Långsiktig utveckling
för placerade barn och ungdomar
– Vad kan vi lära oss från registerstudier?
– Vägar till förbättring
Bo Vinnerljung
EpC & IMS, Socialstyrelsen
Socialhögskolan i Stockholm
[email protected]
• Hur går det på lång sikt för fosterbarn?
– skola/utbildning
– allvarlig psykisk ohälsa
– självmordsförsök, självmord
– tonårsföräldraskap
– självförsörjning
– kriminalitet, missbruk
• Något om situationen för äldre ungdomar som lämnar vård
• Hur går det för ungdomar som placeras under tonåren?
• Budskap från forskningen – vägar till förbättring
Tvärvetenskaplig forskning
•
•
•
•
•
•
Anders Hjern, barn- och ungdomsmedicin
Frank Lindblad, barn- och ungdomspsykiatri
Eva Franzén, socialt arbete
Marie Sallnäs, socialt arbete
Gunilla Ringbäck Weitoft, epidemiologi
Maria Danielsson, socialmedicin
Vad är risk?
• ökad sannolikhet
• säger ingenting om “hur många”
• en (relativ) risk på 2 gånger fler är 100% fler
• 3% av alla tjejer blir mamma före 20-årsdagen
• 0,75% av alla killar blir pappa före 20-årsdagen
• Risken att bli förälder under tonåren är 4 gånger större
för tjejer än för killar (Relativ Risk/RR = 4)
Risker för förekomst
av social dygnsvård
1993-2002
Jämförelse med
ungdomar som vuxit
upp i övriga familjer
Justerad för barns och
föräldr ålder, föräldr utb,
boende, bostadsregion,
sysselsättn, fam status,
antal barn i fam, vård för
psyk/missbruk
Bra skolresultat, bra utbildning
• Den starkast skyddande faktorn för utsatta barns
långsiktiga utveckling som vi känner till
• Återkommer i studier från hela världen
Situation efter vård
Högutbildade
Lågutbildade
• 1 av 38 arbetslös
• 3/4 arbetslösa
• 1 av 26 ensam mamma • hälften ensam mamma
• ingen i sluten vård
• 1/4 i sluten vård
• 1 av 38 hemlös
• 1/4 hemlösa
(Jackson & Martin, 1998)
”Barnavårdsbarns” utbildning
i ung vuxen ålder
• Alla födda i Sverige 1972-1979
• 31 355 f d ”barnavårdsbarn”
• 744 425 jämnåriga - normalpopulationen
• Uppföljning vid 20-27 år
Jämförda med barn till lågutbildade mammor
(max grundskola)
Resultaten justerade för
• mammans utbildning
• barnets födelseår och kön
• mammans födelseland (Sverige, Norden, övriga)
Risk (RR) att ha max grundskola som ung vuxen
jämfört med barn till lågutbildade mammor
4
RR
3
2
1
Stabil lång vård
0
Instabil lång vård
Livslång vård
Utlandsf adopterade
Barn till lågutb
mammor
Chans (RR) att ha högskoleutbildning som ung vuxen
jämfört med barn till lågutbildade mammor
RR
10
1
Stabil lång vård
0,1
Instabil lång vård
Livslång vård
Utlandsf
adopterade
Barn till lågutb
mammor
Kognitiv kapacitet, skolresultat och utbildning
- adopterade och fosterbarn (bara pojkar)
Anders Hjern, Frank Lindblad, Bo Vinnerljung,
Finn Rasmussen & Monica Dalen
•
•
•
•
Resultat från kognitiva tester vid mönstringen
Registerdata om skolbetyg mm åk 9
Registerdata om uppnådd utbildning
Registerdata om föräldrars/adoptivföräldrars
utbildning mm
Utlandsfödda adopterade
• lägre kogn testresultat än icke-adopterade svenskfödda
• bättre betyg än icke adopterade med samma “IQ”
• bättre chans att få högskoleutbildning
• lägre risk att gå ut i vuxenlivet med bara grundskola
• ......nära nog oberoende av adoptivföräldrarnas utbildning
Nationellt adopterade
• lägre kogn testresultat än icke-adopterade
• ungefär samma risk/chans avseende betyg och utbildning som
icke-adopterade med samma “IQ”
Fosterbarn
• lägre kogn testresultat än icke-fosterbarn (ungefär som adopterade)
• sämre betyg än “vanliga barn” med samma “IQ”.
