EKG

EKG
Jonas Werner 021107, rev M Krantz 030216/ 050901/ef/ 060607 ef
Elektrokardiografi: registrering av hjärtats elektriska aktivitet.
Varför tar man EKG?
Viktig del i diagnostiken av hjärtsjukdom, bl a rytmrubbningar, kammarhypertrofi, oklar
bröstsmärta, infarktdiagnostik och - uppföljning. Vanligt preoperativt på pat >60 år. Inga
kontraindikationer.
Fördelar och nackdelar
+ Billig undersökning. Lätt att genomföra och “patientvänlig”. Möjlighet till jämförelse mellan olika undersökningstillfällen.
− Störningar (skelettmuskler, elektrisk apparatur, elektrodglapp). Sensitiviteten för vissa tillstånd är inte så hög och ett normalt EKG får ej tolkas som frånvaro av hjärtsjukdom. Små
felaktigheter i elektrodplacering kan ge stora skillnader i utslag i EKG:t och därmed leda till
stora tolkningsskillnader.
Kort elektrofysiologisk bakgrund
z Automaticitet: Cellerna i retledningssystemet läcker in Na+-joner i vila Ö långsam depolarisering. Vid tröskelvärde -40 mV utlöses en aktionspotential som sprids till intilliggande celler via…
z Gap junctions: En connexon i vardera cellväggen bildar en direktförbindelse mellan cellerna där joner kan passera.
z Aktionspotential i hjärtmuskelcell:
a) Depolarisation: Na+ strömmar in.
b) Platåfas: spänningskänsliga Ca2+-kanaler aktiveras Ö Ca2+-inflöde Ö Ca2+ från sarkoplasmatiska retiklet (intracellulärt) frisätts nära de kontraktila proteinerna Ö kontraktion.
c) Repolarisation: Ca2+ tas upp av sarkoplasmatiska retiklet, K+ strömmar ut.
z Rytm: Bestäms av de celler som snabbast utlöser en aktionspotential, dvs normalt i sinusknutan. Det beror på att: (1) De har högst vilopotential (-60 mV); (2) Störst Na+-läckage.
z Potentialskillnader: Depolarisationsförloppet i hjärtat gör att vissa celler kommer att vara
depolariserade vid en viss tidpunkt, andra fortfarande i vila – det uppstår en potentialskillnad,
precis som i ett batteri med plus- och minuspol! Potentialskillnaden försvinner förstås då alla
celler är depolariserade alternativt i vila. Vid repolarisation återfår de epikardiella cellerna sin
vilopotential först Ö potentialskillnad med samma polaritet som under depolarisationen!
1
Grundläggande EKG-begrepp
Det man registrerar med EKG är summan av potentialskillnaderna som uppstår under hjärtats
depolarisation och repolarisation och kan betraktas som resulterande vektorer. Förenklat: När
resulterande vektorn är riktad mot en elektrod får man ett positivt utslag i EKG-kurvan, negativt då resulterande vektorn är riktad från elektroden. Detta förklarar varför EKG-komplex har
olika utseende i olika avledningar.
Figur 1: Normal EKG-kurva.
- P-våg: Förmakets depolarisation.
- PQ-intervall: Från start P-våg till början av QRSkomplexet. Avspeglar tiden det tar för impulsen från sinusknutan till kammaren. Normalt: 0,12s < PQ < 0,20 s
(<0,22 s om pat >60 år).
- QRS-komplex: Avspeglar kamrarnas depolarisation.
- Q-våg: Om komplexet inleds med en negativ våg.
- R-våg: Första positiva vågen.
- S-våg: Negativ våg efter ett positivt utslag.
- ST-sträcka: Normalt lätt konkav uppåt, övergår kontinuerligt i T-våg.
- T-våg: Kammarens repolarisation.
12-avlednings EKG
EKG-apparaten består av voltmetrar som registrerar potentialskillnad med spänning (mV) på
Y-axeln och tiden (s) på X-axeln.
EKG registreras i 12 avledningar, via 10 elektroder. Det finns två typer av avledningar – 6
extremitetsavledningar och 6 bröstavledningar (kallas även prekordialavledningar).
Bröstavledningar:
- Placering: Se figur 3!
- Funktion: Avspeglar hjärtats elektriska aktivitet i transversalplanet. Se figur 2!
- Mekanism: Bröstavledningarna är unipolära. Som referenselektrod fungerar en sammankoppling av elektroderna på armarna och vä ben, s k central terminal.
Figur 2: Bröstavledningarna i förhållande
till hjärtat i horisontalplanet.
2
Röd
Gul
Svart
Figur 3: Extremitets- (bipolära och unipolära markerade) och bröstavledningar.
Gul Vä arm
Grön Vä ben
Röd Hö arm
Svart Hö ben
V1
I4 dx vid sternum
V2
I4 sin vid sternum
V3
Mitt emellan V2 och V4
V4
I5 sin i medioclavicularlinjen
V5
I höjd med V4 i främre axillarlinjen
V6
I höjd med V4 i mellersta axillarlinjen
Grön
Extremitetsavledningar:
- Placering: Se figur 3!
Tips: Minnesregel - ”Solen lyser på det gröna gräset. Det röda huset står på den svarta jorden”.
