Solvig Ekblad, Karolinska Institutet

Utmaningar och strategier att bemöta
nyanlända med psykisk ohälsa
16 maj 2017, Tylösands dagarna
Solvig Ekblad, leg psykolog, professor
E-post: [email protected]
Budskap: Strategier att bemöta
nyanlända med psykisk ohälsa
 Vårt välfärdssystem passar inte med vårt mottagande av
nyanlända i en globaliserade värld
 Ett skifte från ett patogenas förståelse av flyktingars psykiska
tillstånd till Antonovskys salutogena approach och Seligma’s
positiv psykologi
 Coping att psykologiska reaktioner efter trauma och förluster är
normala och fokus på hopp i framtiden
 Kompetens i vårdutbildningar och hos personal i mottagandet
behöver höjas (inkl. god man)
 Lokal nivå: Operativ samverkan mellan aktörer, kvalitetssäkring
 Regional nivå: sprida kunskap och lärande, främja samverkan
och dialog lokalt, kvalitetssäkring
 Nationell nivå: lagstiftning och styrning, uppdrag och riktlinjer,
kvalitetssäkring
Solvig Ekblad
2017-05-16
2
 Omvärldsanalys
Solvig Ekblad
16 maj 2017
3
Då och nu!
Solvig Ekblad
16 maj 2017
4
Omvärldsanalys och statistik
 Världens population består till 3.4 procent av migranter, men de
bidrar med 10 procent av den globala BNP
 90 procent av världens 247 miljoner migranter, i arbetsför ålder har
migrerat frivilligt vanligen pga ekonomiska skäl
 Två-tredjedelar av världsens migranter finns i de rika länderna, där
de ofta får jobb pga brist på personal
 Återstående 10 procent är flyktingar och asylsökande som har flytt
pga krig och våld. Hälften är < 18 år. Hälften av världens flyktingar
finns i Mellan Östern och Nordafrika, dvs grannländer
 Bemötande av migranter i mottagarländer har samband med hur väl
de integreras i etableringen
 Ett helhetsperspektiv (ekonomiska, sociala och civila dimensioner)
behövs på integration och hur migranters barn lyckas
Ref: McKinsey Global Institute, nov 2016
Solvig Ekblad
16 maj 2017
5
https://www.migrationsverket.se/Om-Migrationsverket/Statistik.html
Solvig Ekblad
16 maj 2017
6

I Norden får asylsökande kvinnor oftare avslag på sin ansökan än
asylsökande män.

Men i Sverige var könsskillnaden minst: 77 procent kvinnor och 79
procent män

Svenska Migrationsverket har haft en stereotyp bild av vem som är
huvudpersonen i en familj, och gjort mannen till ”huvudasylsökande”. Det har gjort att verket nu prioriterar jämställdhet

Brister: UNHCR rekommenderar kvinnliga intervjuare till kvinnor utan
närvaro av män och barn
Referens: 9/5 2017, nyhetsbrev, www.norden.org
Solvig Ekblad
16 maj 2017
7
 Nödvändiga åtgärder för att få utrikes födda kvinnor i jobb
 Jobb är nyckeln till självförsörjning och integration
 Viktigt att ha dialog med männen. Det kan uppstå en konflikt
mellan patriarkal kultur och våra nordiska frihetssamhällen
 Generella likheter i Norden: Utrikes födda kvinnor har lägst
sysselsättning, lägst inkomst, lägst utbildning och är
överrepresenterade bland försörjningstagarna
 MEN: det finns en stark social rörlighet bland kvinnliga
efterkommande till invandrare, t ex inom utbildning
Referens: 9/5 2017, nyhetsbrev, www.norden.org
Solvig Ekblad
16 maj 2017
8
Många nyanlända över 40 får aldrig ett
jobb (https://izajodm.springeropen.com/articles/10.1186/s40176-017-0087-1)


Registerstudie: en stor del av de personer som invandrat till Sverige
efter fyllda 40 har aldrig kommit in på den svenska arbetsmarknaden.
Att inte komma in på arbetsmarknaden innebär en stor risk för
ekonomisk utsatthet på äldre dar.
Behöver de etableringsinsatser som idag erbjuds anpassas bättre för den här
gruppen. Slår åldersdiskriminering särskilt hårt mot migranter?

Bäst förutsättningar hade de som antingen kommit före 35 till 40-årsåldern,
bosatt sig i Stockholmsregionen eller haft en svensk partner redan vid
invandringen.

