Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr _____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 7_6 sidor_12 poäng
Anamnes
65-årig man som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Han är tidigare frisk
men är mångårig rökare. Patienten söker dig som husläkare pga. ökad andfåddhet när han
spelar golf. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär, men i uppförslut blir han
onormalt och upprepat trött och andfådd. Beskriver även tryckkänsla över bröstet av och till
samt episoder av hjärtklappning. Har svårt att sova på vänster sida.
Inga aktuella läkemedel.
Status:
AT: Gott, inga perifera inkompensationstecken. 185 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinära hjärttoner. Systoliskt blåsljud med
fortledning ut i vänster axill. Punctum maximum över apex. Inget hörbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 120/70 mmHg sittande, hö arm.
Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämpning. Symmetriskt
andningsljud.
Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
1.1 Vad är din arbetsdiagnos?
(1p)
1.2 Vidare handläggning? Nämn 2 åtgärder.
(1p)
Sida 1 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr _____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 7_6 sidor_12 poäng
Anamnes
65-årig man som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Han är tidigare frisk men är mångårig
rökare. Patienten söker dig som husläkare pga. ökad andfåddhet när han spelar golf. Kan gå 3 km i måttlig takt
på plan mark utan besvär, men i uppförslut blir han onormalt trött och andfådd. Beskriver även tryckkänsla över
bröstet av och till samt episoder av hjärtklappning. Har svårt att sova på vänster sida.
Inga aktuella läkemedel.
Status:
AT: Gott, inga perifera inkompensationstecken. 185 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinära hjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning ut i vänster axill.
Punctum maximum över apex. Inget hörbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 120/70 mmHg sittande, hö arm.
Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämpning. Symmetriskt andningsljud.
Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Svar: Din arbetsdiagnos är Mitralisinsufficiens. Du beställer Ekokardiografi samt remitterar
patienten till Kardiologmottagningen.
Patienten är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som visar en
uttalad mitralisinsufficiens på basen av prolaps av bakre mitralklaffseglet, P2-regionen. Det
finns en anteriort riktad regurgitationsjet som i systole går ända bak till lungvensmynningarna
i vänster förmak. Vänsterkammarfunktion med LVEF 55% och begynnande dilatation av
vänster kammare. För övrigt inga vitier av betydelse.
I labstatus noteras normalt blodstatus, kreatinin 85 umol/L samt NTproBNP 2000 ug/L.
2.1 Ange 3 generella orsaker till mitralisinsufficiens, och vad är den troligaste orsaken till
denna patients klaffel?
(2 p)
2.2 Du är nu kardiolog och bedömer att denna patient kan vara kandidat för operativt ingrepp.
Hur vill du gå vidare med utredningen? Nämn 2 undersökningar.
(1p)
2.3 Vilka är indikationerna hos denna patient som skulle tala för operation?
(2p)
Sida 2 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr _____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 7_6 sidor_12 poäng
Anamnes
65-årig man som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Han är tidigare frisk men är mångårig
rökare. Patienten söker dig som husläkare pga. ökad andfåddhet när han spelar golf. Kan gå 3 km i måttlig takt
på plan mark utan besvär, men i uppförslut blir han onormalt trött och andfådd. Beskriver även tryckkänsla över
bröstet av och till. Har svårt att sova på vänster sida. Inga aktuella läkemedel.
Status:
AT: Gott, inga perifera inkompensationstecken. 185 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinära hjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning ut i vänster axill.
Punctum maximum över apex. Inget hörbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 120/70 mmHg sittande, hö arm.
Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud.
Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Patienten är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som visar en uttalad
mitralisinsufficiens på basen av prolaps av bakre mitralklaffseglet, P2-regionen. Det finns en anteriort riktad
regurgitationsjet som i systole går ända bak till lungvensmynningarna i vänster förmak. Vänsterkammarfunktion
med LVEF 55% och begynnande dilatation av vänster kammare. För övrigt inga vitier av betydelse.
I labstatus noteras normalt blodstatus, kreatinin 85 umol/L samt NTproBNP 2000 ug/L.
Svar: Tre generella orsaker till mitralisinsufficiens är:
1. Degeneration av själva mitralisklaffen.
2. Dilatation av vänster kammare som följd av t ex hjärtinfarkt eller kardiomyopati,
vilket sekundärt orsakar en vidgad läckande klaff.
3. Endokardit.
Denna patient har troligen degenerativ klaffsjukdom.
Kardiologen vill gå vidare med Coronarangiografi och Spirometri inför operation.
Indikationerna för mitraliskirurgi är uttalad mitralisinsufficiens och tecken till hemodynamisk
påverkan (begynnande dilatation av vänster kammare samt förhöjt NTproBNP).
Även hos asymptomatiska eller låggradigt symptomatiska patienter är operation indicerad om
sannolikheten är stor att en klaffplastik kan göras.
Tillsammans beslutar du och övriga kollegor om operation. Bedömningen är att en
mitralisplastik (reparation) bör kunna göras på denna pat.
3.1 En mitralisplastik är ofta tekniskt svårare att utföra än att byta klaffen mot en mekanisk
eller biologisk protes. Vilka är fördelarna för patienten med att få en mitralisplastik istället för
en klaffprotes?
