Sida
1(9)
Datum
2016-02-18
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Psykiatri
Bakgrundsmaterial från terapigruppen
Avsnittet Ångestsyndrom
Ångestsyndrom delas in i paniksyndrom, social fobi, tvång, PTSD
(Posttraumatic Stress Disorder och GAD (Generalized Anxiety Disorder).
Varje ångestsyndrom har sina specifika karakteristika och evidens när det
gäller behandling. Farmakologisk behandling behöver ofta fortgå under en
längre tid och doser i övre intervallet är ofta nödvändigt för optimal effekt.
För att undvika initial ångeststegring är det av yttersta vikt att börja med en
låg dos och långsamt titrera upp den till en nivå som tolereras med avseende
på biverkningar. Vid symptom på ångestsyndrom skall snar förnyad kontakt
erbjudas. En förstagångsepisod skall behandlas minst 6 månader räknat från
att symptomen är under kontroll. Återfallsepisoder kräver behandling under
minst 1-2 år, ibland livslångt. Psykologiska behandlingsmetoder har bra
evidens vid samtliga ångesttillstånd, både i monoterapi och i kombination
med läkemedel.
Paniksyndrom: SSRI (serotoninåterupptagshämmare) är förstahandsval.
Initiala dosen skall vara låg och upptrappningen ske försiktigt för att undvika
ångeststegring. Det kan ibland ta upp till 12 veckor innan märkbar effekt.
Det tricykliska preparatet Klomipramin är ett alternativ vid icke adekvat
effekt av SSRI efter 12 veckor.
Social fobi: SSRI: sertralin eller escitalopram. Bäst evidens har psykologiska
metoder som KBT (Kognitiv Beteende Terapi) och Beteende Terapi.
Tvång: SSRI är förstahandsval. Klomipramin i andra hand. Kan ta mer än 12
veckor på adekvat dos innan effekt! Höga doser krävs ofta.
PTSD: SSRI är förstahandsval. Psykologiska behandlingsmetoder med
evidens: KBT alt EMDR (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing).
GAD: SSRI (sertralin) är förstahandsval. I andra hand ett SNRI (serotoninoch noradrenalinåterupptagshämmare). Behandling rekommenderas i
åtminstone 1 år.
Det antiepileptiska preparatet pregabalin (Lyrica®) har indikation GAD men
skall enbart prövas då behandling med SSRI och SNRI ej haft avsedd effekt
eller anses olämpliga av medicinska skäl. Sedan 2015 finns generiskt
pregabalin tillgängligt. Observera att preparaten inte är utbytbara på
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2016-02-18
2(9)
apotek, använd Cosmic-mallarna/välj generiskt pregabalin vid
receptförskrivning.
Specifik fobi: dålig evidens för farmakologisk behandling. Psykologiska
terapier (som exponeringsterapi) rekommenderas i första hand.
SSRI saknar i princip antikolinerga biverkningar, är inte kardiotoxiska och är
säkrare vid överdos jämfört med de tricykliska preparaten. Gastrointestinala
biverkningar är vanligt initialt. Övergående insomni, agitation och ångest är
vanligt och kan utgöra ett problem när det gäller att fortsätta med
behandlingen. Stöd och uppmuntran är viktigt.
Klomipramin bör initieras i en låg dos och titreras till en effektiv dos i den
takt individen tolererar, vanligtvis under 2-3 veckor. Skall inte ges vid
samtidig hjärtsjukdom, epilepsi, glaukom eller anamnes på urinretention.
Toxiskt vid överdos.
Avsnittet Depressiva tillstånd
Vid mild depression har behandling med antidepressiva inte bättre effekt än
placebo. I dessa fall bör icke-farmakologisk behandling övervägas. Enligt
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av olika depressions och
ångesttillstånd (2010) anses kognitiv beteendeterapi (KBT) som ett
likvärdigt förstahandsalternativ till läkemedelsbehandling vid lätt till måttlig
depression. Vid svårare tillstånd är behandling med läkemedel (eller ECT)
alltid nödvändigt. Ångestförstärkning kan förekomma vid behandlingsstart.
Att börja med en låg dos och öka successivt minskar risk för exacerbation av
ångest. Vid svårtolererad ångest, ge bensodiazepiner initialt. Oxazepam är
förstahandsval.
