Utmaningar och strategier att bemöta nyanlända med psykisk ohälsa 16 maj 2017, Tylösands dagarna Solvig Ekblad, leg psykolog, professor E-post: [email protected] Budskap: Strategier att bemöta nyanlända med psykisk ohälsa Vårt välfärdssystem passar inte med vårt mottagande av nyanlända i en globaliserade värld Ett skifte från ett patogenas förståelse av flyktingars psykiska tillstånd till Antonovskys salutogena approach och Seligma’s positiv psykologi Coping att psykologiska reaktioner efter trauma och förluster är normala och fokus på hopp i framtiden Kompetens i vårdutbildningar och hos personal i mottagandet behöver höjas (inkl. god man) Lokal nivå: Operativ samverkan mellan aktörer, kvalitetssäkring Regional nivå: sprida kunskap och lärande, främja samverkan och dialog lokalt, kvalitetssäkring Nationell nivå: lagstiftning och styrning, uppdrag och riktlinjer, kvalitetssäkring Solvig Ekblad 2017-05-16 2 Omvärldsanalys Solvig Ekblad 16 maj 2017 3 Då och nu! Solvig Ekblad 16 maj 2017 4 Omvärldsanalys och statistik Världens population består till 3.4 procent av migranter, men de bidrar med 10 procent av den globala BNP 90 procent av världens 247 miljoner migranter, i arbetsför ålder har migrerat frivilligt vanligen pga ekonomiska skäl Två-tredjedelar av världsens migranter finns i de rika länderna, där de ofta får jobb pga brist på personal Återstående 10 procent är flyktingar och asylsökande som har flytt pga krig och våld. Hälften är < 18 år. Hälften av världens flyktingar finns i Mellan Östern och Nordafrika, dvs grannländer Bemötande av migranter i mottagarländer har samband med hur väl de integreras i etableringen Ett helhetsperspektiv (ekonomiska, sociala och civila dimensioner) behövs på integration och hur migranters barn lyckas Ref: McKinsey Global Institute, nov 2016 Solvig Ekblad 16 maj 2017 5 https://www.migrationsverket.se/Om-Migrationsverket/Statistik.html Solvig Ekblad 16 maj 2017 6 I Norden får asylsökande kvinnor oftare avslag på sin ansökan än asylsökande män. Men i Sverige var könsskillnaden minst: 77 procent kvinnor och 79 procent män Svenska Migrationsverket har haft en stereotyp bild av vem som är huvudpersonen i en familj, och gjort mannen till ”huvudasylsökande”. Det har gjort att verket nu prioriterar jämställdhet Brister: UNHCR rekommenderar kvinnliga intervjuare till kvinnor utan närvaro av män och barn Referens: 9/5 2017, nyhetsbrev, www.norden.org Solvig Ekblad 16 maj 2017 7 Nödvändiga åtgärder för att få utrikes födda kvinnor i jobb Jobb är nyckeln till självförsörjning och integration Viktigt att ha dialog med männen. Det kan uppstå en konflikt mellan patriarkal kultur och våra nordiska frihetssamhällen Generella likheter i Norden: Utrikes födda kvinnor har lägst sysselsättning, lägst inkomst, lägst utbildning och är överrepresenterade bland försörjningstagarna MEN: det finns en stark social rörlighet bland kvinnliga efterkommande till invandrare, t ex inom utbildning Referens: 9/5 2017, nyhetsbrev, www.norden.org Solvig Ekblad 16 maj 2017 8 Många nyanlända över 40 får aldrig ett jobb (https://izajodm.springeropen.com/articles/10.1186/s40176-017-0087-1) Registerstudie: en stor del av de personer som invandrat till Sverige efter fyllda 40 har aldrig kommit in på den svenska arbetsmarknaden. Att inte komma in på arbetsmarknaden innebär en stor risk för ekonomisk utsatthet på äldre dar. Behöver de etableringsinsatser som idag erbjuds anpassas bättre för den här gruppen. Slår åldersdiskriminering särskilt hårt mot migranter? Bäst förutsättningar hade de som antingen kommit före 35 till 40-årsåldern, bosatt sig i Stockholmsregionen eller haft en svensk partner redan vid invandringen. 30 procent efter två decennier hade aldrig kommit in på den svenska arbetsmarknaden. För de mellan 45 och 49 år var siffran 45 procent och för de mellan 50 och 54 år 60 procent. Solvig Ekblad 16 maj 2017 9 Senaste 50 årens arbetskraftsinvandring och flyktinginvandring – ett historiskt perspektiv i Sverige 1945- början 1970 talet: arbetskraftsinvandring (Finland, Sydeuropa) och flyktinginvandring (Baltikum, Östeuropa) Arbetskraftsinvandringen upphörde i början av 1970-talet efter att riksdagen 1967 stiftat en lag som krävde arbete, arbetstillstånd och bostad innan man kom till Sverige 1973-1991 utomeuropeiska flyktinginvandringen från Latinamerika (Chile, Argentina, Uruguay), Centralamerika (El Salvador, Guatemala och Honduras), Asien (kurder och kristna assyrier samt andra flyktingar från Turkiet Iran, Irak, Libanon och Vietnam) och Afrika (Etiopien, Eritrea och Somalia) 1990-talet den europeiska flyktinginvandringen (etnisk rensning på Balkan). 