VETENSKAP & KLINIK
Annsofi Johannsen
Depression kan
påverka parodontit
AUTOREFERAT Den 31 mars 2006 försvarade tandhygienist Annsofi Johannsen avhandlingen ”Anxiety, exhaustion
and depression in relation to periodontal
diseases” vid odontologiska institutionen,
Karolinska institutet. Fakultetsopponent
var docent Ola Norderyd, avdelningen
för parodontologi, odontologiska institutionen, Jönköping. Handledare har varit
docent Birgitta Söder och professor
Anders Gustafsson, odontologiska institutionen, Karolinska institutet samt professor Marie Åsberg, avdelningen för klinisk
neurovetenskap, Karolinska institutet.
Godkänt för publicering 26 juli 2006
Annsofi Johannsen
Med dr, fil mag, leg
tandhygienist, Tandhygienistprogrammet,
odontologiska institutionen, Karolinska
institutet, Huddinge
E-post: annsofi.
[email protected]
Etiologin bakom parodontit är inte klarlagd men
det finns olika tänkbara orsaker till att vissa människor har en ökad risk; till exempel rökning, speciella bakterier, ärftlighet och diabetes. Under de
senaste tio åren har även stressens påverkan på
munhälsan studerats. Den dramatiska ökningen
av långtidssjukskrivningar i Sverige sedan 1997
tyder på att psykisk ohälsa ökat.
Vilka drabbas av utmattningssyndrom? Det
tycks vara speciellt vanligt hos individer som har
mycket kontakt med andra människor, exempelvis personal inom vård, skola, omsorg och mellanchefer på företag.
Symtomen börjar ofta med trötthet och sömnstörningar. Det är den långvariga, upprepade
stressen utan återhämtning som är skadlig och
som påverkar balansen mellan nedbrytande och
uppbyggande processer i kroppen. Den obalans
mellan belastningar som personen utsätts för och
de resurser individen har för att hantera den kan
bidra till en rad kroppsliga symtom samt psykiska
reaktioner som ångest och depression som i sin
tur kan leda till utmattningsdepression och på
sikt en rad följdsjukdomar.
SYFTE
Syftet med avhandlingen var att studera om det
förekommer mer gingivit samt ökad risk för uppkomst och progression av parodontit hos perso-
90
tlt0612s90_92.indd 1
ner som känner sig ängsliga i vardagslivet och
hos patienter som har en diagnostiserad utmattningsdepression. Det är första gången i Sverige
som munhälsan hos patienter med diagnosen utmattningsdepression studerats.
Avhandlingen består av fyra delarbeten:
■ I delarbete I undersöktes sambandet mellan
självupplevd ängslan med gingivit och parodontit hos rökare och icke rökare.
■ I delarbete II studerades sambandet mellan
självupplevd ängslan och gingivit, klinisk fästenivå och inflammationsmarkörer som prostaglandin E2, interleukin-1β och elastas i gingivalvätska.
■ I delarbete III undersöktes om stressrelaterad
depression hade någon effekt på utveckling av
parodontit. Olika inflammationsmarkörer och
kortisol i gingivalvätska och i saliv mättes och
jämfördes hos deprimerade kvinnor och icke deprimerade kvinnor.
■ I delarbete IV undersöktes och jämfördes parodontalstatus, inflammationsmarkörer och kortisol i gingivalvätska och saliv dels i en mer homogen grupp av kvinnor som var långtidssjukskrivna
för arbets- och stressrelaterad depression, dels i
en grupp kvinnor som inte var deprimerade.
DELARBETE I
I den första studien jämfördes 144 personer med
parodontit från en tidigare epidemiologisk studie
med en frisk referensgrupp på 26 personer. Samtliga undersöktes kliniskt och fick svara på frågan:
”Känner du dig ängslig i vardagslivet?”. Åldern
på deltagarna var 30–40 år.
Resultaten visade ett samband mellan självupplevd ängslan och gingivit. Vidare fann man
att ängsliga rökare hade fler fickor ≥5 mm än icke
ängsliga rökare. Flera tidigare studier har visat
att ängslan och depression ökar frekvensen av
cigarrettrökning.
