Ungdomar
ADHD
Narkolepsi
Göteborg november 2014
Lars Palm,
Sektionen för neuropediatrik
Barnmedicinska kliniken, SUS, Malmö
Karaktäristisk bild
Morgontrötta
Sent sänggående
Långa sovmorgnar i helgen
Sömnunderskott i veckorna
Ersättningssömn i helgen
Minskat sömnbehov?
Nä, ökat
Tonåren
Omställningstid
Identitetssökande
Skola o läxor
Liv i medier
Uppkopplat / Away From the Keyboard
Grupptryck
Prova på
Sömnstörningar
Stress o orosbetingade
Uppkopplad tillvaro
Förskjuten dygnsrytm
Parasomnier
Sömnapnésyndrom
Hur undersöka?
Anamnes!
Anamnes!
Anamnes!
Sömnutredning
Sömnlaboratorium
Hemregistrering
Actigrafi
Vakenhetsutredning
MSLT
Reaktionstid
Vigilanstest
Tonåringar
Sen dygnsrytm vanligt
- men svårt problem när
Skolan missas
Isolerade
Misslyckanden
Motivationslöshet
Varför?
Svagt föräldraskap?
Social oro?
Personlighetsdrag
Depression?
Drogmissbruk?
Skärmmissbruk?
Våra åtgärder
Motivationsarbete
Stöd
Feed-back till skolan
Melatonin
Antidepressiva
KBT?
Störningar av dygnsrytmen
Försenad sömnfas
Vanlig i tonåren
För tidig sömnfas
Sällsynt hos barn- o ungdom
Glidande dygnsrytm
Icke-24-timmars rytm. Blinda
Varierande sömnrytm
Ingen rytm. Hypothalamussvikt
Dygnsrytm reglering
Ljus – mörker
Corpus pineale - melatonin
Vakenperiod
Ackumulerad trötthet
Biologisk klocka
Endogena rytmer
Melatonin
Reglering:
Retina – hypothalamus – autonoma
banor – corpus pineale. Ljus inhiberar
Signalerar
Tidpunkt för natt
Nattens längd - förändringar
Kort aktivitet
Slow release-beredning
Agonister: agomelatin, ramelteon, m.fl.
Sen dygnsrytm
Sent insomnande
Sent uppvaknande –
förmidddagströtthet
När kommer djupsömnen?
Återhämtningssömn i helgerna
Glidande dygnsrytm
Icke 24 timmars dygn
Vänder dag till natt 1-2 ggr/månad
Ingen koppling mellan
melatoninsystemet, dygn och ljus
Dålig tolkning av tidssignaler
Åtgärd
Melatonin, kortverkande
Sömnhygien
Variabel dygnsrytm
Ingen sömn-pace-maker
Hjärnskador, blödningar o tumörer i
hypothalamus
Biologiska klockan utslagen
Melatonin utan effekt
Na-oxybat?
Övriga problem
Funktionshindrade barn o ungdomar
Andningsstörningar under sömn
Restless legs
Funktionshinder - hjärnskador
Defekt sömnreglering
Störd dygnsrytm
Smärtor
Reflux
Orörlighet och tryck
Andning – koldioxid och syre
Andningsstörningar
Obstruktiv sömnapnoe
Central sömnapnoe
Astma och obstruktiv bronkit
Slem
Infektioner
Restless legs –
Obehagligt tvång att röra benen
Växtvärk?
Relaterat till periodic limb movements
Låga järndepåer?
Gabapentin, dopamin
ADHD
Sömn- och vakenhetsproblem
Sömnstörningar vid ADHD?
Svårt somna in
Förlängda uppvaknanden
Mycket rörelser
Nattskräck o sömngång
Snarkning o sömnapnéer
Störd dygnsrytm
Svårt sova vid miljöbyte
Vakenhetsstörningar vid ADHD
Dagtrötthet
Dagsomnolens
Koncentrationssvårigheter(?)
Rastlöshet(?)
Aggressivitet??
Renodlad ADHD
Metaanalys (Lecendreux, Sleep 2006)
46 studier av sömn och vakenhet
13 kvar varav 5 subjektiva rapporter
Håller DSM4 kriterier
Redovisar medicinering
Ej co-morbiditet
Fullgod teknik och bearbetning
Dessa 13 visar
Ökad mängd rörelser under sömn
Ökad mängd apné och hypopné
Ökad dagsömn under MSLT
I övrigt ingen skillnad i sömnkvalitetsmått.
Men……
Föräldrar rapporterar i alla fall svårt att
somna
Actigrafi stödjer detta
men inte andra kvalitetsstörningar
Ingen relation till ADHD svårighetsgrad
Ingen relation till oppositionellt beteende
Kroppsrörelserna?
ADHD 24 timmars sjukdom som ger nattlig
motorisk överaktivitet?
Överaktiviteten ger sömnstörning ger
ADHD symtom?
Gemensam etiologi ger ökad nattlig motorik
och ADHD symtom?
Lågt ferritin!?
Blir ADHD bättre av polypoperation?
Kanske det kanske!
Måttligt ökade andningshinder
Op. av dessa effektivare än methylfenidat
(Huang, Guilleminault et al 2007)
Ökad dagsömnighet?
Effekt av sömnbrist?
Sömnstudier stödjer inte detta
Depression
Bortstädat ur studierna
Droger
Bortstädat ur studierna
Primär hypoarousal?