Telefonkontakt efter 1-2 veckor. Vid klen effekt doshöjning med ny
uppföljning. Vid utebliven effekt byt preparat. Vid suicidrisk eller
behandling av unga vuxna rekommenderas tätare uppföljning. Behandla
helst 3-4 veckor med en adekvat dos innan den ökas ytterligare eller byte
görs till annat preparat. Behandlingssvaret kan komma senare hos äldre
individer. 8-10 veckors behandling kan vara nödvändigt innan behandlingen
kan anses verkningslös eller det är dags att byta preparat.
Vid behandling av depression ska målet vara att patienten blir helt återställd.
Följ upp patienten noggrant och optimera behandlingen kontinuerligt tills
remission uppnås. Efter remission bör behandlingen fortgå i minst sex
månader, gärna ett år vid förstagångsdepression. Vid återfall krävs dubbla
behandlingstider. Vid recidiverande depressioner kan livslång behandling
vara nödvändigt.
Abrupt utsättning av antidepressiva medför risk för akut debut av s.k.
utsättningssymtom. Risken är särskilt stor om hög dosering använts under
mer än en månads tid och preparatets halveringstid är kort. Utsättningsbesvär
kommer inom några dagar och skall ej förväxlas med återinsjuknande i
depressiv episod eller ångestsyndrom. Besvären är oftast lindriga och går
över inom två veckor. Uppstår däremot besvär efter 2-3 veckor efter avslutad
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2016-02-18
3(9)
behandling kan det handla om ett återinsjuknande. För att minska risken
rekommenderas generellt försiktig utfasning av antidepressiva under minst
en månad. Undantag är fluoxetin som har en lång halveringstid och i
allmänhet kan avslutas direkt och mirtazapin 30 mg eller lägre som oftast
kan sättas ut direkt. De substanser som är särskilt förknippade med
utsättningssymptom är paroxetin och venlafaxin. För mer info kring
utsättning av läkemedel se FAS UT 3: http://www.fasut.nu/
Vid terapisvikt efter två prövade preparat i adekvat dos och behandlingstid,
och/eller vanföreställningar/suicidrisk remiss/kontakt med psykiatrin då det
kan vara en bipolär depression. Vid bipolära syndrom används
antiepileptika, antipsykotika och litium som långtidsprofylax. Efter insatt
behandling av psykiater kan vissa av dessa patienter behandlas i
primärvården.
Barn och Ungdom: sköts via Barn och Ungdomspsykiatrin.
Läkemedel, rekommenderade förstahands val
Studier ger inget entydigt svar på om något enskilt antidepressivt läkemedel
är att föredra framför andra. Men när faktorer som effekt, biverkningar,
interaktionspotential och prisbild läggs samman är sertralin (Zoloft®)
förstahandsval vid indikation för läkemedelsbehandling av lätt till medelsvår
depression. Vid preparatbyte i första hand escitalopram (Cipralex®),
mirtazapin (Remeron®) eller venlafaxin (Efexor®). Cipralex® ingår inte
längre i läkemedelsförmånen, Escitalopram bör förskrivas.
Sertralin: maxdos 200 mg/dygn.
Escitalopram: generika bör förskrivas, då Cipralex® inte längre ingår i
läkemedelsförmånen. Dosberoende risk för QTc förlängning.
Läkemedelsverket rekommenderar därför att maximal escitalopram-dos inte
bör överskrida 20 mg/dygn. För personer över 65 år maxdosen 10 mg/dygn
(för Citalopram är motsvarande maxdoser 40 mg respektive 20 mg för äldre).
Mirtazapin: Lägre doser har främst antihistaminerg (sederande) effekt. För
antidepressiv effekt krävs i regel doser på 30 mg/dygn eller högre.
Rekommenderad maxdos 45 mg/dygn. Behandlingen kan inledas med 30 mg
direkt. Tas på kvällen. Observans på viktuppgång.
Venlafaxin: 150 mg krävs för att uppnå ”dual action” d.v.s. både serononerg
och noradrenerg effekt. Maxdos 375 mg. Försiktighet vid oreglerat
blodtryck. Långsam utsättning.
Avsnittet Psykotiska tillstånd
Skillnader i antipsykotisk effekt finns mellan substanser, men det som
framförallt skiljer preparaten åt är deras biverkningsprofil. Vanliga
biverkningar är extrapyramidala symtom (EPS), sedation (trötthet), sexuella
biverkningar och viktuppgång. Det gäller särskilt vid nyinsättning av ett
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2016-02-18
4(9)
läkemedel. Biverkningarna kommer oftast tidigare än effekten, vilket kan
påverka följsamheten negativt.
