Erfarenheter från en sömnmottagning

Ungdomar
ADHD
Narkolepsi
Göteborg november 2014
Lars Palm,
Sektionen för neuropediatrik
Barnmedicinska kliniken, SUS, Malmö
Karaktäristisk bild
 Morgontrötta
 Sent sänggående
 Långa sovmorgnar i helgen
 Sömnunderskott i veckorna
 Ersättningssömn i helgen
 Minskat sömnbehov?
 Nä, ökat
Tonåren




Omställningstid
Identitetssökande
Skola o läxor
Liv i medier
 Uppkopplat / Away From the Keyboard
 Grupptryck
 Prova på
Sömnstörningar





Stress o orosbetingade
Uppkopplad tillvaro
Förskjuten dygnsrytm
Parasomnier
Sömnapnésyndrom
Hur undersöka?
 Anamnes!
 Anamnes!
 Anamnes!
 Sömnutredning
 Sömnlaboratorium
 Hemregistrering
 Actigrafi
 Vakenhetsutredning
 MSLT
 Reaktionstid
 Vigilanstest
Tonåringar
 Sen dygnsrytm vanligt
 - men svårt problem när




Skolan missas
Isolerade
Misslyckanden
Motivationslöshet
Varför?






Svagt föräldraskap?
Social oro?
Personlighetsdrag
Depression?
Drogmissbruk?
Skärmmissbruk?
Våra åtgärder






Motivationsarbete
Stöd
Feed-back till skolan
Melatonin
Antidepressiva
KBT?
Störningar av dygnsrytmen
 Försenad sömnfas
 Vanlig i tonåren
 För tidig sömnfas
 Sällsynt hos barn- o ungdom
 Glidande dygnsrytm
 Icke-24-timmars rytm. Blinda
 Varierande sömnrytm
 Ingen rytm. Hypothalamussvikt
Dygnsrytm reglering
 Ljus – mörker
 Corpus pineale - melatonin
 Vakenperiod
 Ackumulerad trötthet
 Biologisk klocka
 Endogena rytmer
Melatonin
 Reglering:
 Retina – hypothalamus – autonoma
banor – corpus pineale. Ljus inhiberar
 Signalerar
 Tidpunkt för natt
 Nattens längd - förändringar
 Kort aktivitet
 Slow release-beredning
 Agonister: agomelatin, ramelteon, m.fl.
Sen dygnsrytm
 Sent insomnande
 Sent uppvaknande –
förmidddagströtthet
 När kommer djupsömnen?
 Återhämtningssömn i helgerna
Glidande dygnsrytm
 Icke 24 timmars dygn
 Vänder dag till natt 1-2 ggr/månad
 Ingen koppling mellan
melatoninsystemet, dygn och ljus
 Dålig tolkning av tidssignaler
Åtgärd
 Melatonin, kortverkande
 Sömnhygien
Variabel dygnsrytm
 Ingen sömn-pace-maker
 Hjärnskador, blödningar o tumörer i
hypothalamus
 Biologiska klockan utslagen
 Melatonin utan effekt
 Na-oxybat?
Övriga problem
 Funktionshindrade barn o ungdomar
 Andningsstörningar under sömn
 Restless legs
Funktionshinder - hjärnskador






Defekt sömnreglering
Störd dygnsrytm
Smärtor
Reflux
Orörlighet och tryck
Andning – koldioxid och syre
Andningsstörningar
 Obstruktiv sömnapnoe
 Central sömnapnoe
 Astma och obstruktiv bronkit
 Slem
 Infektioner
Restless legs –
 Obehagligt tvång att röra benen
 Växtvärk?
 Relaterat till periodic limb movements
 Låga järndepåer?
 Gabapentin, dopamin
ADHD
Sömn- och vakenhetsproblem
Sömnstörningar vid ADHD?







Svårt somna in
Förlängda uppvaknanden
Mycket rörelser
Nattskräck o sömngång
Snarkning o sömnapnéer
Störd dygnsrytm
Svårt sova vid miljöbyte
Vakenhetsstörningar vid ADHD





Dagtrötthet
Dagsomnolens
Koncentrationssvårigheter(?)
Rastlöshet(?)
Aggressivitet??
Renodlad ADHD
 Metaanalys (Lecendreux, Sleep 2006)
 46 studier av sömn och vakenhet
 13 kvar varav 5 subjektiva rapporter




Håller DSM4 kriterier
Redovisar medicinering
Ej co-morbiditet
Fullgod teknik och bearbetning
Dessa 13 visar
 Ökad mängd rörelser under sömn
 Ökad mängd apné och hypopné
 Ökad dagsömn under MSLT
 I övrigt ingen skillnad i sömnkvalitetsmått.
Men……
 Föräldrar rapporterar i alla fall svårt att
somna
 Actigrafi stödjer detta
 men inte andra kvalitetsstörningar
 Ingen relation till ADHD svårighetsgrad
 Ingen relation till oppositionellt beteende
Kroppsrörelserna?
 ADHD 24 timmars sjukdom som ger nattlig
motorisk överaktivitet?
 Överaktiviteten ger sömnstörning ger
ADHD symtom?
 Gemensam etiologi ger ökad nattlig motorik
och ADHD symtom?
 Lågt ferritin!?
Blir ADHD bättre av polypoperation?
 Kanske det kanske!
 Måttligt ökade andningshinder
 Op. av dessa effektivare än methylfenidat
(Huang, Guilleminault et al 2007)
Ökad dagsömnighet?
 Effekt av sömnbrist?
 Sömnstudier stödjer inte detta
 Depression
 Bortstädat ur studierna
 Droger
 Bortstädat ur studierna
 Primär hypoarousal?
The hypoarousal theory
 Bland annat Hebb 1955
Men…..
Narkolepsi- och aptitforskning ger oss
orexin/hypocretin-systemet
Orexin - hypocretin
 Orexis = aptit
 Hypo(thalamus)….(Se)cretin
 2 protein-transmittorer





