Skriftlig redogörelse
för brandskyddet
Del 2 – VERKSAMHETEN
Fylls i av hyresgästen. Del 1 med information om byggnad/anläggning fylls i och administreras av
fastighetsägaren
2:1 Hyresgäst
Hyresort, kommun
Namn på företaget etc.
Organisationsnummer
Utdelningsadress
Postnummer, ort
Försäkringsbolag
2:2 Hyresgästens brandskyddsansvarige
Namn
Telefon
arbete:
mobil:
bostad:
E-post
Brandskyddsutbildning
Ja
Nej
2:3 Hyresgästs verksamhet
I vilken byggnad bedrivs verksamheten?
På vilka våningsplan bedrivs verksamheten?
Typ av verksamhet
Våning ovan mark:
Källarplan:
Allmän verksamhet
Restaurang
Handel
Annan allmän verksamhet:
Industri
Industrihotell
Trävaruindustri
Verkstad
Annan verksamhet
Bensinstation
Övrigt:
1
Ja
2
Nej
3
Skola
Idrottsanläggning
Förvaltning/Kontor
Allmän kommunikation
Kemisk industri
Metallindustri
Annan industri:
Livsmedelsindustri
Lager
Avfall/avlopp/rening
Kraft-/värmeverk
Natt
Dag och natt
Verksamhetens yta (m²)
Verksamhetstider
Dag
Största resp. minsta antal anställda som är på
plats när verksamhet är igång?
Största antal:
Minsta antal:
Största antal personer, utöver anställda, som
vistas samtidigt i verksamhetens lokaler?
Hanteras brandfarlig eller
explosiv vara i
verksamheten?
Ja
Nej
Om ja, sker hanteringen över tillståndspliktig mängd?
Ja
Nej
Mängderna framgår av Sprängämnesinspektionens föreskrifter och allmänna råd,
SÄIFS 1995:3, vilka finns på www.msb.se
Om mängden är över tillståndspliktig mängd, finns tillstånd för hanteringen?
Ja
Nej
Utfärdad: 2004-12-14
Senaste Revision: 2011-02-15
Skriftlig redogörelse
för brandskyddet
2:4 Hyresgästens brandskydd
Är ansvarsfördelningen mellan fastighetsägare och hyresgäst
avseende brandskyddsarbetet klarlagt?
Ja
Ja, delvis
Nej
Inte relevant (ägare = nyttjare)
Är ansvaret för brandskyddet inom företaget klarlagt?
Ja
Vilka brandskyddsinstallationer och
brandredskap finns i
verksamheten?
Ange ev. vidarekoppling
av brandlarm.
Ange typ av utrymningslarm i byggnaden
/anläggningen?
Inga
Utrymningslarm
Annat släcksystem
Inomhusbrandpost
Handbrandsläckare
Nödbelysning
Stigarledning
Brandgasventilation
Brandfiltar
Övrigt:
Ja, delvis
Nej
Automatiskt brandlarm
Automatisk vattensprinkler
Vägledande markering
Brandvarnare
Internt utrymningslarm
Vidarekopplat till räddningstjänst
Vidarekopplat till bemannad plats
Beskriv platsen:
Ljudsignal (larmklocka, siren, summer etc.)
Ljussignal (blixt- eller blänksken)
Talat meddelande
Annat, specificera:
Placering av
brandlarmcentralen.
Placering av eventuellt
nyckelskåp.
2:5 Hyresgästens drift och underhåll av brandskyddet
Finns överenskommen ansvarsfördelning mellan fastighetsägare
och hyresgäst för underhåll och kontroll av byggnadstekniskt
brandskydd och brandskyddsinstallationer?
Finns rutiner för regelbunden kontroll av de delar av
brandskyddsarbetet som åligger hyresgäst?
Ja
Ja, delvis
Nej
Inte relevant (ägare = nyttjare)
Ja
Ja, delvis
Nej
Om ja, dokumenteras kontrollerna?
Ja
Ja, delvis
Nej
Finns rutiner för att åtgärda brister som upptäcks vid kontrollen?
Ja
Ja, delvis
Nej
Finns dokumenterade rutiner för tillbudsrapportering och uppföljning
av brandtillbud?
Ja
Ja, delvis
Nej
Finns överenskommen ansvarsfördelning mellan fastighetsägare
och hyresgäst i händelse av brand?
Ja
Nej
Ja, delvis
Inte relevant
Finns planering för hur lokalerna ska utrymmas i händelse
av brand?
Ja
Ja, delvis
Nej
Är all personal informerad om hur utrymningen ska ske? (även
visstidsanställa, vikarier osv)
Ja
Ja, delvis
Nej
Varje år
Enstaka gång
Nej
Ja
Ja, delvis
Nej
2:6 Hyresgästens beredskap för brand
Genomförs regelbundna utrymningsövningar?
Vet alla i personalen vilka uppgifter de har i händelse av brand?
Utfärdad: 2004-12-14
Senaste Revision: 2011-02-15
Skriftlig redogörelse
för brandskyddet
Del 3 – INSATSINFORMATION (viktig information för räddningstjänstens insats)
Fylls i av hyresgästen
3:1 Hyresgästens kontaktperson vid räddningsinsats
Namn
Telefon
arbete:
mobil:
hem:
E-post
Finns insatsplan?
Ja
Ja, delvis
Nej
Om ja, ange placering:
Om aktuell insatsplan finns behöver resterande frågor i formuläret ej fyllas i!
3:2 Brand- och utrymningslarm
Finns brandlarm?
Internt utrymningslarm
Ja
Nej
Vidarekopplat till räddningstjänst
Vidarekopplat till bemannad plats
3:3 Hyresgästens hantering av farliga ämnen
Brandfarlig vara (mängd,
typ av ämne, placering)
Andra kemikalier (mängd,
typ av ämne, placering)
Gasflaskor (mängd, typ av
ämne, placering)
Explosiv vara (mängd, typ
av ämne, placering)
3:4 Övrig insatsinformation
Ange prioriterade objekt/utrymmen
Övrig information
Underskrift hyresgäst
Ort/Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Utfärdad: 2004-12-14
Senaste Revision: 2011-02-15
