Blåsljud på hjärtat och när man inte känner ljumskpuls hos nyfödda
på BB
1. Introduktion
Medfödd hjärtsjukdom kan visa sig som: arytmi, blåsljud, generell cyanos, hjärtsvikt (trötthet,
tachypné, leverförstoring mm.), cirkulatorisk chock, blåsljud hos asymtomatiska barn
och/eller som led i syndromutredning.
Medfödd hjärtsjukdom förekommer hos något färre än 1 barn per 100 födda, 1/3 har svåra
defekter.
- Oskyldiga blåsljud är vanliga även hos spädbarn.
- Många barn med allvarlig hjärtsjukdom har inget blåsljud
- Barn med chocksymtom, acidos och cyanos kan ha coarctation eller aortamissbildning.
- Intrauterin diagnosticering har dålig precision.
2. Anamnes
Alltid! Har dock begränsat värde. Aktuella uppgifter: familjeanamnes på medfödda hjärtfel,
sjukdom hos modern, sjukdomar eller mediciner under graviditeten, Hydrops eller arytmi
prenatalt. Barnet: Andningen? Cyanos? Äter? Svettning? Uttalad viktökning (>30 g/d).
3. Status
Allmänt: Observera blekhet, cyanos och andningen. Synliga precordiala pulsationer?
Onormalt utseende-syndrommisstanke?
Räkna andningsfrekvensen under 1 minut: tachypné : andningsfrekvens över 60/min när
barnet är lugnt. Tachypné utan indragningar vanligt hos nyfödda med hjärtsjukdom. Cyanos
kan lätt missas, ses lättare vid polycytemi, svårare vid anemi. Kontroll med pulsoximeter,
gränsvärde 93%. Om skillnad (> 3%) mellan övre och nedre extremiteter, tänk på coarctation
som möjlig diagnos.
Palpation: Finns femoralispulsar, axillarispulsar? Normalt fyllda? Diskrepanas mellan
femoralis- och axillarispulsar kan tyda på coarctation. Om tveksamhet mätning av blodtryck i
armar och ben + saturation. Barnet ska vara lugnt och manschetten ska täcka 2/3 av
överarmen. Falskt för låga blodtryck i benen förekommer dock hos nyfödda, liksom falskt för
höga vid CoA då nedre kroppshalvan försörjs via ductus. Benblodtryck hos nyfödda kan
således vara osäkra för diagnostik av coarctation. Palperas ökade prekordiala pulsationer ?
Bedöm lever- och mjältstorleken.
4. Auskultation (Rytm, toner, blåsljud).
Misstänkt arytmi om hjärtfrekvens > 200/min
Toner: accentuerad andraton/ pulmonaliskomponent över I2-3 sin. tydande på högt tryck i lilla
kretsloppet är vanligt förekommande. Kluven andraton kan förekomma normalt hos nyfödda
första dygnen. Galopprytm tyder på hjärtsvikt.
Blåsljud: lokalisation, grad, punktum maximum, utstrålning till rygg eller carotider.
Oskyldigt blåsljud kännetecknas av:
Grad 1 – 2, i början av systole, i nedre vänstra sternalkanten, ingen utstrålning, variabelt,
mjukt melodiskt till karaktären. Om tveksamhet omlyssning på BB.
I övrigt: inga symtom, normala pulsar.
Patologiska eller suspekta blåsljud kännetecknas av:
Grad 3-6, hörs på övre sternalkanten, eventuellt utstrålning (t ex kan fysiologisk lindrig
pulmonalisstenos och öppetstående ductus höras på ryggen), pansystoliskt, sträv karaktär, in i
diastole eller diastoliskt blåsljud.
5. Undersökningar
I första hand ekokardiografi (eko). EKG/vektorEKG är av nytta vid misstänkta hjärtfel. Har
låg specificitet de första dygnen på grund av den fysiologiska högerkammarhypertrofin men
kan ha ett värde som utgångsdata för kommande kontroll, se förslag till utredningsgång
nedan.
6. Utredningsplan
A: Nyfödd med symtom på hjärtfel. Central cyanos, andningsfrekvens över 60/min där
pulmonella eller infektiösa orsaker uteslutits. Barn där femoralispulsar ej kan palperas.
Akut utredning inneliggande med eko + EKG + vektor-EKG (VKG).
B. Nyfödd med blåsljud.
1. Patologiskt/misstänkt patologiskt blåsljud.
a. med allvarliga symtom eller patologiska fynd i status
Utred inneliggande med eko+EKG/VKG
b. med lindriga, misstänkta symtom eller patologiska fynd i status
EKG /VKG akut
Klinisk kontroll + Eko inom 1 vecka
c. utan symtom eller patologiska fynd i status
Klinisk kontroll + EKG/VKG vid 5-7 dagar
Om patologiskt blåsljud kvar: eko inom 3 – 4 veckor
2. Beskedligt blåsljud utan symtom eller patologiska fynd i status
Klinisk kontroll efter 2-3-veckor
Om blåsljudet kvar EKG/VKG
Ställningstagande till ytterligare klinisk kontroll och/eller eko
7. Barn med Downs syndrom.
Se pkt 2 – 6 samt eget PM om detta tillstånd.
8. Barn med familjeanamnes på medfödd hjärtsjukdom.
I vissa fall kan elektiv ekokardiografi vara indicerad av psykologiska skäl.
9. När man inte känner ljumskpuls på BB och barnet är asymptomatiskt
Be en mera erfaren kollega, gärna neonatolog om hjälp. Om vederbörande inte känner puls
rekommendras eko inom 1 – 2 dygn . I väntan på eko måste barnet observeras och undersökas
regelbundet avseende allmäntillstånd, hudfärg, resp- & puls frekvens, samt med
saturationsmätningar hand/ fot. (Se även pkt 1 - 5 detta PM). Att diagnostisera Coarctatio
aortae med eko första 1-2 levnadsdygnen kan vara svårt pga persisterande duktus-flöde. Barn
med Coa, där duktus- flödet är stort har dock vanligtvis (men inte alltid) palpabel ljumskpuls.
10. Uppföljning.
Uppföljning av blåsljud hos nyfödda utan verifierad hjärtdiagnos sker på BB , avd 15 el på
barnmottagningen . Konferera gärna neonatolog eller cardiolog. Uppföljning av barn med
diagnos sker på barnmottagningen. Om liten VSD spontansluts avslutas kontrollerna, övriga
följes upp till vuxen ålder. Uppföljningsintervallen varierar med hur barnet mår, ålder och typ
av hjärtfel.