30 procent efter två decennier hade aldrig kommit in på den svenska arbetsmarknaden. För de mellan 45 och 49 år var siffran 45 procent och för de
mellan 50 och 54 år 60 procent.
Solvig Ekblad
16 maj 2017
9
Senaste 50 årens arbetskraftsinvandring och
flyktinginvandring – ett historiskt perspektiv i
Sverige
 1945- början 1970 talet: arbetskraftsinvandring (Finland, Sydeuropa)
och flyktinginvandring (Baltikum, Östeuropa)
 Arbetskraftsinvandringen upphörde i början av 1970-talet efter
att riksdagen 1967 stiftat en lag som krävde arbete, arbetstillstånd
och bostad innan man kom till Sverige
 1973-1991 utomeuropeiska flyktinginvandringen från Latinamerika
(Chile, Argentina, Uruguay), Centralamerika (El Salvador, Guatemala och
Honduras), Asien (kurder och kristna assyrier samt andra flyktingar från Turkiet
Iran, Irak, Libanon och Vietnam) och Afrika (Etiopien, Eritrea och Somalia)
 1990-talet den europeiska flyktinginvandringen (etnisk rensning på
Balkan). 1992 sökte 100 000 asyl, ledde till restriktivare
invandringspolitik
 2015 163 000 asylsökande, ledde åter till betydande lagändringar
Solvig Ekblad
16 maj 2017
10
”Fel strategi placera flyktingar i krympande
kommuner” http://www.dn.se/debatt/fel-strategi-placera-flyktingar-i-krympande-kommuner/
 ”Risk för utanförskap.
 Låt inte flyktingmottagande bli en strategi för krympande
kommuner att växa.
 Det är fel att förvänta sig att människor med svåra upplevelser
bakom sig ska vända en trend som kommunerna själva inte
klarat av.
 Risken är utanförskap och koncentrerad fattigdom, skriver
Charlotta Mellander, professor i nationalekonomi.” (sid 6)
Solvig Ekblad
16 maj 2017
11
 Viktiga lagändringar
Solvig Ekblad
16 maj 2017
12
Betydande lagändringar inom migrationsrättsområdet
1. Tillfällig lag som ersätter utlänningslagen under tre år från den
20 juli 2016 till den 19 juli 2019, med syftet att färre personer ska
söka och beviljas uppehållstillstånd i Sverige
2. Lagen om mottagande av asylsökande (LMA) som började
gälla fro m 1 juni 2016, vid avslag har vuxna ej rätt till boende och
dagersättning
3. Ett nytt regelverk för nyanlända invandrares etablering i
arbets- och samhällslivet som i större utsträckning bör
harmoniseras med det regelverk som gäller för övriga
arbetssökande
4. Ett sammanhållet mottagande med tidsbegränsade
uppehållstillstånd – förslag till ändringar i 2 (ovan)
Solvig Ekblad
16 maj 2017
13
Medicinska rättigheter under asylprocessen
 Vuxna har rätt till akut sjuk- och tandvård
 Barn har rätt till all sjuk- och tandvård
Efter avslag har
 Vuxna rätt till vård som inte kan anstå samt mödrahälsovård,
preventivmedelsrådgivning och abort
 Barn rätt till all sjuk- och tandvård
Namn Efternamn
16 maj 2017
14
Barnombudsmannens rapport (2017)
 Brister i vårdkedjan och brister i kompetens när det handlar
om kris och trauma som även drabbar barn med
uppehållstillstånd. Dålig organisation, brist på tolkar, bristande
samverkan mellan olika aktörer, ren diskriminering när andra
regler och normer appliceras på nyanlända
 Bästa uppnåeliga hälsa lever vi inte upp till
 Förslag som regeringen ger uppdrag till Socialstyrelsen:
-landstingsregioner inrättar barnlotsar
-stärk elevhälsan och förtydliga hur hälsoundersökningar
av nyanlända ska gå till
-förbättra informationen för barn och föräldrar om effekter
av trauma och stress, vilken hjälp de har rätt till, och vård v
vid behov
-Förstärk vårdkedjan och säkerställ tillgången till
traumafokuserad behandling
Solvig Ekblad
16 maj 2017
15
Svårigheter för det ensamkommande barnet
att ”slå rot”





Nya tillfälliga asyllagen
Kommuner får lägre ersättning per barn, ”tar hem barnet”
Ålderns betydelse
Omflyttningar
HVB boende brister i utbildning av personal, metoder,
ungdomars delaktighet, personalomsättning
 God man – varierande engagemang och kompetens
 Normalisering – skola och fritidsaktiviteter –
vanligen väntan
 Diskriminering i samhället
Solvig Ekblad
16 maj 2017
16
Nationellt kunskapscentrum för
ensamkommande barn och unga inrättas
 Fr o m 1 april 2017 ger Regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att
inrätta ett kunskapscentrum om ensamkommande barn och
unga inom myndigheten
 Satsningen sträcker sig fram till år 2020
 Omfattar totalt 30 miljoner kronor
 Ska stärka socialtjänsten och hälso- och sjukvården i deras
arbete
 Börjar med att kartlägga barnäktenskap och tvångsäktenskap
? Om kopplad till klinik och universitet
Solvig Ekblad
16 maj 2017
17
Tillsynsrapport 2016 från Inspektionen för
vård och omsorg IVO (http://www.ivo.se/publiceratmaterial/rapporter/tillsynsrapport-2016/)







Vården och omsorgen kan vara
svårtillgänglig och rättosäker
Kompetensförsörjning är fortfarande en
stor utmaning
Alla ha ansvar men ingen tar
helhetsansvar
Vården och omsorgen är inte alltid jämlik
Det återstår utmaningar för individ- och
familjeomsorgen (ensamkommande barn
behöver mer information och stöd)
Lärandet kan förbättras inom hälso- och
sjukvården
Det finns verksamheter som utnyttjar
välfärdssystemet (t ex HVB hem)
Solvig Ekblad
16 maj 2017
18
Faktorer av betydelse för hälsan
Migrantbakgrund
Solvig Ekblad
Livsvillkor
Levnadsvanor
16 maj 2017
19
Att från dag 1 tala öppet om två scenarior;
avslag – uppehållstillstånd/etablering
studier/
arbete
Själv-tillsjälvhjälp
Nyanlända
utbildning
Plattformsamverkan mellan aktörer
Solvig Ekblad
16 maj 2017
20
Utmaningar att bemöta nyanlända med
psykisk ohälsa
Barriärer
Trösklarna till
arbetsmarknad för höga
 Flyktingskapet ingen sjukdom,
det de upplever helt normalt
 Migration i sig inte negativ men
den första tiden av bemötande
viktig
 Materiella trygghetsfaktorer
(Porter & Haslam, 2005) har samband
med bättre psykisk hälsa
 Sekundär traumatisering
 Avsaknad av holistisk
människosyn
Solvig Ekblad
2017-05-16
21
Frivilligas insatser
• ”Volontärernas insatser har
fått en allt större betydelse i
arbetet med både barn och
vuxna på flykt. Det är bra.
Men vissa arbetsuppgifter
ska utföras av professionella
medarbetare, vars
verksamhet på ett annat sätt
är reglerad av:
- kompetenskrav,
-sekretessregler, och
-yrkesetiska koder”
 DN 19/6 2016
(UNICEF rapport 2016, sid 28)
Solvig Ekblad
16 maj 2017
22
Bio-psyko-social-existentiell arbetsmodell
- både för barn och vuxna
Helhetstänkande – exotisera inte
Ofta en förutsättning för att hantera komplexitet
Stress- och sårbarhetsmodellen
Resursstarka – förutsägbarhet, egen kontroll, eget initiativ,
meningsfullhet (Kasam)
 Hjälp av ett interprofessionellt och kulturkompetent team
 Hjälp av etiska principer (autonomi, göra gott, inte skada,
rättvisa – fördela resurser)
 När patientens och anhörigas behov ”krockar”




