Skriftlig redogörelse för brandskyddet Del 2 verksamheten (Fylls i av hyresgäst) (Del 1 med information om byggnad/anläggning fylls i och administreras av fastighetsägaren) 2:1 Hyresgäst Hyresort, Kommun Namn på företaget etc. Organisationsnummer Utdelningsadress Postnummer, Ort Försäkringsbolag 2:2 Hyresgästens brandskyddsansvarige Namn Telefon Arbete: Mobil: Bostad: E-post Brandskyddsutbildning Ja Nej 2:3 Hyresgästs verksamhet I vilken byggnad bedrivs verksamheten? På vilka våningsplan bedrivs verksamheten? Typ av verksamhet Våning ovan mark: Källarplan: Allmän verksamhet Restaurang Handel Annan allmän verksamhet: Industri Industrihotell Trävaruindustri Verkstad Annan verksamhet Bensinstation Övrig annan verksamhet: 1 2 3 Skola Idrottsanläggning Förvaltning/Kontor Allmän kommunikation Kemisk industri Metallindustri Annan industri: Livsmedelsindustri Lager Avfall/avlopp/rening Kraft-/värmeverk Natt Dag och natt Verksamhetens yta (m2) Verksamhetstider Dag Är ansvaret för brandskyddet inom företaget klarlagt? Ja Största resp. minsta antal anställda som är på plats när verksamhet är igång? Största antal: Ja, delvis Nej Minsta antal: Största antal personer, utöver anställda, som vistas samtidigt i verksamhetens lokaler? Hanteras brandfarlig eller explosiv vara i verksamheten? Ja Nej Om ja, sker hanteringen över tillståndspliktig mängd? Ja Nej Mängderna framgår av Sprängämnesinspektionens föreskrifter och allmänna råd, SÄIFS 1995:3, vilka finns på www.srv.se Om mängden är över tillståndspliktig mängd, finns tillstånd för hanteringen? Ja Nej Utfärdad: 2004-12-14 Senaste Revision: 2009-01-23 Skriftlig redogörelse för brandskyddet 2:4 Hyresgästs brandskydd Är ansvarsfördelningen mellan fastighetsägare och hyresgäst avseende brandskyddsarbetet klarlagt? Ja Ja, delvis Nej Inte relevant (ägare = nyttjare) Är ansvaret för brandskyddet inom företaget klarlagt? Ja Ja, delvis Nej Inga Nödbelysning Automatiskt brandlarm Utrymningslarm Stigarledning Automatisk vattensprinkler Annat släcksystem Brandgasventilation Vägledande markering Inomhusbrandpost Brandfiltar Brandvarnare Handbrandsläckare Övrigt: Ange ev. vidarekoppling av brandlarm. Internt utrymningslarm Vidarekopplat till räddningstjänst Vidarekopplat till bemannad plats beskriv platsen: Vilka brandskyddsinstallationer och brandredskap finns i verksamheten? Ange typ av utrymningslarm i byggnaden/anläggningen? Ljudsignal (larmklocka, siren, summer etc.) Ljussignal (blixt- eller blänksken) Talat meddelande Annat, specificera: Placering av brandlarmcentralen. Placering av eventuellt nyckelskåp. 2:5 Hyresgästs drift och underhåll av brandskyddet Finns överenskommen ansvarsfördelning mellan fastighets-ägare och hyresgäst för underhåll och kontroll av byggnads-tekniskt brandskydd och brandskyddsinstallationer? Finns rutiner för regelbunden kontroll av de delar av brandskyddsarbetet som åligger hyresgäst? Ja Ja, delvis Nej Inte relevant (ägare = nyttjare) Ja Ja, delvis Nej Om ja, dokumenteras kontrollerna? Ja Ja, delvis Nej Finns rutiner för att åtgärda brister som upptäcks vid kontrollen? Ja Ja, delvis Nej Finns dokumenterade rutiner för tillbudsrapportering och uppföljning av brandtillbud? Ja Ja, delvis Nej Finns överenskommen ansvarsfördelning mellan fastighets-ägare och hyresgäst i händelse av brand? Ja Nej Ja, delvis Inte relevant Finns planering för hur lokalerna ska utrymmas i händelse av brand? Ja Ja, delvis Nej Är all personal informerad om hur utrymningen ska ske? (även visstidsanställa, vikarier osv) Ja Ja, delvis Nej Varje år Enstaka gång Nej Ja Ja, delvis Nej 2:6 Hyresgästs beredskap för brand Genomförs regelbundna utrymningsövningar? Vet alla i personalen vilka uppgifter de har i händelse av brand? Utfärdad: 2004-12-14 Senaste Revision: 2009-01-23 Skriftlig redogörelse för brandskyddet Del 3 insatsinformation (viktig information för räddningstjänstens insats) Fylls i av hyresgäst 3:1 Hyresgästens kontaktperson vid räddningsinsats Namn Telefon arbete: mobil: hem: e-post Finns insatsplan? Ja Ja, delvis Nej Om ja, ange planering: Om aktuell insatsplan finns behöver resterande frågor i formuläret ej fyllas i! 3:2 Brand- och utrymningslarm Finns brandlarm? Ja Nej Internt utrymningslarm plats Vidarekopplat till räddningstjänst Vidarekopplat till bemannad 3:3 Hyresgästs hantering av farliga ämnen Brandfarlig vara (mängd, typ av ämne, placering) Andra kemikaler (mängd, typ av ämne, placering) Gasflaskor (mängd, typ av ämne, placering) Explosiv vara (mängd, typ av ämne, placering) 3:4 Övrig insatsinformation Ange prioriterade objekt/utrymmen Övrig information Underskrift hyresgäst Ort/Datum Underskrift Namnförtydligande Utfärdad: 2004-12-14 Senaste Revision: 2009-01-23