- Funktion: Avspeglar hjärtats elektriska aktivitet i frontalplanet. Extremitetsavledningarna kan markeras i ett koordinatsystem med gradangivelse (30o mellan varje avledning) med
aVR polvänd. Se bild 4!
- Mekanism:
1) Bipolära avledningar (I, II och III): Potentialskillnaden mäts mellan två extremitetselektroder, är vektorn riktad mot den positiva elektroden får man ett positivt utslag på
EKG.
2) Unipolära avledningar (aVL, aVR och aVF): En elektrod är explorerande medan en sammankoppling av två andra elektroder fungerar som referenselektrod, positivt utslag
om vektorn är riktad mot den explorerande elektroden.
Vilka elektroder explorerar vad?
Avledning
aVL, I
II, aVF, III
V1, V2
V2-V4
V3, V4
V4-V6
V5, V6
Explorerad del av hjärtat
Lateralt
Inferiort
Septalt; V1 också hö kammare
Anteroseptalt
Anteriort
Anterolateralt
Lateralt
Att fundera på: Hur skulle förändringar
i hjärtats bakvägg ge utslag på EKG?
* Modifierat från McFarlane P W, Lawrie T D V.
Comprehensive electrocardiography, 1989;
vol 1: 340-41
3
Hjärtats elaxel
z Resultanten av alla elektriska krafter i hjärtat under ett aktiveringsförlopp kan beskrivas
som en rymdvektor. Vid EKG-tolkning anges elaxeln, som motsvarar rymdvektorns komponent i frontalplanet. Elaxeln beskrivs utifrån extremitetsavledningarnas koordinatsystem (bild
4) och dess normalvärde ligger mellan 0o och 90o. Elaxeln beror bl a på ålder, hjärtats läge
och de elektriska krafterna i kammarmuskulaturen.
z Att bestämma elaxeln: Två sätt
1) I vilken av extremitetsavledningarna har QRS-komplexet störst positivt utslag (man
drar då ifrån negativa utslag)? Elaxeln går mot den avledningen.
2) I vilken extremitetsavledning har QRS-komplexet ungefär lika stor positiv som negativ yta? Addera eller subtrahera 90o (3 avledningar) åt det håll R-vågsamplituden växer.
z Högerställd elaxel (>90o): Man föds med högerställd elaxel då HK belastats mer under
fostercirkulationen (HK-trycket normaliseras inom tre månader, men det tar flera år innan
EKG-bilden blir ”vuxen”). Långa individer. HK-hypertrofi. Akut HK-belastning.
z Vänsterställd elaxel (<0o): mellan 0o och -30o säger man att elaxeln är lätt vänsterställd,
vilket är vanligt hos små satta individer med en högt stående diafragma och äldre.
<-30o beror t ex på patologiska intraventrikulära retledningshinder, VK-hypertrofi.
Figur 4: Extremitetsavledningarnas projektion av
hjärtat i frontalplanet, det sexaxlade koordinatsystemet.
EKG-linjalen – praktiskt redskap!
z Datortolkning är ett bra hjälpmedel men ersätter inte läkarens kunskap och ansvar för tolkningen. Denna termin ska vi bl.a. lära känna EKG-linjalen genom att använda den för att ange
kammarfrekvensen. Hur gör man då det?
z Det måste finnas flera EKG-komplex för att man skall kunna avgöra frekvensen. Ju fler
komplex desto säkrare bestämning!
1. Vilken är pappershastigheten i den del av registreringen där rytm- och frekvensdiagnostik görs? Vanligast är 12,5 mm/s.
2. Leta upp skalan med aktuell pappershastighet på EKG-linjalen.
3. Lägg skalans utgångspunkt (oftast markerat med en pil) på lämplig R-våg och räkna det
antal R-R-intervall som anges vid skalan. Frekvensen avläses mot sista intervallets R-våg.
Tips: Vid snabb frekvens ökar precisionen om man använder en skala på linjalen med snabbare pappershastighet än den som registreringen är gjord med. T ex kan man använda skalan 50 mm/s, 3 RR på linjalen på
en registrering gjord med pappershastigheten 12,5 mm/s genom att räkna 12 RR (12,5 x 4 = 50).
4
Att genomföra en EKG-registrering
1) Presentera Dig för patienten. Identifiera honom/henne.
2) Informera om undersökningen.
3) Be patienten ta av sig kläderna på överkroppen.
Tips: BH måste tas av. Armbandsklocka kan normalt behållas. Strumpbyxor måste tas av.
4) Be patienten lägga sig på rygg på britsen.
Tips: Viktigt att ligga bekvämt förstås.
5) Fäst elektroderna och anslut kablarna enligt givet mönster.
Tips: Det finns ett motstånd mellan hud och elektrodplatta, ff a beroende på hornlagret och det tunna
luftlagret mellan hud och platta. Använd därför gel med elektrolytvätska för bättre kontakt. Engångselektroder är
förpreparerade med gel. Håriga bröst rakas! På kvinnor med stor byst är det viktigt att försöka sätta elektroderna
enligt vanliga mönstret, men eventuellt får man sätta V4 under bröstet så gott det går.
6) Uppmana patienten att slappna av och andas lugnt!
7) Välj program och starta registreringen.
Tips: Vid besvärliga muskelstörningar – prova att placera extremitetselektroderna mer proximalt.
8) Kontrollera att Du får korrekt testsignal på kurvan.
9) Koppla ur patienten.
5