Solvig Ekblad
16 maj 2017
23
Primärvården och patientcentrering
 Patienter med flyktingbakgrund – en utmaning för sjukvården.
30 procent behöver vård för trauma, men finns ej resurser (SKL)
 Primärvården fungerar som första linjens vårdgivare genom att
vara huvudaktör inom prevention och koordinator för
specialiserad sjukvård (Socialstyrelsen 2016)
 Patientcentrerad konsultation ska vara det centrala redskapet
vid diagnossättning och uppföljning
 Grunden för god kommunikation är ett empatiskt förhållningssätt
 Smärta den vanligaste orsaken till att människor
söker sig till primärvården+psykisk ohälsa, lång ssk
Solvig Ekblad
16 maj 2017
24
Identifierade problemområden vid vård av
utrikes födda i 16 europeiska länder (Priebe et al
2011)
Språk
barriärer
Kulturella
skillnader
Solvig Ekblad
Olika
hälsokunskaper
Identifierade
problemområden
Traumatiska
erfarenheter
16 maj 2017
25
 Kulturella skillnader
Solvig Ekblad
16 maj 2017
26
Kulturell beteendevariation i en
sjukdomshieraki (Marsella, 1988)
Organiska Psykoser
Schizofreni
Reaktiva Psykoser
Depression
Neurotiska störningar
Personlighetsstörningar
Normalitet
Solvig Ekblad
16 maj 2017
27
Kulturspecifika syndrom (psykos/depression)
 Ataque de nervios [LA, nervsammanbrott: panikstörning
(panikattacker), generaliserat ångestsyndrom (GAD), egentlig
depression och ospecificerad ångeststörning]
 Dhat [Indien, en man rädd för att förlora viktigt blod från hans sperma.
Det kallas också sexuell neuros]
 Koro [Asien, övertygad om att mannens könsorgan försvinner]
 Shenkui [Kina, somatiska symtom med ångest, i tron att mannen blir
av med sin sädesvätska]
 Shin-byung [Korea, "self-loss", en gudomlig kraft i kvinnan]
 Lappsjuka [Sverige] ett tillstånd som människor kan komma i när
man vistats i en öde trakt under längre tid och på grund av detta blivit
nedstämd, delvis på grund av brist på social kontakt
 El/amalgamallergi [Sverige]
Solvig Ekblad
16 maj 2017
28
Att komma till Sverige
World Values Survey. Ronald Inglehart “Cultural evolution” (2015)
Solvig Ekblad
16 maj 2017
29
Interkulturell kommunikation





Roller och hierarkier: vad ingår i vårdprofessionerna, hur hierarkisk är
strukturen?
Organisationer och kulturer: hur fattas besluten på arbetsplatsen i olika
kulturer? Konsensus? Vem blir chef, hur anställer man, hur kvalificerar
man sig för jobbet, distans till makt?
Olika tidsuppfattningar?
Skuld- och skamkulturer: inre och yttre kontroll på barnuppfostran?
Individ- och grupporienterande kulturer: svaga och starka familjer och
samhällen
Olika syn på privat och allmännyttigt
Gester och kroppspråk i olika kulturer
Kunskap om andra länder?
Synen på kunskap, språk, arbete och kultur, värdering