(2p)
Sida 3 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr _____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 7_6 sidor_12 poäng
Anamnes
65-årig man som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Han är tidigare frisk men är mångårig
rökare. Patienten söker dig som husläkare pga. ökad andfåddhet när han spelar golf. Kan gå 3 km i måttlig takt
på plan mark utan besvär, men i uppförslut blir han onormalt trött och andfådd. Beskriver även tryckkänsla över
bröstet av och till. Har svårt att sova på vänster sida. Inga aktuella läkemedel.
Status:
AT: Gott, inga perifera inkompensationstecken. 185 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinära hjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning ut i vänster axill.
Punctum maximum över apex. Inget hörbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 120/70 mmHg sittande, hö arm.
Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud.
Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Patienten är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som visar en uttalad
mitralisinsufficiens på basen av prolaps av bakre mitralklaffseglet, P2-regionen. Det finns en anteriort riktad
regurgitationsjet som i systole går ända bak till lungvensmynningarna i vänster förmak. Vänsterkammarfunktion
med LVEF 55% och begynnande dilatation av vänster kammare. För övrigt inga vitier av betydelse.
I labstatus noteras normalt blodstatus, kreatinin 85 umol/L samt NTproBNP 2000 ug/L. Du som Kardiolog vill
gå vidare med Coronarangiografi och Spirometri inför operation.
Tillsammans beslutar du och övriga kollegor om operation. Bedömningen är att en mitralisplastik (reparation)
kan göras på denna pat.
Svar: Fördelarna med mitralisplastiker är att studier har visat på bättre långtidsöverlevnad
/prognos jmf med mitralklaffproteser, och att unga patienter kan slippa kronisk
waranbehandling.
Du är nu hjärtkirurg och ska operera patienten. Ni träffas på vårdavdelningen dagen före
operationen och du ska informera om hur operationen går till och vad som behöver göras. Du
säger till patienten att en mitralisplastik (reparation) är att föredra och du kommer att försöka
göra det i första hand. I andra hand kan dock klaffen behöva bytas t ex om den fortsatt är
insufficient efter plastikförsök eller om anatomin inte medger en plastik av olika skäl.
Patienten undrar vilka typer av konstgjorda klaffar som finns. Du berättar att i hans fall kan
man i så fall överväga antingen en mekanisk eller en biologisk klaffprotes.
4.1 Ange för- och nackdelar med respektive typ av klaffprotes.
Svar:
Protestyp
Mekanisk
Fördelar
Nackdelar
Biologisk
(2 p)
Sida 4 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr _____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 7_6 sidor_12 poäng
Anamnes
65-årig man som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Han är tidigare frisk men är mångårig
rökare. Patienten söker dig som husläkare pga. ökad andfåddhet när han spelar golf. Kan gå 3 km i måttlig takt
på plan mark utan besvär, men i uppförslut blir han onormalt trött och andfådd. Beskriver även tryckkänsla över
bröstet av och till. Har svårt att sova på vänster sida. Inga aktuella läkemedel.
Status:
AT: Gott, inga perifera inkompensationstecken. 185 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinära hjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning ut i vänster axill.
Punctum maximum över apex. Inget hörbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 120/70 mmHg sittande, hö arm.
Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud.
Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Patienten är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som visar en uttalad
mitralisinsufficiens på basen av prolaps av bakre mitralklaffseglet, P2-regionen. Det finns en anteriort riktad
regurgitationsjet som i systole går ända bak till lungvensmynningarna i vänster förmak. Vänsterkammarfunktion
med LVEF 55% och begynnande dilatation av vänster kammare. För övrigt inga vitier av betydelse.
I labstatus noteras normalt blodstatus, kreatinin 85 umol/L samt NTproBNP 2000 ug/L. Du som Kardiolog vill
gå vidare med Coronarangiografi och Spirometri inför operation.
Du är nu hjärtkirurg och ska operera patienten. Ni träffas på vårdavdelningen dagen före operationen och du ska
informera om hur operationen går till och vad som behöver göras. Du säger till patienten att en klaffplastik
(reparation) är att föredra och du kommer att försöka göra det i första hand. I andra hand kan dock klaffen
behöva bytas t ex om den fortsatt är insufficient efter plastikförsök eller om anatomin inte medger en plastik av
olika skäl. Patienten undrar vilka typer av konstgjorda klaffar som finns. Du berättar att i hans fall kan man i så
fall överväga antingen en mekanisk eller en biologisk klaffprotes.
Svar:
Protestyp
Mekanisk
Biologisk
Fördelar
Obegränsad livslängd
Begränsad
Waranbehandling, 3
månaders behandling postop.
Nackdelar
Livslång Waranbehandling
Begränsad livslängd,
klaffdegeneration
5.1 Om man väljer mekanisk klaffprotes, kan man då sättas in på nya orala
antikoagulationspreparat (tex. Dabigatran) istället för Waran? Motivera ditt svar.
(1 p)
Sida 5 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr _____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 7_6 sidor_12 poäng
Svar: Nej. För närvarande finns inte studier som stöder användningen av NOAC preparat vid
mekanisk klaffprotes.
Sida 6 av 6