1992 sökte 100 000 asyl, ledde till restriktivare invandringspolitik 2015 163 000 asylsökande, ledde åter till betydande lagändringar Solvig Ekblad 16 maj 2017 10 ”Fel strategi placera flyktingar i krympande kommuner” http://www.dn.se/debatt/fel-strategi-placera-flyktingar-i-krympande-kommuner/ ”Risk för utanförskap. Låt inte flyktingmottagande bli en strategi för krympande kommuner att växa. Det är fel att förvänta sig att människor med svåra upplevelser bakom sig ska vända en trend som kommunerna själva inte klarat av. Risken är utanförskap och koncentrerad fattigdom, skriver Charlotta Mellander, professor i nationalekonomi.” (sid 6) Solvig Ekblad 16 maj 2017 11 Viktiga lagändringar Solvig Ekblad 16 maj 2017 12 Betydande lagändringar inom migrationsrättsområdet 1. Tillfällig lag som ersätter utlänningslagen under tre år från den 20 juli 2016 till den 19 juli 2019, med syftet att färre personer ska söka och beviljas uppehållstillstånd i Sverige 2. Lagen om mottagande av asylsökande (LMA) som började gälla fro m 1 juni 2016, vid avslag har vuxna ej rätt till boende och dagersättning 3. Ett nytt regelverk för nyanlända invandrares etablering i arbets- och samhällslivet som i större utsträckning bör harmoniseras med det regelverk som gäller för övriga arbetssökande 4. Ett sammanhållet mottagande med tidsbegränsade uppehållstillstånd – förslag till ändringar i 2 (ovan) Solvig Ekblad 16 maj 2017 13 Medicinska rättigheter under asylprocessen Vuxna har rätt till akut sjuk- och tandvård Barn har rätt till all sjuk- och tandvård Efter avslag har Vuxna rätt till vård som inte kan anstå samt mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning och abort Barn rätt till all sjuk- och tandvård Namn Efternamn 16 maj 2017 14 Barnombudsmannens rapport (2017) Brister i vårdkedjan och brister i kompetens när det handlar om kris och trauma som även drabbar barn med uppehållstillstånd. Dålig organisation, brist på tolkar, bristande samverkan mellan olika aktörer, ren diskriminering när andra regler och normer appliceras på nyanlända Bästa uppnåeliga hälsa lever vi inte upp till Förslag som regeringen ger uppdrag till Socialstyrelsen: -landstingsregioner inrättar barnlotsar -stärk elevhälsan och förtydliga hur hälsoundersökningar av nyanlända ska gå till -förbättra informationen för barn och föräldrar om effekter av trauma och stress, vilken hjälp de har rätt till, och vård v vid behov -Förstärk vårdkedjan och säkerställ tillgången till traumafokuserad behandling Solvig Ekblad 16 maj 2017 15 Svårigheter för det ensamkommande barnet att ”slå rot” Nya tillfälliga asyllagen Kommuner får lägre ersättning per barn, ”tar hem barnet” Ålderns betydelse Omflyttningar HVB boende brister i utbildning av personal, metoder, ungdomars delaktighet, personalomsättning God man – varierande engagemang och kompetens Normalisering – skola och fritidsaktiviteter – vanligen väntan Diskriminering i samhället Solvig Ekblad 16 maj 2017 16 Nationellt kunskapscentrum för ensamkommande barn och unga inrättas Fr o m 1 april 2017 ger Regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att inrätta ett kunskapscentrum om ensamkommande barn och unga inom myndigheten Satsningen sträcker sig fram till år 2020 Omfattar totalt 30 miljoner kronor Ska stärka socialtjänsten och hälso- och sjukvården i deras arbete Börjar med att kartlägga barnäktenskap och tvångsäktenskap ? Om kopplad till klinik och universitet Solvig Ekblad 16 maj 2017 17 Tillsynsrapport 2016 från Inspektionen för vård och omsorg IVO (http://www.ivo.se/publiceratmaterial/rapporter/tillsynsrapport-2016/) Vården och omsorgen kan vara svårtillgänglig och rättosäker Kompetensförsörjning är fortfarande en stor utmaning Alla ha ansvar men ingen tar helhetsansvar Vården och omsorgen är inte alltid jämlik Det återstår utmaningar för individ- och familjeomsorgen (ensamkommande barn behöver mer information och stöd) Lärandet kan förbättras inom hälso- och sjukvården Det finns verksamheter som utnyttjar välfärdssystemet (t ex HVB hem) Solvig Ekblad 16 maj 2017 18 Faktorer av betydelse för hälsan Migrantbakgrund Solvig Ekblad Livsvillkor Levnadsvanor 16 maj 2017 19 Att från dag 1 tala öppet om två scenarior; avslag – uppehållstillstånd/etablering studier/ arbete Själv-tillsjälvhjälp Nyanlända utbildning Plattformsamverkan mellan aktörer Solvig Ekblad 16 maj 2017 20 Utmaningar att bemöta nyanlända med psykisk ohälsa Barriärer Trösklarna till arbetsmarknad för höga Flyktingskapet ingen sjukdom, det de upplever helt normalt Migration i sig inte negativ men den första tiden av bemötande viktig Materiella trygghetsfaktorer (Porter & Haslam, 2005) har samband med bättre psykisk hälsa Sekundär traumatisering Avsaknad av holistisk människosyn Solvig Ekblad 2017-05-16 21 Frivilligas insatser • ”Volontärernas insatser har fått en allt större betydelse i arbetet med både barn och vuxna på flykt. Det är bra. Men vissa arbetsuppgifter ska utföras av professionella medarbetare, vars verksamhet på ett annat sätt är reglerad av: - kompetenskrav, -sekretessregler, och -yrkesetiska koder” DN 19/6 2016 (UNICEF rapport 2016, sid 28) Solvig Ekblad 16 maj 2017 22 Bio-psyko-social-existentiell arbetsmodell - både för barn och vuxna Helhetstänkande – exotisera inte Ofta en förutsättning för att hantera komplexitet Stress- och sårbarhetsmodellen Resursstarka – förutsägbarhet, egen kontroll, eget initiativ, meningsfullhet (Kasam) Hjälp av ett interprofessionellt och kulturkompetent team Hjälp av etiska principer (autonomi, göra gott, inte skada, rättvisa – fördela resurser) När patientens och anhörigas behov ”krockar” Solvig Ekblad 16 maj 2017 23 Primärvården och patientcentrering Patienter med flyktingbakgrund – en utmaning för sjukvården. 