Saknar fullständigt betyg från grundskola, pojkar födda 1972-81
30
25
Procent
20
15
10
5
0
Normal
KF/KP före
tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård Int adopterade
Odds för att sakna fullständiga betyg i 9an, pojkar f 72-76.
Justerat för födelseår och resultat på kogn tester vid mönstring
3,5
3
OR
2,5
2
1,5
1
Normal
KF/KP före
tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i
vård
Int
adopterade
Allmän matematik, 9an, pojkar f 72-81
100
90
80
Procent
70
60
50
40
30
20
10
0
Normal
KF/KP före
tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård Int adopterade
Odds för allmän matematik i 9an, pojkar f 72-76.
Justerat för f-år och resultat på logisk del av kogn tester vid mönstring
3,5
3
OR
2,5
2
1,5
1
Normal
0,5
KF/KP före
tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård Int adopterade
Odds för max grundskola, pojkar f 1972-1976.
Justerat för f-år och resultat på kogn test vid mönstring
3,5
3
OR
2,5
2
1,5
1
Normal
0,5
KF/KP före tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård
Int adopterade
Odds för "Ej högskola", pojkar f 72-76.
Justerat för f-år och restulat på kogn test vid mönstring
3,5
3
OR
2,5
2
1,5
1
Normal
0,5
KF/KP före tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård
Int adopterade
Somatiska hälsoproblem
• I vård en viss dag: 2/3 av 108 fosterbarn rapporterade
olika slags hälsoproblem (Socialstyrelsen, 2000).
– Majoriteten hade varit i vård 3 år eller mer
• Norsk registerstudie: höga tal för f d fosterbarn bland unga
som får ekonomiskt stöd från Försäkringskassan pga ohälsa
(Kristoffersen, 2005)
• Dansk stor studie (Egelund et al, 2008):
– vid 7 år betydligt vanligare att fosterbarn hade diagnoser på
långvarig sjukdom/funktionshinder jämfört med andra jämnåriga
– samma vid 11 år (samma eller värre jämfört med
”barnavårdsklienter” som inte var i dygnsvård)
Allvarlig psykisk ohälsa & självmordsförsök Ungdomar födda 1973-82.
Justerat för kön och födelseår
Suicidförsök 13-17 år
6
RR
5
4
3
2
1
Adopterade
KP/KF
0-2 år
2-5 år
>5 år
Suicidförsök 19+ år
6
RR
5
4
3
2
1
Adopterade
KP/KF
0-2 år
2-5 år
>5 år
Vuxenpsykiatrisk vård 19+ år
6
5
RR
4
3
2
1
Adopterade
KP/KF
0-2 år
2-5 år
>5 år
Fd långtidsplacerade fosterbarn hade...
