Paris-Asperger Study
1. Diagnostisk sammanställning
AP-
Sitekod
Familjenamn
Familjekod
Individkod
A. FYLLS I AV KURATOR/MOTSVARANDE
A1 Allmänt:
1. Födelsedatum:
D
D
M
M
Å
Å
Å
Å
D
D
M
M
Å
Å
Å
Å
2. Intervjudatum:
2.
3.
Kön:
Man
Kvinna
Proband
Mor
Far
Syskon
Monozygot tvilling
Annan
A2. Etnicitet:
4. Patienten adopterad
5. Patienten född i Sverige
6.
Patientens etnicitet
7.
Mormoderns geografiska ursprung
8.
Morfaderns geografiska ursprung
9.
Farmoderns geografiska ursprung
10. Farfaderns geografiska ursprung
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
A3 Uppväxtförhållanden:
(I följande avsnitt (A3-A5) syftar familj/föräldrar på de förhållande/personer under/med vilka
patienten tillbringat störst del av sin uppväxt oavsett biologiska band) (flera svarsalternativ kan
anges)
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Har vuxit upp med båda föräldrarna/vårdnadshavare
Har vuxit upp med ensamstående förälder/vårdnadshavare
Har levt hela sitt liv i familjehem
Har i perioder bott i familjehem
Har levt hela sitt liv på institution
Har i perioder levt på institution
Båda föräldrarna/vårdnadshavarna har anställning
Ena föräldern/vårdnadshavaren har anställning
Sporadiskt bidragsberoende
Huvudsakligen bidragsberoende
Vet ej
A4 Stabilitet i uppväxt:
För alla följande moduler gäller att gråmarkerade frågor skall hoppas över
22. Drogmissbruk hos
föräldrar/vårdnadshavare
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
Inget
Vet ej
23. Alkoholmissbruk hos
föräldrar/vårdnadshavare
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
Inget
Vet ej
24. Allvarlig/långvarig
sjukdom hos
föräldrar/vårdnadshavare
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
Inget
Vet ej
25. Våld (fysiskt/psykiskt)
mellan föräldrar/
vårdnadshavare
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
26. Våld (fysiskt/psykiskt)
riktat mot föräldrar/
vårdnadshavare i hemmet
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
27. Förövare (flera svarsalternativ kan anges):
Biologisk förälder
Annan biologisk släkting
28. Våld (fysiskt/psykiskt)
riktat mot föräldrar/
vårdnadshavare utanför
hemmet
Vårdnadshavare
Syskon
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
Inget
Vet ej
Hoppa över grå
markering
Hoppa över grå
markering
Inget
Vet ej
Tillfällig partner
(bekant)
Sambo
Främling
Inget
Vet ej
Hoppa över grå
markering
Hoppa över grå
markering
29.
Förövare (flera svarsalternativ kan anges):
Biologisk förälder
Vårdnadshavare
Annan biologisk släkting
Syskon
30. Våld (fysiskt/psykiskt)
riktat mot patienten från
föräldrar/
vårdnadshavare
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
31. Våld (fysiskt/psykiskt)
riktat mot patienten från
annan
person i hemmet
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
32. Förövare (flera svarsalternativ kan anges):
Biologisk förälder
Annan biologisk släkting
Tillfällig partner
(bekant)
Sambo
Inget
Vårdnadshavare
Syskon
Främling
Vet ej
Inget
Vet ej
Hoppa över grå
markering
Hoppa över grå
markering
Tillfällig partner
(bekant)
Sambo
Främling
33. Våld (fysiskt/psykiskt)
riktat mot föräldrar/
vårdnadshavare av
patienten
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
Inget
Vet ej
34. Våld (fysiskt/psykiskt)
riktat mot syskon av
patienten
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
Inget
Vet ej
35. Patienten sexuellt utnyttjad
Enstaka
tillfälle
Upprepade
tillfällen
36. Typ av sexuellt utnyttjande:
Penetration
”Hands-on”-crime
37. Förövare (flera svarsalternativ kan anges):
Syskon
Biologisk förälder
Bekant
Främling
38. Båda föräldrar/vårdnadshavare i livet
Inget
Vet ej
Hoppa över grå
markering
Hoppa över grå
markering
”Hands-off”-crime
Annan biologisk släkting
Ja
Nej
Hoppa över grå markering
39. Mor avliden:
40. Patientens ålder då modern dog
Ja
Nej
År
Vet ej
41. Far avliden
Ja
42. Patientens ålder då fadern dog
Nej
År
Vet ej
eller om patienten inte har växt upp tillsammans med biologiska föräldrar:
43.
Kvinnlig vårdnadshavare avliden
Ja
44. Patientens ålder då kvinnlig vårdnadshavare dog
45.
Manlig vårdnadshavare avliden
46. Patientens ålder då manlig vårdnadshavare dog
A5 Skolgång:
47. Gått i särskola
48. Skolk
49. Annan omfattande frånvaro från skolan
Nej
År
Vet ej
Ja
Nej
År
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
50. Om JA på fråga 49, specificera:
51. Har varit/är mobbad
52. Har varit/är själv mobbare
53. Har haft stödinsatser i skolan
reason:
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Hoppa över
grå
markering
54. Stödundervisning
55. Mindre grupp
56. Anpassad studiegång
57. Personlig assistent skoltid
A6 Utbildningsnivå:
58.
Avslutad grundskoleutbildning
59.
Avslutad gymnasieutbildning (eller
motsvarande yrkesskola)
60.
Avslutad högskole- eller universitetsutbildning
A7 Nuvarande sysselsättning:
61. Heltidsarbetande
62. Deltidsarbetande
63. Långtidsanställd
64. Korttidsanställd
65. Arbetslös
66. Student
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Hoppa över
grå
markering
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
67. Sjukskriven
68. Sjukpensionär
Ja
Ja
Nej
Nej
A8 BUP-kontakt:
69. Någon BUP-kontakt
Ja
Nej
Hoppa över
grå markering
70.
71.
72.
73.
74.
BUP-kontakt initierad av socialtjänsten
BUP-kontakt initierad av skola
BUP-kontakt initierad av familjen
Utredning genomförd på BUP
Tidigare diagnostiserad på BUP
Vet ej
Hoppa över
grå markering
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
75. Om JA, ange diagnos(er):
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
Medicinering initierad vid BUP
Familjesamtal på BUP
Individualterapi BUP
Talpedagogik
Sjukgymnastik
Annan rehabilitering
Gruppterapi
Inläggning på BUP-avdelning
A9 Brottshistoria:
84.
Kriminalitet (av den typ som specificeras nedan):
Ja
Nej
Hoppa över
grå
markering
85.
Mord/dråp
Ja, enstaka tillfälle
Vet ej
Hoppa över
Grå
markering
Ja, upprepade tillfällen
Nej
Gå till nästa fråga
86.
88.
89.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Misshandel/grov
misshandel
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
år.
Ja, enstaka tillfälle
87. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
år.
91.
Våldsbrott har utförts:
På egen hand
92.
Olaga hot
Ja, enstaka tillfälle
90. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Tillsammans med kompisar
Ja, upprepade tillfällen
år
På gängnivå
Nej
Gå till nästa fråga
93.
95.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Sexualbrott
år.
Ja, enstaka tillfälle
94. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
96.
98.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Biltillgrepp
år.
Ja, enstaka tillfälle
97. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
99.
101.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Inbrott
år.
Ja, enstaka tillfälle
100. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
102.
104.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Skadegörelse
år.
Ja, enstaka tillfälle
103. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
105.
107.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Stöld/snatteri
år.
Ja, enstaka tillfälle
106. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
108.
110.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Rån/grovt rån
år.
Ja, enstaka tillfälle
109. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
111.
113.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Bedrägeri/mened
år.
Ja, enstaka tillfälle
112. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
114.
116.
117.
119.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Rattfylleri/grovt
rattfylleri
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
Olovlig körning
år.
