Läkemedelsrådet
Dokumentet fastställt av Läkemedelsrådet 2014-11-28
Riktlinjerna giltiga t o m 2015-12-31
Regionala riktlinjer för insulinpumpbehandling gällande barn och
ungdomar med typ 1-diabetes i Region Skåne
Uppdrag
Användningen av insulinpumpar är betydande och det finns en rad olika typer och modeller.
Från och med 1 december 2013 ingår inte insulinpumpar i läkemedelsförmånen. För att förenkla
valet av pumpar och tillbehör, främja patientsäkerheten och samtidigt pressa kostnaderna har
Region Skåne genomfört en upphandling av insulinpumpar. En förutsättning för att denna
upphandling ska ha avsedd effekt är att det finns gemensamma, regionala riktlinjer för
användningen av insulinpumpar.
Sammanfattande kommentarer och rekommendation
Förskrivs av läkare som ingår i ett barndiabetesteam på en sjukhusansluten mottagning, och där
diabetessjuksköterskorna också är utbildade i hantering av insulinpumpar. Aktuella patienter
beskrivs i dessa riktlinjer. Framöver ska insulinpumpar, deras bärsystem och infusionsset
rekvireras direkt från respektive leverantör. Upphandlingen och den nya beställningsrutinen ger
betydande rabatter för beställande klinik, som också står för kostnaderna. Patienten får fortsatt
varorna utan kostnad. Särskild rutin och beställningsblankett finns framtagen, se bilaga 1.
Bakgrund
Insulinpump har funnits i klinisk praxis i ca 30 års tid, men ändå sammanfattar SBU rapporten
om insulinpumpbehandling från 2013, att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att
påvisa effekterna med insulinpumpbehandling till barn och ungdomar med diabetes(1).
Insulinpumpbehandling har blivit vanlig i den kliniska vardagen. Från barndiabetesregistret
Swediabkids framgår att nästan hälften av barn och ungdomar med diabetes har insulinpump
behandling (2). Behandling med insulinpump är mer kostnadskrävande än flerdos
pennbehandling, men detta är den patientgrupp som skall leva med diabetes sjukdomen längst
tid, därför är det viktigt att optimera den individuella insulinbehandlingen från början. Denna
kostnad kan motiveras av fördelar för såväl individen (större flexibilitet, färre stick, jämnare
insulintillförsel, bättre livskvalité) som ur ett hälsoekonomiskt perspektiv (bättre metabol kontroll,
färre senkomplikationer). Samtidigt är inte pumpbehandling en bättre behandlingsmetod för alla.
Data från barndiabetesregisteret Swediabkids indikerar att penn- och pumpbehandling är
likvärdiga (2). I SBU rapporten konkluderas att diabetes är en sjukdom som kräver en stor insats
av patienten dygnet runt på ett helt annat sätt än de flesta andra sjukdomar. Det finns därför
andra aspekter än enbart den medicinska effekten som måste tas hänsyn till. Sättet att
administrera insulin har stor betydelse för de enskilda patienterna och deras familjer (1).
Idag vill vi erbjuda våra patienter en modern och säker insulinbehandling. Basen i en
individbaserad diabetesvård innebär att patienten aktivt kan välja behandlingsmetod (penn- eller
insulinpump behandling, sensorstöd). Övergången till en motivationsstyrd pumpbehandling bör
möjliggöra att man framgent skall kunna påvisa en förbättrad metabol kontroll vid behandling
med insulinpump. Men förutsättningen är att barndiabetesteamen i samband med
pumpuppstarten ger barnet/ungdomen samt föräldrarna en gedigen pedagogisk genomgång av
insulinpumpens funktioner och fortlöpande vidmakthåller utnyttjandet av pumpens funktioner
(repetition vid mottagningsbesök och pumpträffar). Eftersom barnen och ungdomarna tillväxer
och kommer in i pubertet måste insulinbehandling justeras utifrån barnets utvecklingsstadium.
Därför är det av största vikt att föräldrarna och sedermera ungdomarna är väl förtrogna med hur
man justerar inställningarna i pumpen. Diabetessjuksköterskan har här en viktig roll och tillförs
fler arbetsuppgifter. Men även övriga professioner i diabetesteamet skall vara förtrogna med
insulinpumpens funktioner.
Målsättning
Alla barn och ungdomar som är motiverade, skall kunna erbjudas insulinpumpbehandling.
Kliniska observanda
Förutsättningar för att starta insulinpump behandling
• Barnen, ungdomarna och föräldrarna skall vara väl förtrogna med pennbehandling, för att
säkra insulintillförsel ifall problem uppstår med pumpen. Vid pumpstart vid
sjukdomsdebut skall även pennbehandling läras ut.
• Såvida man inte utnyttjar kontinuerlig vävnadssockermätning i samband med start av
pumpbehandling, krävs P-glukos kontroller före måltider, inför samt mitt under natten. I
samband med träning bör extra blodsockerkontroller tas.
• Ungdomarna/föräldrarna skall vara väl förtrogna med ketonmätning i blod och veta vilka
åtgärder som behöver vidtas vid förekomst av blodketoner.
