Beställare, svarsmottagare
Patientidentitet (personnr, namn)
Betalningsansv om annan än beställare
Läkarkod i siffror
Remitterande läkare
Debiteras
svarsmottagaren
Handskrivet personnummer anges nedan:
Fasteprov
Provtagningsenh o sign
Tel.nr:
Akutsvar
Rid. nummer för journalsystem
3
9
4 5 6
10 11 12
Urinsamling
Period (minuter)
02 03 04 05 06 07 08
12 13 14 15 16
17 18 19 20
Terapikontroll
Läkemedelsnamn
Längd (cm)
09 10 11
21 22 23
nr 12
nr 01
Li heparin med gel
Kemi
Hematologi
40 50
Dosering
År
Mån
Dag
Tyreoidea
Serumrör med gel nr 04
Markörer
Serum utan gel
P-Tyroxin, fritt
S-CEA
S-Digoxin
B-Hb
P-Kalium
P-Tyrotropin (TSH)
S-CA 125
S-Fenobarbital
P-Calcium
P-Trijodtyronin, fritt
S-CA 15.3
P-Ca, albuminkorr
P-TG-antikroppar
S-CA 19.9
P-Fosfat
P-TPO-antikroppar
B-Celler
P-Magnesium
Lipidstatus
Hormoner
B-Neutrofila, LPK
P-Albumin
B-Reticulocyter
P-Kreatinin
fP-Triglycerider
S-SHBG
P-Cystatin C
P-HDL-kolesterol
S-DHEAS
P-Urea
P-LDL -kolesterol
S-Östradiol
P-Urat
P-LDL-kol/P-HDL-kol
S-Follitropin (FSH)
P-Protein
P-Apo A1
S-Lutropin (LH)
P-Bilirubin
P-Apo B
S-Prolaktin
P-ALP
P-Apo kvot
S-Progesteron
Övrigt
B-HbA1c (IFCC)
FC
nr 03
NaF
P-Glukos
nr 06
Citratrör
Koagulation
P-ALAT
P-PK
P-GT
Waranbehandling
P-APT-tid
P-CK
P-Fibrinogen
P-LD
P-D-dimer
P-NT pro BNP
P-Antifaktor Xa
nr 14
B-SR
Kap provt
Prostata
P-PSA
P-PSA kvot
nr 16
kP-PK
Waranbehandling
VGR07
P-Pancreasamyl.
P-CRP
P-Antitrombin
EDTA
P-ASAT
(fritt / total)
Övrigt
P-Bilirubin, konj.
P-C3/C4
Min
P-Kolesterol
S-hCG
P-Lipoprotein (a)
S-Testosteron
S-PTH
Anemi
Övrig kemi
P-Transferrinmättnad
S-25-OH-Vit D
P-Ferritin
S-CDT
P-Kobalaminer
S-Zink
P-Folat
S-LD isoenzymer
P-Homocystein
S-ALP isoenzymer
P-Metylmalonat
P-Transferrin-receptor
Anemi
B-Folat
U-hCG
U-Osmolalitet
S-Fenytoin
nr 33
S-TRAK
Inflammation
nr 37
Urin
S-Karbamazepin
U-Alb/Krea kvot
S-Teofyllin
S-Valproat
nr 37
Urin
Pt(U)-Albumin
S-Litium
mikroutsöndring
Pt(U)-Proteinfraktioner
Serumrör med gel
nr 10
Pt(U)-Kappakedja
Pt(U)-Lambdakedja
Övrigt
S-C-Peptid*
Pt(U)-Kortisol
fS-Insulin*
Pt(U)-Protein
fS-Gastrin*
Pt(U)-Natrium
fS-Pepsinogen*
Pt(U)-Kalium
Pt(U)-Kreatinin
nr 30
Serumrör med gel
P-TIBC
EDTA
U-Testremsa
S-Kortisol
P-Järn
nr 02
Urin
S-Calciumjon (fri)*
Na-heparin
nr 21
B-Standardbikarbonat
Faecesprov
Pt(U)-Urea
Pt(U)-Urat
Pt(U)-Urin(+ HCl) nr 56
Pt(U)-Fosfat*
Pt(U)-Calcium*
nr 26 Faecesprov
F-Hb
F-Calprotectin
F-Hb-human
F-Cryptosporider
F-Cystor/Maskägg
S-Proteinfraktioner
S-Haptoglobin
8113586181
nr 58
* Se provtagningsanvisningar
P-Natrium
B-Trombocyter
nr 05
Läkemedel
B-Blodstatus
B-Leukocyter
Tim
Övrig upplysning/Anamnes/Frågeställning:
Namnge analysen:
EDTA
10 20 30
Pt(U) = Urinsamling, ange volym/period.