30 procent behöver vård för trauma, men finns ej resurser (SKL) Primärvården fungerar som första linjens vårdgivare genom att vara huvudaktör inom prevention och koordinator för specialiserad sjukvård (Socialstyrelsen 2016) Patientcentrerad konsultation ska vara det centrala redskapet vid diagnossättning och uppföljning Grunden för god kommunikation är ett empatiskt förhållningssätt Smärta den vanligaste orsaken till att människor söker sig till primärvården+psykisk ohälsa, lång ssk Solvig Ekblad 16 maj 2017 24 Identifierade problemområden vid vård av utrikes födda i 16 europeiska länder (Priebe et al 2011) Språk barriärer Kulturella skillnader Solvig Ekblad Olika hälsokunskaper Identifierade problemområden Traumatiska erfarenheter 16 maj 2017 25 Kulturella skillnader Solvig Ekblad 16 maj 2017 26 Kulturell beteendevariation i en sjukdomshieraki (Marsella, 1988) Organiska Psykoser Schizofreni Reaktiva Psykoser Depression Neurotiska störningar Personlighetsstörningar Normalitet Solvig Ekblad 16 maj 2017 27 Kulturspecifika syndrom (psykos/depression) Ataque de nervios [LA, nervsammanbrott: panikstörning (panikattacker), generaliserat ångestsyndrom (GAD), egentlig depression och ospecificerad ångeststörning] Dhat [Indien, en man rädd för att förlora viktigt blod från hans sperma. Det kallas också sexuell neuros] Koro [Asien, övertygad om att mannens könsorgan försvinner] Shenkui [Kina, somatiska symtom med ångest, i tron att mannen blir av med sin sädesvätska] Shin-byung [Korea, "self-loss", en gudomlig kraft i kvinnan] Lappsjuka [Sverige] ett tillstånd som människor kan komma i när man vistats i en öde trakt under längre tid och på grund av detta blivit nedstämd, delvis på grund av brist på social kontakt El/amalgamallergi [Sverige] Solvig Ekblad 16 maj 2017 28 Att komma till Sverige World Values Survey. Ronald Inglehart “Cultural evolution” (2015) Solvig Ekblad 16 maj 2017 29 Interkulturell kommunikation Roller och hierarkier: vad ingår i vårdprofessionerna, hur hierarkisk är strukturen? Organisationer och kulturer: hur fattas besluten på arbetsplatsen i olika kulturer? Konsensus? Vem blir chef, hur anställer man, hur kvalificerar man sig för jobbet, distans till makt? Olika tidsuppfattningar? Skuld- och skamkulturer: inre och yttre kontroll på barnuppfostran? Individ- och grupporienterande kulturer: svaga och starka familjer och samhällen Olika syn på privat och allmännyttigt Gester och kroppspråk i olika kulturer Kunskap om andra länder? Synen på kunskap, språk, arbete och kultur, värdering Svensk mentalitet (Att hysa stor kärlek till naturen; Att inte ta risker; Att vara försiktiga med att visa känslor; Att vilja vara ifred ibland, begreppet ”lagom” finns inte ens på många språk) Namn Efternamn 16 maj 2017 30 Psykisk ohälsa – stigma, rädsla att söka vård Stigma att söka vård för psykisk ohälsa ”Onda ögat” Löser ohälsa inom familjen, ”hemligheter” – svag tilltro till myndigheter Integration av psykisk ohälsa i primärvården underlättar att söka vård – första linjens psykiatri Solvig Ekblad 16 maj 2017 31 Kulturformuleringsintervju (16 frågor) http://transkulturelltcentrum.se/varakunskapsomraden/transkulturell-psykiatri/kulturformuleringen/ • Kulturell problembeskrivning • Kulturellt baserad förståelse av orsaker, sammanhang och stöd • Kulturella faktorer som påverkar sjukdomshantering och tidigare hjälpsökande • Kulturella faktorer som påverkar aktuellt hjälpsökande Solvig Ekblad 16 maj 2017 32 Interkulturella läkarkonsultationer i primärvården sedda av arabisktalande patienter med flyktingbakgrund – en kvalitativ studie (Eugenia Alexeeva, HT 2015) Centrala teman: otillräckliga kunskaper om det svenska vårdsystemet, klagomål om väntetiderna, tabu kring psykisk ohälsa, oro kring sekretess i tolksituation och svårigheter med etablering i det nya landet. Detta påverkade i sin tur hur man uppfattade vården. Slutsats: Både läkarnas och patienternas perspektiv ska beaktas. Hälsokunskap är grundläggande för integrationen. Den skulle till exempel kunna förvärvas genom förebyggande gruppundervisning i hälsokunskap som Sveriges Kommuner och Landsting föreslår att införa för alla nyanlända med flyktingbakgrund. Solvig Ekblad 16 maj 2017 