nationellt kvalitetsregister för bröstcancer/ anmälan

NYA LÄKEMEDEL INOM CANCERVÅRDEN
Sjukhus, klinik .............................................................................
Personnr ........................................................................................
Inrapportör ..................................................................................
Namn .............................................................................................
Ansvarig läkare ...........................................................................
Rapporteringsdatum.................................................. (År-mån-dag)
Tumördiagnos
Registrera på baksidan
Performance status enligt WHO / ECOG
 (0) Full daglig aktivitet  (1) Uppegående
 (2) Sängliggande <50 %  (3) Sängliggande >50 %  (4) Helt sängliggande
Behandlingsintention
 Kurativ
 Palliativ
 Remissionssyftande
 Neoadjuvant
 Manifest sjukdom
 Hematologisk malignitet
2
3
>3
Typ av behandling
Adjuvant
Behandlingslinje
1
Klinisk prövning (med aktuellt läkemedel)
Nej
 Ja
Läkemedelsnamn (denna modul upprepas för möjlighet att registrera flera preparat)
Aktuella preparat
Abirateron (Zytiga)
Bevacizumab (Avastin)
Brentuximab (Adcetris)
Cabazitaxel (Jevtana)
Cetuximab (Erbitux)
Crizotinib (Xalkori)
Dabrafenib (Tafinlar)
Enzalutamid (Xtandi)
Eribulin (Halaven)
Everolimus (Afinitor)
Gefitinib (Iressa)
Ibrutinib (Imbruvika)
Idelalisib (Zydelig)
Ipilimumab (Yervoy)
Nab-paklitaxel (Abraxane)
Nivolumab (Opdivo)
Obinutuzumab (Gazyvaro)
Ofatumumab (Arzerra)
Olaparib (Lynparza)
Pomalidomid (Imnovid)
Pambrolizumab (Keytruda)
Panitumumab (Vectibix)
Pazopanib (Votrient)
Pemetrexed (Alimta)
Pertuzumab (Perjeta)
Radium-223 (Xofigo)
Ruxolitinib (Jakavi)
Sorafenib (Nexavar)
Sunitinib (Sutent)
Temsirolimus (Torisel)
Trabektidin (Yondelis)
Trametinib (Mekinist)
Trastuzumab- emtansin (Kadcyla)
Vandetanib (Caprelsa)
Vemurafenib (Zelboraf)
Vinflunin (Javlor)
Vismodegib (Erivedge)
Erlotinib (Tarceva)
Lapatinib (Tyverb)
Äldre preparat
Bendamustin (Ribovact)
Administrationssätt

Peroralt  Subkutant
 Intravenöst Intramuskulärt
 Intratekalt  Annat: __________________________
Startdatum – Dos
Startdatum: …………….(År-mån-dag)
 Fulldos  Reducerad dos
Prediktiv testning
Ange
prediktiv analys

 EGFR-mutation  positiv  negativ
 K-ras mutation  positiv  negativ
 HER2/neu positiv  negativ
Nya läkemedel inom cancervården 2015-11-02
 EML-ALK translokation  positiv  negativ
 BRAF mutation
 positiv  negativ
 BRCA
 positiv  negativ
Stoppdatum/ Pågående behandling
Stoppdatum:………………. (År-mån-dag)
alternativt
 Pågående behandling
OM YTTERLIGARE PREPARAT REGISTRERAS DENNA MODUL IGEN. OM INTE GÅ TILL NÄSTA SIDA
Läkemedelsnamn (denna modul upprepas för möjlighet att registrera flera preparat)
Aktuella preparat
Abirateron (Zytiga)
Bevacizumab (Avastin)
Brentuximab (Adcetris)
Cabazitaxel (Jevtana)
Cetuximab (Erbitux)
Crizotinib (Xalkori)
Dabrafenib (Tafinlar)
Enzalutamid (Xtandi)
Eribulin (Halaven)
Everolimus (Afinitor)
Gefitinib (Iressa)
Ibrutinib (Imbruvika)
Idelalisib (Zydelig)
Ipilimumab (Yervoy)
Nab-paklitaxel (Abraxane)
Nivolumab (Opdivo)
Obinutuzumab (Gazyvaro)
Ofatumumab (Arzerra)
Olaparib (Lynparza)
Pomalidomid (Imnovid)
Pambrolizumab (Keytruda)
Panitumumab (Vectibix)
Pazopanib (Votrient)
Pemetrexed (Alimta)
Pertuzumab (Perjeta)
Radium-223 (Xofigo)
Ruxolitinib (Jakavi)
Sorafenib (Nexavar)
Sunitinib (Sutent)
Temsirolimus (Torisel)
Trabektidin (Yondelis)
Trametinib (Mekinist)
Trastuzumab- emtansin (Kadcyla)
Vandetanib (Caprelsa)
Vemurafenib (Zelboraf)
Vinflunin (Javlor)
Vismodegib (Erivedge)
Erlotinib (Tarceva)
Lapatinib (Tyverb)
Äldre preparat
Bendamustin (Ribovact)
Administrationssätt

