dunn, H. (2007). Audiology Diagnosis. Thieme
Publishing Group.
Rosén, M. (2013). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok. Stockholm:
Statens beredning för medicinsk utvärdering.
SFS 2008:192. Lag om ändring i lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser
människor;. Stockholm: Utbildningsdepartementet.
Socialstyrelsen. (06 2008). Socialstyrelsen.se. Hämtat från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8582/2008-1014_20081015.pdf den 17 10 2013
SOU 2010:65. Kompetens och ansvar. Stockholm: Fritzes Offentliga Publikationer.
Sprem, N., Branica, S., & Dawidowsky, K. (2001). Vasodilator and vitamins in therapy of
sensorineural hearing loss following war-related blast injury: Retrospective
study. Croatian Medical Journal, 42(6), 646-649.
The Hearing Loss Pill (2014). hearinglosspill.com. Hämtad 2014-04-10,
från http://hearinglosspill.com/science/
Tyler, R. S. (2000). Tinnitus handbook. San Diego, CA: Singular
Xiong, M., He, Q., Lai, H., Huang, W., Wang, L., Yang, C., & Wang, J. (2012). Radix
astragali injection enhances recovery from acute acoustic trauma. Acta OtoLaryngologica, 131(10), 1069-1073.
Zetterqvist, V., Andersson, G., & Kaldo, V. (2013). Leva med tinnitus. Stockholm: Natur &
kultur.
Bilaga 1 – Sammanfattande genomgång av olika audiologiska test
Subjektiva test
Tonaudiometri med luftlett ljud är ett detektionstest som utförs för att fastställa hörtrösklar
genom att rena toner presenteras via hörlurar in i testpersonens hörselgång. Hörtröskel
definieras som minsta upplevda ljudstyrkan vid en specifik frekvens. Testpersonens uppgift är
att med knappar trycka för höger eller vänster öra så fort denne uppfattar ett ljud, även för de
absolut svagaste tonerna. För klinisk hörtröskelbestämning krävs tre av fem svar vid given
frekvens och ljudnivå. Stegstorlek i ljudnivå är 5 dB, eftersom hörselns förmåga att uppfatta
förändringar av ljudnivå vid hörtröskeln vanligtvis sker vid denna ljudnivåskillnad. Mindre
steg ökar alltså inte noggrannheten men gör att mätningen tar mycket längre tid. Mindre steg
medför att bättre hörtröskelvärde uppnås men detta har inget större värde rent kliniskt
(Almqvist, 2004).
Screeningaudiometri kan användas som snabbtest för att se om en person ligger inom
normalområdet för hörseln (Almqvist, B., 2004).
Békésyaudiometri är en automatiserad testmetod som fastställer tontrösklar. Testtonen kan
vara antingen en sinuston eller ett frekvenssvep. Så länge tonen är hörbar trycker testpersonen
på en knapp vilket gör att tonen avtar i styrka. När tonen inte längre är hörbar släpper
testpersonen knappen och tonen blir då successivt starkare. Tontröskeln är ett medelvärde som
bestäms genom att upprepa denna procedur ett antal gånger. Medelvärdet beräknas för de
mätdata som uppkommer då testpersonen trycker in och släpper knappen (Almqvist, 2004).
Exempel på felkällor vid psykoakustiska mätningar

Stora krav på att bakgrundsljudnivåer är så svaga som möjligt för att inte riskera att de
maskerar verklig hörtröskel.

Felaktig placering av hörtelefon i förhållande till hörselgångsmynning dämpar
högfrekventa ljud.

Koncentrationsförmågan hos både testperson och personen som utför testet kan
påverka mätresultatet. Exempel på psykologiska faktorer som kan bidra till mätfel är
trötthet, oro och rädsla, osäkerhet och mätrumskomfort.

Metodiken i mätningen är av stor vikt för att felkällor inte skall uppstå. Instruktioner,
hur testsignalen presenteras och hur svaret tolkas av personen som utför testet
påverkar resultatet. Det är därför viktigt att tränad personal utför dessa test.

Eftersom psykoakustiska mätningar är subjektiva mätmetoder påverkas resultat av
fysiologiska faktorer. Adaption, habituering, uttröttning, temporal integration och
fysiologiskt brus är exempel på sådana faktorer.
o Adaption innebär gradvis avtagande av reaktion från hörselorganet efter
exponering för längre konstant retning.
o Habituering kan inträffa då samma testton presenteras många gånger i följd.
Personen vänjer sig vid det specifika stimulit och reagerar inte lika starkt på
det.
o Uttröttning av hörselorganet resulterar i att reaktionen för svagare ljud blir
sämre.
o Ljudstimulit, eller tonpulsens, längd är avgörande för en persons möjlighet att
uppfatta den. Längden på tonen skall vara minst 0,5 sekunder för att negativa
effekter av temporal integration skall undvikas.
o Fysiologiskt brus är förnimmelse av ljud som uppstår i kroppen. Hjärtslag,
andning och tinnitus kan ge upphov till fysiologiskt brus. Fysiologiskt brus gör
det svårare att detektera en testton nära hörtröskeln.

Mätutrustning måste kontinuerligt kalibreras för att undvika mätfel (Gelfand, 2009;
Almqvist, 2004).
Objektiva test
OAE (otoakustiska emissioner) är benämningen på ett ljud som alstras genom de yttre
hårcellernas aktivitet och är en biprodukt i hörselprocessen. Avsaknad av OAE kan bero att de
yttre hårcellerna är skadade eller döda och därför kan hörselnedsättning diagnostiseras genom
att studera förekomsten av OAE. DPOAE och TEOAE är två objektiva test som utnyttjar
OAE för att diagnostisera hörseln.
Transient evoked otoacoustic emissions - TEOAE
Klickstimuli presenteras i örat och triggar igång OAE. Svaret spelas in av en mätprob och
presenteras som en ljudvåg i utrustningen. Hörselnedsättning orsakad av höga ljudnivåer har
visat sig leda till svagare respons vid TEOAE-test. Starkt TEOAE ligger på 10-15 dB SPL. Är
TEOAE < -10 dB SPL tyder detta på cochleär påverkan. Amplituden hos TEOAE är beroende
av ljudstyrkan hos klickstimulit men de står inte i direkt proportion till varandra. Hörtrösklar
> 30-50 dB HL gör att TEOAE uteblir (Fuchs, P., 2010; Gelfand, 2009).
Distortion product otoacoustic emissions - DPOAE
Två olika toner med givet avstånd i frekvens spelas upp samtidigt i hörselgången. koklean
skapar en egen ton, en typ av distorsionsprodukt, som skickas tillbaka och registreras av
mätproben. Beroende på vilket frekvensförhållande testtonerna har skapas DPOAE på olika
frekvenser. DPOAE uteblir vid hörtrösklar > 50-60 dB HL (Gelfand, 2009).
Psychoacoustical modulation transfer function - PMTF
En kort klickstimuli presenteras i örat i närvaro av ett tidsberoende amplitudmodulerat brus.
Mätpunkter tas vid maxima och minima av brusets amplitud. Testet försöker spegla hur väl
testpersonen uppfattar talets naturliga intensitetsvariationer med avseende på ordlängder,
stavelser och intonation (Lindblad, A., Hagerman, B., 1996).