Ja, enstaka tillfälle
115. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
år.
Ja, enstaka tillfälle
118. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Gå till nästa fråga
120.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
år.
121. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
år
122.
Ja, enstaka tillfälle
Narkotikabrott
Ja, upprepade tillfällen
Nej
Gå till nästa fråga
123.
125.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
år.
Ja, enstaka tillfälle
Brand/mordbrand
124. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
år
Ja, upprepade tillfällen
Nej
Gå till nästa fråga
126.
128.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
år.
Ja, enstaka tillfälle
Grafitti
127. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
år
Ja, upprepade tillfällen
Nej
Gå till nästa fråga
129.
131.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
år.
Ja, enstaka tillfälle
Datorbrott
130. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
år
Ja, upprepade tillfällen
Nej
Gå till nästa fråga
132.
Verifierad ålder vid första
brottstillfället:
år.
133. Självrapporterad ålder vid
första brottstillfället:
år
A10 Missbrukshistoria:
134.
Har använt eller använder:
Ja, normalt
Koffein
användande
135.
Nikotin
136.
Paket per år:
138.
Alkohol
139.
Verifierad debutålder:
Ja, nu
Ja, överdrivet
användande
Nej
Vet ej
Ja, förr
Nej
Vet ej
137. Självrapporterad
debut för rökning
Ja, normalt
användande
år
Ja, överdrivet/
destruktivt
användande
år
Nej
140. Självrapporterad
debutålder:
141.
Stöd för fysiskt beroende?
Ja
142.
Annat drogberoende/missbruk föreligger
Ja
Vet ej
år
Nej
Nej
Hoppa
över grå
Vet ej
Vet ej
Hoppa
över grå
markering
143.
Har missbrukat droger
Ensam
144.
Extremt destruktivt missbruk (definierat som
okontrollerat blandmissbruk med destruktiva
avsikter) har förekommit
Ja
markering
Tillsammans med
kompisar
Nej
Gå till
nästa
fråga
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
Har använt/använder:
145.
Amfetamin
Ja, enstaka tillfälle
Ja, upprepade tillfällen
Nej
Gå till
nästa
fråga
146.
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
år
148.
Stöd för fysiskt beroende?
149.
Cannabis
147. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Ja
Ja, enstaka tillfälle
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
år
152.
Stöd för fysiskt beroende?
153.
Hallucinogener
(LSD, ecstasy
etc.)
154.
151. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Ja
Ja, enstaka tillfälle
Ja, upprepade tillfällen
år
156.
Stöd för fysiskt beroende?
Nej
157.
Kokain
Ja, enstaka tillfälle
Ja, upprepade tillfällen
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
år
160.
Stöd för fysiskt beroende?
161.
Sniffning
Ja, enstaka tillfälle
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
år
Nej
Vet ej
Nej
Gå till
nästa
fråga
158.
Vet ej
Nej
155. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Ja
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
år
Gå till
nästa
fråga
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
Vet ej
Nej
Gå till
nästa
fråga
150.
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
159. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
år
Ja
Nej
Vet ej
Ja, upprepade tillfällen
Nej
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
(Lösningsmedelbu
tangas, lim etc.)
162.
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
år
164.
Stöd för fysiskt beroende?
165.
Opiater
163. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Ja
Ja, enstaka tillfälle
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
år
168.
Stöd för fysiskt beroende?
169.
Sedativa &
anxiolytika
167. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Ja
Ja, enstaka tillfälle
Ja, upprepade tillfällen
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
år
172.
Stöd för fysiskt beroende?
Nej
173.
Läkemedel,
sömnmedel,
värktabletter
Ja, enstaka tillfälle
Ja, upprepade tillfällen
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
år
176.
Stöd för fysiskt beroende?
Nej
177.
GHB
Ja, enstaka tillfälle
Ja, upprepade tillfällen
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
år
180.
Stöd för fysiskt beroende?
181.
Anabola
Ja, enstaka tillfälle
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
år
Nej
Vet ej
Nej
Gå till
nästa
fråga
178.
Vet ej
Nej
175. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Ja
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
år
Gå till
nästa
fråga
174.
Vet ej
Nej
171. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Ja
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
år
Gå till
nästa
fråga
170.
Vet ej
Nej
Gå till
nästa
fråga
166.
Gå till
nästa
fråga
179. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
år
Ja
Nej
Vet ej
Ja, upprepade tillfällen
Nej
Vet ej
Gå till
nästa
fråga
steroider
182
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
år
184.
Stöd för fysiskt beroende?
185.
Annat
183. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Ja
Ja, enstaka tillfälle
Ja, upprepade tillfällen
år
Nej
Verifierad ålder vid
missbruksdebut:
188.
Stöd för fysiskt beroende?
189.
Specificera:
år
187. Självrapporterad ålder
vid missbruksdebut:
Ja
Vet ej
Nej
Gå till
fråga
190
186.
Gå till
nästa
fråga
Vet ej
Gå till
fråga
190
år
Nej
Vet ej
A11 Självskadande beteende:
190.
Rispa, skära, bränna
191.
Sexuellt 192.
195. Om Annat markerats,
specificera:
A12 Civilstånd:
(Välj ett alternativ)
196. Ensamstående
197. Gift/sammanboende
199. Separerad
200. Skild
201. Änkling
198. Antal äktenskap:
202. Antal skilsmässor:
Endast kvinnor:
203. Antal graviditeter:
204. Antal spontana aborter:
205. Antal inducerade aborter:
206. Antal medicinskt motiverade
aborter:
207. Antal missfall :
208. Antal barn:
A13 Aktuell (placering med stöd av) vårdform
209.
Öppenvård
210.
HSL
211.
LPT
212.
LRV
213.
RPU med förslag om LRV utan SUP
214.
RPU med förslag om LRV med SUP
215.
RPU som inte funnit APS
216.
Vet ej
Annat 193.
Nej
194.
Vet ej
B1 Pedigree
Information skall ges avseende far- och morföräldrar, moster, faster, morbror, farbror, kusiner och föräldrar. Använd sedvanliga symboler. För varje person fråga specifikt
om: am= alkoholmissbruk/beroende, dm= drogmissbruk/beroende, k= kriminalitet (≥ 1 fängelsedom eller upprepade domar), au= autism, asp= Aspergers syndrome, pdd= PD
D UNS, uas= unipolär affektiv sjukdom, bs= bipolär sjukdom, kps= kronisk psykiatrisk sjukdom, aps= annan psykiatrisk sjukdom, apd= avvikande personlighetsdrag, su=
stödundervisning, mr= mental retardation, d= dyslexi, ns= neurologisk sjukdom, mf= missfall, sa= spontana aborter, ass= annan somatisk sjukdom. Ange dödsorsak och ålder
vid dödsfall.
B2 DSM-IV axel 1: Sammanfattning
217.
218.
219.
220.
221.
Baserat på SCID I
Baserat på DIGS
Strukturerad klinisk undersökning enligt DSM-IV
Annat
Specificera:
222. Förstämningssyndrom
Ja
Nej
Hoppa over alla frågor om
förstämningssyndrom
223. Depressiva syndrom:
Ja
Nej
Hoppa över grå markering
224.
I remission
225.
Enstaka episod
226.
Recidiverande
227.
Okänd subtyp
Vet ej
Hoppa over alla frågor om
förstämningssyndrom
Vet ej
Hoppa över grå markering
228. Antal episoder:
229.
230.
Behandling (någon gång i livet):
Antidepressiva
Thymoregulatorer
*
Responder *
Responder *
Partiell responder **
Partiell responder **
Non-responder
Non-responder
Definierat som frånvaro av recidiv vid adekvat behandling
Definierat som reduktion av antalet recidiv eller minskade symptom vid aktiv behandling
**
231. Bipolära syndrom:
Ja
Nej
Hoppa över grå markering
232.