Det är därför angeläget att välja läkemedel utifrån sjukdomens
svårighetsgrad, men också med hänsyn till patientens preferenser. Den
vanligaste orsaken till återfall i psykossjukdom är avbruten eller
oregelbunden läkemedelsbehandling. För att öka följsamheten bör patienten
göras delaktig genom information om läkemedlens effekter och
biverkningar. Även risk för viktuppgång och framtida metabola sjukdomar
bör vägas in vid valet av läkemedel.
Extrapyramidala biverkningar kan yttra sig som en känsla av krypningar
(oftast i benen), grovvågiga skakningar, muskelstelhet och långsam, stel
gång. Biverkningarna är dosberoende och upphör då läkemedlet sätts ut. Vid
besvärande extrapyramidala biverkningar rekommenderas i första hand att
sänka dosen och i andra hand att byta preparat.
Sedation är främst kopplat till preparatens antihistaminerga egenskaper.
Effekten kan vara gynnsam hos patienter som har svårt att sova eller är
agiterade. Viss tolerans utvecklas i regel mot den sederande effekten inom
några veckor.
Viktuppgång i samband med behandling med ett nytt antipsykotiskt
läkemedel inträffar oftast under de första månaderna av behandlingen. För
patienter som gått upp i vikt 3-4 kilo eller mer under de första månaderna av
en läkemedelsbehandling kan det vara aktuellt att byta läkemedel. Byte av
läkemedel är dock ingen garanti för viktminskning och vid ett preparatbyte
måste även risken för försämrad effekt vägas in. Rådgivning kring kost,
motion och eventuellt rökstopp skall alltid erbjudas för att minska metabola
risker i en tidig fas av behandlingen. Alla patienter som behandlas med
antipsykotiska läkemedel ska regelbundet monitoreras med avseende på vikt,
BMI, midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker och blodfetter.
Läkemedel, rekommenderade förstahands val
Enligt Socialstyrelsens behandlingsrekommendation från 2014 bör Hälsooch sjukvården erbjuda läkemedlen aripiprazol (Abilify®), olanzapin
(Zyprexa®) eller risperidon (Risperdal®) till personer som är nyinsjuknade i
psykossjukdom. Personer med långvarig schizofreni bör erbjudas olanzapin
eller risperidon. Dessa rekommendationer stämmer väl överens med
internationella rekommendationer.
Aripiprazol har generellt något sämre antipsykotisk effekt än olanzapin och
risperidon men kan förväntas ha tillräcklig effekt för många av dem som är
nyinsjuknade i psykossjukdom. Aripiprazol har även en lägre risk för
viktuppgång, sedation (trötthet) och sexuella biverkningar. Aripiprazol har
högre risk för extrapyramidala symptom än olanzapin, framförallt akatisi.
Olanzapin har något bättre effekt än risperidon, men medför större risk för
viktuppgång. Preparatet har låg risk för extrapyramidala biverkningar men är
väldigt sederande. Nedbrytning av olanzapin påskyndas av olika ämnen som
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2016-02-18
5(9)
finns i tobaksrök (ej nikotin). Rökare kan således behöva högre doser för
effekt. Vid rökstopp avtar metabolismen och dosen kan behöva justeras
nedåt. Detta gäller även vid övergång till snus eller nikotinersättningsmedel.
Risperidon kan orsaka dosberoende prolaktinökning. Detta är en effekt av
dopaminblockad och i sin tur ge upphov till sexuella biverkningar, galaktorré
(mjölkflöde ut brösten hos båda könen), amenorré (utebliven menstruation).
Ökad risk för extrapyramidala biverkningar föreligger vid dygnsdoser >4
mg/dygn. Vid doser >6 mg/dygn tappar risperidon sin ”atypiska profil”.
Medelhög risk för viktuppgång och låg risk för sedation.
Äldre Antipsykotika till äldre med schizofreni eller schizofreniliknande
sjukdomar ska ges i lägre doser än till vuxna, både vad gäller initialdos och
underhållsdos (se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation
2013, bakgrundsmaterial). Särskild försiktighet vid samtidig cerebrovaskulär
sjukdom. Risperidon är det enda antipsykotiska preparat med indikation
BPSD. Risperidon har obefintlig risk för antikolinerga effekter vilket
minskar risken för kognitiv påverkan, förstoppning och urinretention. Beakta
dock risk för EPS och ortostatisk hypotension.