Svensk mentalitet (Att hysa stor kärlek till naturen; Att inte ta risker; Att




vara försiktiga med att visa känslor; Att vilja vara ifred ibland,
begreppet ”lagom” finns inte ens på många språk)
Namn Efternamn
16 maj 2017
30
Psykisk ohälsa – stigma, rädsla att söka
vård
 Stigma att söka vård för psykisk ohälsa
 ”Onda ögat”
 Löser ohälsa inom familjen, ”hemligheter” – svag tilltro till
myndigheter
 Integration av psykisk ohälsa i primärvården underlättar att
söka vård – första linjens psykiatri
Solvig Ekblad
16 maj 2017
31
Kulturformuleringsintervju (16 frågor)
http://transkulturelltcentrum.se/varakunskapsomraden/transkulturell-psykiatri/kulturformuleringen/
• Kulturell problembeskrivning
• Kulturellt baserad förståelse av orsaker,
sammanhang och stöd
• Kulturella faktorer som påverkar
sjukdomshantering och tidigare hjälpsökande
• Kulturella faktorer som påverkar aktuellt
hjälpsökande
Solvig Ekblad
16 maj 2017
32
Interkulturella läkarkonsultationer i
primärvården sedda av arabisktalande
patienter med flyktingbakgrund – en kvalitativ studie
(Eugenia Alexeeva, HT 2015)
 Centrala teman: otillräckliga kunskaper om det svenska
vårdsystemet, klagomål om väntetiderna, tabu kring psykisk
ohälsa, oro kring sekretess i tolksituation och svårigheter med
etablering i det nya landet. Detta påverkade i sin tur hur man
uppfattade vården.
 Slutsats: Både läkarnas och patienternas perspektiv ska
beaktas. Hälsokunskap är grundläggande för integrationen. Den
skulle till exempel kunna förvärvas genom förebyggande
gruppundervisning i hälsokunskap som Sveriges Kommuner
och Landsting föreslår att införa för alla nyanlända med
flyktingbakgrund.
Solvig Ekblad
16 maj 2017
33
Somalisktalande patienter med flyktingbakgrund och deras upplevelser av
läkarkonsultation i primärvården (Götestam, VT 2017)
 Patienten strävar efter att bilda en allians med läkaren, det är
en process som tar tid
 På grund av patientens förförståelse kan mötet med
västerländska läkare innebära kulturkrockar, försöker att
minimera på olika sätt för att samförstånd som är slutmålet ska
uppnås
- upplevd känsla av att bli generaliserad ”som somalier”
- föränderlig gräns för vad som anses vara privata
anamnesfrågor
- kulturell kännedom hos läkare efterfrågas
 Det finns barriärer som förhindrar att detta samförstånd uppstår
- det är svårt att få bort strukturella hinder
- mötet kan påverkas av en osynlig tredje part
- tydligare återkoppling för att minska ovisshet
Solvig Ekblad
16 maj 2017
34
Upplevd smärta hos patienter med
flyktingbakgrund i primärvården – 3 F
En kvalitativ intervjustudie (Lönnborg & Reventlid, VT 2017)
 Livet med smärta
 En nedsatt livskvalitet
- Psykologiska faktorer påverkar måendet
- Sociala faktorer med inverkan på vardagen
 Individens föreställningar kring sin smärta
- Rädslor skapar oro
- Insikter kring sitt tillstånd
 Behovet av professionellt bemötande
- Läkaren ska vara aktiv
- Den bekräftande läkaren
Solvig Ekblad
16 maj 2017
35
Interkulturellt perspektiv på hälsa
och våra värderingar
Innebär här:
Metafor
Att som kliniskt utbildad
personal kunna reflektera
över betydelsen av egen och
andras bakgrund, kulturell
och annan, och nuvarande
levnadsförutsättningar i ett
maktperspektiv och vilken
betydelse det får för
bemötandet med nyanlända.
Solvig Ekblad
16 maj 2017
36
ST-läkare med migrantbakgrund i
primärvården i mötet med flyktingpatienter
• Utöver det medicinska
ansvaret för patienten brottas
dessa läkare med en
ackulturations-konflikt.
• Ett professionellt, medicinskt
förhållningssätt enligt svenska
riktlinjer förväntas av läkaren,
samtidigt som högre krav från
patienter ställs då läkare och
patient delar samma
bakgrund.
Solvig Ekblad
16 maj 2017
37
 Språkbarriärer
Solvig Ekblad
16 May 2017
38
Brist på professionella tolkar hotar patientsäkerheten
Enligt Socialstyrelsens kartläggning våren 2016 av tolkar för hälsooch sjukvården och tandvården:
 Det råder brist på kontakttolkar i de mest efterfrågade språken
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens tolkuppdrag väljs bort
av tolkarna
 SPRÅKBARRIÄREN SOM STRESSFAKTOR OCH HINDER
FÖR JÄMLIK VÅRD
Solvig Ekblad
2017-05-16
39
Tolkens tystnadsplikt betyder att

Tystnadsplikten omfattar alla upplysningar som tolken får
kännedom om i samband med tolkuppdraget.

Tystnadsplikten gäller i förhållande till alla, också
överordnade, kolleger och familj.

