Stress och den nya ohälsan
St
min ress i
min d. A s a m
d, i nd i atte
t d f yo r o
ose u f
n´t don ma ´t tte
r
Professor Peter Währborg MD PhD FESC
SLU/Sahlgrenska Akademin
Jag läste i tidningen …..
Världen är för stor för oss. För mycket händer, för många brott, för mycket våld och spänning. Hur mycket du än försöker, kommer du efter i utvecklingen. Det är en ständigt ökande press för att orka med tempot …. man förlorar fotfästet. Vetenskapen gör nya upptäckter i en takt som gör att man hopplöst famlar i häpnad. Den politiska kartan ändras i en hastighet så man tappar andan i försök att hålla reda på vem det är som styr. Allt går för högtryck…
The Atlantic Journal – 16 juni, 1833 !
Disposition • Once upon a time ... – ett evolutionsekologiskt perspektiv
• Alla färdas inte väl
• Den nya ohälsan • Påfrestning och vad den kan leda till – om stress och ohälsa
• Orsaker till stress
• Konsekvenser av stress
• Den stressade hjärnan
• Om boten mot den nya soten
• Once upon a time ... – ett evolutionsekologiskt perspektiv
• Alla färdas inte väl
• Den nya ohälsan • Påfrestning och vad den kan leda till – om stress och ohälsa
• Orsaker till stress
• Konsekvenser av stress
• Den stressade hjärnan
• Om boten mot den nya soten
Det var en gång …….. ……………………….
Förändring
Kulturen
?
Biologin
Ardipithecus ramidus, (”Ardi”)
Australopithecus afarensis (”Lucy”)
H Erectus
Kronologisk tid
Wilson EO. Biophilia: The Human Bond with Other Species.
Cambridge, MA: Harvard Univ. Press,1984.
Währborg P. Snigelbiologi och raketkultur. I Bjursell G och
Westerhäll Vahlne L, Kulturen och hälsan, Santérus Bokförlag,
Stockholm, 2008.
• Once upon a time ... – ett evolutionsekologiskt perspektiv
• Alla färdas inte väl
• Den nya ohälsan • Påfrestning och vad den kan leda till – om stress och ohälsa
• Orsaker till stress
• Konsekvenser av stress
• Den stressade hjärnan
• Om boten mot den nya soten
Världens befolkning ökar …. snabbt!
År
UN World Population Prospects:
The 2008 Revision
och välfärden är mycket ojämnt fördelad
Sverige
2010
Högsta ungdomsarbetslösheten i världen!
Arbetslösa som andel av arbetskraften, yngre än 25 år
Källa Eurostat. statistiken från Eurostat revideras kontinuerligt, Eurostat justerar också siffrorna marginellt för
jämförbarhet. Statistik för USA och Japan justeras dock inte av Eurostat utan enbart av respektive land.
Skillnader i beräkningsmetod mellan dessa och övriga länder finns, direkta jämförelser med dessa länder ska
därför göras med viss försiktighet.
• Once upon a time ... – ett evolutionsekologiskt perspektiv
• Alla färdas inte väl
• Den nya ohälsan • Påfrestning och vad den kan leda till – om stress och ohälsa
• Orsaker till stress
• Konsekvenser av stress
• Den stressade hjärnan
• Om boten mot den nya soten
”The global burden of disease ‐ DALYs”
Change in rank order of Disability adjusted Life Years (DALYs) for the 20 leading causes, world, 2002-2030
2002
2030
% total
deaths
Perinatal conditions
6.6%
Lower respiratory infections 6.3%
HIV/AIDS
5.7%
Unipolar depressive disorders 4.5%
Diarrhoeal diseases
4.3%
Ischaemic heart disease 4.0%
Cerebrovascular disease 3.3%
Road traffic accidents
2.6%
Malaria
2.3%
Tuberculosis
2.3%
COPD
1.9%
Congenital anomalies
1.8%
Hearing loss, adult onset 1.7%
Cataracts
1.7%
Violence
1.4%
Measles
1.4%
Self-inflicted injuries
1.4%
Alcohol use disorders
1.4%
Protein-energy malnutrition 1.1%
Diabetes mellitus
1.1%
Osteoarthritis
1.0%
Vision disorders, age-related 0.9%
Trachea, bronch, lung ca 0.8%
Rank
Rank
% total
deaths
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
25
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
32
46
10.3%
5.3%
4.4%
3.8%
3.8%
3.7%
3.6%
2.9%
2.8%
2.5%
2.5%
2.5%
2.0%
1.8%
1.4%
1.4%
1.4%
1.4%
1.3%
1.2%
1.2%
0.6%
0.5%
HIV/AIDS
Unipolar depressive disorders
Ischaemic heart disease
COPD
Perinatal conditions
Cerebrovascular disease
Road traffic accidents
Cataracts
Lower respiratory infections
Tuberculosis
Hearing loss, adult onset
Diabetes mellitus
Diarrhoeal diseases
Violence
Malaria
Vision disorders, age-related
Self-inflicted injuries
Osteoarthritis
Alcohol use disorders
Trachea, bronchus, lung cancers
Congenital anomalies
Measles
Protein-energy malnutrition
Mathers CD, Loncar D. Updated projections of global mortalityand burden of disease, 2002-2030:data
sources, methods and results.Evidence and Information for Policy Working PaperEvidence and
Information for Policy. WHO, October, 2005
…..men flera av de stora folksjukdomarna går att förhindra ‐ om vi bara kunde påverka människors livsstil
W. Willet, Science 26 April 2002:
Vol. 296 no. 5568 pp. 695-698
Det nordiska perspektivet
Sjukfrånvaron bland anställda 20 – 64 år, 1990 - 2006
Labour Force Surveys, Eurostat
Det svenska perspektivet
Ohälsotalet i respektive åldersgrupp sedan 1998
Försäkringskassan, SCB
Ohälsan i sammanfattning
Sjukpenningtalet och nybeviljade SA per tusen i hela befolkningen sedan 1994 fördelat på kön
Den psykiska ohälsan dominerar också bland unga.
