Remiss till KBT‐rehab KBT‐psykolog Niclas Almén AB Storgatan 44, 831 33 Östersund [email protected] www.kbtpsykolog.con 070‐333 13 98 Hälsocentral Rehabkoordinator Remitterande psykolog/läkare och kontaktuppgifter (ange yrkestitel och ev. specialitet) Andra personalkontakter och deras kontaktuppgifter patienten har på HC (ange yrkestitlar) Namn Perssonnummer Postnummer och postadress E‐post Bostadsadress Telefonnummer Social situation samt familjesituation Arbete, arbetsgivare och arbetssituationen: Nuvarande sjukskrivning Tidigare sjukskrivning Punkta ner patientens problem‐ och ohälsoområden: Diagnos/‐er Beskriv kortfattat hur problematiken och ohälsan ser ut idag: Beskriv korfattat om historien och utvecklingen av problematiken/ohälsan: Läkemedel som används nu för psykisk ohälsa eller stressymtom Tidigare psykologiska/psykoterapeutiska behandlingar Pågående psykologiska/psykoterapeutiska behandlingar Målsättningar och förändringsönskemål Vad anser patienten behöver förändras för att hälsan skall förbättras? Söker till följande program: Ångestprogrammet Depressionsprogrammet Stressprogrammet Ev. dagar eller tidpunkter då personen inte kan delta i programmet Anteckningar psykolog Niclas Almén
