ÖVERENSKOMMELSE 1(8) 2012-06-19 Förvaltningsnamn Avsändare Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Landstinget i Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning Den 1 januari 2010 tillkom nya paragrafer i Hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen som tydliggör och förstärker huvudmännens ansvar. De nya bestämmelserna innebär bland annat krav på kommuner och landsting att ingå formaliserade och övergripande överenskommelser. Innebörden i dessa preciseras i proposition 2008/09:193, sidan 14: ”… krävs överenskommelser av både principiell och praktisk karaktär. Genom överenskommelser som innehåller bestämmelser om gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper, kan förtroendevalda och andra beslutsfattare skapa långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning, vilket är till nytta både för verksamheternas ekonomi och för medborgarna”. Kommunerna och Landstinget i Jönköpings län är eniga om att god vård och omsorg för personer med psykisk funktionsnedsättning förutsätter ett nära samarbete mellan huvudmännen. Det innebär enighet om ansvarsfördelning och möjlighet till samtidiga insatser. Insatserna ska grunda sig på och tillvarata brukarens erfarenheter, den professionella beprövade kunskapen och den vetenskapliga forskningen. Insatserna ska ges utifrån den enskilde personens behov och syfta till att dessa tillgodoses. Denna överenskommelse har antagits av Landstinget och kommunerna i Jönköpings län för tillämpning. NSPH (Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa) samt IFS (Intresseföreningen Schizofreni) har getts möjlighet att lämna synpunkter. Överenskommelsen är ett ramverk och ska användas som utgångspunkt för lokala överenskommelser mellan huvudmännen. Överenskommelsen gäller tills vidare och ska följas upp en gång per år för att kvalitetssäkra underlaget och säkra att överenskommelsen är tillämpbar. Uppföljning ska ske i samråd med brukar- och anhörigorganisationer. ÖVERENSKOMMELSE 2(8) 2012-06-19 Uppföljningen görs av styrgrupp psykiatri-missbruk på uppdrag av ledningsgrupp för samverkan kommun-landsting. Syfte Syftet med överenskommelsen är att tydliggöra respektive huvudmans ansvarsområde och former för samverkan. Överenskommelsen har sin utgångspunkt i gällande lagstiftning (8a § HSL, 5 kap 8a § SoL) samt de styrdokument som reglerar parternas ansvar för insatser och samverkan. Kommunernas övertagande enligt ”Avtal mellan Landstinget och kommunerna i Jönköpings län om överlåtelse av skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende” förväntas inte innebära någon förändring avseende respektive huvudmans nuvarande åtagande och ansvar enligt betalningsansvarslagen. Patientens behov skall vara i fokus. Värdegrund I Jönköpings län har Kommuner i Samverkan och Landstinget tagit fram en gemensam värdegrund: Vi utgår från patientens/brukarens behov Vi samarbetar aktivt över organisations- och huvudmannagränserna Vi bemöter varandra med respekt och visar tillit Vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens Övergripande mål för överenskommelsen Målet är att personer med psykiska funktionsnedsättningar ska få vård, stöd och rehabilitering och möjlighet till återhämtning så att de, utifrån egna önskemål, kan leva i samhällsgemenskap med andra. Bästa möjliga vård och omsorg ska erbjudas den enskilde med utgångspunkt från personens behov och önskemål utifrån tillgängliga resurser Insatserna ska samordnas mellan huvudmännen för att skapa kontinuitet utifrån den enskildes behov Samarbetet ska präglas av öppenhet och god ömsesidig information I arbetet ska barn till psykiskt funktionsnedsatta särskilt uppmärksammas och huvudmännen ska verka för att deras behov tillgodoses skyndsamt och utan fördröjning Närstående är en resurs i vård och rehabiliteringsarbetet och huvudmännen ska verka för att de får den hjälp och det stöd de behöver. Mål på lokal nivå En grundläggande utgångspunkt är att huvudmännen gemensamt fastställer vilka resultat och mål man vill uppnå när det gäller insatser för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Enligt Slutbetänkande av Nationell psykiatrisamordning (SOU 2006:100), sid 562, ska målen ”… formuleras på det sätt som bedöms ÖVERENSKOMMELSE 3(8) 2012-06-19 nödvändigt för att de ska kunna vara till praktisk ledning för verksamheternas innehåll. I många fall innebär det sannolikt att det behövs både övergripande och mera uppföljningsbara och detaljerade mål”. Målgrupp för överenskommelsen I Slutbetänkande av Nationell psykiatrisamordning (SOU 2006:100) framgår att ”En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter