Sammanfattning
Diabetes är en kronisk sjukdom med ökad risk för komplikationer från ögon och även från
hjärta, kärl och njurar. Det är viktigt att blodsockret hos en diabetiker normaliseras, men även
att andra riskfaktorer såsom övervikt och fetma, högt blodtryck, blodfettrubbningar behandlas.
Alla riskfaktorer för insjuknande i komplikationer är inte kända och intresset för studier av
biokemiska och genetiska riskmarkörer har ökat på senare tid.
Från 1991-2004 samlades alla diabetiker i Skaraborg i ett särskilt register (Skaraborgs
Diabetesregister, SDR) för att studera incidens, prevalens och mortalitet samt för att
underlätta uppföljning av behandling. Registret innehåller ca 16 450 personer. Uppföljningar
har skett vid flera tillfällen och finns publicerat 1998 och 1999. En särskild kohort av
patienter (n= 1 263) med diabetesdebut 1996-1998 finns registrerad och en återundersökning
av dessa har startats i september 2007. Delar av kohorten kommer att undersökas kliniskt
medan hela kohorten kommer att kartläggas via journaluppgifter angående vårdform och
frekvens av kontroller.
Som
ett
led
i
denna
återundersökning
planeras
också
en
uppföljning
av
ögonbottenundersökningar, som ägt rum sedan diabetesdebuten. Detta kommer att ske genom
granskning av ögonklinikens journaler och bildmaterial.
I ett senare skede planeras ny ögonbottenundersökning av hela kohorten för att studera
progress av diabetesretinopati associerat till riskmarkörer i förekommande fall och kliniska
händelser från slutenvårdsregistret.
Syftet med denna studie är att följa prognosen för ögonkomplikationer under en 10-årsperiod
för diabetiker oavsett ålder. Denna studie kan ge information om utveckling av vårdbehov
och behandlingsresultat vid diabetesretinopati och koppling till andra diabeteskomplikationer
registrerade i slutenvårdsregistret.
Resultaten av studierna planeras att bli publicerade i vetenskapliga tidskrifter.
Bakgrund
Diabetes är en livslång sjukdom som innebär en kraftigt ökad risk för den drabbade att få
komplikationer framför allt från hjärta och kärl [1] jämfört med normalbefolkningen. Det är
inte bara kontrollen av diabetessjukdomen i form av reglering av glukosvärdet (faste-p-glukos
och HbA1c), men också andra faktorer såsom förekomst av högt blodtryck, höga blodfetter
[2], [3], övervikt eller fetma och grad av fysisk aktivitet [4] som spelar en avgörande roll för
insjuknandet i komplikationer. Att typ 2 diabetes är en progredierande sjukdom trots
betydande behandlingsinsatser har visats i en stor prospektiv studie från England, UK
prevention of diabetes study [2]. I denna studie visades också den stora betydelsen av att
behandla de andra riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom som ofta förekommer tillsammans med
diabetes.
Ögonkomplikationer (diabetesretinopati) är vanliga hos diabetiker och leder till en kraftigt
ökad risk för synnedsättning och blindhet 5,6. Retinopatin är associerad till HbA1c-värde,
blodtryck och diabetesdurationen 7- 9. Vad som påverkar prognosen för diabetesretinopati
är inte fullständigt klarlagt. I UKPDS studien var förekomsten av diabetesretinopati inte
korrelerat till åldern vid basundersökningen, men risken för utveckling av retinopati ökade
med åldern vid diagnos 10. Det har diskuterats hur långt upp i åldern ögonbottenscreening är
meningsfull för att förebygga blödning och synnedsättning. Det behöver därför belysas hur en
optimal screeningsverksamhet vid olika åldrar bör utformas.
För att kunna ge patienter med diabetes en så god vård som möjligt, och för att kunna följa
kvaliteten på omhändertagandet har register över diabetiker och deras behandling upprättats
lokalt och nationellt i Sverige [11].
Sedan mitten av 1970-talet har specialutbildade sjuksköterskor bemannat mottagningar för
diabetespatienter på vårdcentralerna i Skaraborg och från 1991 och fram till och med 2004 har
ett register över alla diabetiker förts, Skaraborgs diabetesregister (SDR) [12]. Detta register
innehåller uppgifter om debutår för sjukdomen, typ av diabetes, rökning, förekomst av hjärtkärlsjukdom, kroppslängd, kroppsvikt, fotstatus, ögonstatus, blodtryck, HbA1c, blodfetter
samt farmakologisk behandling. Täckningen av registret har validerats och inkluderade 1994
88,4 ± 1,3 % av diabetespatienterna i Skaraborg [13]. Registret har varit föremål för
vetenskapliga studier över insjuknande i och förekomst av diabetes samt dödligheten bland
diabetespatienterna fram till och med 1995 [14]. Från september 1996 till och med augusti
1998 insjuknade sammanlagt 1 263 personer med diabetes. Av dem under 65 års ålder
genomgick 476 en undersökning med blodprover för bestämning av ö-antikroppar för en mer
korrekt klassifikation av diabetes i Typ 1 eller Typ 2.