Bipolär I aktuell period hypomani
233.
Bipolär I aktuell period depression
234.
Bipolär I för närvarande inga symtom
235.
Bipolär II
236.
Substansbetingat bipolärt syndrom
237.
238.
Bipolärt syndrom med korta svängningsperioder (>4 episoder/år)
Blandad symtomatologi
239.
Maniskt/hypomant tillstånd inducerat av antidepressiv medicinering
Okänd subtyp
Behandling (någon gång i livet):
240.
Litium
241.
Valproinsyra
Responder *
Responder *
Partiell responder **
Partiell responder **
Vet ej
Hoppa över grå markering
Non-responder
Non-responder
242.
243.
244.
Lamotrigin
Atypisk neuroleptika
Annat
*
Responder *
Responder *
Responder *
Partiell responder **
Partiell responder **
Partiell responder **
Non-responder
Non-responder
Non-responder
Definierat som frånvaro av recidiv vid adekvat behandling
Definierat som reduktion av antalet recidiv eller minskade symptom vid aktiv behandling
**
245. Debut:
Akut
Kronisk
Okänd
246. Ålder vid första episoden
(rapporterad av patient eller
anhöriga):
år
247. Ålder vid första behandling:
år
248. Antal sjukhusvistelser:
249. Total tid på sjukhus:
veckor
månader
år
250. Psykotiska syndrom:
Ja
Nej
Hoppa över grå markering
251.
Schizofreni UNS
252.
Desorganiserad schizofreni
254.
Paranoid schizofreni
255.
Kataton schizofreni
256.
Schizofreniformt syndrom
257.
Paranoid psykos
258.
Schizoaffektivt syndrom
259.
Substansbetingat psykotiskt syndrom
260.
261.
Organisk psykos
262.
263.
264.
265.
Vet ej
Hoppa över grå markering
Okänd subtyp
Behandling (någon gång i livet):
Klassisk högdosneuroleptika
Klassisk lågdosneuroleptika
Risperidon
Olanzapin
Responder *
Responder *
Responder *
Responder *
Partiell responder **
Partiell responder **
Partiell responder **
Partiell responder **
Non-responder
Non-responder
Non-responder
Non-responder
266.
267.
268.
269.
270.
Responder *
Responder *
Responder *
Responder *
Responder *
Quetiapin
Ziprasidon
Clozapin
Aripiprazol
Depåbehandling
*
Partiell responder **
Partiell responder **
Partiell responder **
Partiell responder **
Partiell responder **
Non-responder
Non-responder
Non-responder
Non-responder
Non-responder
Definierat som frånvaro av recidiv vid adekvat behandling
Definierat som reduktion av antalet recidiv eller minskade symptom vid aktiv behandling
**
271. Debutklassificering:
Akut
Kronisk
Okänt
272. Förlopp:
Kronisk
Intermittent
Episodisk
Kortvarig (< 6 månader)
273. Ålder vid första episoden (rapporterad
av patient eller anhöriga):
år
274. Ålder vid första behandling:
år
275. Antal sjukhusvistelser:
276. Total tid på sjukhus:
veckor
månader
år
277. Substansrelaterade störningar:
Ja
Nej
Hoppa över grå
markering
Missbruk
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
Vet ej
Hoppa över grå markering
Beroende
Alkohol
Bensodiazepiner
Cannabis
Centralstimulantia
Kokain
Hallucinogener
Anabola steroider
Sniffning
286. Ångestsyndrom:
Ja
Nej
Hoppa över grå markering
Vet ej
Hoppa över grå markering
287.
Paniksyndrom med agorafobi
288.
Paniksyndrom utan agorafobi
289.
Agorafobi utan anamnes på paniksyndrom
290.
Specifik fobi
291.
Tvångssyndrom
292.
Posttraumatiskt stressyndrom
293.
Akut stressyndrom
294.
Generaliserat ångestsyndrom
295.
Substansbetingat ångestsyndrom
296.
Ångestsyndrom UNS
297. Somatiseringssyndrom:
Ja
298. Ätstörningar:
Ja
Nej
Nej
Hoppa över grå markering
299.
Anorexia nervosa
300.
Bulimia nervosa
301.
Ätstörning UNS
302. Störningar som vanligen
diagnosticeras hos spädbarn,
barn eller ungdomar:
Ja
Nej
Hoppa över grå markering
Vet ej
Vet ej
Hoppa över grå markering
Vet ej
Hoppa över grå markering
303.
Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, i
kombination
304.
Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet,
huvudsakligen bristande uppmärksamhet
305.
Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet,
huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet
306.
307.
308.
Behandling (någon gång i livet):
Centralstimulantia
Noradrenalinerga
Essentiella fettsyror
*
Responder *
Responder *
Responder *
Partiell responder **
Partiell responder **
Partiell responder **
Non-responder
Non-responder
Non-responder
Definierat som frånvaro av recidiv vid adekvat behandling
Definierat som reduktion av antalet recidiv eller minskade symptom vid aktiv behandling
**
309.
Uppförandestörning
310.
Autistiskt syndrom
311.
Aspergers syndrom
312.
Genomgripande störning i utvecklingen UNS
313.
Mental retardation
314.
Kroniska motoriska tics
315.
Kroniska vokala tics
316.
Tourettes syndrom
317.
Dyslexi
318. Impulskontrollstörningar:
Ja
Nej
Vet ej
Hoppa över grå markering
318.
Intermittent explosivitet
319.
Kleptomani
320.
Pyromani
321.
Spelmani
322.
Trichotillomani
323.
Impulskontrollstörning UNS
Hoppa över grå markering
Axel V:
324. GAF-värde vid undersökningen:
B3 Medicinsk historia annan än för psykiatrisk sjuklighet:
Ja
Nej
Vet ej
325. Diabetes mellitus
326. Thyroideasjukdom
Hoppa över
grå markering
327. Hyperthyroidism
328. Hypothyroidism
329. Thyroideaförstoring
330. Hashimotos sjukdom
331. Vet ej
332. Thyroideaförändringar under
lithiumbehandling
333. Andra endokrinopatier
Hoppa över
grå markering
Debutålder (år)
334. Migrän
335. Andra neurologiska sjukdomar än
epilepsy
336. Skalltrauma
Hoppa över
grå markering
Hoppa över
grå markering
337. Med medvetslöshet
338. Utan medvetslöshet
339. Vet ej
340. Astma
341. Andra allergier
342. Autoimmuna sjukdomar
343. Genetiska sjukdomar. Om JA
specificera:
344. Cancer. Om JA specificera:
B4 Epilepsi:
345. Seizures ever
Ja
Nej
Hoppa över grå
markering
346. Epilepsi nu
347. Frekvens nuvarande epilepsi
Ja
Nej
Vet ej
Hoppa över grå
markering
Vet ej
348. Ålder vid 1:a anfall:
år
Nej
månader
Vet ej
349. Aktuell anti-ep-behandling
350. Om JA, specificera:
Ja
351.
352.
353.
354.
355.
356.
357.
Febril konvulsion
Abscensanfall
Komplexa partiella anfall
Tonisk-kloniskt anfall
Atonisk attack
Oklassificerade anfall
Om JA, specificera:
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
358. Status epilepticus
359. Regression efter ep-debut
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
B5 Somatisk undersökning
Stigmata:
Ja
360.
361.
362.
363.
364.
365.
366.
367.
368.
Nej Vet ej
Dysmorfi ansikte
Hypertelorism
Mjuka/elastiska öron
Missbildade/felplacerade öron
Gomanomalier
Tunganomalier
Syndaktyli
Annat
Specificera:
Fingrar:
Höger
Ja
Nej Vet ej
Skillnader fingrar
369.
Digit. 2 > 4
370.
Digit. 2 = 4
371.
Digit. 2 < 4
372.
Digit. 2 << 4
373.
Huvudomfång
374.
cm
Kommentar:
cm
375.
