Rapporten skickas
utskriven per post till:
Läkemedelsverket
Enheten för Kosmetika,
läkemedelsprodukter och narkotika
Box 26
751 03 Uppsala
Rapport
om oönskad effekt på hälsan
av kosmetisk produkt
Datum för rapportering (ÅÅÅÅMMDD):
Kontaktuppgifter för rapporterande person
Namn:
Får Läkemedelsverket kontakta dig?
Ja
Telefon inkl. riktnummer alt mobilnummer:
Nej
E-postadress och/eller fullständig postadress:
Jag rapporterar som
Konsument
Hälso- och sjukvård
Distributör
Tillverkare/Ansvarig person
Personen med oönskad effekt av kosmetisk produkt
Jag
Följande person:
Kön*
Man
Kvinna
Okänt
Födelsedatum (ÅÅÅÅ*-MM-DD)
Rapport för följande produkt
Produktens fullständiga namn*, tillverkare och produkttyp (t ex schampo, mascara, hudkräm):
Kopia/foto av förpackningen bifogas rapporten
Batchnummer/löpnummer på förpackningen:
Ja
Nej
Hur har produkten använts?
Startdatum
(ÅÅÅÅ-MM-DD):
Hur länge användes produkten innan den oönskade effekten uppstod?
Oönskad effekt på hälsan
Beskriv den oönskade effekten med egna ord*:
Beskriv symtom (ex. rodnad, utslag, klåda,):
Blankettversion 20170217 | Konsumentrapport om oönskad effekt av kosmetisk produkt
Symtom började (ÅÅÅÅ-MM-DD):
Slutdatum
(ÅÅÅÅ-MM-DD):
Ändrades användningen när den oönskade effekten
uppstod?
Vad hände när användningen ändrades?
Den oönskade effekten:
Ja, slutade
Försvann
Nej
Minskade
Annat:
Finns kvar
Vet ej
Ökade
Vet ej
Har den oönskade effekten försvunnit?
Har den oönskade effekten behandlats?
Ja, helt (datum)
Ja, behandlats med:
Ja, återställd men har kvarstående men
Nej
Nej, men mindre besvär än i början
Vet ej
Nej
Vet ej
Om produkten använts igen, kom den oönskade effekten tillbaka?
Ja
Nej
Har inte provat igen
Vet ej
Den oönskade effekten har lett till följande
Tillfällig eller bestående funktionsnedsättning (t ex arbetsoförmåga eller förhinder i vardagliga sysslor)
Handikapp
Sjukhusinläggning
Medfödd missbildning
Livshotande reaktion
Dödsfall
Annat:
Vet ej
Har personen någon hudsjukdom eller allergi? Vilken/vilka?
Användes andra kosmetiska produkter på samma del av kroppen i samband med den oönskade effekten?
Produktens namn:
Användning:
Tidsperiod:
Övriga frågor
Ytterligare information:
Har den oönskade effekten rapporterats till andra?
Ja, hälso- och sjukvården
Ja, tillverkare
Ja, leverantör/inköpsställe
Nej
Vet ej
Blankettversion 20170217 | Konsumentrapport om oönskad effekt av kosmetisk produkt
Information om sekretess och behandling av personuppgifter
De personuppgifter som lämnas i rapporten kommer att behandlas av Läkemedelsverket för statistik och forskning samt i syfte att samla in,
registrera, lagra och vetenskapligt utvärdera uppgifter om oönskade effekter av kosmetiska produkter. Uppgifterna kommer att sparas utan
tidsbegränsning. De uppgifter du lämnar om ditt hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden omfattas av sekretess enligt 30 kap. 23§
offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Du kan, enligt 26 § i personuppgiftslagen (1998:204), få information om vilka personuppgifter om
dig som Läkemedelsverket behandlar genom att skriftligt lämna in en av dig undertecknad begäran härom till Läkemedelsverket, Box 26, 751 03
Uppsala. Du har också rätt att enligt 28 § i personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om personuppgifter som Läkemedelsverket behandlar om
dig.
Anvisningar för att fylla i blanketten
Var vänlig och fyll i så mycket av formuläret som möjligt. Det gör ingenting om du inte kan fylla i alla
fält, men frågorna markerade med en asterisk (*) är obligatoriska, dvs. de måste du fylla i för att vi
ska kunna använda din anmälan: Födelseår, kön, den kosmetiska produktens namn och oönskad effekt.
Viktigt är att du tar del av texten ”Information om sekretess och behandling av personuppgifter " här
ovan.
När du fyllt i blanketten skickas den utskriven i frankerat kuvert till
Läkemedelsverket
Enheten för Kosmetika, läkemedelsprodukter och narkotika
Box 26
751 03 Uppsala
Om du har frågor kan du vända dig till kosmetikagruppen via e-post till [email protected].
Tack för din medverkan!
LÄKEMEDELSVERKET
Blankettversion 20170217 | Konsumentrapport om oönskad effekt av kosmetisk produkt