Psykisk ohälsa bland unga sedan 1968. Kvinnor och män i olika åldrar*
Folkhälsorapporten
Aktivitetsersättningarna – extrem snedfördelning!
Antal nybeviljade aktivitetsersättningar sedan 2003 per 1000 försäkringstagare fördelat på åldersgrupp.
Währborg: Tillbaka Rapport 2010:27 SLU
Sjukdomar som förorsakar sjukskrivning
Psykiska besvär (inkl. stress) står för 43,2 %
Psykiska besvär + rörelseorganen står för 65,3 %
Psykiska besvär, rörelseorganen + saknas står för 74,4 %
FK (SCB )officiell statistik SEP 2011
• Once upon a time ... – ett evolutionsekologiskt perspektiv
• Alla färdas inte väl
• Den nya ohälsan • Påfrestning och vad den kan leda till – om stress och ohälsa
• Orsaker till stress
• Konsekvenser av stress
• Den stressade hjärnan
• Om boten mot den nya soten
Stress och ohälsa
Samhälle
Grupp
Stressorer
Preventorer
Normer, värderingar
Individ
Beteende
Sjukdom
Nerver, hormoner
Organ
Organpåv
Symtom
erkan
Sjukdom
Währborg 2012
Stress är ingen sjukdom ‐ men kan leda till sjukdom
•Normal stressreaktion på
adekvata stimuli
•Prodromalfas: Förlängd
stressreaktion på adekvata
stimuli med relativt försämrad
återhämtning
•Akutfas: Ibland abrupt
insjuknande – symtomatisk fas
•Återhämtningsfas:
Återhämtning från akuta symtom,
inadekvat reaktion även på
adekvata stimuli
Åsberg M, Grape T,
Krakau I, Nygren Å,
Rohde M, Wahlberg, A,
Währborg P. LT
2010;107(19):1307-1309
Stressad – Prodromalfasen
Irritabilitet, ”hostilitet”
Nedsatt mental funktion
reducerad innovativitet,
kreativitet (mental produktivitet)
Störd sömn, aptit, sexuallitet
”Autonoma symtom” =
spänningsrelaterad värk,
hjärtklappning, mag-tarmbesvär
____________________________
+ Frekvent korttidsfrånvaro
+ Tilltagande olust och bristande
motivation
+ Utmattningsspiralen
Ur askan
i elden !
Sjuk av stress Utmattningssyndrom
för
Trötthet – utmattning
både mentalt och fysiskt
Dysterhet – förstämning
affektiva symtom
Motivationslöshet
oföretagsamhet till apati
Kognitiv störning minnesoch koncentrationsstörning,
störda exekutiva funktioner)
Sömnstörning
Kroppsliga besvär
Utmattningssyndrom F 43.8.A
•
•
•
A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor.
Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer
vilka har förelegat under minst sex månader.
B. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad
företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med
psykisk belastning.
C. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma
tvåveckorsperiod:
Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress
Känslomässig labilitet eller irritabilitet
Sömnstörning
Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär,
yrsel eller ljudkänslighet.
UMS forts.
•
D. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i
arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.
•
E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog,
medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyreoidism,
diabetes, infektionssjukdom).
•
F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat
ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som
tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.