Tystnadsplikten gäller också efter att tolken har avslutat
sin tjänst.
Solvig Ekblad
2017-05-16
40
Barn ska inte användas som tolkar
 Barnet kan känna oro för förälderns hälsa
 Barnet får inblick i vuxenvärlden som kan vara en svår situation som
de ska förskonas ifrån.
 Barnet kan få ta orimligt ansvar i en redan komplicerad situation.
 Det händer även att barnet kan missförstå och känner oro om de
förmedlat rätt information.
Solvig Ekblad
2017-05-16
41
Förutsättningar för att genomföra terapi med
tolk, tolken är inte ”osynlig” (Gartley &Due, 2017)
 Professionell tolk
 Fysiskt närvarande i
rummet eller per tel
 Samma tolk
 Patienten har tillit till
tolken
 Undvik appar
Solvig Ekblad
2017-05-16
42
 Traumatiska erfarenheter
Solvig Ekblad
16 maj 2017
43
Traumasymptom finns ofta men
är osynliga
Kan bero på:
Osynliga sår
 Separationer/ saknad av
anhöriga (nedstämdhet)
 Postmigrationsstress
Livsvillkor/levnadsförhållanden
(tvingas ofta flytta, väntetider
på SFI, skola, praktik, etc)
 Stigma (psykisk ohälsa)
 Diskriminering
 Anpassningssvårigheter
Solvig Ekblad
16 maj 2017
44
Exempel på 3 traumatiserade händelser
 Opersonliga trauman
 Interpersonella trauman, som orsakas av andra människor som t ex
krig, misshandel, våldtäkt eller rån.
 Anknytningstrauman, som inträffar i anknytningsrelationer (fysisk
misshandel och sexuella övergrepp).
Risken är större ju närmare känslomässig relation offret har till
förövaren.
Solvig Ekblad
16 maj 2017
45
Vad som karakteriserar individuellt trauma
 När en person förlorar
illusionen att världen är
trygg och förutsägbar, att
människor i omgivningen är
goda, man blir bekräftad/
behandlas på ett värdigt
sätt (Brewin & Holmes, 2003)
 En livssituation som framkallar
känslor såsom hjälplöshet,
skräck, rädsla
 Genusperspektiv på tortyr,
våld, flykt, separationer
Solvig Ekblad
16 maj 2017
46
CRPD-konventionen – ett kraftfullt verktyg
för den psykiska hälsan
 I artikel 1 definieras funktionsnedsättning som
”personer med varaktiga fysiska, psykiska,
intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar,
vilka i samspel med olika hinder kan motverka deras
fulla och verkliga deltagande i samhäller på lika
villkor som andra.”
 CRPD:s övervakningskommitté använder begreppet
”personer med psykosocial funktionsnedsättning”
för att beskriva personer med långvarig psykisk
ohälsa
 www.mind.se
Namn Efternamn
16 maj 2017
47
Vad som karaktäriserar kollektiv trauma
 Pretraumatiska erfarenheter baserad på social oro
 Rädsla som delas i nätverket leder till nedbrytning av
den grundläggande sociala sammanhållningen
 En marginaliserad grupp som en måltavla av negativa
känslor
 Förstörelse av familjeband och nätverk i
närsamhället
(Blanco, Blanco & Días, 2016, p.187).
Solvig Ekblad
16 maj 2017
48
Definition av PTSD (DSM-V)
 En händelse som innebär hot, skräck och rädsla
 Minnesbilder som ständigt stör och återkommer på ett
okontrollerat sätt
 Starkt undvikande
 Personlighetsförändringar
 Hög spänningsnivå
Solvig Ekblad
16 maj 2017
49
Flyktingar löper större risk drabbas av
diabetes – en svensk amerikansk studie
 Resultatet som publicerades i Lancet (Sundquist et al) som 2016
 Forskarna följde 61 386 flyktingar som var boende i olika typer av
områden mellan januari 2002 och december 2010 och 7.4%
utvecklade diabetes typ 2 (övriga bofasta 4-6%).
 Av de som bodde i socioekonomiska högriskområden hade 7.9%
fått typ-2-diabetes. De som bodde i måttligt utsatta områden, var
siffran 7.2% och 5.8% för dem som bodde i icke-utsatta områden.
 Orsaker kan vara kronisk stress, begränsad inkomst och
sysselsättning, att leva i ett segregerat och kriminellt belastat
område samt inskränkt rörelsefrihet.
Solvig Ekblad
16 maj 2017
50
Figur 1. Psykisk ohälsa och Exponering. Prevalens (%)
psykisk ohälsa i olika grupper av exponering (Ekblad et al,
2013) N=555 asylsökande i Södertälje
Solvig Ekblad
16 maj 2017
51
Kunskapsläget
 Asylsökande och flyktingar i internationella och svenska studier har
visat högre prevalens av en rad sjukdomar, såsom:
- psykiska störningar (t ex depression, ångest, somatoforma
störningar),
- allvarliga psykiska sjukdomar (t ex psykos), och
- missbruk, MEN
 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) som är 10 gånger
högre risk bland flyktingar och asylsökande jämfört med
befolkningen är ofta en diagnos som studerats
Solvig Ekblad
16 maj 2017
52
Patient med/utan PTSD – jmf SFI resultaten
Emdad, Sondergaard (2005)
Emdad, Söndergaard (2006)
Emdad, Sondergaard,
Theorell, (2005a)
Emdad, Sondergaard,
Theorell, (2005b)
Solvig Ekblad
16 maj 2017
53
Att må dåligt en orsak till ohälsa, våld och
missbruk
 Psykisk ohälsa ökar risken att hamna i
drogmissbruk
 Hjärnan är inte färdigutvecklad förrän man är 25 år
 Lång tid i väntan på osäkert beslut om asyl ökar
ohälsan och risken att medikalisera sociala och
existentiella problem
 Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen: uppdrag
att kartlägga drogvanor bland ensamkommande
Solvig Ekblad
16 maj 2017
54
Vård för ensamkommande Kan vården möta behoven av psykiatrisk vård?
• Slutenvård: i studie från BUP-akut i Malmö 2011
var de ensamkommande klart
överrepresenterade utifrån ett epidemiologiskt
perspektiv (Ramel et al -15)
• Svensk registerstudie: Unga flyktingar och
ensamkommande som blivit vuxna
överrepresenterade i psykiatrisk slutenvård och
mer vård enligt LPT (Manhica -16)
• Resurser och kompetens inom BUP saknas
• Stabilisering i vardagen – asylprocess hinder?
Solvig Ekblad
16 maj 2017
55
När ska man söka stöd från BUP?
 Starkt passivt beteende, ligger i sängen, skolvägran, sköter ej
hygien, mycket dålig aptit, svår kontaktad
 Svårt att skilja på verklighet och fantasi
 Självmordstankar, självskadebeteende
 Kraftiga ilske-utbrott som omgivningen har svårt att hantera
 Överdriven rädsla, men som inte omgivningen upplever som
farligt
 Besväras av tvångstankar eller utför tvångshandlingar som
orsakar hinder i barnets vardag
 Återkommande svåra mardrömmar och återupplever
skrämmande händelser i vardagen
 Barnet önskar prata med en professionell utomstående
 Barn som har PTSD, komorbiditet och folkhälsosjukdomar
Solvig Ekblad
2017-05-16
56
Behandlingsmål för PTSD-symtom
(HP Söndergaard, föreläsning 2/10, 2016)
• Ökad fysisk och psykologisk stabilitet
• Ökad självförtroende och tillit
• Reduktion av PTSD-symptom
• Att återfå en normal reaktion på stress
• Avbetingning av ångest och rädsla
• Bearbetning av traumatiska minnesbilder
• Vidmakthålla/förbättra social funktion
• Etc .
Namn Efternamn
16 maj 2017
57
 Bemötande
Solvig Ekblad
16 maj 2017
58
Alternativ till centra: Ett landstingsövergripande flyktingmedicinskt forum eller
nätverk till skapas
Klinik
Akademi
Företrädare
aktörer
Solvig Ekblad
16 maj 2017
59
Råd: Hur nå och bemöta nyanländ individ
med flyktingbakgrund?
 Etablera allians och tilltro är A och O
 Hur tolkar och beskriver individen sig själv och sin omvärld?
 Förklara psykologiska fenomen bland nyanlända – ”gränsland”
för psykisk ohälsa, psykotiska symptom (paranoid)
 Minska rädsla för att bli ”tokig”
 Stärk självkänsla
 Reducera social isolering och passivisering, ”normalisering”
 Reducera stigma
 Samverka med andra aktörer, vårdplan på kort- och
lång sikt
Solvig Ekblad
16 maj 2017
60
Att möta patient i krissamtal
såsom avslag på asylansökan
 Ge bekräftelse (jag förstår att du har det svårt, det du berättar
låter allvarligt, vad bra att du berättar för mig, jag tror på dig och
vill förstå)
 Reducera stress av expertis (genom att förmedla möjligt
lösningstänkande, använd t ex livslinje, kunna se utvägar…)
 Visa balansgång mellan att bekräfta svårigheter och samtidigt
inge hopp
 Ge hopp och tröst (det finns hjälp att få, ingen behöver må
som du gör nu)
 ”Att inte behöva veta allt”
 Samarbeta med övrig personal
Solvig Ekblad
16 maj 2017
61
Hur hjälpa ensamkommande barn och unga
som fått avslag - krisreaktioner
 Flyktingkris – att tvingas fly, att skiljas från vårdnadshavare,
den grundläggande tryggheten försvinner, barnets föreställning
om att föräldrarna kan skydda barnet brister
 Utvecklingskris – att bli vuxen individ
 Krisreaktion – risk att barn avviker, självskadebeteende
 Barnets mentala tillstånd ”ockuperas” av frågan om
uppehållstillståndet. De har inga föräldrar som kan ge
psykologiskt stöd och skydd (omsorgsförmåga)
 Den kliniska erfarenheten visar att man bäst hjälper med ökad
omsorg och hjälp att stå ut med den påfrestning som avslaget
ger och barnet genomlider. Samverkan med Gode man.
 Låt barnet berätta, lyssna, ställ frågor. Professionellas uppgift är
att bära denna ångest – att ta emot mycket och inte agera ut
 ”Avslag kan smitta till såväl andra barn som personal”
Solvig Ekblad
2017-05-16
62
Psykisk ohälsa och suicidrisk
”Att må dåligt en del av livet, söker därför inte vård”
 Omkring en miljon människor i världen avlider genom suicid
varje år
 Suicidförsök är betydligt vanligare än fullbordade suicid
 Viljan att dö kan vara tillfällig – t ex avslag på asylansökan
 Det är vanligt att personen som överväger att ta sitt liv har
olösliga problem, är utmattad, har psykisk smärta, känner
utanförskap
 Riskfaktorer: tidigare suicidförsök, psykisk sjukdom, skam,
smittande tystnad, avslag (kollektivt självmord bland
ensamkommande)
 Skyddande faktorer: religion, socialt stöd, permanent
uppehållstillstånd, etablering
Solvig Ekblad
16 maj 2017
63
Isoniazidförgiftning är en viktig differentialdiagnos vid generell
kramp av oklar genes, särskilt om personen är ung och av
utländsk härkomst (referens: Wretman, Franzén, Hultén. Överdos av tuberkulosläkemedel vanligt
bland unga asylsökande. Läkartidningen 2016;113:EDLL. Läkartidningen.se 2016-11-15)