33 Somalisktalande patienter med flyktingbakgrund och deras upplevelser av läkarkonsultation i primärvården (Götestam, VT 2017) Patienten strävar efter att bilda en allians med läkaren, det är en process som tar tid På grund av patientens förförståelse kan mötet med västerländska läkare innebära kulturkrockar, försöker att minimera på olika sätt för att samförstånd som är slutmålet ska uppnås - upplevd känsla av att bli generaliserad ”som somalier” - föränderlig gräns för vad som anses vara privata anamnesfrågor - kulturell kännedom hos läkare efterfrågas Det finns barriärer som förhindrar att detta samförstånd uppstår - det är svårt att få bort strukturella hinder - mötet kan påverkas av en osynlig tredje part - tydligare återkoppling för att minska ovisshet Solvig Ekblad 16 maj 2017 34 Upplevd smärta hos patienter med flyktingbakgrund i primärvården – 3 F En kvalitativ intervjustudie (Lönnborg & Reventlid, VT 2017) Livet med smärta En nedsatt livskvalitet - Psykologiska faktorer påverkar måendet - Sociala faktorer med inverkan på vardagen Individens föreställningar kring sin smärta - Rädslor skapar oro - Insikter kring sitt tillstånd Behovet av professionellt bemötande - Läkaren ska vara aktiv - Den bekräftande läkaren Solvig Ekblad 16 maj 2017 35 Interkulturellt perspektiv på hälsa och våra värderingar Innebär här: Metafor Att som kliniskt utbildad personal kunna reflektera över betydelsen av egen och andras bakgrund, kulturell och annan, och nuvarande levnadsförutsättningar i ett maktperspektiv och vilken betydelse det får för bemötandet med nyanlända. Solvig Ekblad 16 maj 2017 36 ST-läkare med migrantbakgrund i primärvården i mötet med flyktingpatienter • Utöver det medicinska ansvaret för patienten brottas dessa läkare med en ackulturations-konflikt. • Ett professionellt, medicinskt förhållningssätt enligt svenska riktlinjer förväntas av läkaren, samtidigt som högre krav från patienter ställs då läkare och patient delar samma bakgrund. Solvig Ekblad 16 maj 2017 37 Språkbarriärer Solvig Ekblad 16 May 2017 38 Brist på professionella tolkar hotar patientsäkerheten Enligt Socialstyrelsens kartläggning våren 2016 av tolkar för hälsooch sjukvården och tandvården: Det råder brist på kontakttolkar i de mest efterfrågade språken Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens tolkuppdrag väljs bort av tolkarna SPRÅKBARRIÄREN SOM STRESSFAKTOR OCH HINDER FÖR JÄMLIK VÅRD Solvig Ekblad 2017-05-16 39 Tolkens tystnadsplikt betyder att Tystnadsplikten omfattar alla upplysningar som tolken får kännedom om i samband med tolkuppdraget. Tystnadsplikten gäller i förhållande till alla, också överordnade, kolleger och familj. Tystnadsplikten gäller också efter att tolken har avslutat sin tjänst. Solvig Ekblad 2017-05-16 40 Barn ska inte användas som tolkar Barnet kan känna oro för förälderns hälsa Barnet får inblick i vuxenvärlden som kan vara en svår situation som de ska förskonas ifrån. Barnet kan få ta orimligt ansvar i en redan komplicerad situation. Det händer även att barnet kan missförstå och känner oro om de förmedlat rätt information. Solvig Ekblad 2017-05-16 41 Förutsättningar för att genomföra terapi med tolk, tolken är inte ”osynlig” (Gartley &Due, 2017) Professionell tolk Fysiskt närvarande i rummet eller per tel Samma tolk Patienten har tillit till tolken Undvik appar Solvig Ekblad 2017-05-16 42 Traumatiska erfarenheter Solvig Ekblad 16 maj 2017 43 Traumasymptom finns ofta men är osynliga Kan bero på: Osynliga sår Separationer/ saknad av anhöriga (nedstämdhet) Postmigrationsstress Livsvillkor/levnadsförhållanden (tvingas ofta flytta, väntetider på SFI, skola, praktik, etc) Stigma (psykisk ohälsa) Diskriminering Anpassningssvårigheter Solvig Ekblad 16 maj 2017 44 Exempel på 3 traumatiserade händelser Opersonliga trauman Interpersonella trauman, som orsakas av andra människor som t ex krig, misshandel, våldtäkt eller rån. Anknytningstrauman, som inträffar i anknytningsrelationer (fysisk misshandel och sexuella övergrepp). Risken är större ju närmare känslomässig relation offret har till förövaren. Solvig Ekblad 16 maj 2017 45 Vad som karakteriserar individuellt trauma När en person förlorar illusionen att världen är trygg och förutsägbar, att människor i omgivningen är goda, man blir bekräftad/ behandlas på ett värdigt sätt (Brewin & Holmes, 2003) En livssituation som framkallar känslor såsom hjälplöshet, skräck, rädsla Genusperspektiv på tortyr, våld, flykt, separationer Solvig Ekblad 16 maj 2017 46 CRPD-konventionen – ett kraftfullt verktyg för den psykiska hälsan I artikel 1 definieras funktionsnedsättning som ”personer med varaktiga fysiska, psykiska, intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar, vilka i samspel med olika hinder kan motverka deras fulla och verkliga deltagande i samhäller på lika villkor som andra.” CRPD:s övervakningskommitté