DELARBETE II
I delarbete II deltog 25 kvinnor och 26 män med
kronisk parodontit i åldrarna 45–50 år. Av dessa
rapporterade 27 personer att de kände sig ängsliga. Tjugoen av dessa var rökare och 23 hade tidigare varit rökare men hade inte rökt på minst
fem år. Alla undersöktes kliniskt.
I den här studien undersöktes även olika proTANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 12 2006
06-10-05 12.09.23
VETENSKAP & KLINIK
inflammatoriska cytokiner för att se om ängslan
kan påverka dessa. De proinflammatoriska cytokinerna är ofta förhöjda i samband med gingivit
och parodontit. Resultaten visar att om man var
ängslig och rökare hade man mer gingivit och mer
fästeförlust. Vid analys av inflammationsmarkörerna observerades inga samband mellan ängslan
och parodontal sjukdom vilket möjligen kan förklaras av att alla hade kronisk parodontit.
DELARBETE III OCH IV
I studie III och IV undersöktes om oral hälsa hos
kvinnor med stressrelaterad depression skiljde
sig från kvinnor som inte var deprimerade. I Sverige hade detta inte undersökts tidigare.
I studie III undersöktes 43 kvinnor med en diagnostiserad utmattningsdepression (medelålder 42 år). Kvinnorna var sjukskrivna minst 50
procent under minst 90 dagar.
I studie IV undersöktes 20 kvinnor med samma
diagnos (medelålder 48,5 år). De var sjukskrivna
100 procent under minst 3–8 månader. Testgruppen var mer väldefinierad och homogen än i delarbete III.
Samtliga patienter i delarbete III och IV genomgick en noggrann diagnostisk utredning som
bestod av en strukturerad psykiatrisk diagnostik
intervju (av läkare) samt personlighetsbedömning och symtomskattningar.
Kontrollgruppen i studierna bestod av kvinnor
som valts ut slumpmässigt från en tidigare epidemiologisk studie. De hade inte någon psykiatrisk
diagnos. Resultaten visar att kvinnor med utmattningsdepression hade mer plack, mer gingivit och
i studie IV hade patienterna även fler och djupare
tandköttsfickor än kontrollgruppen. I båda dessa
studier användes en statistisk analys (ANCOVA)
och effekten av ålder och rökning justerades.
Resultaten tyder på att stress och depression
kan påverka oral hälsa på två sätt; 1) genom bete-
Parodontit och stress
endeförändringar med sämre munhygienvanor
och 2) genom stress och depression.
Vid en stressituation frisätts stresshormonet
kortisol. Vid långvarig utsöndring leder detta till
hämmande effekter på immunförsvaret vilket
kan tänkas leda till ökad risk för gingivit och parodontit.
Biokemiska markörer vid utmattningsdepression
I studie III och IV undersöktes följande markörer:
interleukin Iβ interleukin-6, matrix metalloproteinas-8 (studie IV) matrix metalloproteinas-9,
kortisol i gingivalvätska och kortisol i saliv.
Resultaten visar att patienter med utmattningsdepression hade signifikant högre nivåer av
interleukin 6 (IL-6) jämfört med kontrollgruppen. Högre nivåer av IL-6 har tidigare kopplats till
personer med pågående parodontit medan produktionen av IL-6 även verkar vara ökad vid depression och andra negativa stressupplevelser.
I studie III hade patienterna med utmattningsdepression förhöjda nivåer av kortisol i gingivalvätska jämfört med kontrollerna.
I studie IV var förhållandet det motsatta, vilket
kan tydas som att långvarig belastning kan leda
till minskad produktion av kortisol. Detta stöds
av tidigare studier som har visat låga nivåer av
kortisol vid posttraumatiskt stresssyndrom
(PTSD) och kroniskt trötthetssyndrom. Tabell 1
visar gingival inflammation i arbeten I–IV.