• två-till fyrfaldiga överrisker för alla utfall jämfört
med jämnåriga från liknande bakgrund som växte
upp hemma:
...efter justering för
– kön och födelseår, föräldrars födelsekontinent
– mammas socioekonomiska bakgrund (ensamförälder,
SES, boende, socialbidrag m m)
– indikationer på psykisk sjukdom och missbruk
hos föräldrarna
Åtgärdbar dödlighet
5
4
Adoptees
OR 3
Foster care
2
Other child welfare
1
1
Suicid
2
Annan åtgärdbar
Självmord i tonåren och i ung vuxen ålder
- summering av registerstudier från EpC
RR
Just för kön/ålder
F d långtidsplacerade fosterbarn
4.3
Utlandsfödda adopterade
3.7
Ungdomar som växt upp i familjer med långvarigt soc bidrag
3.5
Ungdomar med psykiskt sjuka föräldrar
3.0
Ungdomar som fått andra insatser av socialtjänsten under
uppväxten än långtidsvård
2.7
Ungdomar som växt upp i familjer med kortvarigt soc bidrag
2.2
Nationellt adopterade
2.1
Ungdomar från ensamförälderfamiljer
2.0
Ungdomar från familjer med mycket låg inkomst
(men utan socialbidrag)
i.s.
Kriminalitet, missbruk m m
Överrepresentation i §12-hemsplaceringar (sluten
vård för kriminella/missbrukande ungdomar)
– Utlandsfödda adopterade RR = 2,6
– Långtidsvårdade fosterbarn RR = 14 - 19
(n=555; Vinnerljung, 1999)
Nu.... några färska analyser
Någon påföljd för brott 21-25 år (män f 72-81)
40
35
Procent
30
25
20
15
10
5
0
Normal
KF/KP före tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård
Int adopterade
Skyddstillsyn el mer 21-25 år (män f 72-81)
40
35
Procent
30
25
20
15
10
5
0
Normal
KF/KP före
tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård
Int adopterade
Odds för skyddstillsyn eller mer 21-25 år.
Justerat för ålder och kön.
13
11
OR
9
7
5
3
1
Normal
KF/KP före
tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård Int adopterade
Odds för skyddstillsyn el mer 21-25 år. Personer f 1972-81.
Justerat för f-år, kön och egen utbildning
13
11
OR
9
7
5
3
1
Normal
KF/KP före
tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård Int adopterade
Odds för narkotikabrott efter 20 år.
Justerat för f-år och kön
13
11
OR
9
7
5
3
1
Normal
KF/KP före
tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård Int adopterade
Odds för narkotikabrott efter 20 år.
Justerat för f-år, kön och egen utbildning.
13
11
OR
9
7
5
3
1
Normal
KF/KP före
tonår
Kort plac före
tonår
Lång plac
Växt upp i vård Int adopterade
Pågående studie: Försörjningsproblem i ung
vuxen ålder bland f d “barnavårdsbarn”
• Alla födda 1972-1977
• Ex: socialbidrag varje år vid ålder 23-25 år
Odds för socialbidrag varje år 23-25 år,
justerat för kön och ålder
12
11
10
9
OR
8
7
6
5
4
3
2
1
kf/kpföre tonåren
kort vård före tonåren
lång vård (>5 år)
uppvuxen i vård (>12
år)
Odds för socialbidrag varje år vid 23-25 år,
justerat även för utbildning (och tonårsföräldraskap)
12
11
10
9
OR
8
7
6
5
4
3
2
1
kf/kpföre tonåren
kort vård före tonåren
lång vård (>5 år)
uppvuxen i vård (>12 år)
Tonårsföräldraskap
• Inget stöd från forskning i något land för myten att
tonårsflickor medvetet väljer att bli gravida och föda
barn. Oplanerat, ”det hände”.
• Största riskfaktorn: ”school failure”
• Sverige: flesta tonårsgraviditeter leder till abort
• Utanför Sverige: färre socialt utsatta gör abort,
fler bland flickor med hyggliga uppväxtförhållanden.
Tonårsföräldrar, flickor födda 1972-83
14
12
Procent
10
8
6
4
2
0
Normal
Öppenv före tonår
0-2 år före tonåren
5-12 år
12 år +
• Ungdomar blir oberoende vuxna vid 25-28 år
• De flesta ungdomar får mycket stöd hemifrån även efter
18-årsdagen. Familj för livet, inte bara för uppväxtåren.