Registerdata Institutet för Stressmedicin -Göteborg
från Vårdprogram för UMS VGR 2011
Stress‐relaterad psykisk ohälsa (efter ICD-10)
Typ av stress
Diagnos
ICD‐beteckning
Klinisk bild
Livskris, ”normal” psykisk
påfrestning
Anpassningsstörning
Maladaptiv stressreaktion
(DSM)
F 43.2
Nedstämdhet, ångest, oro,
sömnstörning
Livshotande trauma, akuta
skedet
Akut stressyndrom (ASD)
F 43.0
Starka växlande affekter,
dissociation, inadekvat beteende,
förvirring, vegetativa symtom
Livshotande trauma,
efterförloppet
Posttraumatiskt stressyndrom
(PTSD)
F 43.1
Påträngande ovälkomna och
ångestväckande minnesbilder
(flashbacks), ångest,
spänningssymtom, fobiskt
undvikande
Icke livshotande långvarig stress
utan återhämtning
Utmattningssyndrom (UMS)
F 43.8.A
Extrem psykisk och fysisk
trötthet, kognitiva störningar,
störd sömn, affektiva symtom
Åsberg M, Grape T, Krakau I, Nygren Å, Rohde M, Wahlberg, A, Währborg P. LT 2010;107(19):1307-1309
Stress av stor betydelse för
utveckling av hjärtinfarkt
3,5
3
Lip
Rök
Stress
Diab
Bltr
BMI
C2H5OH
Fys akt
Frukt
2,5
2
1.0
1,5
1
0,5
0
Lip
Stress
Bltr
C2H5OH
Odds ratio for patient attributed risc
Frukt
INTERHEART
Yusuf S et al. Lancet
2004;364937-52
• Once upon a time ... – ett evolutionsekologiskt perspektiv
• Alla färdas inte väl
• Den nya ohälsan • Påfrestning och vad den kan leda till – om stress och ohälsa
• Orsaker till stress
• Konsekvenser av stress
• Den stressade hjärnan
• Om boten mot den nya soten
Fylo‐ och ontogenetisk stress
Ontogenetiska stressorer exempel
SOCIALA
”Bristande
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
passform”
Brist på resurser (social, ekonomiska)
”Job strain”
Effort-Reward Imbalance
Tidspress
Bristande erkänsla
Upplevelse av orättvisor
Ständiga förändringar Risk er för hot
och våld
Skiftarbete
Kränkningar och trakasserier
Anomi
PSYKISKA
Anticipation och bemästring
•
•
•
•
Brist på bemästringsstrategier
Brist på empati – samvetsnöd
Livshändelser
Sjukdom, smärta, psykisk insufficien
• Once upon a time ... – ett evolutionsekologiskt perspektiv
• Alla färdas inte väl
• Den nya ohälsan • Påfrestning och vad den kan leda till – om stress och ohälsa
• Orsaker till stress
• Konsekvenser av stress
• Den stressade hjärnan
• Om boten mot den nya soten
Från varseblivning till reaktion
Neocortex – high road
Sensoriska
talamus
Stimulus
Efter Le Doux 1995
”low road”
Amygdala
Respons
”Playing dead”
PAG
ANS
PVN Hypothalamus crh
Startle reflex
SNS
Walter Bradford Cannon 1871-1945
Währborg 2002
Långvarig stress uppgivenhetsstress
Hans Selye 1907-1982
Larm
Anpassning
Utmattning
HPA axeln vid stress
Hippocampus
5 HT t,1a,2
Hypotalamus
?
PVN
CRH
•Lipoprotein lipase
Hypofys
•Hämning av
immunförsvar
ACTH
NRD
NRM
NRM
NRD
Binjurebark
•Depression
•Hjärnpåverkan
•Insulin resistens
•Kolesterol
Kortisol
• Once upon a time ... – ett evolutionsekologiskt perspektiv
• Alla färdas inte väl
• Den nya ohälsan • Påfrestning och vad den kan leda till – om stress och ohälsa
• Orsaker till stress
• Konsekvenser av stress
• Den stressade hjärnan
• Om boten mot den nya soten
Stress – kortisol och neurogenes
fysisk aktivitet
Den minskade nybildningen av nervceller beror på
bildning av nervtillväxtfak
torn BDNF
(Brain Derived Neurotrophic Factor)
Stress skadar utskotten från nervcellerna (dendriter)
Pawlak et al 2005
Bennur S et al 2007
Kortisoltransport till cellkärnan
Cellulära mekanismer
Starkman et al BioPsych
1992;32:756-765
McEwen B Ann NY
Acad Sci 1997;821:27184
McEwen B NEJM
1998;338:171-79
• Once upon a time ... – ett evolutionsekologiskt perspektiv
• Alla färdas inte väl
• Den nya ohälsan • Påfrestning och vad den kan leda till – om stress och ohälsa
• Orsaker till stress
• Konsekvenser av stress
• Den stressade hjärnan
• Om boten mot den nya soten
Strategi för bedömning och ev. sjukskrivning
1. Föreligger utmattningssyndrom? 2. Diff.diagnoser (hypothereos, diabetes, infektion, depression, demens)
___________________________________
1. Föreligger subjektiva (objektiva) neurokognitiva besvär 2. Föreligger ”programmerad överkänslighet”
Behandling och åtgärder
Behandlingsresultaten ganska
nedslående
I observationella studier mellan 40 – 80% RTW efter ett år
De flesta studier uppvisar förbättring avseende symtom, QoL, Coping
etc. Resultaten dock ej kontrollerade
42 RCT med RTW eller sjukskrivning som endpoint
Endast en studie visar fördel för behandling (KBT) !!!!!!!!!!!!!
Regeringens Rehabiliteringsråd
Vad göra – the short version
•Breathe fresh air
•Eat proper food
•Drink the right beverages
•Exercise
•Get adequate sleep
•Have a daily bowel
movements
•Control emotions
Claudius Galenius (Galen)
A.D. 131-201.
Galen´s law of health
Tack för uppmärksamheten !
• Frågor?
Kontakt: [email protected]
