New Patient Intake Form

Patientformulär
Dagens Datum________/_________/_________
______________________________________________________________________________________
Namn:
Födelsedatum /
Civilstånd:
/
Ålder:
Adress:
M
Hemtelefon:
/
K
Mobil:
Längd:
Vikt:
Yrke:
Person att kontakta vid nöd:
Email:
Referens från:
Anledning till besöket:
Har du fått akupunktur
förut? Ja
Nej
Kinesisk örtMedicin?
Ja
Nej
Hur länge har du haft den här åkomman?
Har det blivit sämre?
Stör det din/ditt:
Vad verkar vara den grundläggande orsaken?
Vad verkar det bli bättre av?
Vad verkar det bli sämre av?
Går du till en läkare nu?
Doktorns namn?
Ja
Nej
Sömn
Arbete
Annat (Vad?)
Om ja för vad?
Doktorns Tel:
Andra behandlingar som du för närvarande får:
Familje hälso historik
Allergier
Åderförkalkning
Cancer
Diabetes
Slaganfall
______________
Astma
_______________
Hjärtsjukdom
Stroke
______________
_______________
Högt Blodtryck
________________________________________________________________________________________________________________________________
Din hälso historik
(Kryssa i de symptom du för närvarande har eller haft. Se efter om något av dessa också har en stor del in din hälso historik)
AIDs/HIV
Diabetes
Multiple Scolerosis-MS
Operation (lista)
TBC
Alkoholism
Emfysem
Påssjuka
___________________
Tyfoid Feber
Allergier
Epilepsi
Pacemaker
___________________
Magksår
Blindtarm
Struma
Lungsäcksinflammation
___________________
Könssjukdomar
Åderförkalkning
Gikt
Lunginflammation
Körtel Problem
Kikhosta
Astma
Hjärtsjukdom
Polio
Olyckshändelse
Annat (Specificera)
Födelse Trauma
Hepatitis
Reumatisk Feber
(Bil, fall, etc-lista)
___________________
(Din egen födelse)
Herpes
Scharlakansfeber
___________________
___________________
Cancer
Högt Blodtryck
Slaganfall
___________________
___________________
Vattkoppor
Mässlingen
Stroke
___________________
___________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Dina Matvanor
Aptit
Dålig
Stor
Kaffe
Läskedryck
Söttillsats
Socker
Salt mat
Törstar efter vatten
# glass per dag:___
Daglig meny
Morgon
Mellanmål
Lunch
Mellanmål
Middag
Mellanmål
___________
___________
_____________
_____________
____________
___________
___________
___________
_____________
_____________
____________
___________
___________
___________
_____________
_____________
____________
___________
Medicin som du tagit dem senaste 2 mån:
_____________________________________________________________________________________________
Vitaminer/kosttillsättning du tagit dem senaste 2 mån:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________