• I utländska studier har de flesta fosterbarn inte tillgång till
fosterhemmet när de blir vuxna. De återvänder till sin
biologiska familj.
• Vår studie: hur många har inte levande föräldrar att
återvända till när de blir vuxna?
Utan förälder vid 25 år
40
35
procent
30
25
Normalpop
20
5-12 år i vård
15
>12 år i vård
10
5
0
far död
mor död
föräldralös
minst en förälder
död
Tonårsplaceringar
Omfattande och problematisk vårdsektor
• Dyr vård
• Outvärderad vård
• Potential för skadliga effekter
• 40-70% av placeringarna avbryts i förtid
• 40-50% placeras igen inom två år efter avslutad
vård
Utagerande tonåringar i grupp
(särskilt när låg- och högriskungdomar blandas)
Uppföljning av tonårsplaceringar
• 718 pojkar och flickor som placerades i
familjehem eller på institution 1991
• 13-16 år vid placeringen, har följts till 25 år
med hjälp av registerdata
Obs detta är en uppföljning
- inte en utvärdering
• vi har inte en likvärdig jämförelsegrupp
som fått andra interventioner eller inga alls
• selektion gör det svårt att jämföra olika
placeringsformer
Pojkar placerade pga beteendeproblem
Normalpojkar
Döda vid 25 år
0,5%
Placerade
pojkar
5,5%
Sjukhusvård 20-24 år pga
suicidförsök, psyk, alk/nark
Fängelse el rättspsyk 20-24 år
1%
30%
3%
44%
Skyddstillsyn el mer 20-24 år
4%
58%
Lagförd 20-24 år
16%
75%
Tonårspappa
< 1%
8%
Socialbidrag vid 25 år
6%
53%
Max grundskola vid 25 år
10%
67%
Flickor som placerades pga beteendeproblem
Normalflickor
Placerade flickor
Döda vid 25 år
0,3%
2,5%
Sjukhusvård 20-24 år pga
suicidförsök, psyk, alk/nark
0,7%
22%
Fängelse el rättspsyk 20-24 år
0,1%
8%
Skyddstillsyn el mer 20-24 år
0,4%
21%
Lagförd 20-24 år
3%
39%
Tonårsmamma
3%
27%
Socialbidrag vid 25 år
6%
50%
Max grundskola vid 25 år
8%
64%
Hur många “klarar sig”? Beror på vad man menar....
Pojkar placerade p g a beteendeproblem
Lever fortfarande vid 25 år
och inte fängelse 20-24 år
och inte skyddstillsyn 20-24 år
och inte sjukhusvård för självmordsförsök,
missbruk el psyk 20-24 år
och inte tonårspappa
och inte lagförd för brott 20-24 år
95 %
53 %
40 %
35 %
och mer än grundskola vid 25 år
och inget socialbidrag vid 25 år
10 %
8%
32 %
20 %
Exempel från våra analyser:
• Sämre utfall med institutionsvård jämfört med f-hem
(när vi kontrollerat för en rad bakgrundsfaktorer)
• Placeringens längd har inga samband med utfall
• Egen skola på HVB minskar chansen
till mer utbildning än grundskola
• “Sammanbrott” ökar risken för dåliga utfall
(när vi kontrollerat för en rad bakgrundsfaktorer)
Summering - fosterbarn
• Indikationer på otillfredsställande omhändertagande av hälsa
• Underpresterande i skolan, många blir lågutbildade,
få får högskoleutbildning
- jämfört med andra barn med samma kognitiva förutsättningar
• Höga överrisker för psykisk ohälsa/tidig död i ung vuxen ålder
• ..för självförsörjningsproblem
• ..för att bli tonårsförälder
• ..för allvarlig kriminalitet och missbruk i ung vuxen ålder
• Extrema överrisker för att ha minst en död förälder när de blir vuxna
• Mycket tyder på att skola/utbildning och hälsa är nyckelfaktorer
• De mest “utsatta” unga vuxna “utan egen skuld” vi kan hitta
Tonåringar som placeras i social dygnsvård
• ...kommer från mer “normal” bakgrund än små barn i
socialtjänsten
• ...har rejäla överrisker för ogynnsam utveckling, oavsett
varför de placeras
• ... p g a beteendeproblem har extrema överrisker för
ogynnsam utveckling
• Läkarna i EpC’s styrelse: “Hos oss vore det oetiskt att
inte snabbt försöka göra något åt det här.”