inom viktiga livsområden, och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid Svårigheterna skall vara en konsekvens av psykisk störning”. Kraven på samverkan gäller oavsett ålder. I följande text används begreppet psykiska funktionsnedsättningar istället för psykiska funktionshinder då detta är den benämning som numera är gängse och rekommenderad av bl.a. Socialstyrelsen. Grupper med särskilda behov av samverkan I Slutbetänkande av Nationell psykiatrisamordning (SOU 2006:100) lyfts några grupper fram där samverkan är särskilt viktig. Dessa är: 1. personer med psykisk störning och samtidigt missbruk 2. barn och ungdomar med psykiska och sociala problem samtidigt 3. äldre med psykiska funktionsnedsättningar. Personer med psykisk störning och samtidigt missbruk Enligt gällande länsriktlinjer (”Riktlinjer för riskbruk- missbruk- och beroendevård i Jönköpings län. Riktlinjer för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med riskbruk, missbruk- och beroendeproblem”, Läns-LAKO 2010-12-08) ska samarbetet utgå från gemensamt utbildade Case Managers. De ska arbeta mot målgruppen enligt ACT-modellen i integrerade team för samtidiga insatser. Undertecknade parter i denna överenskommelse bekräftar länsriktlinjernas giltighet. Specialiserade team som arbetar enligt modellen finns i Jönköping, Nässjö, Vetlanda och Sävsjö. Därutöver finns lokala anpassningar av modellen i några kommuner. I vissa delar av länet finns för närvarande inte någon CM-verksamhet riktad mot målgruppen. Det är angeläget att likvärdig behandling kan erbjudas i hela länet, i all synnerhet som målgruppen är sårbar och generellt uppvisar en överdödlighet utifrån olika kriterier. En genomförd inventering visar på en prevalens på 1/1000 d v s målgruppen omfattar ca 300 personer i länet. Anvisningar för upprättande av lokala avtal har utarbetats på uppdrag av styrgrupp psykiatri-missbruk och biläggs denna överenskommelse. Anvisningarna ska utgöra grunden för lokala anpassningar, det kan innebära att flera kommuner samverkar med Landstinget kring upprättande av integrerade team enligt rekommenderad modell. Uppföljning av anvisningarna och denna ÖVERENSKOMMELSE 4(8) 2012-06-19 överenskommelse ska ske samordnat en gång per år, med tanke på den koppling som finns dokumenten emellan. Barn och ungdomar med samtidiga psykiska och sociala problem För denna grupp pågår ett arbete med att ta fram ett länsövergripande dokument med rubriken ”Överenskommelse om samordnade insatser för barn, mellan landsting och kommun, med utgångspunkt från aktuell lagstiftning i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen samt föreskrifter och allmänna råd”. Arbetet beräknas vara klart till första revideringen av denna överenskommelse. Äldre med psykiska funktionsnedsättningar Villkoren för äldre med psykiska funktionsnedsättningar har under senare år kommit alltmera i fokus i forskning och centrala kompetenssatsningar. Bland annat har uppmärksammats en hög suicidrisk bland äldre. Ett nationellt nätverk håller på att bildas med deltagande av län som planerar att bygga upp specialresurser med äldrepsykiatriska team. Landstinget i Jönköpings län har ännu inte tagit något beslut om att inrätta resursteam. En inventering av kompetensutvecklingsbehov ska genomföras samordnat inom äldreomsorg, psykiatri och primärvård och en handlingsplan upprättas för att förbättra situationen för äldre med psykiska funktionshinder. Inledningsvis (till och med mars 2013), kommer en sådan inventering ske med hjälp av projektmedel för ”Modellbygge – psykiatri”. Inventering och upprättande av handlingsplan ska ske inom ordinarie verksamhet och fullföljas senast i december 2013. Rutiner för samarbete mellan landstinget och kommunen kring enskilda personer med psykiska funktionsnedsättningar Samordnad vårdplanering och individuell vårdplan Sedan 1 januari 2010 finns en lagstadgad skyldighet i både HSL (§3f) och SoL (2 kap. § 7), som innebär att huvudmännen tillsammans ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från båda huvudmännen. Planen utgör grunden för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och tas fram tillsammans med individen. Närstående ska ha möjlighet att medverka om individen önskar detta och ingen omständighet finns som talar däremot. För enskilda med stora och långvariga behov ska landsting och kommuner ha gemensamt utarbetade rutiner för samordning av insatser (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, SOSFS 2007:10). I ”Överenskommelse om samordnade insatser mellan Landstinget och kommunerna i Jönköpings län med utgångspunkt