Reservetikett
Volym (mL)
Senaste tablettintag
Styrka
Vikt (Kg)
Annan analys:
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Minuter
00 01
Pågående medicinering, terapi
Patientinformation
2
8
Dag
1
7
PE
L
Timme
Månad
Fax nr:
EX
EM
LABORATORIEREMISS 1 Västra Götaland
Markera önskad
analys med blå eller
svart penna så här:
PE
L
EX
EM
Sjukdom/symptom duration
Stickskadad person
Provtyp
Blod
Infektionsserologi
Hepatitvirus, HIV m.m
Serumrör med gel
nr 09 Liquor
Övriga virus
Hepatit A akut sjukdom
Hepatit A imm.kontroll
Jo-1, n-RNP, ScL-70, Sm,
SS-A, SS-B
nr 11
Mononukleostest
CMV*
TBE
EBV*
Glom. basalmembran
(GBM)
Hud basalmembran
PCNA
n-DNA (dsDNA)
Binjurebark
Transglutaminas
Gliadin
Kardiolipin
Herpes simplex*
* Se provtagningsanvisningar
Bakterier
Varicella zoster*
Borrelia
Hepatit B kontroll
(HBsAg)
Chlamydophila pneumoniae
Hepatit B vacc. kontroll
Helicobacter pylori
(anti HBs)
Mycoplasma pneumoniae
Hepatit C screening
Streptokocker grupp A
(anti HCV)
PCR
nr 39
PCR (ange agens)
EDTA
nr 41
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt
vårdnadshavare/närstående) informerats om - och samtycker till - att provet och tillhörande personuppgifter
sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Ett kryss nedan ska endast göras om patienten
inte samtycker.
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas
för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas.
B-HFE (Hemokromatos)
Graviditetsscreening
B-HLA B27
(HIV, hepatit B, syfilis)
EDTA
nr 31
Lymfocytundersökning
Patienten är vid provtillfället oförmögen att
lämna samtycke.
B-Laktasgen
B-MTHFR
För Centrallaboratoriet
Provtagning
T-Cellskvot
Unilabs AB
Laboratoriemedicin · Kärnsjukhuset
541 85 SKÖVDE
Citrullinerad Peptid)
RF (Reumatoida
faktorer)
Serologi Biobanksinformation
B-Faktor V
HBV DNA*
(rubellaimmunitet)
SMA (Glatt muskulatur)
B-Protrombin, Faktor ll
(HCV RNA) 3 EDTA rör
Graviditetsscreening
CCP (Cykliskt
Toxoplasma (parasit)*
DNA, genotyp
Hepatit C kvantitativ
HTLV I / I I (fertilitetsscreen)
Parietalceller
MA (Mitokondrier)
Chlamydia trachomatis*
Syfilis (T. pallidum)
HIV ag/ak (Combo)
ANCA (c-ANCA/PR3
+ p-ANCA/MPO)
ENA screen
Externa analyser
(anti HAV-IgG)
Hepatit B akut/kron. sjukdom
ANA
Svar på engelska
Cerebrospinalvätska (liquor)
(anti-HAV-IgG, IgM)
(HBsAg, anti HBc)
Immunologisk serologi
dagar
Smittkälla vid stickskada
nr 09
Serumrör med gel
Symptom/klinisk diagnos/behandling
Provtagningsanvisningar:
www.unilabs.se
Kundtjänst
0500-432300
[email protected]
Telefax
0500-438753
VGR 07
Provtagning omfattande
6651586186