Lönar det sig att försöka höja kvaliteten?
(Kessler, Pecora m fl, 2008)
• Två grupper av jämförbara barn:
• Casey Family Program (n=111)
• “Vanlig f-hemsvård” (n=368)
• Uppföljning i ung vuxen ålder
• Casey-gruppen avsevärt mindre psykisk och
somatisk ohälsa
• NNT för psykisk ohälsa = 3
• NNT för somatisk ohälsa =5
Vägar till förbättring
Somatisk hälsa
Psykisk hälsa
• Undersökning av alla vid
• Hälsoundersökning av
placering och i tonåren
alla barn vid placering
• Rutiner för bevakning av • Rutiner för bevakning av
psykisk hälsa
somatisk hälsa
• Tillgång till evidensbaserad
barnpsykiatrisk vård
• Hälsoundersökning/råd- • Undersökning/rådgivning
vid utskrivning
givning vid utskrivning
Skola/utbildning
•
Lär av Helsingborgsförsöket (SkolFam)
•
Skolpsykologisk och pedagogisk utredning av alla barn
vid placering
Systematiskt stöd till alla placerades barns skolarbete
•
Också bra
•
Systematiskt arbete för att öka läs- och sifferfärdigheter
•
Systematisk policy med krav på fosterföräldrar och
institutionspersonal
Tonårsföräldrar
• Preventivmedelsrådgivning och tillgång till
preventivmedel för alla placerade tonåringar
• Använd ungdomsmottagningarna systematiskt
för denna högriskgrupp
• Systematisk policy – borde inte vara en fråga bara för
fosterföräldrar och institutionspersonal
Döda föräldrar
• Systematisk utredning av tillgång till stöd vid
utskrivning i sena tonåren
• Kraftfullt materiellt stöd till de som riskerar att få svagt
eller inget stöd från någon familj efter utskrivning
• Stöd och uppmuntra kontakt med syskon och släkt
under placeringstiden
Tonårsplaceringar
– kommer att ta tid att göra förbättringar
• Utvärdera mer av institutionsvården, även f-hemsvården
för tonåringar
• Regionala uppföljningar, t ex med regionala databaser
• Skapa bra eftervård (lär av Norge, USA och UK)
• Undvik vård med känd risk att skada (t ex på
institutioner som blandar låg- och högriskungdomar,
som har fängelsebesök mm)
• Satsa på att förbättra hälsa, skola och på att minska
antalet tonårsmammor bland placerade tonåringar
Även med de bästa metoderna..
• Begränsade positiva resultat för tonåringar
med allvarliga beteendeproblem
• Dyster prognos för de som börjar tidigt med
brott och andra normbrytande beteenden
• Bättre prognos för de som börjar med brott etc
i senare tonåren (efter 15 år)
Publikationer på svenska
• Social Rapport 2006. Socialstyrelsen.
• Vinnerljung B (2006), Fosterbarn som unga vuxna – en översikt
av resultat från några nationella registerstudier. Socialmedicinsk
Tidskrift, 83, 23-35.
• Vinnerljung B (2006) Fosterhemsvård. I Verner Denvall & Bo
Vinnerljung (red) Nytta och fördärv – socialt arbete i kritisk
belysning. Stockholm: Natur och Kultur
• För en lista över artiklar i vetenskapliga tidskrifter (de flesta på
engelska) – skicka mig ett email.
• [email protected]