Screening för aktiv tuberkulos ingår i den hälsoundersökning som erbjuds de
nyanlända asylsökande. Isoniazid sätts snabbt in vid diagnos av sjukdomen.
Globalt hör Sverige till de länder som har lägst incidens av tuberkulos. (2015
inträffade 8,5 fall per 100 000 invånare). Kraftig ökning bland individer i övre
tonåren, speciellt ensamkommande barn/unga.
Giftinformationscentralen har de senaste åren noterat en tydlig ökande trend
av antalet förfrågningar från sjukhus gällande isoniazidförgiftning. Nov i år
(2016) konsulterats om behandling i 14 fall av isoniazinöverdos. 1 avled, drygt
¾ av dem som förgiftas som författarna fått kännedom om, var under 20 år.
Pyridoxin i gramdoser sätts tidigt in som kan bryta kramperna och förhindra
acidosutveckling
Det finns risk för överdosering pga ökad psykisk ohälsa som ett resultat av ett
antal nya lagar som trätt i kraft som försämrar villkoren för de asylsökande
och minskar möjligheten till permanent uppehållstillstånd.
Solvig Ekblad
16 maj 2017
64
Vad behöver kartläggas och utredas kring
prognos innan behandling och uppföljning?
 Vad är ”normalt” för åldern?
 Anknytnings- och utvecklingsanamnes?
 Genetiska åkommor
 Nätverk
 Tiden med symtomen, diagnosen (beteende, missbruk, enures,
värk, tortyr, D-vitaminbrist, somatiska åkommor)
 Funktionsnivå, vad väger tyngst av symtomen?
 Utgår från behovet av flera besök
 När kan behandlaren ev ompröva diagnosen?
Solvig Ekblad
16 maj 2017
65
 Olika hälsokunskap, förebyggande,
hälsofrämjande interprofessionellt
arbete
Solvig Ekblad
16 maj 2017
66
Förslag på Hälsoskola för asylsökande
(barn och vuxna)
Asylsökande
Solvig Ekblad
Hälsosamtal
följt av
Hälsoskola
”Vård efter
behov”
16 maj 2017
67
Vad är Hälsoskola? En stabiliseringsgrupp
 Harvard Program in Refugee Trauma (Berkson & Daimyo, 2012)
 En grupp individer vilka på frivillig basis samlas tillsammans
med samtalsledare för att få professionell kunskap och samtidigt
ge varandra ömsesidigt stöd och en psykologisk sköld och där
olikheter mellan människor måste tolereras och respekteras
(Eriksson-Sjöö & Ekblad, 2010 sid 38)
 Struktur och policy
Solvig Ekblad
2017-05-16
68
Exempel: Fem teman under fem veckor
Vecka 1
•Introduktion
•Förmätning
•Vårdguiden
Vecka 2
•Vikten av att röra på sig
Vecka 3
•Stress och återhämtning
Vecka 4
•Vanliga sjukdomar, möte med läkaren
•Eftermätning
Vecka 5
Solvig Ekblad
2017-05-16
69
Nytt
förhållan
desätt
och
kunskap
Tids aspekt
Nytt förhållningssätt och nytt perspektiv
16 maj 2017
Solvig Ekblad
70
Återhämtning – tillit
 Trygghet
Uppehållstillstånd
 Tillhörighet
 Lyckas i
skolan
Solvig Ekblad
16 maj 2017
71
Exempel på Stabiliseringsgrupp på ett HVBhem – tips för bättre sömn
1. Undvik kaffe, cigaretter,
alkohol, narkotika
4. Använd sängen för sömn
2. Håll regelbundna tider, balans
5. Social media, video
mm, nedvarvning
3.Var ute i ljuset på dagarna
© S. Ekblad
Solvig Ekblad
16 maj 2017
72
Vilka erfarenheter finns från Hälsoskola i
Sverige?
 Botkyrka (Ekblad, 2008)
 Malmö (Eriksson-Sjöö, Cederberg, Östman & Ekblad, 2012,
Eriksson-Sjöö, 2012, Eriksson-Sjöö, Ekblad, Kecklund, 2010)
 Södertälje (Ekblad & Asplund, 2013)
 Angered och Södertälje (Ekblad & Persson-Valenzuela, 2014)
 Göteborg, Västra Götaland (pågår)
 Växjö (pågår, Ekblad, Hjerpe, Lunding, 2016)
 Oxelösund (Lejerud, 2015/16)
 Östersund
 13 september, 2016 utbildningsdag, Stockholm, SKL
Solvig Ekblad
2017-05-16
73
Vilka är kärnkomponenterna i Hälsoskola för
nyanlända?
 Styrkor
 Utmaningar
 Utför dialogpedagogik kring
behov och vägledning till ett
hälsosammare liv som stärker
nyanlända & nätverk
 Får kunskap om kropp och
psyke och interaktionen
 Egenvård & kontakter, avlastar sjukvården, soc, m fl
 Samtalsledarna har Handbok,
professionell kompetens
 Regelbundna kurstillfällen
stärker ”vi-känslan”
Solvig Ekblad
 Rekryteringen av deltagarna,
samplanering med andra aktörer
 Deltagarnas olika
kunskapsnivåer och tidsbrist
 Oprofessionella tolkar
 Lämplig lokal och tid
 Fortsättning
2017-05-16
74
Erfarenheter från Växjö–vanliga frågor
från deltagarna
 Svenska sjukvårdssystemet: Om jag inte talar tillräckligt bra
svenska, hur gör jag för att boka tid på vårdcentralen?
 Matvanor: Kan jag utveckla cancer av att inte äta hälsosamt?
 Tandvård: Försvinner tandköttet om det blöder under
tandborstning?
 Fysisk aktivitet: Hur kan fysioterapeut hjälpa till att minska
smärtan?
 Stress: Påverkar psykisk ohälsa minnet?
 Kvinnohälsa: Om jag endast ska tvätta mitt underliv 1 gång/dag,
hur gör jag då jag ska be fem gånger och innan vara ren?
 Familjeplanering: Hur kan preventivmedel förebygga graviditet?
 Social omsorgsstöd till föräldrar och barn: När placeras
barnet i fosterhem?
Solvig Eblad
2017-05-16
75
Nyanlända anhöriga önskar ytterligare
kunskaper