Hos de individer (n=1 263) som insjuknade 1996-1998 finns data från den initiala kontrollen i
samband med debuten samt resultat av screening av ögonbotten. En uppföljning av dessa
patienter har nu startats med klinisk undersökning och uppföljning via journaluppgifter. Som
ett led i denna uppföljning planeras också att registrera ögonbottenstatus.
Syfte
– Att under 2006-2008 återundersöka de patienter som registrerades under 1996-1998 med en
årskontroll hos patientens ordinarie vårdgivare (vanligen diabetessköterskan) eller med hjälp
av journaluppgifter. Denna återundersökning har redan startat.
– Att hos patienterna via journal och bildmaterial på Ögonkliniken studera ändringar i
synförmåga och grad av retinopati.
Frågeställningar
Vilken roll spelar olika riskmarkörer (genetiska, biokemiska, blodtryck, kroppsvikt etc.) för
prognosen vid diabetisk retinopati?
Vilken roll spelar ålder vid insjuknande för utveckling av retinopati?
Hur (antal och frekvens) har ögonbottenscreeningen gjorts på de patienter som insjuknade i
diabetes 1996-1998?
Material och Metod
Återundersökning av patienter
Patienter under 75 års ålder, som insjuknat i diabetes mellan den 1 september 1996-tom 31
augusti, 1998 och som är listade på de olika vårdcentralerna i Primärvården i Skaraborg
kommer att kallas till en klinisk undersökning (årskontroll) hos ordinarie vårdgivare under
åren 2006-2008. Förutom årskontrollen tillkommer frågeformulär, blodprover och EKG
undersökning. De patienter som kontrolleras på medicinklinikerna vid Skaraborgs sjukhus
eller är bosatta utanför Skaraborg kommer att kontaktas per brev för att inhämta uppgifter via
frågeformulär och för att få ta del av uppgifter från årskontroll vid respektive sjukhus under
undersökningsperioden (2006-2008). Blodprover från dessa patienter kommer också att
insamlas.
Tidigare ögonbottenundersökning av patienterna
Journalhandling och bildmaterial på alla i kohorten ingående patienter (n=1 263) kommer att
granskas. Denna dokumentation finns geografiskt på KSS, Skövde, Sjukhuset i Lidköping,
Mariestad och Falköping.
1. Journaluppgifter
Ur journalerna hämtas uppgifter om retinopatigrad, synskärpa under 0.3 (synnedsättning) och
0.1 (grav synnedsättning) och förekomst av laserbehandling. Annan orsak till synnedsättning
än diabetes kommer också att registreras. Vidare kommer HbA1c-värde och tidpunkt för nästa
planerade kontroll att registreras.
2. Bildgranskning
Granskning av bilddokumentation av tidigare ögonbottenundersökningar kommer att göras för
validering av journaluppgifterna. De som saknar bilddokumentation kommer att
ögonbottenundersökas i det planerade kommande projektet.
Dataregistrering
Alla patientuppgifter kommer att stansas in i datafiler (Excel, Microsoft) för att sedan
avidentifierat bearbetas statistiskt. Data med personuppgifter kommer att bevaras som
journalhandling. Alla levande deltagare kommer att tillfrågas om deltagande och medgivande
är nödvändigt för inkludering i studien.
Studien kommer att genomgå prövning vid Etiska nämnden vid Göteborgs Universitet.
Den ursprungliga registreringen av diabetiker från 1991, ”Diabetesinventering i Skaraborg,
(DISK)”, är godkänd av forskningsetikkommittén vid Göteborgs Universitet 1994-06-15 (Dnr
184-94). Registreringen av dem som insjuknade i diabetes 1996-1998, ”Skaraborgsstudien –
en prospektiv studie av incidenta fall av i diabetes i åldrarna 0-65 år” godkändes av
forskningsetiska kommittén vid Göteborgs Universitet 1996-11-27 (Dnr 474-96). Ytterligare
godkännande för återinsamlingen av kohorten från 1996-1998 ” Uppföljning av patienter med
diabetes i Skaraborg. Skaraborgs diabetesregister (SDR) finns också (Dnr 208-06), Göteborg.
Statistisk bearbetning
Analys av data kommer att ske med hjälp av såväl deskriptiva som bivariata och multivariata
statistiska metoder.
Skillnader i medelvärden i grupper analyseras med variansanalys (ANOVA eller ANCOVA)
medan skillnader i proportioner analyseras med chi-2 test.
