Lathund vid hembesök nyfödd
Moderns personnummer
Vårdnadshavare
Ja
Födelseland
Språk
Nej
Namn
Yrke
Tfn arbete
Adress
Familjesituation
1. Sammanboende föräldrar
2. ensamstående förälder
3. Annan
Syskon kod 1=hel, Moder=2M, Fader=2F, Adoptiv=3
Född
Namn
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Viktiga kontaktpersoner
Telefon
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___ Förekomst i släkt______________Moder
Fader
Syskon
Annan_________________________
Allaergi
________________________________ _______ _________ _________ ___________________________
Diabetes
________________________________ _______ _________ _________ ___________________________
Krampsjukdom
________________________________ _______ _________ _________ ___________________________
Annan långvarig sjukdom
________________________________ _______ _________ _________ ___________________________
Synnedsättning
________________________________ _______ _________ _________ ___________________________
Hörselnedsättning
________________________________ _______ _________ _________ ___________________________
Läs- och skrivsvårigheter
__Rökning före graviditet_________Moder
Rökning under graviditet
Längd
Moder
BCG risk
_______
PKU
Ja
Nej______Fader
Ja
Nej___________________
Ja
Nej
Ja
Nej___________________
cm
Ja___
Nej
Ja
Nej
Fader
cm______________________
_________