Längd
376.
377.
Vikt
kg
Kommentar:
Vänster
Ja
Nej Vet ej
B6 Neuromuskulär funktion
Ja
378. Ataxi
379. Andra gångavvikelser
380. Specificera:
381.
382.
383.
384.
Ptosis
Nystagmus
Andra avvikelser i ögonrörelser
Specificera:
385.
386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
394.
Dysartri
Intentionstremor
Vilotremor
Dysdiadokokinesi
Hypotoni
Chorea
Athetos
Positiv glabella
Andra neuromuskulära problem
Specificera:
Nej Vet ej
B7 Laboratorieundersökningar:
Utfört
395. CT
396. MRI
397. SPECT/PET/rCBF
398. EEG
399. Hudundersökning
400. Karyotyp
401. Fra-X
402. Aminosyror blod
403. Aminosyror urin
404. Mucopolysackarider
405. Organiska fettsyror
406. Urinsyra
407. Mjölksyra
408. SAICAR/AICAR
410. Annat (specificera nedan)
411. Om avvikelser i
någon av
ovanstående,
specificera:
Ej utfört
Avvikelser
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
412. Datum DNA-prov:
D
D
M
M
Å
Å
Å
Å
D
D
M
M
Å
Å
Å
Å
413. Datum cellinje:
414.
415.
Immortaliserad
Mortaliserad
B8 Suicidhandlingar:
416.
Ja
Nej
Vet ej
Hoppa över grå
markering
417. Om JA, ange patientens ålder vid första tillfället
år
418.
Våldsamma suicidförsök:
Ja
Nej
419.
420.
421.
422.
Avsikten med det mest allvarliga försöket:
(Markera endast ett alternativ)
Ingen avsikt, eller minimal avsikt, manipulativt beteende
Definitiv men ambivalent avsikt
Allvarligt försök. Patienten förväntade sig att dö
Vet ej
423.
424.
425.
426.
427.
428.
429.
Risk vid det mest allvarliga försöket
(Markera endast ett alternativ)
Ingen risk
Minimal
Liten
Måttlig
Hög
Extremt hög
Vet ej
Vet ej
Hoppa över grå
markering
430.
431.
432.
433.
434.
435.
436.
437.
438.
439.
440.
Raseriutbrott
Slagsmål
Gräl
Direkta angrepp på andra människor
Direkta angrepp på föremål
Direkta angrepp på egna personen
Suicidförsök
Uppförandeproblem i skolan
Problem med överordnande på jobbet
Antisocialt beteende utan polisingripande
Antisocialt beteende med polisingripande
B10 The Asperger Syndrome (and high-functioning autism) Diagnostic Interview
(ASDI). Gillberg et al, 2001
441. Nedsatt förmåga till kontakt med
jämnåriga
442. Likgiltighet inför kontakt med
jämnåriga
443. Nedsatt förmåga att uppfatta sociala
umgängessignaler
444. Socialt och emotionellt opassande
beteende
445. Monomana, snäva intressen som
utesluter andra sysselsättningar
446. Monomana, snäva intressen som
stereotypt upprepas
447. Monomana, snäva intressen med
inlärda fakta utan djupare mening
448. Tvingande behov att införa rutiner
och intressen som påverkar den
egna personens hela tillvaro
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
5 = oräkneliga gånger
4 = många eller mängder av (minst 10) gånger
3 = flera eller några (4-9) gånger
2 = ett par eller några få (2-3) gånger
1 = en gång
0 = ingen gång
B9 Life History of Aggression (LHA). Brown et al, 1982
449
Tvingande behov att införa rutiner
och intressen som påtvingas andra
människor
450. Sen talutveckling
451. Nedsatt förmåga till kontakt med
jämnåriga
452. Ytligt sett perfekt expressivt språk
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
Ja
Ja
Ja, till viss del
Ja, till viss del
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
453. Formellt pedantiskt språk
454. Egendomlig röstmelodi: rösten
entonig, gäll eller på annat sätt
avvikande
455. Bristande språkförståelse inklusive
missförstånd ifråga om ordens
bokstavliga/underförstådda
innebörd
456. Begränsad användning av gester
457. Klumpigt, tafatt kroppsspråk
458. Mimikfattigdom
459. Avvikande ansiktsuttryck
460. Egendomlig, stel blick
Dåliga resultat vid
utvecklingsneurologisk
undersökning
Ja
Ja
Ja, till viss del
Ja, till viss del
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja, till viss del
Nej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja, till viss del
Ja, till viss del
Ja, till viss del
Ja, till viss del
Ja, till viss del
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
461. Smärta
462. Köld
463. Värme
464. Hörsel
465. Syn
466. Lukt
Hyposensitivitet
föreligger ej/hare j förelegat
Hyposensitivitet
har förelegat i perioder
Hyposensitivitet
föreligger
Hypersensitivitet
föreligger ej/hare j förelegat
Hypersensitivitet
har förelegat i perioder
Hypersensitivitet
föreligger
B11 Perceptuella avvikelser
467. Känsel
468. Smak
469. Specificera:
B12 DSM-IV symptomlista
Ja
470.
471
472.
473.
474.
475.
476.
477.
478.
479.
480.
481.
482.
483.
484.
485.
486.
487.
488.
489.
490.
491.
492.
493.
494.
495.
Påtagligt bristande förmåga att använda varierande icke-verbala
beteenden såsom ögonkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning oh
gester som ett led i den sociala interaktionen
Oförmåga att etablera kamratrelationer som är adekvata för
utvecklingsnivån.
Brist på spontan vilja att dela glädje, intressen eller aktiviteter
med andra (t ex visar inte, tar inte med sig eller uppmärksammar
inte andra på sådant som är av intresse).
Brist på social eller emotionell ömsesidighet.
Försenad talutveckling eller talar inte alls (gör inga försök att
kompensera detta via andra kommunikationssätt, t ex gester eller
pantomim).
Hos personer med adekvat utvecklad talförmåga en påtagligt
nedsatt förmåga att inleda eller upprätthålla samtal med andra.
Stereotypt tal med många upprepningar eller idiosynkratiskt
språk.
Brist på varierad, spontan låtsaslek eller socialt imitativt
lekbeteende som är adekvat för utvecklingsnivån.
Omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och begränsade
intressen, abnorma i intensitet eller fokusering.
Oflexibel fixering vid specifika, oändamålsenliga rutiner eller
ritualer.
Stereotypa och upprepade motoriska manér (t ex vifta eller vrida
händerna eller fingrarna, komplicerade rörelser med hela
kroppen).
Enträgen fascination inför delar av saker.
Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete,
yrkesliv eller andra aktiviteter.
Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter
eller lekar.
Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal.
Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att
genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror
inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna).
Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter.
Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som
kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor).
Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t
ex leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg).
Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
Är ofta glömsk i det dagliga livet
Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte
sitta still.
Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där
personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund.
Springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som
anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan
detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet).
Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och
stilla.
Verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på hög varv”.
Nej
Vet ej
496.
497.
498.
499.
500.
501.
502.
503.
504.
505.
506.
507.
508.
509.
510.
511.
512.
513.
514.
515.
516.
517.
518.
519.
520.
521.
522.
523.
Pratar ofta överdrivet mycket.
Kastar ofta ur sig svaret på frågor innan frågeställaren pratat
färdigt.
Har ofta svårt att vänta på sin tur.
Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t ex kastar sig in i andras
samtal eller lekar).
Enstaka eller flera olika vokala tics.
Enkla motoriska tics (involverar en muskelgrupp).
Komplexa motoriska tics (involverar flera muskelgrupper).
Vanföreställningar.
Hallucinationer.
Desorganiserat tal (t ex uppluckrade associationer, splittring).
Påtagligt desorganiserat beteende.
Affektiv avflackning.
Utarmat tankeliv.
Viljelöshet.