använder begreppet ”personer med psykosocial funktionsnedsättning” för att beskriva personer med långvarig psykisk ohälsa www.mind.se Namn Efternamn 16 maj 2017 47 Vad som karaktäriserar kollektiv trauma Pretraumatiska erfarenheter baserad på social oro Rädsla som delas i nätverket leder till nedbrytning av den grundläggande sociala sammanhållningen En marginaliserad grupp som en måltavla av negativa känslor Förstörelse av familjeband och nätverk i närsamhället (Blanco, Blanco & Días, 2016, p.187). Solvig Ekblad 16 maj 2017 48 Definition av PTSD (DSM-V) En händelse som innebär hot, skräck och rädsla Minnesbilder som ständigt stör och återkommer på ett okontrollerat sätt Starkt undvikande Personlighetsförändringar Hög spänningsnivå Solvig Ekblad 16 maj 2017 49 Flyktingar löper större risk drabbas av diabetes – en svensk amerikansk studie Resultatet som publicerades i Lancet (Sundquist et al) som 2016 Forskarna följde 61 386 flyktingar som var boende i olika typer av områden mellan januari 2002 och december 2010 och 7.4% utvecklade diabetes typ 2 (övriga bofasta 4-6%). Av de som bodde i socioekonomiska högriskområden hade 7.9% fått typ-2-diabetes. De som bodde i måttligt utsatta områden, var siffran 7.2% och 5.8% för dem som bodde i icke-utsatta områden. Orsaker kan vara kronisk stress, begränsad inkomst och sysselsättning, att leva i ett segregerat och kriminellt belastat område samt inskränkt rörelsefrihet. Solvig Ekblad 16 maj 2017 50 Figur 1. Psykisk ohälsa och Exponering. Prevalens (%) psykisk ohälsa i olika grupper av exponering (Ekblad et al, 2013) N=555 asylsökande i Södertälje Solvig Ekblad 16 maj 2017 51 Kunskapsläget Asylsökande och flyktingar i internationella och svenska studier har visat högre prevalens av en rad sjukdomar, såsom: - psykiska störningar (t ex depression, ångest, somatoforma störningar), - allvarliga psykiska sjukdomar (t ex psykos), och - missbruk, MEN Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) som är 10 gånger högre risk bland flyktingar och asylsökande jämfört med befolkningen är ofta en diagnos som studerats Solvig Ekblad 16 maj 2017 52 Patient med/utan PTSD – jmf SFI resultaten Emdad, Sondergaard (2005) Emdad, Söndergaard (2006) Emdad, Sondergaard, Theorell, (2005a) Emdad, Sondergaard, Theorell, (2005b) Solvig Ekblad 16 maj 2017 53 Att må dåligt en orsak till ohälsa, våld och missbruk Psykisk ohälsa ökar risken att hamna i drogmissbruk Hjärnan är inte färdigutvecklad förrän man är 25 år Lång tid i väntan på osäkert beslut om asyl ökar ohälsan och risken att medikalisera sociala och existentiella problem Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen: uppdrag att kartlägga drogvanor bland ensamkommande Solvig Ekblad 16 maj 2017 54 Vård för ensamkommande Kan vården möta behoven av psykiatrisk vård? • Slutenvård: i studie från BUP-akut i Malmö 2011 var de ensamkommande klart överrepresenterade utifrån ett epidemiologiskt perspektiv (Ramel et al -15) • Svensk registerstudie: Unga flyktingar och ensamkommande som blivit vuxna överrepresenterade i psykiatrisk slutenvård och mer vård enligt LPT (Manhica -16) • Resurser och kompetens inom BUP saknas • Stabilisering i vardagen – asylprocess hinder? Solvig Ekblad 16 maj 2017 55 När ska man söka stöd från BUP? Starkt passivt beteende, ligger i sängen, skolvägran, sköter ej hygien, mycket dålig aptit, svår kontaktad Svårt att skilja på verklighet och fantasi Självmordstankar, självskadebeteende Kraftiga ilske-utbrott som omgivningen har svårt att hantera Överdriven rädsla, men som inte omgivningen upplever som farligt Besväras av tvångstankar eller utför tvångshandlingar som orsakar hinder i barnets vardag Återkommande svåra mardrömmar och återupplever skrämmande händelser i vardagen Barnet önskar prata med en professionell utomstående Barn som har PTSD, komorbiditet och folkhälsosjukdomar Solvig Ekblad 2017-05-16 56 Behandlingsmål för PTSD-symtom (HP Söndergaard, föreläsning 2/10, 2016) • Ökad fysisk och psykologisk stabilitet • Ökad självförtroende och tillit • Reduktion av PTSD-symptom • Att återfå en normal reaktion på stress • Avbetingning av ångest och rädsla • Bearbetning av traumatiska minnesbilder • Vidmakthålla/förbättra social funktion • Etc . Namn Efternamn 16 maj 2017 57 Bemötande Solvig Ekblad 16 maj 2017 58 Alternativ till centra: Ett landstingsövergripande flyktingmedicinskt forum eller nätverk till skapas Klinik Akademi Företrädare aktörer Solvig Ekblad 16 maj 2017 59 Råd: Hur nå och bemöta nyanländ individ med flyktingbakgrund? Etablera allians och tilltro är A och O Hur tolkar och beskriver individen sig själv och sin omvärld? Förklara psykologiska fenomen bland nyanlända – ”gränsland” för psykisk ohälsa, psykotiska symptom (paranoid) Minska rädsla för att bli ”tokig” Stärk självkänsla Reducera social isolering och passivisering, ”normalisering” Reducera stigma