Hur uppfostra våra barn i Sverige?
 Var söka om psykiska sjukdomar
för min man som inte orkar vara
uppe?
 Språket är det viktigaste. Ju mer vi
lär, desto bättre mår vi. Vi behöver
mera kontakt med svenskar, men var
hitta kontaktytor? Vi stressar från
skola till praktik och sedan ska vi hem
och barn skötas om. Det är en stor
stress. I vårt hemland var alla kvinnor
hemmafruar. (Ekblad & PerssonValenzuela, 2014)
Solvig Ekblad
2017-05-16
76
Effektmätning av mående och hälsokunskap
Direkt
efter
Efter 6
månader
Direkt
före
Solvig Ekblad
2017-05-16
77
STOP-modellen
(Gustafsson, Lindkvist och Böhm, 1987)
 S står för Structure, struktur i vardagen när det gäller måltider,
sömn, vila och aktivitet. ”Ett kaotiskt barn behöver en stabil yttre
struktur för att inte barnet helt ska komma att domineras av sitt
inre kaos”
 T står för Talking and Time, visa att du är beredd att lyssna på
barnets berättelse. Direkta frågor är bra. Hur mår du? Tänker du
mycket på….? Det är vanligt att barnet berättar det denne tror
den vuxne kan ta hand om. Det är vanligt att det är den vuxnes
oro för barnets svar, som avhåller vuxna från att närma sig
barns berättelse
 O betyder Organized play, att åka på utflykter, spela fotboll etc
 P betyder Parents’ support, t ex kontaktpersoner som står
barnets närmast kan behöva handledning. Att barnet får
telefonkontakt med sina föräldrar är viktigt.
Solvig Ekblad
2017-05-16
78
 Bedömning
Solvig Ekblad
16 maj 2017
79
Metodologiska hänsyn, intervjuteknik
Behovet av ekvivalens (=likvärdighet)
1. Språklig ekvivalens, dvs orden översätts på ett adekvat sätt
2. Begreppsekvivalens, dvs att begreppet har samma mening i
olika kulturer
3. Skalekvivalens, dvs att skalstegen i svaren till frågorna
uppfattas på samma sätt. Analfabeter behöver en speciell
metod
4. Normativ ekvivalens, dvs. att likvärdiga normer används vid
jämförelse av resultaten
Solvig Ekblad
16 maj 2017
80
Teamarbete
Multiaxial system: DSM-IV (Essen-Möller, Lund)
 Axel I
Kliniska syndrom (Läkare)
 Axel II
Personlighetsstörning (Psykolog)
 Axel III
Somatisk sjukdom (Läk. & dietist)
 Axel IV
Psykosociala problem (kurator)
 Axel V
Global funktionsförmåga (alla)
 Projekt på Fittja psykiatriska öppenvårdsmottagning, SLSO, SLL
 Tortyrskadeutredning (Anders Sundquist, chefsjurist,
Rådgivningsbyrån för asylsökande och flyktingar, Stockholm)
www.sweref.org
Solvig Ekblad
16 maj 2017
81
Bedömning av vuxna med PTSD
(tänk på tolk)
 Screeningformulär
- PTSD skala (HTQ)
- Depressionsskala
(Hopkins)
- Dissociative Experience
Scale
-Somatoform Dissociation
Questionnaire
Solvig Ekblad
 Diagnostik
- Clinical Assessment for
Posttraumatic Stress
CAPS-5)
- Axel II (BPO)
- SCID-D (Steinberg)
- Anknytning (ex Adult
Attachment Interview)
16 maj 2017
82
 Behandling
Solvig Ekblad
2017-05-16
83
Barriärer till behandling – en översikt
 Svårt att skilja på tillfälliga och kroniska symtom hos personer
som ständigt utsätts för olika traumatiska händelser under preoch postmigrationsprocessen.
 Från olika sociokulturella kontext och har skilda perspektiv om
orsaker och behov av behandling.
 Traumaupplevelser är olika till sin karaktär, allvarlighetsgrad och
varaktighet än hos personer som inte är flyktingar.
 Brist på professionella tolkar som minskar patientsäkerheten.
 Traumatiska upplevelser såsom tortyr har som syfte att
minimera tillit till andra människor varför personer med denna
bakgrund har svårigheter i att utveckla tillit till vårdpersonal.
 Det finns risk för social marginalisering på grund av ovan
barriärer och en restriktiv invandringspolitik som försvårar
integration till jobb och ett normalt liv.
Solvig Ekblad
16 maj 2017
84
Aktuella behandlingsmetoder efter
enkel eller komplex traumasymtomatologi
Barn
 TF KBT (Socialstyrelsen)
Gratis Web-baserad utbildning
(http://www.musc.edu/tfcbt)
 EMDR
 Traumafokuserad
lekterapi
 TrT (Teaching Recovery
Technique)
Solvig Ekblad
Vuxna
 Socialstyrelsens översikt (Nationella
riktlinjer för vård vid depression och
ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning)
är bristfällig när det gäller
genomgång av vetenskapliga
litteraturen utifrån ett flyktingoch gender perspektiv.
16 maj 2017
85
Stabilisering med patientfall (PTSD)
Bearbetning,
exponering
Inre stabilitet
(coping)
Yttre stabilitet
(skydd och basala
behov)
Solvig Ekblad
Exempel: Ahmed, 15 år
ensamkommande, har
nyligen fått permanent
uppehållstillstånd
Förutsättningar/ramar:
•
•
•
•
•
Varför ska vi träffas?
Vad jag vet om vad som hänt dig
Hur många gånger?
Var? Hur? Vad?
Information till andra?
16 maj 2017
86
 Personalvård
Solvig Ekblad
16 maj 2017
87
”Om det inte finns hopp blir det svårt”
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/05/Om-det-intefinns-hopp-blir-det-svart/
 Att arbeta med traumatiserade personer kan innebära att man
utsätts för sekundär traumatisering, alltså att de anställda
själva påverkas i sitt eget välmående, och att det i sin tur kan
påverka gruppen
 Viktigt bibehålla det goda gruppklimatet
 Gemenskapen med kollegerna är en viktig del i bearbetningen
 Egen vård – fyll på din energi med egna intressen (musik,
kultur)
 Ändra mediekonsumtion
 Gemensam handledning en gång per månad
 Framtidshopp, varje bra bemötande gör sitt för deras självkänsla
och trygghet
 Bemötandet halva behandlingen - att boosta det som kan
stärkas
Solvig Ekblad
16 May 2017
88
Förhållningssätt - möta traumautsatta
människor i vården
•
•
•
•
•
•
Solvig Ekblad
Jobba inte heltid med trauma patienter – variera arbetsuppgifter
Sätt gränser - anpassa arbetsbelastning, arbete-fritid
Få stöd av teamet (undvik stafettpersonal), familj/anhöriga och vänner
Få regelbunden handledning – en självklarhet
Motionera, vila, bra mat, fritidsaktiviteter (8+8+8 timmar)
Utveckla positivt tänkande, ha humor
16 maj 2017
89
De speciella stressfaktorer som framkallar stress
hos den personal som arbetar med asylsökande kan
vara
 Ovisshet om den asylsökandes framtida möjligheter att få
stanna i landet
 Långa väntetider på beslut om uppehållstillstånd
 Starka sinnesintryck från patienternas berättelser om trauman
 Barns utsatthet
 Krav från de nyanlända med stora hjälpbehov
 Innebörden i ”akut begreppet” och ”vård som inte kan vänta”
Referens: Ekblad, Janson & Svensson, 1996
Solvig Ekblad
16 maj 2017
90
Våra kulturella glasögon ./. noll-tolerans till
diskriminering