Projektion o receptorer i hela CNS
Reglerar vakenhet
Reglerar belöning och födointag
Defekt vid narkolepsi
Ökad vid fetma
Teori:
 Vid ADHD brist på vakenhetsreglerande
hypocretin
 Uppreglerat belöningssökande hypocretin
 Med relation till NPY (födosökande)
och Histamin H1 (vakenhetshöjande)
och Histamin H3 (inhibitorisk)
I så fall:
 Histamin H3 antagonister?
 NPY antagonist?
 Orexin/hypocretin agonist o antagonist
Men, vad göra idag?
 Kliniska problem:






Biverkan av centralstimulantia?
Sömnapnéer?
Depression? Ångest?
Dygnsrytmstörning?
Sömnhygien?
Sociala förhållanden?
Läkemedel
 Centralstimulantia?
 Om inte – pröva
 Om problem fundera över preparatval





Klonidin – ej påvisad effekt
Melatonin
SSRI el SNRI
Järn
D-vitamin?
Narkolepsi
En sent diagnosticerad sjukdom
Narkolepsi
 Narkolepsi med kataplexi – sporadisk
 Narkolepsi utan kataplexi
 Sekundär narkolepsi
 Familjär narkolepsi
Narkolepsi
 Sömn dagtid
 Pigg efter
 Kataplexi-attacker
 Kan inte stå upp och skratta
 Hypnagoga hallucinationer
 Drömmar före somnande el. vaknande
 Sömnparalys
 Förlamning vid somnande el. vaknande
Narkolepsi
 Viktuppgång
 Psykisk reaktion
 Autoimmun sjukdom
 Livslång
Narkolepsi
 Non-REM RELATERAT:
 Insomnande dagtid




REM-RELATERAT:
Kataplexi
Hypnagoga hallucinationer
Sömnparalys
 OSPECIFIKT:
 Splittrad nattsömn
 Viktökning
Narkolepsi-immunologi
 Autoimmun sjukdom
 HL-A-typ >90% (HLA DQB1 0602 HLA
DR15)
 Autoantikropp?
 Orexinerga systemet utslaget
 Ingen effekt av högdosbehandling med
gammaglobulin (?)
Narkolepsi - utredning
 Anamnes o läkarundersökning
 Sömnregistrering natt
 Sömnlatenstest MSLT
 Vävnadstyp (HL-A typ)
 Ryggmärgsvätska: orexin/hypocretin
Narkolepsi - behandling
 Diagnos
 Kris
 Information och kunskap
Hemma, skola och kamratskap
 Sömnhygien
 Kost o motion
 Medicinering
Narkolepsi behandling
 Vakenhetshöjande medicin
 Metylfenidat, modafinil
 Medel mot kataplexi
 Antidepressiva medel
 Sömnbehandling
 Melatonin, antidepressiva, sömnmedel
Möjliga alternativ: Natriumoxybat (GHB)
Orexinagonister
Vakenhetsläkemedel
 Metylfenidat
 Amfetamin
 Modafinil
 Na-oxybat (hydroxysmörsyra, Xyrem)
 Atomoxetin?
Vakenhetsläkemedel
 Metylfenidat




Dopaminsystemet.
Flerdos.
Kortverkande kontra långverkande
Fördelning av doserna
 Kontroller puls, blodtryck, tillväxt.
Aptitpåverkan!
 Ej registrerat för narkolepsi
Vakenhetsläkemedel
 Modafinil
 Amfetaminliknande effekt, långsammare
anslag, mindre kick
 Komplex effekt på flera olika signalsystem
 Ej registrerat för barn
Kataplexi-läkemedel
 Anti–depressionsmedel (SSRI, SNRI)
 (Endast clomipramin registrerat för
kataplexibehandling)
 Na-oxybat - Xyrem – ej registrerat för
barn
 Atomoxetin?
Sömnstörning - läkemedel
 SSRI
 Melatonin ev långverkande
 Na-oxybat - Xyrem
 (Sömnmedel)
Narkolepsi





Livslång sjukdom
Ofta långt dröjsmål med diagnos
Livspåverkande
Kataplexier värst
Kataplexier svårast att behandla
 Sjunkande skolresultat
 Isolering
 Övervikt
H1 N1 vaccinationen
 Kampanjen senhösten 2009
 Första rapporten in april 2010
 Fortsatt förhöjd risk 2011-2012
 250-300 drabbade
Narkolepsi vid H1N1
vaccination
Anamnes för vaccination mot H1N1 0,53 månader före insjuknandet
Alla fullt utvecklad narkolepsi
Alla friska för övrigt
Ingen hereditet för
hypersomni/kataplexi
Ingen klinisk H1N1 infektion
H1N1 samband?
Virusstammen?
Adjuvans?
Främmande komponent?
Slump?
Pekingstudien 2011: Kraftigt ökad
frekvens av narkolepsi vid epidemiskt
insjuknande i svininfluenza
 Säsongsvarierande insjuknande





Framtiden?




Behandling – utveckling?
Nya läkemedel?
Kostregim – behandling av övervikt?
Övergång till vuxenneurologin?
 Långtidseffekt på hälsan?
 Utveckling av sjukdomsmönstret?
Spörsmål o kommentarer?