• Ett skriftligt kontrakt med patienten/föräldrarna där förutsättningarna för pumpbehandling
fastslås. Detta kontrakt kan utformas lokalt i respektive barndiabetesteam.
• Ifall tveksamhet huruvida insulinpumpbehandlingen kommer att fungera, finns möjlighet
att testa med 3 månaders lånepump
• Enbart de pumpar som är upphandlade av region Skåne skall förskrivas.
Förutsättningar för att fortsätta insulinpump behandling
• Barnet/ungdomen/föräldrarna bör sköta egenvården (blodsockerkontroller, byte av
infusionsset, utnyttjande av funktionerna i pumpen), dvs förutsättningarna för en säker
pumpbehandling
• Fortsatt pumpbehandling skall starkt ifrågasättas vid upprepade episoder med ketoacidos
eller bristande egenvård.
Barn
Medicinsk indikation (prioriterat)
• Alla barn under 3 år skall erbjudas insulinpumpbehandling från diabetesdebut. Lokala
förutsättningar avgör om detta sker första veckan eller inom 3 månader. Detta då det är
svårt att injicera insulin i tillräckligt små doser till spädbarn-små barn och det kan vara
svårt med multipla insulininjektioner.
•
•
•
•
Alla barn mellan 3 – 6 år skall, om familjen så önskar, ha möjlighet att få
insulinpumpbehandling inom 6 månader från diabetesdebut.
Barn med uppfödningsproblem.
Extrem stickrädsla.
Upprepade, svåra hypoglykemier.
Ungdomar
Medicinsk indikation (prioriterat)
• Svårkontrollerade morgon p-glukosnivåer under puberteten.
• Upprepade, svåra hypoglykemier.
• Urspårad metabol kontroll där patienten uppfattar försök med insulinpump som en positiv
åtgärd
• "Insulin omission", dvs frekvent utelämnande av insulindoser.
• Ätstörningsproblematik.
Subventionsbeslut, upphandlat sortiment och praktisk hantering
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) meddelade tidigt att insulinpumpar och
bärsystem till dessa inte längre ska ingå i läkemedelsförmånen from 1 dec 2013. Skälet som
angavs för bärsystemen var att de är bra och viktiga produkter men på grund av att de inte är
nödvändiga för att tillföra kroppen läkemedel kan de inte betraktas som förbrukningsartiklar.
Insulinpumparna kan inte betraktas som förbrukningsvara då de beräknas hålla långt mer än ett
år.
Region Skåne har i samband med justeringen av vad som ska ingå i förmånssystemet
upphandlat insulinpumpar och bärsystem till dessa eftersom lagen om offentlig upphandling så
kräver. I upphandlingen ingick även infusionsset till insulinpumpar. Framöver ska insulinpumpar,
deras bärsystem och infusionsset rekvireras direkt från respektive leverantör. Upphandlingen
och den nya beställningsrutinen ger betydande rabatter för beställande klinik, som också står för
kostnaderna. Patienten får fortsatt varorna utan kostnad. Leverans kan väljas till klinik eller direkt
hem till patienten (leverantörer står för fraktkostnaden). Särskild rutin och beställningsblankett
finns framtagen, se bilaga 1.
Allt annat som är viktigt för dessa pumpar (batterier, ampuller, reservoarer och lock) ingick inte i
upphandlingen. Dessa räknas fortfarande som förbrukningsvaror av TLV och ingår fortfarande i
läkemedelsförmånen och blir gratis för patienten då de förskrivs via hjälpmedelskort. De ska inte
rekvireras framöver utan ska förskrivas på hjälpmedelskort.
Kostnader
Sannolikt kommer det att bli en viss ökad kostnad pga större användning på de kliniker som ej
tidigare använt sig av insulinpumpar till barn/ungdomar. Insulinpumparna har upphandlats vilket
ger förmånligare priser.
Koppling till nationella riktlinjer
Det finns inga uppdaterade nationella riktlinjer för barn/ungdom, befintliga riktlinjer har utgjort
underlag.
Implementering av riktlinjerna
Representanter från alla barndiabetesteam i Skåne har deltagit i diskussionen vid framtagande
av riktlinjerna, varför de är välkända för de olika teamen. Ytterligare implementering på
regiondag med leverantörer i februari.
Uppföljning
Före pumpstart:
HbA1c värde (såvida inte pump från sjukdomsdebut)
Insulindos (såvida inte pump vid debut)
Indikation för pumpbehandling skall dokumenteras (högt HbA1c, svängande blodsocker,
överhoppade insulindoser, frekventa känningar, eget önskemål eller annan indikation).
Årligen:
Data från kvalitetsregistret Swediabkids:
HbA1c
Svåra känningar
Ketoacidos
Insulindos
Utvärdering indikationen för pumpbehandlingen.
Författare
Sammanställt av öl Tore Vigård, Barnmottagningen Ystad lasarett i samarbete med
barndiabetesläkarna och barndiabetessjuksköterskorna i Region Skåne.
Referenser
1.
SBU Alert: Insulinpumpar vid diabetes. SBU Alert-rapport nr 2013-03.
2.
Swediabkids årsrapport 2012.