Samverka med andra aktörer, vårdplan på kort- och lång sikt Solvig Ekblad 16 maj 2017 60 Att möta patient i krissamtal såsom avslag på asylansökan Ge bekräftelse (jag förstår att du har det svårt, det du berättar låter allvarligt, vad bra att du berättar för mig, jag tror på dig och vill förstå) Reducera stress av expertis (genom att förmedla möjligt lösningstänkande, använd t ex livslinje, kunna se utvägar…) Visa balansgång mellan att bekräfta svårigheter och samtidigt inge hopp Ge hopp och tröst (det finns hjälp att få, ingen behöver må som du gör nu) ”Att inte behöva veta allt” Samarbeta med övrig personal Solvig Ekblad 16 maj 2017 61 Hur hjälpa ensamkommande barn och unga som fått avslag - krisreaktioner Flyktingkris – att tvingas fly, att skiljas från vårdnadshavare, den grundläggande tryggheten försvinner, barnets föreställning om att föräldrarna kan skydda barnet brister Utvecklingskris – att bli vuxen individ Krisreaktion – risk att barn avviker, självskadebeteende Barnets mentala tillstånd ”ockuperas” av frågan om uppehållstillståndet. De har inga föräldrar som kan ge psykologiskt stöd och skydd (omsorgsförmåga) Den kliniska erfarenheten visar att man bäst hjälper med ökad omsorg och hjälp att stå ut med den påfrestning som avslaget ger och barnet genomlider. Samverkan med Gode man. Låt barnet berätta, lyssna, ställ frågor. Professionellas uppgift är att bära denna ångest – att ta emot mycket och inte agera ut ”Avslag kan smitta till såväl andra barn som personal” Solvig Ekblad 2017-05-16 62 Psykisk ohälsa och suicidrisk ”Att må dåligt en del av livet, söker därför inte vård” Omkring en miljon människor i världen avlider genom suicid varje år Suicidförsök är betydligt vanligare än fullbordade suicid Viljan att dö kan vara tillfällig – t ex avslag på asylansökan Det är vanligt att personen som överväger att ta sitt liv har olösliga problem, är utmattad, har psykisk smärta, känner utanförskap Riskfaktorer: tidigare suicidförsök, psykisk sjukdom, skam, smittande tystnad, avslag (kollektivt självmord bland ensamkommande) Skyddande faktorer: religion, socialt stöd, permanent uppehållstillstånd, etablering Solvig Ekblad 16 maj 2017 63 Isoniazidförgiftning är en viktig differentialdiagnos vid generell kramp av oklar genes, särskilt om personen är ung och av utländsk härkomst (referens: Wretman, Franzén, Hultén. Överdos av tuberkulosläkemedel vanligt bland unga asylsökande. Läkartidningen 2016;113:EDLL. Läkartidningen.se 2016-11-15) Screening för aktiv tuberkulos ingår i den hälsoundersökning som erbjuds de nyanlända asylsökande. Isoniazid sätts snabbt in vid diagnos av sjukdomen. Globalt hör Sverige till de länder som har lägst incidens av tuberkulos. (2015 inträffade 8,5 fall per 100 000 invånare). Kraftig ökning bland individer i övre tonåren, speciellt ensamkommande barn/unga. Giftinformationscentralen har de senaste åren noterat en tydlig ökande trend av antalet förfrågningar från sjukhus gällande isoniazidförgiftning. Nov i år (2016) konsulterats om behandling i 14 fall av isoniazinöverdos. 1 avled, drygt ¾ av dem som förgiftas som författarna fått kännedom om, var under 20 år. Pyridoxin i gramdoser sätts tidigt in som kan bryta kramperna och förhindra acidosutveckling Det finns risk för överdosering pga ökad psykisk ohälsa som ett resultat av ett antal nya lagar som trätt i kraft som försämrar villkoren för de asylsökande och minskar möjligheten till permanent uppehållstillstånd. Solvig Ekblad 16 maj 2017 64 Vad behöver kartläggas och utredas kring prognos innan behandling och uppföljning? Vad är ”normalt” för åldern? Anknytnings- och utvecklingsanamnes? Genetiska åkommor Nätverk Tiden med symtomen, diagnosen (beteende, missbruk, enures, värk, tortyr, D-vitaminbrist, somatiska åkommor) Funktionsnivå, vad väger tyngst av symtomen? Utgår från behovet av flera besök När kan behandlaren ev ompröva diagnosen? Solvig Ekblad 16 maj 2017 65 Olika hälsokunskap, förebyggande, hälsofrämjande interprofessionellt arbete Solvig Ekblad 16 maj 2017 66 Förslag på Hälsoskola för asylsökande (barn och vuxna) Asylsökande Solvig Ekblad Hälsosamtal följt av Hälsoskola ”Vård efter behov” 16 maj 2017 67 Vad är Hälsoskola? En stabiliseringsgrupp Harvard Program in Refugee Trauma (Berkson & Daimyo, 2012) En grupp individer vilka på frivillig basis samlas tillsammans med samtalsledare för att få professionell kunskap och samtidigt ge varandra ömsesidigt stöd och en psykologisk sköld och där olikheter mellan människor måste tolereras och respekteras (Eriksson-Sjöö & Ekblad, 2010 sid 38) Struktur och policy Solvig Ekblad 2017-05-16 68 Exempel: Fem teman under fem veckor Vecka 1 •Introduktion •Förmätning •Vårdguiden Vecka 2 •Vikten av att röra på sig Vecka 3 •Stress och återhämtning Vecka 4 •Vanliga sjukdomar, möte med läkaren •Eftermätning Vecka 5 Solvig Ekblad 2017-05-16 69 Nytt