Motorisk orörlighet vilket visar sig i form av katalepsi
(inkluderat vaxartad rörlighet) eller stupor.
Överdriven motorisk aktivitet (till synes utan syfte och
opåverkad av yttre stimuli).
Extrem negativism (gör ett till synes ogrundat motstånd mot
varje form av instruktion eller uppmaning eller förblir i en
stelnad kroppsställning trots omgivningens försök att få en
förändring till stånd)
Besynnerligheter i den volontära motoriken vilket visar sig i
inadekvata eller bisarra kroppsställningar, stereotypa rörelser,
uppseendeväckande manér eller grimaser.
Ekolali eller ekopraxi.
Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen,
vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra. OBS:
Hos barn eller ungdomar kan sinnesstämningen även vara
irritabel.
Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller
nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, så gott som
dagligen.
Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller
viktuppgång (t ex en mer än femprocentig förändring av
kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad
aptit nästan dagligen. Obs: Ta också med i beräkningen om
förväntad viktökning hos barn uteblivit.
Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt).
Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen
(observerbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv
upplevelse av rastlöshet eller tröghet).
Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen.
Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade
skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) nästan
dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor över att
vara sjuk).
Minskad tanke eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet
så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv
eller av andra).
Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö),
524.
525.
526.
527.
528.
529.
530.
531.
532.
533.
534.
535.
536.
537.
538.
539.
återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort
självmordsförsök eller har planerat för självmord.
Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel
sinnesstämning under en avgränsad period av minst en vecka
(eller kortare om sjukhusvård är nödvändig).
Förhöjd självkänsla eller grandiositet
Minskat behov av sömn (t ex känner sig utvilad efter bara tre
timmars sömn).
Mer pratsam än vanligt eller svårigheter att hålla tyst.
Tankeflykt eller en upplevelse av att tankar rusar genom
huvudet.
Lättdistraherad (dvs uppmärksamheten dras alltför lätt till
oviktiga eller irrelevanta yttre stimuli).
Ökad målinriktad aktivitet (på arbetet, i skolan, socialt eller
sexuellt) eller psykomotorisk agitation.
Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter med sannolikt obehagliga
konsekvenser (t ex köpgalenskap, sexuella felsteg, omdömeslösa
investeringsprojekt).
Under en och samma sjukdomsperiod har vanföreställningar
eller hallucinationer förekommit under minst två veckor i
frånvaro av framträdande förstämningssymtom. Symtom som
uppfyller kriterierna för en förstämningsepisod förekommer
under en betydande del av den sammanlagda varaktigheten av
sjukdomens aktiva faser och residualfaser.
En uttalad och bestående rädsla för en eller flera olika sociala
situationer.
Återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier
som under någon period upplevts som påträngande och
meningslösa och som ger uttalad ångest eller lidande.
Upprepade konkreta handlingar (t ex tvätta händerna, ställa i
ordning, kontrollera) eller mentala handlingar (t ex bedja, räkna,
upprepa något ord i det tysta), som personen känner sig tvingad
att utföra till följd av någon tvångstanke, eller i enlighet med
regler som strikt måste följas.
Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där personen
upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller
en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om
detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet.
Personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck.
Obs: Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller
agiterat beteende.
Följande frågor (537-553) avser händelser definierade i fråga 536
Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen genom
återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder,
tankar eller perceptionen relaterade till händelsen. Obs: Hos små
barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i
återkommande lekar.)
Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen genom
återkommande mardrömmar om händelsen.
Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen genom
handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen
inträffar på nytt (en känsla av att återuppleva händelsen,
Hoppa
över grå
markering
Hoppa
över grå
markering
540.
541.
542.
543.
544.
545.
546.
547.
548.
549.
550.
551.
552.
553.
554.
555.
556.
557.
558.
559.
illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbackupplevelser, även sådana som inträffar vid uppvaknandet
eller under drogpåverkan).
Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen genom
intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler som
symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska
händelsen.
Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen genom
fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som
symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska
händelsen.
Aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som
förknippas med traumat.
Aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som
framkallar minnen av traumat.
Oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen.
Klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter
Känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra människor
Begränsade affekter (t ex oförmåga att känna kärlek)
Känsla av att sakna framtid (t ex inga särskilda förväntningar på
yrkeskarriär, äktenskap, barn eller på att få leva och åldras som
andra).
Svårt att somna eller orolig sömn
Irritabilitet eller vredesutbrott
Koncentrationssvårigheter
Överdriven vaksamhet.
Lättskrämdhet
Överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför ett antal olika
händelser eller aktiviteter (t ex skol- eller arbetsprestationer)
flertalet dagar under minst sex månader.
Kroppsliga symptom som efter adekvat utredning inte helt kan
förklaras av någon känd sjukdom eller som en direkt effekt av
någon substans. Om besvären kan relateras till kroppssjukdom är
ändå de somatiska klagomålen enträgnare eller
funktionsförsämringen socialt eller i arbete mer uttalad än vad
som normalt skulle förväntas med tanke på anamnes, somatisk
undersökning eller laboratorieresultat.
Följande frågor (537-553) avser symptom definierade i fråga 536
smärta som relateras till minst fyra olika områden eller
kroppsfunktioner (t ex huvud, buk, rygg, leder, extremiteter,
bröst, ändtarm, under menstruation, under samlag eller
urinering).
minst två gastrointestinala symtom som inte yttrar sig som
smärta (t ex illamående, väderspänningar, kräkningar annat än
under graviditet, diarré eller intolerans mot flera olika
födoämnen).
minst ett sexuellt eller reproduktionsrelaterat symtom som inte
yttrar sig som smärta (t ex sexuell likgiltighet, problem med
erektion eller ejakulation, oregelbunden menstruation, rikliga
menstruationsblödningar, kräkningar under hela graviditeten).
minst ett symtom eller funktionsbortfall som antyder ett
neurologiskt tillstånd som inte yttrar sig som smärta
(konversionssymtom som försämrad koordination eller balans,
Hoppa
över grå
markering
Hoppa
över grå
markering
560.
561.
562.
563.
564.
565.
566.
567.
568.
569.
570.
571.
572.
förlamning eller lokal svaghet, svårigheter att svälja eller klump
i halsen, tappat rösten, urinretention, hallucinationer, förlust av
berörings- eller smärtkänsla, dubbelseende, blindhet, dövhet,
kramper; dissociativa symtom som amnesi; medvetandeförlust
förutom svimning).
En eller flera episoder av oförmåga att minnas viktig personlig
information, ofta av traumatisk eller påfrestande natur.
Oförmågan att minnas är mer betydande än vad som kan
förklaras med vanlig glömska.
Personen reser plötsligt och oväntat bort från hemmet eller
arbetsplatsen och är samtidigt oförmögen att minnas sitt
förflutna.
Två eller flera åtskilda identiteter eller personlighetstillstånd
existerar sida vid sida (var och en med sitt eget relativt bestående
sätt att uppfatta, tänka kring och relatera till omgivningen och sig
själv).
Bestående eller återkommande upplevelser av att känna sig
avskild från de egna tankarna eller den egna kroppen, som om
man var en utomstående betraktare av sig själv (t ex det känns
som om man befann sig i en dröm).
Svårigheter att somna, täta uppvaknanden eller en känsla av att
inte bli utsövd under minst en månad.
Onormal sömnighet under minst en månad (eller kortare tid om
det rör sig om återkommande besvär), vilket antingen visar sig i
förlängd nattsömn eller i behov av att sova på dagen nästan varje
dag.
Okontrollerbara, hastigt påkommande episoder av
vederkvickande sömn som inträffar dagligen under minst tre
månader.
Kataplexi (dvs korta episoder av plötslig bilateral förlust av
muskeltonus, mestadels i samband med starka
känsloupplevelser).
Recurrent intrusions of elements of REM-sleep into the
transition between sleep and wakefulness, as manifested by
either hypnopompic or hypnagogic hallucinations or sleep
paralysis at the beginning or end of sleep episodes.