Peroralt  Subkutant
 Intravenöst Intramuskulärt
 Intratekalt  Annat: __________________________
Startdatum – Dos
Startdatum: …………….(År-mån-dag)
 Fulldos  Reducerad dos
Prediktiv testning
Ange
prediktiv analys

 EGFR-mutation  positiv  negativ
 K-ras mutation  positiv  negativ
 HER2/neu positiv  negativ
 EML-ALK translokation  positiv  negativ
 BRAF mutation
 positiv  negativ
 BRCA
 positiv  negativ
Stoppdatum/ Pågående behandling
Stoppdatum:………………. (År-mån-dag)
alternativt
 Pågående behandling
…………………..(År-mån-dag)
Samtidig behandling, utöver läkemedel angivet ovan, inklusive radioterapi
 Nej
Ja
Om ja, vilken/vilka;

Nya läkemedel inom cancervården 2015-11-02
 Radioterapi
 Konventionell cytostatika
Annat läkemedel
 Konventionell endokrin terapi
 Antikroppar
Dosreduktion
 Nej

Ja
Toxicitet som leder till dosreduktion
 Nej Ja 
Om ja, ange typ av toxicitet; (flera alternativ kan markeras) 
 Allergi/Immunologi
 Dermatologi
 Renal
 Musculoskeletal
 Gastrointestinal
 Cardiovaskulär
 Annan, specificera: __________________________________
 CNS
 Pulmonary
 Blod/Benmärg
 Hepatic
Bäst registrerad effekt
 CR- Komplett respons
 SD - Stabil sjukdom
 MR- Mixed respons
 Progressiv sjukdom
 PR- Partiell respons
 Okänd
Huvudorsak till att behandlingen avslutats
 Färdigbehandlad enligt plan
 Dödsfall pga toxicitet
 Sjukdomsprogression
 Dödsfall, pga tumörprogress
 Toxicitet  Patientens önskemål
 Dödsfall, annan orsak
 Annan orsak
Om toxicitet, ange Toxicitet som leder till behandlingens avslutande (flera alternativ kan markeras)
 Allergi/Immunologi
 Musculoskeletal
 Annan
 Dermatologi
 Gastrointestinal
 Renal
 Cardiovaskulär
 CNS
 Pulmonary
 Blod/Benmärg
 Hepatic
Kommentar:
Kom ihåg att registrera diagnos !
Nya läkemedel inom cancervården 2015-11-02
Bröstcancer
Esofagus-Ventrikelcancer
Gyncancer
Corpuscancer
Cervix-vaginalcancer
Ovarialcancer
Vulvacancer
Hematologi
Non-Hodgkinslymfom
Hodgkinslymfom
Myelom
AML
ALL
KML
KLL
MDS
Hjärntumörer
Huvud-Hals cancer
Hypofyscancer
Kolorektalcancer
Lever- gallvägs och gallblåsecancer
Lungcancer
Skivepitelcancer
Småcellig cancer
Adenocarcinom
Bronkioalveolär cancer
Storcellig cancer
Adenoskvamös
Odiffrentierad cancer (icke småcellig)
Karcionid
Mukoepidermoid cancer
Adenoidcystisk cancer
Icke specificerad typ
Melanom
Hudmelanom
Ögonmelanom
Slemhinnemelanom
Mesoteliom
Pleura
Buk
Njurcancer
Pancreascancer
Peniscancer
Prostatacancer
Lokaliserad sjukdom
Spridd sjukdom
Sarkom
Skelett och bålvägg
Buk –retroperitioneum
Kaposis
Liposarkom
Annat (Buk –retroperitioneum)
Testikelcancer
Seminom
Non- seminom
Thyroideacancer
Urinblåsecancer
Nya läkemedel inom cancervården 2015-11-02
Lågmalignt B-cellslymfom
Högmalignt B-cellslymfom
T-cellslymfom
Annat (Non-Hodgkinslymfom)