förhållan desätt och kunskap Tids aspekt Nytt förhållningssätt och nytt perspektiv 16 maj 2017 Solvig Ekblad 70 Återhämtning – tillit Trygghet Uppehållstillstånd Tillhörighet Lyckas i skolan Solvig Ekblad 16 maj 2017 71 Exempel på Stabiliseringsgrupp på ett HVBhem – tips för bättre sömn 1. Undvik kaffe, cigaretter, alkohol, narkotika 4. Använd sängen för sömn 2. Håll regelbundna tider, balans 5. Social media, video mm, nedvarvning 3.Var ute i ljuset på dagarna © S. Ekblad Solvig Ekblad 16 maj 2017 72 Vilka erfarenheter finns från Hälsoskola i Sverige? Botkyrka (Ekblad, 2008) Malmö (Eriksson-Sjöö, Cederberg, Östman & Ekblad, 2012, Eriksson-Sjöö, 2012, Eriksson-Sjöö, Ekblad, Kecklund, 2010) Södertälje (Ekblad & Asplund, 2013) Angered och Södertälje (Ekblad & Persson-Valenzuela, 2014) Göteborg, Västra Götaland (pågår) Växjö (pågår, Ekblad, Hjerpe, Lunding, 2016) Oxelösund (Lejerud, 2015/16) Östersund 13 september, 2016 utbildningsdag, Stockholm, SKL Solvig Ekblad 2017-05-16 73 Vilka är kärnkomponenterna i Hälsoskola för nyanlända? Styrkor Utmaningar Utför dialogpedagogik kring behov och vägledning till ett hälsosammare liv som stärker nyanlända & nätverk Får kunskap om kropp och psyke och interaktionen Egenvård & kontakter, avlastar sjukvården, soc, m fl Samtalsledarna har Handbok, professionell kompetens Regelbundna kurstillfällen stärker ”vi-känslan” Solvig Ekblad Rekryteringen av deltagarna, samplanering med andra aktörer Deltagarnas olika kunskapsnivåer och tidsbrist Oprofessionella tolkar Lämplig lokal och tid Fortsättning 2017-05-16 74 Erfarenheter från Växjö–vanliga frågor från deltagarna Svenska sjukvårdssystemet: Om jag inte talar tillräckligt bra svenska, hur gör jag för att boka tid på vårdcentralen? Matvanor: Kan jag utveckla cancer av att inte äta hälsosamt? Tandvård: Försvinner tandköttet om det blöder under tandborstning? Fysisk aktivitet: Hur kan fysioterapeut hjälpa till att minska smärtan? Stress: Påverkar psykisk ohälsa minnet? Kvinnohälsa: Om jag endast ska tvätta mitt underliv 1 gång/dag, hur gör jag då jag ska be fem gånger och innan vara ren? Familjeplanering: Hur kan preventivmedel förebygga graviditet? Social omsorgsstöd till föräldrar och barn: När placeras barnet i fosterhem? Solvig Eblad 2017-05-16 75 Nyanlända anhöriga önskar ytterligare kunskaper Hur uppfostra våra barn i Sverige? Var söka om psykiska sjukdomar för min man som inte orkar vara uppe? Språket är det viktigaste. Ju mer vi lär, desto bättre mår vi. Vi behöver mera kontakt med svenskar, men var hitta kontaktytor? Vi stressar från skola till praktik och sedan ska vi hem och barn skötas om. Det är en stor stress. I vårt hemland var alla kvinnor hemmafruar. (Ekblad & PerssonValenzuela, 2014) Solvig Ekblad 2017-05-16 76 Effektmätning av mående och hälsokunskap Direkt efter Efter 6 månader Direkt före Solvig Ekblad 2017-05-16 77 STOP-modellen (Gustafsson, Lindkvist och Böhm, 1987) S står för Structure, struktur i vardagen när det gäller måltider, sömn, vila och aktivitet. ”Ett kaotiskt barn behöver en stabil yttre struktur för att inte barnet helt ska komma att domineras av sitt inre kaos” T står för Talking and Time, visa att du är beredd att lyssna på barnets berättelse. Direkta frågor är bra. Hur mår du? Tänker du mycket på….? Det är vanligt att barnet berättar det denne tror den vuxne kan ta hand om. Det är vanligt att det är den vuxnes oro för barnets svar, som avhåller vuxna från att närma sig barns berättelse O betyder Organized play, att åka på utflykter, spela fotboll etc P betyder Parents’ support, t ex kontaktpersoner som står barnets närmast kan behöva handledning. Att barnet får telefonkontakt med sina föräldrar är viktigt. Solvig Ekblad 2017-05-16 78 Bedömning Solvig Ekblad 16 maj 2017 79 Metodologiska hänsyn, intervjuteknik Behovet av ekvivalens (=likvärdighet) 1. Språklig ekvivalens, dvs orden översätts på ett adekvat sätt 2. Begreppsekvivalens, dvs att begreppet har samma mening i olika kulturer 3. Skalekvivalens, dvs att skalstegen i svaren till frågorna uppfattas på samma sätt. Analfabeter behöver en speciell metod 4. Normativ ekvivalens, dvs. att likvärdiga normer används vid jämförelse av resultaten Solvig Ekblad 16 maj 2017 80 Teamarbete Multiaxial system: DSM-IV (Essen-Möller, Lund) Axel I Kliniska syndrom (Läkare) Axel II Personlighetsstörning (Psykolog) Axel III Somatisk sjukdom (Läk. & dietist) Axel IV Psykosociala problem (kurator) Axel V Global funktionsförmåga (alla) Projekt på Fittja psykiatriska öppenvårdsmottagning, SLSO, SLL Tortyrskadeutredning (Anders Sundquist, chefsjurist, Rådgivningsbyrån för asylsökande och flyktingar, Stockholm) www.sweref.org Solvig Ekblad 16 maj 2017 81 Bedömning av vuxna med PTSD (tänk på tolk) Screeningformulär - PTSD skala (HTQ) - Depressionsskala (Hopkins) - Dissociative Experience Scale -Somatoform Dissociation Questionnaire