Ett flertal avgränsade episoder med oförmåga att motstå
aggressiva impulser vilket lett till allvarliga överfall eller
omfattande skadegörelse.
Oförmåga att motstå impulser att stjäla saker men motivet är
varken ekonomiskt eller behov för eget bruk.
Avsiktlig och målmedveten brandanläggelse vid flera tillfällen
Återkommande, olämpligt spelbeteende.
Hoppa
över grå
markering
573.
574.
575.
Tänker ständigt på spel (t ex är upptagen av att tänka på tidigare
spelupplevelse, av att planera nästa speltillfälle eller av att
fundera över hur han eller hon kan skaffa pengar att spela med)
Behöver spela med allt större summor för att han/hon skall
uppnå den önskade spänningseffekten
Flera gånger misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta
upp med sitt spelande
Hoppa
över grå
markering
576.
577.
578.
579.
580.
581.
582.
583.
584.
585.
Rastlös eller irritabel när han/hon försöker begränsa eller sluta
upp med sitt spelande
Spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka
lättnad från nedstämdhet (t ex hjälplöshetskänslor, skuld, ångest,
depression)
Efter att ha spelat bort pengar återvänder han/hon ofta en annan
dag i syfte att revanschera sig (”jagar” förlusterna).
Ljuger för anhöriga, terapeuter och andra personer för att dölja
vidden av sitt spelande
Har begått brott som förfalskning, bedrägeri, stöld eller
förskingring för att finansiera sitt spelande
Äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation,
anställning, utbildnings- eller karriärmöjlighet på grund av
spelandet
Förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en
finansiell krissituation som uppstått på grund av spelandet
Dyslexi
Annan inlärningsstörning
Om JA, specificera:
586. Undviker yrkesaktiviteter där sociala kontakter är av betydelse
pga rädsla för kritik, ogillande eller avvisande.
587. Är ovillig att närma sig andra utan att vara säker på att bli
omtyckt
588. Är återhållsam i intima förhållanden pga rädsla för att känna sig
skamsen eller förlöjligad.
589. Är upptagen av rädsla för att bli kritiserad eller avvisad i sociala
situationer.
590. Är hämmad i nya sociala situationer pga känslor av
otillräcklighet.
591. Betraktar sig själv som socialt oduglig, oattraktiv eller
underlägsen andra.
592. Är påtagligt ovillig att ta personliga risker eller att ge sig in i
nya aktiviteter eftersom det skulle leda till genanta situationer.
593. Har svårt att fatta vardagliga beslut utan ett övermått av goda
råd och uppmuntran från andra.
594. Har behov av att andra ansvarar för de flesta viktiga områden i
hans eller hennes tillvaro.
595. Har svårt att visa sig oenig med andra av rädsla för att mista
deras stöd eller gillande.
596. Har svårt att avsluta eller starta projekt på egen hand (vilket
beror på bristande tilltro till det egna omdömet eller förmågan
Otillräcklig info
Föreligger ej/falskt
Ej fullt säkerställt
Säkerställt/sant
B13 Personlighetsstörningar
597.
598.
599.
600.
601.
602.
603.
604.
605.
606.
607.
608.
609.
610.
611.
612.
613.
614.
615.
616.
617.
618.
619.
620.
621.
622.
623.
snarare än på bristande motivation eller energi).
Går till ytterligheter när det gäller att få stöd och uppmuntran
från andra, såsom att frivilligt åta sig att utföra något
obehagligt.
Känner sig obekväm eller hjälplös på egen hand på grund av
överdriven rädsla för att inte kunna ta vara på sig själv.
Söker genast etablera en ny relation som kan ge omsorg och
stöd när ett nära förhållande tar slut.
Är orimligt upptagen av rädsla för att bli lämnad ensam och
behöva ta hand om sig själv.
Är upptagen av detaljer, regler, listor, ordning, organisation
eller schema i sådan grad att själva meningen med aktiviteten
går förlorad.
Uppvisar en perfektionism som stör förmågan att genomföra
uppgifter (är tex oförmögen att avsluta ett projekt eftersom egna
överdrivet strikta krav inte är uppfyllda).
Är överdrivet engagerad i arbete och produktivitet på bekostnad
av fritidsaktiviteter och sociala aktiviteter (vilket inte förklaras
av uppenbart ekonomiskt nödtvång).
Är överdrivet samvetsgrann, nogräknad och stel i sina
moraliska värderingar (vilket inte förklaras av kulturell eller
religiös tillhörighet).
Är oförmögen att göra sig av med utslitna eller värdelösa saker
som inte ens har något sentimentalt värde.
Är ovillig att delegera uppgifter eller samarbeta med andra
såvida de inte fullt ut underordnar sig hans eller hennes sätt att
utföra arbetet.
Är snål mot sig själv och andra, ser pengar som något som bör
sparas inför framtida katastrofsituationer.
Är stelbent och envis.
Gör passivt motstånd inför alldagliga sociala och yrkesmässiga
uppgifter.
Beklagar sig över att vara missförstådd och inte uppskattad av
andra.
Är vresig och grälsjuk.
Kritiserar eller föraktar på ett orimligt sätt personer i
auktoritetsposition.
Visar avund och förtrytelse gentemot andra som förefaller mer
lyckligt lottade.
Beklagar sig enträget och överdrivet över personliga motgångar
och svårigheter.
Växlar mellan fientligt trots och ångerfullhet.
Sinnesstämningen domineras av modfälldhet, dysterhet,
bedrövelse, glädjelöshet, olycka.
Självbilden domineras av låg självkänsla och föreställningar om
otillräcklighet och värdelöshet.
Är kritisk, anklagande och nervärderande mot sig själv.
Ältar motgångar och misslyckanden och oroar sig för
framtiden.
Är negativistisk, kritisk och dömande gentemot andra.
Är pessimistisk.
Är benägen att känna sig skyldig eller ångerfull.
Misstänker på lösa grunder att andra utnyttjar, skadar eller
624.
625.
626.
627.
628.
629.
630.
631.
632.
633.
634.
635.
636.
637.
638.
639.
640.
641.
642.
643.
644.
645.
646.
647.
648.
649.
bedrar honom eller henne.
Är uppfylld av oberättigade tvivel på vänners och
arbetskamraters lojalitet eller pålitlighet.
Ger inte gärna andra förtroenden pga en obefogad rädsla för att
informationen skall komma att användas mot honom eller
henne i onda syften.
Tolkar in kränkning eller hot i oskyldiga yttranden eller
händelser.
Ältar gamla oförrätter, dvs kan inte förlåta någon som
förolämpat, sårat eller på annat sätt betett sig kränkande mot
honom eller henne.
Upplever angrepp mot sin egen person eller sitt anseende som
inte är uppenbara för omgivningen och är snabb att reagera med
ilska eller att gå till motangrepp.
Har utan rimlig grund återkommande misstankar om att
partnern är otrogen.
Har hänsyftningsidéer (dock inte av vanföreställningskaraktär).
Har underliga föreställningar eller magiskt tänkande som
påverkar beteendet och som inte stämmer med gällande
uppfattningar och normer i personens sociokulturella
omgivning (är t ex vidskeplig, tror på klärvoajans, telepati eller
ett ”sjätte sinne”; hos barn och ungdomar bisarra fantasier eller
fixa idéer).
Har ovanliga perceptuella upplevelser, inkluderat
kroppsillusioner.
Talar och tänker besynnerligt (t ex vagt, omständligt,
metaforiskt, sirligt eller stereotypt).
Är misstänksam eller har paranoida idéer.
Uttrycker inadekvata eller begränsade affekter.
Ter sig udda, excentrisk eller besynnerlig i uppträdande eller
yttre framtoning.
Saknar nära vänner eller andra personliga kontakter utöver den
närmaste familjekretsen.