från aktuell lagstiftning i hälso- ÖVERENSKOMMELSE 5(8) 2012-06-19 och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen samt i föreskrifter och allmänna råd” (policydokument beslutat i Läns-LAKO 2010-09-29) beskrivs den samordnade vårdplaneringen. I detta tydliggörs rutiner för samarbetet kring personer med behov av insatser från fler än en huvudman, inklusive enskilda som har långvariga behov. Ansvar för boende Ansvarsfördelningen mellan huvudmännen förtydligades i och med psykiatrireformen 1995. Kommunerna fick ansvar för att tillgodose behov av sysselsättning och boendestöd samt uppsökande verksamhet och samordning av insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning. Insatserna ska följas upp minst en gång årligen. Socialnämnden har enligt socialtjänstlagen och LSS ansvar för boendefrågan för alla medborgare som inte själva eller på annat sätt kan tillgodose sina behov av boende. Den enskildes behov och önskemål ska styra insatsens utformning. I enlighet med psykiatrireformen har den specialiserade psykiatrin uppdraget att genom utredningsresurser, handledning och utbildningsinsatser stödja kommunerna och deras verksamheter. Externa hem för vård och boende Inom psykiatrin finns en begränsad grupp personer med mycket stort behov av stöd och komplex problematik som inte alltid är relaterad till diagnos. Denna grupp tillhör inte psykiatrireformens målgrupp, utan består av patienter med vårdbehov i gränslandet mellan landstingets och kommunernas ansvarsområde och som inte kan anses reglerade fullt ut. Dessa personer kan under en period ha behov av institutionsvård på externa behandlingshem, vilket gör kostnadsansvaret svårt att bedöma. Lagstiftningen, med bland annat krav på individuell plan, utgör grunden för hur den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. I policydokumentet ”Vård och omsorg i samverkan”(Läns-LAKO, januari 2004) talas om en mindre grupp patienter där kostnadsansvaret mellan kommun och landsting är oklart. Målgruppen beskrivs i en bilaga från 2002. Under den gångna tioårsperioden har bland annat gruppen med svårt självskadebeteende ökat, likaså personer med neuropsykiatriska funktionshinder. Det finns ett behov av att senast 2013 uppdatera policydokumentet för att uppnå en högre grad av tydlighet och samstämmighet vad gäller tolkningen. Boendelösningar för personer med särskilda behov För att förbereda patienter som vårdats enligt LPT eller LRV krävs ett nära samarbete mellan Landstinget och länets kommuner. Ansvar för sysselsättning och arbetsrehabilitering Rätten till arbete/sysselsättning ska ses som central och gälla fullt ut även för personer med psykiska funktionsnedsättningar. ÖVERENSKOMMELSE 6(8) 2012-06-19 Ansvaret för att utveckla, driva och stödja arbetslivsinriktad rehabilitering ligger hos flera olika myndigheter. Socialtjänsten och hälso- och sjukvården har ett visst ansvar, men inte det totala. Psykiatrireformen förtydligade kommunernas ansvar för sysselsättningsverksamheter för personer med psykisk funktionsnedsättning. Det finns olika metoder och arbetssätt för att stödja inkludering av funktionsnedsatta i arbetslivet. ”Supported employment” enligt Individual Placement and Support (IPS) är en sådan evidensbaserad metod som är under spridning i landet med stöd av kompetensutvecklingsmedel från Socialstyrelsen. Det finns idag tre samordningsförbund (FINSAM) i länet, som alla är involverade i utbildning och implementering av metoden ”supported employment”. En effektiv implementering av metoden förutsätter en nära samverkan mellan länets kommuner och Landstingets psykiatri. Det innebär här att Landstingets personal inom psykiatri deltar på informationsdagar och på så sätt tillägnar sig en allmän kunskap om metodens grundprinciper, även om det främst är kommunens personal som kommer att genomgå grundutbildning och arbeta som SE/IPScoacher. Detta är nödvändigt för att de personer med psykisk funktionsnedsättning som aktualiseras för SE ska få ett samordnat stöd där olika insatser understödjer varandra och alla ”drar åt samma håll.” Ansvar för hjälpmedel Förslag till avtal mellan Landstinget och kommunerna i Jönköpings län om skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende godkändes 201205-04 i läns-LAKO. Ansvaret för hjälpmedel regleras i avtalet och i kompletterande fördjupningsdokument. Det innebär ett förtydligande av gränsdragningar där kommunens ansvar omfattar hjälpmedel, med undantag av behandlingshjälpmedel där Landstinget har ansvaret. Ansvar för stöd till barn till personer med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning Det är varje barns rättighet att bli uppmärksammad och få det stöd och den hjälp som han eller hon är i behov av. Mot denna bakgrund infördes 1 januari 2010 bestämmelser i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och i Patientsäkerhetslagen som ger hälso- och sjukvården och dess personal skyldighet att särskilt beakta barn som anhöriga och deras behov av information, råd och stöd. Under 2012-2014 kommer ett utvecklingsarbete att genomföras i länet inom ramen för Socialstyrelsens projekt ”Barn som anhöriga”. Syftet är att långsiktigt och länsövergripande utveckla och implementera arbetssätt som uppmärksammar och tillgodoser barns behov enligt ovan. Det övergripande målet är att barn och unga inom den berörda målgruppen själva upplever att de erhållit den information, råd eller stöd som de behöver. Projektet ska bidra till att det i all berörd kommunal och landstingsverksamhet kontinuerligt finns kompetens och rutiner för att tillgodose barns behov och rätt till information, råd och stöd som anhöriga. ÖVERENSKOMMELSE 7(8) 2012-06-19 Ansvar för personliga ombudsverksamheter En länsgemensam ledningsgrupp för verksamheten har nyligen bildats, där båda huvudmännen och intresseorganisationer är representerade, liksom Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Under 2012 rekryteras dessutom en verksamhetschef, som kommer att ha ledningsansvar för samtliga personliga ombud i länet. Målsättningen är att den nya organisationen ska gälla fr.o.m. 201301-01. Ansvar för stöd till anhöriga och närstående Socialnämnden ska enligt 5 kap 10 § Socialtjänstlagen ”erbjuda stöd för att underlätta för personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder”, till exempel en funktionsnedsättning. En viktig uppgift för hälso- och sjukvården är att informera om kommunernas stöd till närstående och att motivera till kontakt. Kontinuerlig gemensam uppföljning och utvärdering Nedan redovisas ett antal områden med identifierade mål och indikatorer som ska följas samlat för hela länet. Tidpunkt för rapportering för samtliga är 2013-12-31. Mål Personer med psykisk störning och samtidigt missbruk erbjuds samlade och samtidiga insatser. Samverkan kring barn och unga sker i enlighet med denna överenskommelse. Indikator Uppföljningsmetod Lokala avtal finns som tydliggör ansvarsfördelning och integrering av insatser. Granskning av ingångna lokala avtal påbörjas i någon kommun i varje länsdel. Brukarrevision. Bästa möjliga vård och omsorg ska erbjudas äldre med psykisk ohälsa. Inventering av behov och insatser till äldre med psykisk funktionsnedsättning. Samordnade individuella planer ska finnas upprättade för alla som har rätt till det. Samordnad individuell plan används i daglig praxis och uppdateras regelbundet. Antal avvikelser gällande samverkan. Genomgång och granskning av inrapporterade avvikelser. Redovisning av kartläggning samt förslag till handlingsplan ska vara klar. Dialog med intresseorganisationer för såväl äldre som för personer med psykisk ohälsa. Huvudmännen granskar och kvalitetssäkrar vårdplanering i dialog med brukar- och ÖVERENSKOMMELSE 8(8) 2012-06-19 Mål Indikator Uppföljningsmetod närståendeorganisationer. Arbetslivsinriktad arbetsrehabilitering fungerar utifrån den enskildes behov. Arbete enligt metoden supported employment finns i minst 75% av länets kommuner, samordnas av FINSAM. FoUrum granskar. Brukarinflytande NSPH (Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa) samt IFS (Intresseföreningen Schizofreni) har getts möjlighet att lämna synpunkter på överenskommelsen. Uppföljning och revidering ska ske i samråd med brukar- och anhörigorganisationer. Ledning och styrning Arbetet med överenskommelsen utförs på uppdrag av ledningsgruppen för samverkan mellan kommunerna och Landstinget. På politisk nivå fastställs denna i Läns-Lako varefter fullmäktige i respektive kommun fattar beslut om lokala anpassningar med ramöverenskommelsen som grund. Former för hur tvister mellan parterna ska lösas Ledningsgruppen för samverkan mellan kommunerna och Landstinget har fått i uppdrag att inrätta en grupp med mandat att hantera oklarheter gällande avtalet om sjukvård i ordinärt boende (hemsjukvård). I uppdraget ingår också att hantera tvister som rör innehållet i denna överenskommelse. I de fall parterna inte kan komma överens kan man gemensamt inhämta ett utlåtande från juristerna på Sveriges Kommuner och Landsting. Kostnaden för inhämtande av sådant utlåtande fördelas lika mellan huvudmännen. LANDSTINGET OCH KOMMUNERNA I JÖNKÖPINGS LÄN Landstingsråd Landstinget i Jönköpings län Ordförande Primärkommunala nämnden