The hypoarousal theory
Bland annat Hebb 1955
Men…..
Narkolepsi- och aptitforskning ger oss
orexin/hypocretin-systemet
Orexin - hypocretin
Orexis = aptit
Hypo(thalamus)….(Se)cretin
2 protein-transmittorer
Projektion o receptorer i hela CNS
Reglerar vakenhet
Reglerar belöning och födointag
Defekt vid narkolepsi
Ökad vid fetma
Teori:
Vid ADHD brist på vakenhetsreglerande
hypocretin
Uppreglerat belöningssökande hypocretin
Med relation till NPY (födosökande)
och Histamin H1 (vakenhetshöjande)
och Histamin H3 (inhibitorisk)
I så fall:
Histamin H3 antagonister?
NPY antagonist?
Orexin/hypocretin agonist o antagonist
Men, vad göra idag?
Kliniska problem:
Biverkan av centralstimulantia?
Sömnapnéer?
Depression? Ångest?
Dygnsrytmstörning?
Sömnhygien?
Sociala förhållanden?
Läkemedel
Centralstimulantia?
Om inte – pröva
Om problem fundera över preparatval
Klonidin – ej påvisad effekt
Melatonin
SSRI el SNRI
Järn
D-vitamin?
Narkolepsi
En sent diagnosticerad sjukdom
Narkolepsi
Narkolepsi med kataplexi – sporadisk
Narkolepsi utan kataplexi
Sekundär narkolepsi
Familjär narkolepsi
Narkolepsi
Sömn dagtid
Pigg efter
Kataplexi-attacker
Kan inte stå upp och skratta
Hypnagoga hallucinationer
Drömmar före somnande el. vaknande
Sömnparalys
Förlamning vid somnande el. vaknande
Narkolepsi
Viktuppgång
Psykisk reaktion
Autoimmun sjukdom
Livslång
Narkolepsi
Non-REM RELATERAT:
Insomnande dagtid
REM-RELATERAT:
Kataplexi
Hypnagoga hallucinationer
Sömnparalys
OSPECIFIKT:
Splittrad nattsömn
Viktökning
Narkolepsi-immunologi
Autoimmun sjukdom
HL-A-typ >90% (HLA DQB1 0602 HLA
DR15)
Autoantikropp?
Orexinerga systemet utslaget
Ingen effekt av högdosbehandling med
gammaglobulin (?)
Narkolepsi - utredning
Anamnes o läkarundersökning
Sömnregistrering natt
Sömnlatenstest MSLT
Vävnadstyp (HL-A typ)
Ryggmärgsvätska: orexin/hypocretin
Narkolepsi - behandling
Diagnos
Kris
Information och kunskap
Hemma, skola och kamratskap
Sömnhygien
Kost o motion
Medicinering
Narkolepsi behandling
Vakenhetshöjande medicin
Metylfenidat, modafinil
Medel mot kataplexi
Antidepressiva medel
Sömnbehandling
Melatonin, antidepressiva, sömnmedel
Möjliga alternativ: Natriumoxybat (GHB)
Orexinagonister
Vakenhetsläkemedel
Metylfenidat
Amfetamin
Modafinil
Na-oxybat (hydroxysmörsyra, Xyrem)
Atomoxetin?
Vakenhetsläkemedel
Metylfenidat
Dopaminsystemet.
Flerdos.
Kortverkande kontra långverkande
Fördelning av doserna
Kontroller puls, blodtryck, tillväxt.
Aptitpåverkan!
Ej registrerat för narkolepsi
Vakenhetsläkemedel
Modafinil
Amfetaminliknande effekt, långsammare
anslag, mindre kick
Komplex effekt på flera olika signalsystem
Ej registrerat för barn
Kataplexi-läkemedel
Anti–depressionsmedel (SSRI, SNRI)
(Endast clomipramin registrerat för
kataplexibehandling)
Na-oxybat - Xyrem – ej registrerat för
barn
Atomoxetin?
Sömnstörning - läkemedel
SSRI
Melatonin ev långverkande
Na-oxybat - Xyrem
(Sömnmedel)
Narkolepsi
Livslång sjukdom
Ofta långt dröjsmål med diagnos
Livspåverkande
Kataplexier värst
Kataplexier svårast att behandla
Sjunkande skolresultat
Isolering
Övervikt
H1 N1 vaccinationen
Kampanjen senhösten 2009
Första rapporten in april 2010
Fortsatt förhöjd risk 2011-2012
250-300 drabbade
Narkolepsi vid H1N1
vaccination
Anamnes för vaccination mot H1N1 0,53 månader före insjuknandet
Alla fullt utvecklad narkolepsi
Alla friska för övrigt
Ingen hereditet för
hypersomni/kataplexi
Ingen klinisk H1N1 infektion
H1N1 samband?
Virusstammen?
Adjuvans?
Främmande komponent?
Slump?
Pekingstudien 2011: Kraftigt ökad
frekvens av narkolepsi vid epidemiskt
insjuknande i svininfluenza
Säsongsvarierande insjuknande
Framtiden?
Behandling – utveckling?
Nya läkemedel?
Kostregim – behandling av övervikt?
Övergång till vuxenneurologin?
Långtidseffekt på hälsan?
Utveckling av sjukdomsmönstret?
Spörsmål o kommentarer?