Monoterapi bör eftersträvas. Det vetenskapliga underlaget för
kombinationsbehandling är litet. Om två antipsykotiska preparat kombineras
bör de ha olika verknings- och biverkningsprofil.
Avsnittet Beroendetillstånd
Riskfaktorer för komplicerad alkoholabstinens är följande: >120 slag/minut,
tidigare abstinenskramper eller delirium, högt och långvarigt alkoholintag
(>70 cl sprit/dag i 2 veckor), urinvägsinfektion, pneumoni, skalltrauma,
annat svårt trauma, blandmissbruk, vätske- och näringsbrist. Vid
abstinensbehandling är bensodiazepiner förstahandsalternativet.
Bensodiazepiner är den enda preparatgrupp med
dokumenterad effekt vid ospecifika abstinenssymtom och profylaktisk effekt
mot abstinenskramper och delirium tremens. Långvarigt intag av alkohol,
med eller utan dålig näringstillförsel, leder till låga tiaminnivåer vilket kan
ge upphov till kliniska symtom i samband med alkoholabstinens. Tiamin ska
därför i normalfallet ges till alla patienter med alkoholabstinens.
Wernicke-Korsakoffs Syndrom (WKS) omfattar både Wernickes
encefalopati (WE) och Korsakoffs syndrom (KS). WE är ett akut
neuropsykiatriskt tillstånd orsakat av tiamin (vitamin B1) brist. Symptomen
på WE omfattar bl.a. konfusion, nystagmus och ataxi men då dessa symptom
är vanliga vid många andra tillstånd finns en risk att diagnosen missas.
Obehandlat kan WE utvecklas till Korsakoffs syndrom, ett tillstånd med en
progredierande demens med konfabulationer. Detta manifesta
demenstillstånd är irreversibelt och påverkas inte av ytterligare
tiamintillförsel.
Den forskning som finns på WKS ger inte underlag för en entydig
evidensgradbaserad behandlingsstrategi. Det råder dock enighet om att
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2016-02-18
6(9)
Wernickes encefalopati ska behandlas akut (med höga doser tiamin), innan
skadan har hunnit bli permanent. Allvarlig abstinensutveckling och dålig
nutrition hos alkoholberoende patienter är alltid indikation för högdos
tiamin.
Behandlingen ges parenteralt, tabletter har ingen effekt i det akuta skedet!
Behandlingen ska starta omedelbart, det vill säga även under
alkoholpåverkan.
Profylaktisk behandling av riskpatienter: i förebyggande syfte ges 200
mg tiamin (vitamin B1) intramuskulärt eller intravenöst dagligen i fyra till
sju dagar. Första sprutan ges innan mat eller glukosdropp, annars risk för
alkoholrelaterad hjärnskada (tiamin behövs för glukosmetabolismen, glukos
kan annars ge neurotoxiska effekter och även utlösa Wernickes
encefalopati).
I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2010 rekommenderas
efter parenteral behandling i den akuta fasen fortsatt behandling med tiamin
(30 mg två gånger dagligen) per os i ytterligare månader.
Vid akut/misstanke om Wernickes encefalopati: minst 250 mg tiamin
parenteralt 3 gånger dagligen. Kliniskt svar avgör dos och tid. Patienter med
WE kan ha nytta av behandling i mer än 2 veckor.
Godkända läkemedel
Neurobion® en 3 ml ampull innehåller 100 mg tiamin (vitamin B1), 100 mg
pyridoxin (vitamin B6) samt 1 mg cyanokobalamin (vitamin B12). 1 ampull
ges 2 gånger dagligen i 4-7 dagar för att förebygga WE. Neurobion är enbart
avsett för intramuskulär administrering.
Vid tiaminbristtillstånd där högre doser tiamin krävs (exempelvis
konstaterad WE/misstänkt WE) kan Neurobion vara olämpligt, då pyridoxin
(vitamin B6) kan vara toxiskt i höga doser. Intramuskulär administrering kan
även vara smärtsamt, samt ett problem hos magra patienter och vid
trombocytopeni.