»Hur ska
stress som
riskfaktor
för parodontit
värderas
jämfört
med andra
kända riskfaktorer?«
RESULTAT
Det fanns ett samband mellan självupplevd
ängslan och gingivit. Ängsla verkade påverka
graden av parodontit hos rökare.
■ Personer som var ängsliga och rökte hade mer
gingivit och mer fästeförlust än rökare som inte
var ängsliga.
■ Kvinnor med en stressrelaterad depression
hade mer plack, mer gingivit samt högre nivåer
■
TABELL 1. Gingival inflammation i Studie I–IV (n=antal personer)
Studie
Gingival index
Statistisk analys
Medelvärden ± SD
I
Löe & Silness (1963)
II
Löe (1967)
ANCOVA (kontrollerat
för rökning)
Mann-Whitney U-test
III
Löe (1967)
IV
Löe (1967)
Ängsliga patienter (n=76)
Icke ängsliga patienter (n=92)
Ängsliga rökare (n=14)
Icke-ängsliga rökare (n=7)
Utmattningsdeprimerade (n=43)
Kontroller (n=29)
Utmattningsdeprimerade (n=20)
Kontroller (n=29)
ANCOVA (kontrollerat
för ålder och rökning)
ANCOVA (kontrollerat
för ålder och rökning)
P- värde
2,03 ± 0,48
1,87 ± 0,54
2,1 ± 0,7
1,3 ± 0,9
1,53 ± 0,26
0,89 ± 0,35
1,59 ± 0,34
0,89 ± 0,35
<0,01
<0,0
<0,000*
<0,000*
* Multipla jämförelser enligt Bonferroni’s metod
DELARBETEN
I.
Johannsen A, Åsberg M,
Söder P-Ö, Söder B. Anxiety,
gingival inflammation and
periodontal disease in nonsmokers and smokers –
An epidemiological study.
J Clin Periodontol 2005;
32: 488–91.
II. Johannsen A, Söder B.
The influence of anxiety
on gingival inflammation,
attachment level and inflammatory markers in GCF
from subjects with periodontal disease.
Perio 2005; 2: 91–7.
III. Johannsen A, Rylander G,
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 12 2006
tlt0612s90_92.indd 2
Söder B, Åsberg M. Dental
plaque, gingival inflammation and elevated levels of
IL-6 and cortisol in gingival
crevicular fluid from women
with stress-related depression and exhaustion.
J Periodontol 2006; 77
(8): 1403–9.
IV. Johannsen A, Rydmark I,
Söder B, Åsberg M. Gingival
inflammation, probing
pocket depth and increased
level of IL-6 in GCF in
depressed women on
longterm sick-leave.
J Periodontol. Research
in revision.
91
06-10-05 12.09.25
VETENSKAP & KLINIK
av interleukin-6 och kortisol i gingivalvätska.
■ Långtidssjukskrivna deprimerade kvinnor uppvisade gravare parodontit och högre nivåer av
interleukin-6 i gingivalvätskan jämfört med kontrollgruppen.
Personer med självrapporterad ängslan och/
eller diagnostiserad utmattningsdepression bör
uppmärksammas inom tandvården eftersom de
kan vara i behov av mer frekventa stödbehandlingar för att upprätthålla en god munhälsa.
Depression kan
påverka parodontit
I delarbeten III och IV studerades två grupper
av kvinnor med diagnostiserad utmattningsdepression. Vid jämförelse med en ålders- och
könsmatchad kontrollgrupp sågs sämre parodontalt status samt förhöjda nivåer av den inflammatoriska markören interleukin-6 hos bägge
grupperna. I den ena gruppen med utmattningsdeprimerade kvinnor sågs bland annat förhöjda
nivåer av stresshormonet kortisol i gingivalvätska (studie III) medan det i den fjärde studien inte
förelåg någon skillnad mellan test- och kontrollindivider. Detta förklarades med att den ena
gruppen hade haft sin utmattningsdepression
under längre tid och därför hade en anpassning
av kortisolnivån skett till kontrollgruppens nivå.
