Pdf-instruktion Töm blanketten Fpa Redovisning för sjukvårdskostnader som uppkommit i Finland } direktersättningsförfarande Anvisningar på sida 2. Redovisningen innefattar ____________ ansökningar Sida ________ Namn och telefonnummer till den som lämnat redovisningen Identifikationskod, registreringsnummer eller serviceproducentnummer Adress Namn och telefonnummer till den som uppgjort redovisningen Betalningsadress: IBAN-kontonummer Nr Kundens efternamn och förnamn Personbeteckning Kontantbetalning datum Ort och datum. Underskrift av den som uppgjort redovisningen samt namnförtydligande SV 132r 01.12 Webblankett (PDF) Referensnummer BIC-kod www.fpa.fi Giroblankettens förfallodag Kostnader Ersättning enligt sjukförsäkringslagen Kundens självriskandel Totalt Totalt Totalt Följande sida Sida 1 (2) Sida _____________ Namn och telefonnummer till den som lämnat redovisningen Nr Kundens efternamn och förnamn Identifikationskod, registreringsnummer eller serviceproducentnummer Personbeteckning Kontantbetalning datum Ort och datum. Underskrift av den som uppgjort redovisningen samt namnförtydligande Giroblankettens förfallodag Kostnader Ersättning enligt sjukförsäkringslagen Kundens självriskandel Transport Transport Transport Totalt Totalt Totalt Anvisningar om hur blanketten används Blanketten används vid redovisning av kostnader som ersätts enligt sjukförsäkringslagen när en privat producent av hälsovårdstjänster har ingått avtal med FPA om direktersättningsförfarande. Om en redovisning omfattar flera redovisningsblanketter ska blanketternas sidor numreras och uppgifterna om den person som lämnat redovisningen antecknas på varje sida. Läkare och tandläkare som verkar som självständiga yrkesutövare anger sin identifikationskod, övriga självständiga yrkesutövare anger sitt registreringsnummer. Serviceproducenter som innehar tillstånd av en tillståndsmyndighet (Regionförvaltningsverket, Valvira) anger sitt serviceproducentnummer som identifikation. Till redovisningen ska fogas utredningar i original, på FPA:s blanketter eller på blanketter som godkänts av FPA, över den vård som getts och de undersökningar som utförts, i samma ordning som kostnaderna har antecknats i redovisningen. Redovisningen med bilagor inlämnas till FPA. FPA skickar den som lämnat redovisningen en förteckning över betalda ersättningar, specificerad enligt person. SV 132r 01.12 Webblankett (PDF) www.fpa.fi Skriv ut blanketten Till början av blanketten Sida 2 (2)