Tiacur® är sedan början av 2015 ett godkänt läkemedel i Sverige
innehållande enbart tiamin (vitamin B1). Det finns i 2 ml ampuller
innehållande 25 mg/ml samt 50 mg/ml. Tiacur kan administreras både
intramuskulärt eller via långsam intravenös injektion. Avsaknad av vit B6
samt iv administrering kan vara en fördel enligt ovan.
Priset för Tiacur är (oktober 2015) ca 4 gånger högre jmf med Neurobion.
Oralovite® tablett innehållande ca 40 mg tiamin. Dosering: 1x2 ytterligare 2
månader efter akutbehandling.
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2016-02-18
7(9)
Referenser/Länkar:
Ångestavsnittet
Socialstyrelsen. Nationella Riktlinjer för vård vid Depression och
Ångestsyndrom 2010. Tillgänglig online:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/1794
8/2010-3-4.pdf
Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendation. Farmakoterapi vid
ångest. 2006. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Angest/
SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Behandling av
ångestsyndrom. 2005. Tillgänglig online:
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-angestsyndrom/
National Institute for Clinical Excellence (NICE) clinical guideline
113. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without
agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and
community care. January 2011. Tillgänglig online: www.nice.org.uk
National Institute for Clinical Excellence (NICE) clinical guideline
159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment.
May 2013. Tillgänglig online: www.nice.org.uk
Depressionsavsnittet
Socialstyrelsen. Nationella Riktlinjer för vård vid Depression och
Ångestsyndrom 2010. Tillgänglig online:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/1794
8/2010-3-4.pdf
SBU. Behandling av depressionssjukdomar 2004
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and
acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multipletreatments meta-analysis. The Lancet 2009; 373:746-758. PubMed
(fulltext via Landstingets e-bibliotek)
Läkemedelsverket. Citalopram – sänkt maxdos rekommenderas.
Nyhet 2011-10-27
Läkemedelsverket. Escitalopram – sänkt maxdos till äldre
rekommenderas. Nyhet 2011-11-24
FAS UT 3 http://www.fasut.nu/ (för lösenord kontakta
[email protected]).
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2016-02-18
8(9)
Psykosavsnittet
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för Antipsykotisk
Läkemedelsbehandling vid Schizofreni och Schizofreniliknande
tillstånd. Komplettering av nationella riktlinjer för psykosociala
insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. 2014.
Publicerad online april 2014:
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforpsykosocialainsat
servidschizofreni
SBU. Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och
vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm:
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 2012; SBUrapport nr 213. Tillgänglig online:
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/schizofreni/schiz
ofreni_fulltext.pdf
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid schizofreni.
Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket nr
5. 2013;24(5):15-27. Tillgänglig online:
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/L%c3%a4kemedelsbehandli
ng%20vid%20schizofren_rek.pdf
Samt bakgrundsdokumentation:
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/L%c3%a4kemede
lsbehandling%20vid%20schizofren_bakgrund.pdf
Svenska Psykiatriska Föreningen. Kliniska riktlinjer - Att förebygga
och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk
sjukdom. 2009. Tillgänglig online:
http://www.svenskpsykiatri.se/documents/2010/metabolrisk.pdf
Leucht, Sea. Comparative efficacy and tolerability of 15
antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments metaanalysis. Lancet. 2013 Sep 14; 382(9896):951-62. Fulltextartikel
tillgänglig online via e-biblioteket, Landstinget i Kalmar län
(PubMed).
Beroendeavsnittet
Socialstyrelsen: nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk
och beroende. 2015.
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-4-2
Läkemedelsverket: Behandling vid alkoholabstinens 2010.
Tillgänglig online: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halsoochsjukvard/behandlingsrekommendationer/REV_130321_Rek_alkohola
bstinens_bokm%c3%a4rken.pdf
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2016-02-18
9(9)
Sechi G, Serra A. Wernicke´s encephalopathy: new clinical settings
and recent advances in diagnosis and management. Review Article.
Lancet Neurol 2007;6:442-55. Fulltextartikel tillgänglig online via ebiblioteket, Landstinget i Kalmar län (PubMed).
Isenberg-grzeda E, Kutner H, Nicholson S. Wernicke-KorsakoffSyndrome: Under-Recognized and Under-Treated. Review Article.
Psychosomatics 2012:53:507-516.
Fulltextartikel tillgänglig online via e-biblioteket, Landstinget i
Kalmar län (PubMed).
Tiacur. SPC.
http://www.fass.se/LIF/product?46&userType=0&nplId=201312190
00179&docType=6 (151030)
