Hjärntumörer

Barnonkologi
Smärtbehandling
Ulf Samuelsson
Barncancer i Sverige
Barncancer i Sverige
Lymfom
CNS-tumörer
• Är den främsta orsaken till död i cancer hos
barn
• Den näst vanligaste cancerformen hos barn
3/100 000 barn och år insjuknar
•
•
•
65-70 barn insjuknar per år i Sverige
10 barn i vår sjukvårdsregion
För Östergötlands del innebär det fyra barn
Etiologi
Till största delen okänd
•
•
•
•
Joniserande strålning
Intag av rökt kött under graviditeten
Virus
Genetiska syndrom (5% av tumörerna)
Li-Fraumeni
Neurofibromatosus typ 1
Tuberös scleros
Ataxia telangiectasia
Tumörklassificering
(Grundar sig på morfologi)
• Neurala tumörer
– Gangliogliom
– Anaplastiskt gangliogliom
• Glia tumörer
(WHO-gradering I- IV)
- Astrocytom
- Ependymom
• PNET (primitiv neuroectodermal tumör)
Övriga
17%
Gangliogliom
3%
Astrocytom
37%
Ependymom
8%
PNET
16%
Oligodendrogliom
2%
Hjärnstamstumör
9%
Oligoastrocytom
1%
Opticus gliom
7%
Lokalisation
•
•
•
•
42% av tumörerna till bakre skallgropen
25% till mellanhjärnan
24% till hemisfärerna
9% till hjärnstammen
Ålder och könsfördelning 1985-94
• 2 ålderspeakar; 0-10 år och 30-40 års åldern
• 1:a peaken är embryonala CNS-tumörer,
relativt få gliom. I vuxen ålder kommer
supratentoriella gliatumörer
• PNET och ependymom vanligast före 3 år
• Astrocytom topp 5 år och 13 år
Symtom
• Av tumören och av ökat intrakraniellt tryck
• Infratentoriella symtom
- gångrubbning
- ataxi
- balansrubbning, håller huvudet snett
• Supratentoriella symtom
-
Ospecifika
Kramper, fokala och/eller generella
Huvudvärk
Symtom
• 15% av tumörerna har metastaserat vilket kan ge
andra symtom: ryggvärk, blåsrubbning
• Triad: morgonhuvudvärk, illamående och
kräkning
Symtom, forts
• Små barn: ökat huvudomfång,
solnedgångsblick
• I skolåldern mer subakuta: sämre
skolresultat, personlighetsstörning, trötthet
och intermittent huvudvärk
In
ga
he
t
su
bj
ek
tiv
a
K
rä
kn
in
g
Tr
öt
t
Pe
rs
Tr
on
ia
lig
d
he
ts
fö
rä
nd
ri
ng
N
eu
ro
l.
S
tö
rn
in
g
H
uv
ud
vä
rk
En
ba
rt
K
ra
m
pe
r
%
Huvudsymtom hos 85 patienter med diagnos 1989-1999
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Fördröjd diagnos
• Flera undersökningar visat att hjärntumörer har
betydligt längre tid mellan symtomdebut och
diagnos än ex.v leukemi och Wilm´s tumör.Mest
tydligt hos äldre barn (> 6 år)
Tid i veckor,median, till doktorn och till diagnos
Tumör
Patient
Doktor
Total
Ependymom
0.9
3.4
8.7
PNET
3.1
0.1
4.9
Hjärnstam
3.9
1.0
4.1
Astrocytom
3.4
5.0
30.3
Utredning
•
•
•
•
Datortomografi, huvud, ryggrad
Magnetröntgen, huvud, ryggrad
Lumbalpunktion för cytologi
Om inoperabel biopsi för diagnos
Behandling
•
•
•
Operation
Strålterapi
Cytostatika
• Nya metoder
• ”Bor-protonstrålning” (Studsvik)
• Thalidomid (Angiogeneshämmare)
• Genterapi, immunterapi…..
Operation / Clinical diagnosis
Complete
Incomplete/No surgery
No symptoms/
No progression
Indication for treatment
Decision for treatment
Young
Age under 8 Years
Observation
Chemotherapy
Children
without NF I
Relapse/
Progression
Old
Age 8 years and older
Children
with NF I
Randomization
Intensified
Induction
Vincristin +
Carboplatin +
Etoposide
Standard Induction
Vincristin +
Carboplatin
Radiotherapy
Seneffekter
• 34% av barnen som behandlats mot CNStumör har tydliga eller mycket tydliga
seneffekter av kognitiv art
- framför allt barn under 6 år
- barn som erhållit strålbehandling
- 50% uppvisar tillväxtrubbningar
• Psykologiska och känslomässiga
störningar vid tumör i storhjärnan
Knöl i buken
• Lokalisation
•
•
mjälte, lever, njure, binjure, uterus, ovarier,
lymfkörtlar, urinblåsa
Konsistens
fluktuerande, mjuk, hård, rundad, knölig
Diagnos
Wilms tumör, graviditet, hydronefros, scybala,