Känner stark social ångest som inte avtar vid närmare
bekantskap och som är kopplad till paranoid rädsla snarare än
till negativ självbild.
Varken önskar eller uppskattar nära relationer, inte ens inom
den egna familjen.
Väljer nästan alltid ensamaktiviteter.
Har föga, om ens något, intresse av sexuell gemenskap.
Finner sällan något nöje av tillvaron.
Saknar nära vänner eller andra personliga kontakter utöver den
närmaste familjekretsen.
Verkar vara likgiltig för såväl beröm som kritik.
Uppvisar emotionell kyla, tillbakadragenhet eller flacka
affekter.
Känner sig illa till mods i situationer där han eller hon inte är i
centrum.
Samspelet med andra präglas ofta av inadekvat sexuellt
förföriskt eller provocerande beteende.
Visar snabbt skiftande och ytliga uttryck för känslor.
Använder sig genomgående av sitt yttre för att dra
uppmärksamheten till sig.
650.
651.
652.
653.
654.
655.
656.
657.
658.
659.
660.
661.
662.
663.
664.
665.
666.
667.
668.
669.
670.
671.
Är överdrivet impressionistisk och detaljfattig i sitt språk.
Ter sig dramatiserande, teatralisk och överdrivet känslomässig.
Är lättpåverkad av andra eller av omständigheterna.
Uppfattar relationer som mer intima än vad som verkligen är
fallet.
Har en grandios känsla av att vara en betydande person (t ex
överdriver talanger och framgångar, förväntar sig att bli
behandlad som höjd över mängden utan att genom sina
gärningar ha gjort sig förtjänt av det).
Är upptagen av fantasier om obegränsad framgång, makt,
glansfullhet, skönhet eller fulländad kärlek
Tror sig vara en speciell och unik person som bör söka sig till,
eller bara kan bli förstådd av, andra personer (eller institutioner)
som är speciella eller har hög status.
Kräver ett övermått av beundran.
Har en känsla av särskilt berättigande, dvs har orimliga
förväntningar på särbehandling eller på att andra automatiskt
ska svara upp mot hans eller hennes förväntningar.
Utnyttjar andra, dvs drar fördel av andra för att uppnå sina egna
mål.
Saknar empati: är obenägen att uppmärksamma eller identifiera
sig med andras känslor och behov.
Är ofta avundsjuk på andra eller tror sig vara föremål för andras
avund.
Är arrogant och högdragen i sitt beteende eller i sina attityder.
Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller
fantiserade separationer. OBS: Sådant suicidalt eller
självskadande beteende som beskrivs under kriterium 5 räknas
inte in här.
Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva
mellanmänskliga kontakter som kännetecknas av extrem
idealisering omväxlande med extrem nedvärdering.
Uppvisar identitetsstörning, dvs varaktig och påtaglig
instabilitet i självbild och identitetskänsla. Obs: Inkluderar inte
normal osäkerhet i adolescensen.
Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till
allvarliga konsekvenser (t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet,
drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). Obs: Sådant
suicidalt eller självskadande beteende som beskrivs under
kriterium 5 räknas inte in här.
Uppvisar upprepat suicidbeteende, gester eller hot eller
självstympande handlingar.
Är affektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att
reagera med förändringar av sinnesstämningen (t ex intensiv
episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis
varar i några timmar och endast sällan längre än några få
dagar).
Känner en kronisk tomhetskänsla.
Uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller har svårt att kontrollera
aggressiva impulser (t ex ofta återkommande
temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål).
Har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller
allvarliga dissociativa symtom.
672. (före 15 år) Hotade, trakasserade eller förödmjukade ofta andra.
673. (före 15 år) Påbörjade ofta slagsmål.
674. (före 15 år) Har använt något vapen som kan orsaka allvarlig
fysisk skada på andra (t ex slagträ, tegelsten, trasig flaska, kniv,
pistol).
675. (före 15 år) Har visat fysisk grymhet mot någon människa
676. (före 15 år) Har visat fysisk grymhet mot djur
677. (före 15 år) Stöld under direkt konfrontation med offret (t ex
väskryckning, rån med eller utan fysiskt våld eller vapenhot).
678. (före 15 år) Har tvingat någon till sexuellt umgänge.
679. (före 15 år) Har stuckit något i brand i avsikt att orsaka allvarlig
skada.
680. (före 15 år) Har avsiktligt förstört andras egendom (på annat
sätt än genom brand).
681. (före 15 år) Har brutit sig in i någon annans bostad, lokal eller
bil.
682. (före 15 år) Ljugit ofta i syfte att uppnå fördelar eller undvika
skyldigheter mot andra (dvs slagit ”blå dunster” i ögonen på
folk).
683. (före 15 år) Har tillskansat sig värden utan direkt konfrontation
med offret (t ex snatteri, förfalskning).
684. (före 15 år) Har rymt från föräldrahemmet eller fosterhemmet
och stannat borta över natten minst två gånger (eller en gång
om det rörde sig om en längre tid).
685. Var ofta ute på nätterna (med början före 13 års ålder) trots
föräldrarnas förbud.
686. Skolkade ofta från skolan (med början före 13 års ålder).
687. Är oförmögen att anpassa sig till rådande normer för lagligt
beteende vilket visar sig i upprepade brottsliga handlingar.
688. Har ett bedrägligt beteende, vilket visar sig i upprepade lögner,
bruk av falska namnuppgifter eller försök att lura andra för
nöjes eller personlig vinnings skull.
689. Är impulsiv och oförmögen att planera.
690. Är irritabel och aggressiv, vilket visar sig i upprepade slagsmål
eller misshandel.
691. Nonchalerar obekymrat såväl egen som andras säkerhet.
692. Är ständigt ansvarslös, vilket visar sig i en oförmåga att
etablera ordnade arbetsförhållanden eller att uppfylla
ekonomiska åligganden.
693. Visar brist på ångerkänslor, vilket visar sig i likgiltighet eller
bortförklaringar efter att ha sårat, svikit eller bestulit någon.
Hare Psychopathy Check List- Short Version (PCL-SV). Hare, 2003:
Ja
694.
695.
696.
697.
698.
699.