Lämplig tidpunkt och intervall för provtagning av kortisol i saliv och gingivalvätska diskuterades, eftersom dessa värden kan variera mycket under dygnet beroende på vakenhetstid och
individuell stresspåverkan via hypotalamushypofys-binjurebarksaxeln. Metodfelanalys av
de kliniska mätningarna saknades.
Avslutningsvis diskuterades studiernas direkta
kliniska relevans. Hur ska man på behandlingsrummet identifiera oroliga, ängsliga och stressade
individer? Hur ska stress som riskfaktor för parodontit värderas jämfört med andra kända riskfaktorer, som exempelvis rökning och instabil
diabetessjukdom? Vilken typ av uppföljningsstudier är intressanta att göra för att analysera sambandet mellan stressrelaterad sjukdom och parodontit? Kan man göra interventionsstudier?
Annsofi Johannsens avhandlingsarbete svarar
inte på alla dessa frågor men är ett välkommet
forskningsarbete inom ett tämligen outforskat
område. Avhandlingen har ett tydligt syfte och en
klar linje genom alla fyra delarbeten. ■
Opponenten har ordet
Ola Norderyd
docent, Avdelningen
för parodontologi,
Odontologiska institutionen, Jönköping
E-post: ola.norderyd
@lj.se
Annsofi Johannsen
I den vetenskapliga litteraturen finns det begränsat med information om sambandet mellan psykisk ohälsa samt gingivit och parodontit. Det vi
vet är att extrem stress kan bidra till att framkalla närmast epidemiska former av akut nekrotiserande gingivit och parodontit vilket inträffade i
skyttegravarna under 1:a världskriget. När det
gäller den kroniska parodontiten är det mer
oklart om psykisk ohälsa är en sann riskfaktor för
parodontal sjukdomsutveckling eller orsak till
att individen inte förmår upprätthålla en adekvat
munhygien.
I Annsofi Johannsens avhandlingsarbete, delarbeten I och II studerades individer utvalda från
en epidemiologisk studie. Uppdelning mellan
testgrupp och kontrollindivider gjordes genom
svaret på frågan ”Känner du dig ängslig i vardagslivet?”. Ängsliga individer hade mer gingivit jämfört med kontrollerna och i kombination med
rökning hade ängsliga/oroliga individer fler fördjupade tandköttfickor >5 mm och mer marginal
fästeförlust.
I studie II studerades även inflammatoriska
markörer i gingivalvätska. Dessa resultat visade
ingen skillnad mellan ängsliga och icke-ängsliga
individer. Diskussionen kring de första två delarbetena berörde bland annat relevansen av att
kunna identifiera oroliga/ängsliga individer med
tillräcklig noggrannhet med en enstaka fråga.
Dessutom dryftades vad denna information i så
fall skulle kunna leda till. Annan aktiv behandling? Tätare stödbehandling?
Söker du en vetenskaplig artikel
ur Tandläkartidningen?
Gå till:
www.tandlakartidningen.se
92
tlt0612s90_92.indd 3
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 12 2006
06-10-05 12.09.27
Ta
Tandl0612
VETENSKAP & KLINIK
Parodontit och stress
Goda nyheter för dig som
arbetar med implantat
Det är dags att bekanta sig med en helt ny serie av produkter som
gör det enklare för dig, bättre för patienten och dessutom mindre
kostsamt för alla inblandade.
Impladent har testats kliniskt sedan 1999 och erbjuder samma
höga kvalitet som existerande produkter, men till en lägre kostnad.
I Skandinavien säljs och marknadsförs Impladent av Titanbron.
Välkommen till vår monter på Swedental så berättar vi mer om
hela Impladent-programmet och hur vi förbättrar tillvaron för
både dig och dina patienter.
Vi ses i monter B10:01.
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 12 2006
93
Titanbron AB | Döbelnsgatan 7, 1tr. | 291 25 KRISTIANSTAD | Tel: 044-21 23 23 | Fax: 044-12 97 10 | [email protected] | www.titanbron.com
Tandl0612a025_titanbr
tlt0612s90_92.indd 4 1
06-09-26
06-10-05 06.19.51
12.09.30