rhabdomyosarkom, invagination, pylores, mjälte,
lever, polycystnjure
Wilm´s tumör
•
•
•
•
15 fall per år (1 – 5 år)
Ibland bilateralt
Relaterat till Aniridi, hemihypertrofi, urogenitala
missbildningar
Symtom
–
–
–
–
•
•
Knöl i buken
Ont i magen
Röd urin
Allmänpåverkan (smärta, blödning i tumörern)
Diagnos
- Ultraljud, CT-buk, biopsi, definitiv diagnos vid op
Behandling: Cytostika, operation, ev ytterligare cytostika, strålterapi
Rhabdomyosarkom
•
•
10 fall per år. (3-8 år)
Symtom: Knöl, ofta utan andra symtom. Ibland ses
sekundär symtom beroende på lokalisation.
Lokalisation
•
–
–
–
–
–
•
Huvud-nacke 30%
Orbita 10%
Ryggmuskulatur 30%
Urogenitalt 15%
10 -20% har metastaser vid debut
Behandling: kirurgi, cytostatika ev strålbehandling
Skelettumörer, Ewing sarcom
• 10-20 år
• Symtom: smärta och svullnad (trötthet, feber, viktnedgång,
aptitlöshet, fraktur)
• Sprider sig lätt. Mikrometastaser
• Diagnos: rtg, skelettscint, blodprov, genetik av
•
tumörmaterial (Blå runda och små celler) 11:22 translokation
Behandling: cytostatika, operation, strålning
Skelettumör, osteosarkom
• 10-25 år, något vanligare än Ewing, pojkar mer än
•
•
•
•
flickor
Vanlig lokalisation, långa ben vid metafyserna, ofta
vid knäet eller överarmen vid skuldran
Sprider sig lätt
Symtom: smärta som långsamt ökar, svullnad, fraktur
Behandling: cytostatika, operation, strålning
Förbättrad prognos, orsaker
•
•
•
•
•
Kortare patient´s delay
Kortare doktors delay?
Bättre diagnostik
Bättre behandling
Bättre vård (nutrition, infektionsprofylax,
blodprodukter etc
• Bättre psykologiskt omhändertagande
Minska doktor´s delay
•
•
•
•
•
Lyssna på föräldrar och barn
Kombinera ihop symtomen
Inte psykiskt förrän man är rimligt säker
Malignitet hos barn ovanligt men inte unikt
Följ upp barnet om du är osäker
Cancer och smärta
 Cancerrelaterade
 Behandlingsrelaterade
 Övriga
Cancerrelaterad smärta
• Smärta är huvudsymtomet som leder till upptäckt
av cancern, förekommer hos 75% av barnen
• 35% av vårdpersonalen anser att barnen ofta är
sängbundna av smärta
• 30% anser att nattligt uppvaknande pga smärta är
vanligt.
• 35% uppger att barnen undviker att informera om
smärtan då barnen tror att smärtan måste
accepteras
Cancerrelaterad smärta,forts
• Mindre än 40% av landets barnkliniker
utför regelbundna skattningar av
smärtintensitet.
• Föräldrar till barn som dog av cancer angav
att 90% av barnen led av smärta under den
sista månaden (USA).
Behandlingsrelaterad smärta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blodprovstagningar
Punktioner
Undersökningar på röntgen mm
Strålbehandling
Cytostatikainducerad
-blåsor i mun och slemhinnor
-svampinfektion i mun, slemhinnor
-led och muskelsmärta
-infektioner
R. Hanås 158/200 från Linköping och
Uddevalla. VAS-skala
•
•
•
•
•
•
•
Sprutor 1.9
Penna
0.4
Insuflon 0.0
Pumpdos 0.0
B-socker 1.8
Alla inj 1.4
Ångest 2,9 till 1,2 med
insuflon
• Sätta venflon 5.4
• Med EMLA
2.0
• Några upplevde
•
”outhärdlig” smärta
Mer stickrädsla om
mamman också var
stickrädd, ej om pappa
G Brattberg, Gävleborg 1989
30
25
20
Pojkar
%
Flickor
15
10
5
0
Huvudvärk
Ryggont
Huvudvärk eller
ryggont
Huvudvärk + ryggont
Smärttillstånd
Akut smärta
Långvarig smärta
Procedurrelaterad smärta
Barn och smärta
• Barn har inte en utvecklad kognitiv förmåga
• Barn styrs mer av sitt emotionella system
• En nociceptiv retning utgör skada på kroppen
– hot mot säkerhet och liv
• Absorptionen från mag-tarmkanalen kan vara
annorlunda
• Större extracellulärvolym
• Omogen blod-hjärnbarriär
Vad vill vi skydda barnet ifrån ?
• Smärta
• Fasthållning
• Separation
• Att dåliga erfarenheter påverkar senare vård
Ett bra omhändertagande