Solvig Ekblad Diagnostik - Clinical Assessment for Posttraumatic Stress CAPS-5) - Axel II (BPO) - SCID-D (Steinberg) - Anknytning (ex Adult Attachment Interview) 16 maj 2017 82 Behandling Solvig Ekblad 2017-05-16 83 Barriärer till behandling – en översikt Svårt att skilja på tillfälliga och kroniska symtom hos personer som ständigt utsätts för olika traumatiska händelser under preoch postmigrationsprocessen. Från olika sociokulturella kontext och har skilda perspektiv om orsaker och behov av behandling. Traumaupplevelser är olika till sin karaktär, allvarlighetsgrad och varaktighet än hos personer som inte är flyktingar. Brist på professionella tolkar som minskar patientsäkerheten. Traumatiska upplevelser såsom tortyr har som syfte att minimera tillit till andra människor varför personer med denna bakgrund har svårigheter i att utveckla tillit till vårdpersonal. Det finns risk för social marginalisering på grund av ovan barriärer och en restriktiv invandringspolitik som försvårar integration till jobb och ett normalt liv. Solvig Ekblad 16 maj 2017 84 Aktuella behandlingsmetoder efter enkel eller komplex traumasymtomatologi Barn TF KBT (Socialstyrelsen) Gratis Web-baserad utbildning (http://www.musc.edu/tfcbt) EMDR Traumafokuserad lekterapi TrT (Teaching Recovery Technique) Solvig Ekblad Vuxna Socialstyrelsens översikt (Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning) är bristfällig när det gäller genomgång av vetenskapliga litteraturen utifrån ett flyktingoch gender perspektiv. 16 maj 2017 85 Stabilisering med patientfall (PTSD) Bearbetning, exponering Inre stabilitet (coping) Yttre stabilitet (skydd och basala behov) Solvig Ekblad Exempel: Ahmed, 15 år ensamkommande, har nyligen fått permanent uppehållstillstånd Förutsättningar/ramar: • • • • • Varför ska vi träffas? Vad jag vet om vad som hänt dig Hur många gånger? Var? Hur? Vad? Information till andra? 16 maj 2017 86 Personalvård Solvig Ekblad 16 maj 2017 87 ”Om det inte finns hopp blir det svårt” http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/05/Om-det-intefinns-hopp-blir-det-svart/ Att arbeta med traumatiserade personer kan innebära att man utsätts för sekundär traumatisering, alltså att de anställda själva påverkas i sitt eget välmående, och att det i sin tur kan påverka gruppen Viktigt bibehålla det goda gruppklimatet Gemenskapen med kollegerna är en viktig del i bearbetningen Egen vård – fyll på din energi med egna intressen (musik, kultur) Ändra mediekonsumtion Gemensam handledning en gång per månad Framtidshopp, varje bra bemötande gör sitt för deras självkänsla och trygghet Bemötandet halva behandlingen - att boosta det som kan stärkas Solvig Ekblad 16 May 2017 88 Förhållningssätt - möta traumautsatta människor i vården • • • • • • Solvig Ekblad Jobba inte heltid med trauma patienter – variera arbetsuppgifter Sätt gränser - anpassa arbetsbelastning, arbete-fritid Få stöd av teamet (undvik stafettpersonal), familj/anhöriga och vänner Få regelbunden handledning – en självklarhet Motionera, vila, bra mat, fritidsaktiviteter (8+8+8 timmar) Utveckla positivt tänkande, ha humor 16 maj 2017 89 De speciella stressfaktorer som framkallar stress hos den personal som arbetar med asylsökande kan vara Ovisshet om den asylsökandes framtida möjligheter att få stanna i landet Långa väntetider på beslut om uppehållstillstånd Starka sinnesintryck från patienternas berättelser om trauman Barns utsatthet Krav från de nyanlända med stora hjälpbehov Innebörden i ”akut begreppet” och ”vård som inte kan vänta” Referens: Ekblad, Janson & Svensson, 1996 Solvig Ekblad 16 maj 2017 90 Våra kulturella glasögon ./. noll-tolerans till diskriminering ”Vi och Dom” Inställning att ”undvika” Våga fråga Förståelse och kartläggning hjälper Vårt ansvar som vuxna Verksamheten inom vård och omsorg sker genom team som består av olika professioner. Därför behövs interprofessionell kultur kompetens Solvig Ekblad 16 maj 2017 91 Kommande kompetensutveckling: Att möta ensamkommande barn och unga Öppen kurs med start våren 2018 2 delar: distansstudier (1,5hp) och kursträffar och examination (3 hp) Har redan getts 2 gånger för personal i Socialförvaltningen Stockholms stad Solvig Ekblad 2017-05-16 92 Kommande kompetensutveckling: Att möta ensamkommande barn och unga Kursens mål: Citat från tidigare deltagare: Ge en fördjupad bild av kunskapsläget kring ensamkommande barn och unga i Sverige Utgångspunkt i aktuell forskning och beprövad erfarenhet ”Praktiska råd för att samtala om psykisk ohälsa. Peppande och tips på hur man kan fokusera på här och nu.” Hög kvalitet på materialet, föreläsningar och roligt med diskussionerna.” Anmälan: ki.se/uppdragsutbildning Solvig Ekblad 2017-05-16 93 Till eftertanke om vårt totala beroende av andra Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. SØREN KIRKEGAARD Solvig Ekblad 16 maj 2017 94