Utveckling av diabetesretinopati och synnedsättning associerad till riskmarkörer kommer att
analyseras med Cox´s proportional hazards model med ålder, kön och diabetesduration som
covariater. Association mellan olika riskmarkörer och diskreta variabler såsom förekomst av
diabetesretinopati kommer att analyseras med hjälp av logistisk regression med ålder och kön
som covariater och resultatet presenteras som odds rater med 95% konfidensintervall.
Associationerna kan även beräknas med chi-2 analys i olika grupper för ålder och kön.
Betydelse
Att undersöka en så fullständig kohort av diabetespatienter i alla åldrar avseende prognos
under drygt 10 års tid (1996-2008) kommer att ge unika och ökade kunskaper om utveckling
av komplikationer över tid.
Studien kan också belysa olika riskmarkörers betydelse för prognosen för utveckling av
ögonkomplikationer. Detta kan få betydelse för den fortsatta vården av diabetespatienter och
hur en ögonbottenscreening bör utformas i framtiden för att minska risken för
ögonkomplikationer hos diabetespatienterna.
Ekonomisk kalkyl
Personal 2007-2008
Projektledare
(dr Grete Garberg, Ögonkliniken, KSS)
Granskning av journaler och bilddokumentation
7 veckor
Planering, dataanalys mm administration
1 vecka
111 400 kr + (0,4478 x 111 400)
= 161 285 kr
Projektassistent, logistik
(Ann Segerblom, FoU-centrum, Skövde)
Spårning av journaler, administration, utskick mm.
8 veckor (75% arbetstid)
29 400 kr + (0,4478 x 29 400)
= 42 565 kronor kr
Resor och telefon (projektledare och projektassistent)
Resor från januari 2008
120 mil 32 kr = 3 840 kr
Telefon
= 500 kr
EASDec möte Amsterdam 30/5- 1/6—2008
ca15 000 kr
Summa resor och telefon:
=19 340 kr
Materia l Kontorsmaterial
Summa material
= 4 000 kr
= 4 000 kr
Övrigt
Kostnad för tillläggsansökan till etiska nämnden 2 000 kr
Kostnad för statistiker (Peter Almgren Clinical Research Center, Malmö),
700 kr/tim = 8 x 700 = 5 600 kr.)
Summa övrigt
= 7 600 kr.
Referenser
1.
Amos A, McCarty D, and Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its
complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med, 1997; 14:S1S85.
2.
UKPDS study group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 1998; 317:703-13.
3.
Krentz A. Lipoprotein abnormalities and their consequences for patients with type 2
diabetes. Diabetes Obes Metab, 2003; 5 Suppl 1:S19-27.
4.
Sullivan P et al. Obesity, inactivity and the prevalence of diabetes and diabetes-related
cardiovascular comorbidities in the U.S. 2000-2002. Diabetes Care, 2005; 28:15991603.
5.
Cikamatana L et al. Five year incidence and progression of diabetic retinopathy in a
defined older population: the Blue Mountains Eye Study. Eye, 2007; 21(4):465-71
6.
Moss SE et al. Ten year incidence of visual loss in diabetric population.
Ophthalmology, 1994; 101(6):1061-70
7.
Lövestam- Adrian M et al. Diabetic retinopathy, visual acuity, and medical risk
indicators: a continuous 10 year follow-up study in Type 1 diabetic patients under
routine care. Diabetes Complications, 2001; 15(6):287-94.
8.
( No authors listed). The effect of intensive diabetes treatment on the progress of
diabetic retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT). Arch. Ophthalmol., 1995; 113(1):36-51.
9.
Molyneaux LM et al. Better glycaemic control and risk reduction of diabetic
complications in Type 2 diabets: comparison with the DCCT. Diabetes Res Clin
Pract., 1998; 42(2):77-83.
10.
Davis TM et al. U.K. Prospective Diabetes Study 22. Effect of age at the first 6 years
of NIDDM. Diabetes Care, 1997; 20(9):1435-41.
11.
Eliasson B et al. The gap between guidelines and reality: Type 2 diabetes in a national
diabetes register 1996-2003. Diabetic Medicine, 2005; 22:1420-1426.
12.
Berger B et al. The prevalence of diabetes in a Swedish population of 280,411
inhabitants.A report from the Skaraborg Diabetes Registry. Diabetes Care, 1998;
21:546-548.
13.
Berger B et al. The prevalence of diabetes in a Swedish population of 280,411
inhabitants. A report from the Skaraborg diabetes registry. Diabetes Care, 1998;
21:546-548.
14.
Berger B, Stenström G, and Sundkvist G. Incidence, prevalence and mortality of
diabetes in a large population. Diabetes Care, 1999; 22:773-778.