Psykologisk behandling

Farmakologisk behandling

Kombination

Smärtskattning

Dokumentation
Varför ska man smärtskatta ?
• Information om vad patienten informerar
• Fastställa smärtupplevelsen
• Individanpassa smärtbehandlingen
• Större kunskap om vårdförloppet
• Identifiering av smärtsamma procedurer
Smärtskattningsinstrument
• Beteendeskalor prematura barn till ca. 6 år
• SASB
• PIPPS
• NIPS
• CHEOPS
• Självskattningsskalor från ca. 3 år
• Bieri - ansiktskala
• Wong - ansiktsskala
• CAS/FAS – färgskala och ansiktskala
• VAS - visuell analog skala
• TAS – taktil analog skala
Bieri-skalan
0
1
0
2
2
3
4
5
4
6
8
6
10
Självskattning
Ansiktsskalor
Wong
• Från 4 – 5 år
• 6 st. ansikten
• Ytterligheter
0
1
2
3
4
5
CAS/FAS
Smärtbehandling
• Basterapi
• Opioider (svaga och starka)
• Blockader
• Kombinationer
Farmakologisk behandling
• Perifert verkande medel
• Centralt verkande medel
• Regionalt verkande
medel
PCA –patient kontrolleras analgesi
•
•
•
•
Upprepade bolusinjektioner
Trygghet, pat. styr själv tillförseln
Från ca. > 5 år
Smärtlindrad innan koppling
Oxykodon
Verkningsprofil och biverkningar som mofin
Kapsel OxyNorm 5 mg, Orallösning 1 och 10
mg/ml
– orallösning 1 mg/ml
• Dosförslag 0.05 - 0.1 mg/kg
• Effekt efter ca. 15 minuter
• Maximal effekt ca. 1 timma
• Effekt ca. 6 timmar
Depotabl. Oxycontin 10, 20 och 40 mg
Sederande (Midazolam)
• Ges till barn vid olika procedurer
• Vid smärtsam procedur alltid tillsammans med
•
analgetika.
Administreras oralt
– rektalt
0.3 - 0.5 mg/kg
– intravenöst
– nasalt
0.1 mg/kg,
0.2 mg/kg
• Övervakning
Lustgas
• Vid procedurrelaterad smärta
• Smärtlindrande, Lugnande, Amnesi
• Paracetamol 40 mg/kg och NSAID 1 - 2
mg/kg, 2 timmar innan
• Information
• Flytande 2 timmar innan
Psykologisk behandling
•
•
•
•
•
Information och Förberedelser
Avledning, distraktion
Avslappning
Vägledd dagdröm
Hypnos
Smärtteam
 Läkare
 Sjuksköterska
 Psykolog
 Kurator
 Sjukgymnast
 lekterapeut
Liv
0 – 4 år närhet
+
4 – 6 år kroppen
+
6 – 9 år delaktighet
+
9 – 13 år autonomi
+
13 – 19 år identitet
+
vuxna
mening
(barn)
Död
övergivenhet
+
kroppsskada
+
förlust av kontroll
+
förlust av självbestämmande
+
identitetsförlust
+
meningslöshet
(barns död)
Björklund