”Vi och Dom”
Inställning att ”undvika”
Våga fråga
Förståelse och kartläggning hjälper
Vårt ansvar som vuxna
 Verksamheten inom vård och omsorg sker genom team som
består av olika professioner. Därför behövs interprofessionell
kultur kompetens
Solvig Ekblad
16 maj 2017
91
Kommande kompetensutveckling:
Att möta ensamkommande barn och unga
 Öppen kurs med start våren
2018
 2 delar: distansstudier
(1,5hp) och kursträffar och
examination (3 hp)
 Har redan getts 2 gånger för
personal i
Socialförvaltningen
Stockholms stad
Solvig Ekblad
2017-05-16
92
Kommande kompetensutveckling:
Att möta ensamkommande barn och unga
Kursens mål:
Citat från tidigare deltagare:
 Ge en fördjupad bild av
kunskapsläget kring
ensamkommande barn och
unga i Sverige
 Utgångspunkt i aktuell
forskning och beprövad
erfarenhet
 ”Praktiska råd för att samtala
om psykisk ohälsa.
Peppande och tips på hur
man kan fokusera på här
och nu.”
 Hög kvalitet på materialet,
föreläsningar och roligt med
diskussionerna.”
Anmälan: ki.se/uppdragsutbildning
Solvig Ekblad
2017-05-16
93
Till eftertanke om vårt totala beroende
av andra
Om jag vill lyckas med att föra en
människa mot ett bestämt mål,
måste jag först finna henne där
hon är och börja just där.
SØREN KIRKEGAARD
Solvig Ekblad
16 maj 2017
94