-
Ytlig:
Berättelsen är ytlig och svår att tro på
Uppvisar känslor som ej verkar genuina
Försöker att beskriva sig så att han kommer i god dager
Berättar osannolika historier, har övertygande
förklaringar till sitt beteende
Ändrar på uttalanden efter att ha konfronterats med fakta
eller inkonsekvenser
Använder ett tekniskt språkbruk och jargong, ofta på ett
icke passande/felaktigt sätt
Samtal och interpersonellt relaterande är engagerande
Grandios (storslagen):
Övervärderad syn på förmågor och egenvärde
Är självsäker och har många åsikter
Överdriver status och rykte
Ser omständigheter som uttryck för otur
Ser sig själv som ett offer för systemet
Bryr sig i liten omfattning om framtiden
Manipulation:
Manipulerar utan omtanke om andras rättigheter
Förvrider sanningen
Bedrar självsäkert och utan synbar oro
"Begåvad" bedragare, bluffmakare (expert)
Njuter av att bedra andra
Skuldbefriad:
Verkar oförmögen att uppleva känslor av skuld; utan
skuld
Uttrycker eller uttalar sig ångerfullt utan övertygelse
Uppvisar lite känslor i förhållande till handlingar
Kan ej förstå sin påverkan på andra eller konsekvenser
för andra
Upptagen av eget mer än andras lidande
Saknar medkänsla:
Kall, grym
Likgiltig för andras känslor eller angelägenheter
Oförmåga att förutspå handlingars känslomässiga
konsekvenser
Känslouttryck är ytliga och instabila
Inkonsekvens mellan verbala och icke verbala uttryck för
känslor
Accepterar ej ansvar:
Rationaliserar; underskattar betydelser av handlingar
Minimerar beteendets effekt på andra
Projicerar; förlägger skuld på andra eller skyller på
omständigheter
Kan hävda sin oskuld eller minimera delaktighet i brott
Kan hävda sig blivit komprometterad eller hävdar sig
vara ett offer; kan hävda glömska eller blackouts kring
händelserna för brottet
Kanske
Nej
Utelämnad
700. Impulsiv:
- Gör saker "av stundens ingivelse" (inklusive brott);
betänker ej handlingars konsekvenser
- Byter ofta arbete, skolor eller relationer
- Lösdrivare, vagabond; har en nomad? livsföring, med
många byten av bostad
- Blir lått uttråkad; har svårt med uppgifter som kräver
bibehållen uppmärksamhet
- Tycker om att göra spännande, farliga eller utmanande
ting
701. Dålig beteendekontroll:
- Har lätt till ilska eller frustration, särskilt efter
alkoholintag
- Vanligt med verbala angrepp, (svär, uttalar hot) (verbala
övergrepp)
- Vanligt med fysiska angrepp (slår sönder/ kastar saker,
knuffar eller slår människor)(fysiska övergrepp)
- Angrepp kan ske plötsligt utan provokation
- Utbrott är ofta kortlivade
702. Saknar mål:
- Har ej realistiska långtidsmål och åtaganden
- Har levt "dag för dag" utan tanke på framtiden
- Har förlitat sig på familj/ vänner, socialhjälp för sitt
uppehälle
- Meriter från studier eller arbetsliv saknas eller är få
- Kan beskriva svåruppnåeliga planer
703. Ansvarslöshet:
- Beteendet frambringar svårigheter för andra eller
försätter dem i riskabla situationer
- Otillförlitlig som make eller förälder; saknar
engagemang för relationer, eller misslyckas i sin
omvårdnad av barn osv
- Dåliga arbetsprestationer; är ofta sen eller frånvarande
osv
- Otillförlitlig med pengar; har haft problem pga lån, inte
betalat räkningar, ej betalt underhållsbidrag osv
704. Antisocialt beteende i ungdomen:
- Hade problem med sitt uppförande hemma och i skolan
som ung
- Begick lagbrott som minderårig / ungdom
- Flerfaldig och varierad antisocial verksamhet
705. Antisocialt beteende som vuxen:
- Ignorerar regler; har haft olagliga överträdelser som
vuxen
- Har blivit åtalad eller häktad för brottsliga gärningar
- Flerfaldig och varierad antisocial verksamhet
C. PSYKOLOGISK TESTNING
C1 WAIS-III:
706. Testdatum:
D
D
M
M
Å
Å
Likheter
707. Råvärde:
708. Vägda poäng:
Blockmönster
709. Råvärde:
710. Vägda poäng:
VIK
712. IK-poäng:
Bildkomplettering
711. Summa
skalpoäng:
713. Summa
skalpoäng:
715. Summa
skalpoäng:
717. Summa
skalpoäng:
719. Summa
skalpoäng:
721. Summa
skalpoäng:
723. Summa
skalpoäng:
725. Råvärde:
Ordförråd
727. Råvärde:
728. Vägda poäng:
Symboler - kodning
729. Råvärde:
730. Vägda poäng:
Aritmetik
731. Råvärde:
732. Vägda poäng:
Matriser
733. Råvärde:
734. Vägda poäng:
Sifferrepetition
totalpoäng
Sifferrepetition
framlänges
Sifferrepetition
baklänges
Information
735. Råvärde:
736. Vägda poäng:
737. Råvärde:
738. Högsta antal:
739. Råvärde:
740. Högsta antal:
741. Råvärde:
742. Vägda poäng:
Bildarrangemang
743. Råvärde:
744. Vägda poäng:
Förståelse
745. Råvärde:
746. Vägda poäng:
Bokstavs-siffer-serier
747. Råvärde:
748. Vägda poäng:
Symbolletning
749. Råvärde:
750. Vägda poäng:
Figursammansättning
751. Råvärde:
752. Vägda poäng:
PIK
SIK
VFI
POI
AMI
SI
714. IK-poäng:
716. IK-poäng:
718. Index-poäng:
720. Index-poäng:
722. Index-poäng:
724. Index-poäng:
726. Vägda poäng:
Å
Å
C2 Rey Complex Figure Test (RCFT):
753. Testdatum:
D
D
a. Omedelbar
återgivning
M
M
Å
b. Fördröjd
återgivning
Å
Å
Å
c. Rekognition
summa rätt
c. Kopiering
754. Råpoäng:
755. T- poäng
756. Percentilintervall
757. Time to copy:
C3 Tower of London:
758. Testdatum :
D
a. Antal rätt (%)
759. Tower total
760. Tower 2-3 drag
761. Tower 4-5 drag
D
M
M
Å
Å
Å
Å
b. Medelreaktionstid (sekunder)
D. SAMMANFATTNINGAR SJÄLVSKATTNINGSFORMULÄR
D1 Sammanfattning Attachment Style Questionnaire
Still missing English version. Thomas ska få den engelska versionen av Tengström
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
När jag växte upp:
Kritiserade medlemmarna i min familj mig.
Fick jag inte tillräckligt att äta.
Visste jag att det fanns någon som skyddade mig och
tog hand om mig.
Kallade medlemmarna i min familj mig ”dum, lat eller
ful”.
Mes parents étaient trop saouls ou « pétés » pour
s’occuper de la famille.
Fanns det någon i min familj som fick mig att känna
mig viktig och speciell.
Fick jag ha smutsiga kläder.
Kände jag mig älskad.
Försökte mina föräldrar behandla alla syskonen lika.
Trodde jag att mina föräldrar önskade att jag aldrig
blivit född.
Blev jag slagen så hårt av någon i familjen att jag fick
uppsöka läkare.
Fanns det inget jag ville ändra på i min familj.
Slog någon i min familj mig så hårt att det uppstod
märken eller svullnader.
Blev jag bestraffad med svångrem, rep, käpp eller annat
föremål.
Höll medlemmarna i min familj ordning på varandra.
Sade medlemmarna i min familj smärtsamma eller
kränkande saker till mig.
Tror jag att jag blev utsatt för fysiska övergrepp.
Hade jag en perfekt barndom.
Blev jag slagen så hårt att det uppmärksammades av
andra (granne, läkare, lärare).
Hatade någon i min familj mig.
Verkade medlemmarna i min familj stå varandra nära.
Försökte någon i min familj röra mig sexuellt eller få
mig att göra något sexuellt.
Hotade någon mig och ljög om mig om jag inte tittade
på eller utförde sexuella aktiviteter.
Hade jag den bästa familjen i världen.
Försökte någon få mig att titta på eller utföra sexuella
aktiviteter.
Ofredade någon mig.
Tror jag att jag blev känslomässigt utnyttjad.
Il y avait quelqu’un pour m’emmener chez le docteur si
j’en avais besoin.
Tror jag att jag blev sexuellt utnyttjad.
Mycket ofta sant
Ofta sant
Ibland sant
Knappast sant
Aldrig sant
D2 Sammanfattning Childhood Trauma Questionnaire Bernstein et al. (1994)
Still missing English version
28.
Var min familj en källa till styrka och stöd.
D3 Sammanfattning A-TAC
Modul
A. Motorik
B. Sinnesintryck
C. Uppmärksamhet och
koncentrationsförmåga
D. Impulsivitet och aktivitet
E. Inlärning
F. Planerings- och
organisationsförmåga
G. Minne
H. Språk
I. Socialt samspel
J. Flexibilitet
K. Tics
L. Tvång
M. Matproblem
N. Separationer
O+P. Trots/uppförande
Summa symtom
Summa problemtyngd
Q. Ångest
R. Humör
S. Verklighetsuppfattning
T. Övrigt
Information i A-TAC inhämtad från:
Föräldrar via intervju
Föräldrar via självskattning
Utredningsteam
