ANSÖKAN OM DELTAGANDE
Allergifamiljedagar på Södergården
,
3-6 november 2016
VÅRDNADSHAVARE 1
VÅRDNADSHAVARE 2
NAMN
NAMN
GATUADRESS
GATUADRESS
POSTNR OCH ORT
POSTNR OCH ORT
TELEFON
TELEFON
Bostad:
Bostad:
Mobil:
Mobil:
E-POSTADRESS
E-POSTADRESS
ALLERGIER
ALLERGIER
ANDRA ANPASSNINGSBEHOV
ANDRA ANPASSNINGSBEHOV
BARNET MED DIAGNOS
NAMN:
FÖDD (ÅR-MÅN-DAG):
DIAGNOS
MEDICINERING
Astma
Eksem
Matallergi
Pollenallergi
Pälsdjursallergi
Annat
BEHOV AV KOSTANPASSNING
LIVSMEDEL MITT BARN INTE TÅL
REAKTION AV LIVSMEDLET
MEDFÖLJANDE SYSKON
1. NAMN:
FÖDD (ÅR-MÅN-DAG):
ALLERGIER ELLER ANDRA ANPASSNINGSBEHOV
2. NAMN:
FÖDD (ÅR-MÅN-DAG):
ALLERGIER ELLER ANDRA ANPASSNINGSBEHOV
3. NAMN:
FÖDD (ÅR-MÅN-DAG):
ALLERGIER ELLER ANDRA ANPASSNINGSBEHOV
FINNS DET BEHOV I FAMILJEN SOM ANDRA DELTAGARE BEHÖVER TA SÄRSKILT
HÄNSYN TILL?
MEDLEMSKAP I ASTMA- OCH ALLERGIFÖRBUNDET
Alla i familjen är medlemmar i Astma- och Allergiförbundet
Delar av familjen är medlemmar i Astma- och Allergiförbundet
