Töm blanketten
Utredning
om psykoterapeuters och musikterapeuters
behörighet och verksamhet (rehabiliterande psykoterapi)
Meddelande
om neuropsykologers verksamhet
(rehabilitering enligt prövning)
FPA
Hälsoavdelningen
Rehabiliteringsgruppen
PB 78
00381 Helsingfors
De bilagor som nämns på sida 3 ska fogas till blanketten.
För- och efternamn
1
TERAPEUTENS
PERSONUPPGIFTER
Personbeteckning
2
ADRESSUPPGIFTER OCH
KONTAKTINFORMATION
FÖR
TERAPEUTENS
MOTTAGNING
Mottagningens postadress (Adress till vilken post i anknytning till den terapi som FPA ordnar ska skickas)
Postnummer
Postanstalt
Mottagningens besöksadress och telefonnummer, om uppgifterna visas i e-tjänsten för sökning av serviceproducent. Se punkt 7.
Mottagningens besöksadress 1
Postnummer
Postanstalt
Annan mottagningskommun 2
Postnummer
Postanstalt
Annan mottagningskommun 3
Postnummer
Postanstalt
Telefonnummer 1
Telefonnummer 2
Webbplatsens adress
E-postadress
Telefonnummer för kontakt med FPA (visas inte i e-tjänsten för sökning av serviceproducent):
3
UPPGIFTER OM
FÖRETAGSVERKSAMHETEN
FÖR FPA
Jag är självständig yrkesutövare.
Företagets namn och bolagsform
FO-nummer
Postadress
Postnummer
Postanstalt
Besöksadress
KU 118r 03.14
Postnummer
Postanstalt
Telefonnummer
E-postadress
Webblankett (PDF)
www.fpa.fi
Sida 1 (3)
Följande sida
Jag verkar som arbetstagare med lön eller som delägare i företaget.
Företagets namn och bolagsform
FO-nummer
Postadress
Postnummer
Postanstalt
Besöksadress
Postnummer
Postanstalt
Telefonnummer
E-postadress
4
Uppgifterna ifylls endast om faktureraren är någon annan än terapeuten själv eller det företag som anges under punkt 3.
FAKTURERARENS
UPPGIFTER
Namn
FO-nummer
FÖR FPA
Adress
5
UPPGIFTER
OM TERAPIN
Postnummer
Postanstalt
Telefonnummer
E-postadress
Terapiform
Psykoterapi
Terapislag
Musikterapi
Neuropsykologisk rehabilitering
Bildkonstterapi
Individuell terapi
Målgrupp
Gruppterapi
Familjeterapi
Parpsykoterapi
personer i åldern 16–25 år
6
UTBILDNING
personer över 26 år
Yrkesexamina (examen, studieplats, år), Bilaga 1
Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) har beviljat rätt att använda yrkesbeteckningen psykoterapeut,
Bilaga 2.
Datum för Valviras beslut _____._____._________
Terapiutbildning och anordnare
Utbildning på krävande specialnivå (VET), lång utbildning, Bilaga 3
Utbildningstid
_____._____._________ – _____._____._________
_____._____._________ – _____._____._________
Utbildning på högre specialnivå (YET), Bilaga 3
_____._____._________ – _____._____._________
_____._____._________ – _____._____._________
Utbildning på specialnivå (ET), kort utbildning, Bilaga 3
_____._____._________ – _____._____._________
_____._____._________ – _____._____._________
Terapiutbildning, inriktning
KU 118r 03.14
Psykoanalytisk
Psykodynamisk
Kognitiv
Kognitiv-analytisk
Lösningsinriktad
Gestalt
Integrerad
Familjeterapi
Kris- och traumaterapi
Parpsykoterapi
Annat; vad?
Webblankett (PDF)
www.fpa.fi
Sida 2 (3)
Följande sida
Språkkunskaper; färdighet att ge rehabilitering på annat språk än svenska, vilket?
Kommunikationsmetoder
Stödtecken
Teckenspråk
Grafiska symboler
Annat; vad?
Påbyggnadsutbildning och fortbildning i samband med terapiutbildningen (utbildning som varar över 6 månader). Bilaga 5.
1–2 års parterapiutbildning
Utbildningstid
_____._____._________ – _____._____._________
_____._____._________ – _____._____._________
Arbetshandledarutbildning
_____._____._________ – _____._____._________
_____._____._________ – _____._____._________
Annat; vad?
_____._____._________ – _____._____._________
_____._____._________ – _____._____._________
_____._____._________ – _____._____._________
7
E-TJÄNST
FÖR SÖKNING
AV SERVICEPRODUCENT
Uppgifter som visas i e-tjänsten för sökning av serviceproducent (www.fpa.fi/sokserviceproducent):
I tjänsten syns följande uppgifter: mottagningskommun (högst 3 kommuner), telefonnummer (högst 2 nummer), språkkunskaper,
terapiformer, terapislag och inriktning för psykoterapi (uppgifterna angetts under punkterna 2 och 5).
Om du inte vill att alla ovan nämnda uppgifter syns i tjänsten visas inga uppgifter om dig.
Jag samtycker till att alla ovan nämnda uppgifter om mig visas i FPA:s e-tjänst för sökning av producenter av rehabiliteringstjänster.
Ja
Nej
I tjänsten visas dessutom din e-postadress och adressen till din webbplats om du har uppgett dem under punkt 2.
Du kan verka som av FPA godkänd terapeut även om du inte ger ditt samtycke till att uppgifterna visas.
Meddela FPA:s rehabiliteringsgrupp om dina uppgifter ändras eller om du vill ändra ditt samtycke till att uppgifterna visas.
8
BILAGOR
Kopior av intyg bifogas
Bilaga 1
Avlagda yrkesexamina
Bilaga 4
Bilaga 2
Valviras beslut om rätten att använda
yrkesbeteckningen psykoterapeut
Utredning av arbetshandledaren om handledningen
(ET-, YET-, VET-terapeuter)
Bilaga 5
Fortbildning och påbyggnadsutbildning
Bilaga 3
Terapiutbildning
Eventuella övriga bilagor (numreras och namnges)
Bilaga
Bilaga
9
ÖVRIGA
UPPLYSNINGAR
10
UNDERSKRIFT
Datum
Underskrift
Skicka blankett KU118 med bilagor till adressen: FPA, Hälsoavdelningen, Rehabiliteringsgruppen, PB 78, 00381 Helsingfors
KU 118r 03.14
Webblankett (PDF)
www.fpa.fi
Sida 3 (3)
Skriv ut blanketten
Till början av blanketten
