Glaukom vårdprogram
Berörda enheter
Ögonsjukvård NLL
Syfte
Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom
eller misstanke om glaukom
Innehåll
Mål
Vårdnivå
Definitioner
Processbeskrivning
o Remisskriterier
o Remissbedömning
o Initialbedömning
o Grupp 1
o Samlad bedömning
o Grupp 2
o Nedtrappning
o Avslut
o Misstänkt normaltrycksglaukom
o Grupp 3 Okulär hypertension
o Grupp 4 Hereditet
Rekommendationer
o Avvikande fynd
o Patientinformation
o Dokumentation
o Behandling
o VFI gränser
o MaxIOP
Mål
Minimera påverkan av glaukom på livskvalitet till rimlig kostnad med nöjda
patienter.
Vårdnivå
Glaukom eller misstanke om glaukom ska hanteras av eller i samråd med
ögonsjukvård om inte annat uttrycks i Vårdprogram eller tillhörande rutin.
Definitioner
Glaukom
Glaukom med öppen kammarvinkel är en kronisk progressiv sjukdom som
karaktäriseras av irreversibla skador i synnerven med åtföljande
synfältsdefekter. Glaukom är ofta förknippat med förhöjt ögontryck, men
sjukdomen kan även förekomma vid normalt ögontryck (10-23).
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
1 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
Grupp indelning
Grupp 1
Grupp 2
Grupp 3
Grupp 4
- Nydiagnostiserade glaukom innan de bedöms välreglerade.
- Ej välreglerade glaukom där MaxIOP ej längre uppnås eller
med progredierande papill / SF skador trots uppnått MaxIOP.
- Välreglerade glaukom. Patient som efter insatt behandling
nått en stabil och önskvärd trycknivå.
- Okulär hypertension – ögontryck mer än 23 utan skada på
synnerven
- Hereditet
Risk bedömning
Hög risk – både ögonen riskera sjunka under 50 % VFI under patientens
livstid.
Mellan risk – 1 öga riskera sjunka under 50 % VFI under patientens livstid.
Låg risk – inget öga riskera sjunka under 50 % VFI under patientens livstid.
MaxIOP
Måltryck är det ögontryck som förhindrar sjukdomsprocess. Detta är oftast
okänt, varför IOPmax kan användas. Det är den trycknivå som kan
accepteras utan terapiändring.
Processbeskrivning
Remisskriterier
o
o
o
o
Ögontryck över 23 mmHg
Sidoskillnad i ögontryck av mer än 5 mmHg
Misstänkt glaukomatöst utseende på synnerv
Avvikande screening synfält hos patient med hereditet för glaukom
Remissbedömning
Orsak
Ögontryck
24-32
33-39
>39
Avvikande screening
synfält eller misstänkt
papill
Sidoskillnad >5
Ögontryck<24
Ögontryck 24 eller mer
Åtgärd
Läkare 1 mån utan sf
Läkare inom 3 dagar utan
synfält
Läkare samma eller nästa
arbetsdag utan synfält
Läkare 2 mån utan sf
Läkare 2 mån med OCT
Enligt orsak Ögontryck
ovan
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
2 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
Avvikande
synfält
IOP
Misstänkt
papill
Remissbedömning
Hereditet
Initial
bedömning/ info
Avslut
Uppföljning
Glaukom
grupp 1
Uppföljning
OHT
Misstänkt
normaltrycks
glaukom
Samlad
bedömning/
info
Nedtrappning
Glaukom
grupp 2
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
3 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
Initialutvärdering
Första besök läkare
Anamnes – gloria runt ljus på kvällen, ont, hereditet, ögondroppar (steroider,
metazolin), bilkörning
Visus, ögontryck
Spaltlampa - utesluta orsak till sekundärt glaukom (inflammation,
missbildning, trauma, afaki, operationer, tumör, allvarlig sjukdom på ögats
yta, pigment utspridning)
Gonioskopi
Dilatation vid behov– pseudoexfoliationer, lins, synnerv, dokumentation av
papill vid behov
Ögontryck
<24
Papill
Normal
PXF/PDS
nej
ja
24-32
Misstänkt
Normal
alla
nej
ja
Misstänkt
nej
ja
>32
alla
Åtgärd
avsluta
Ssk 6 mån med SF+OCT
MaxIOP 24/24
Ssk 2 mån med SF+OCT
Ssk 6 mån med SF+OCT
MaxIOP 30/30
Ssk 3 mån med SF+OCT
MaxIOP 24/24
Ssk 1 mån med SF+OCT
Överväga behandling
Ssk 1 mån med SF+OCT
Inleda behandling
Ssk 1 mån med SF+OCT
Överväga behandling
Om ögondroppar förskrivs ska MaxIOP dokumenteras samt patienten
får information om droppteknik från sjuksköterska.
Information – alla patienter får broschyren ”Vad är Glaukom”
Information av sjuksköterskan enligt rutin ”Nydiagnostiserat glaukom
omvårdnadsrutin”
Första återbesöket hos sjuksköterskan
Undersökning – Visus, ögontryck, synfält, OCT synnerv, pachymetri
Läkarbedömning efter sjuksköterskebesöket
Diagnos
Riskbedömning och gruppindelning – dokumenteras under Läkint
Dokumentation av glaukomanamnes
Upprätta planering för uppföljning och dokumentera under sökord MaxIOP,
IOP intervall och läkare intervall med VFI gränser.
Skriftlig plan till patienten
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
4 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
Grupp 1
Patienter inom grupp 1 går på tätare kontroller med synfält för att bättre
definiera progress.
Nydiagnostiserade - Hög risk patienter gör synfält var 4e månad och
övriga var 6e månad. Om IOP och VFI ligger inom angivna gränser
kommer patienten till samlad bedömning hos läkare om 2 år.
Ej välreglerade patienter med låg eller mellanrisk gör synfält var 6e
månad och kommer till samlad bedömning efter 2 år. Ej välreglerade
patienter med hög risk gör synfält var 4e månad och kommer till
samlad bedömning efter 1 år.
Samlad bedömning
Vid en samlad bedömning går ansvarig läkaren igenom resultat av patientens
alla undersökningar och bedömer behandlingens lämplighet – dvs uppnår
man målet av att minimera påverkan på patientens livskvalitet.
Vid behov uppdateras glaukomanamnes och läkemedelsmodulen.
Patientens risk nivå och prioritet fastställs och dokumenteras.
Patienter med oacceptabel försämring av synfält fortsätter med uppföljning i
grupp 1. Patienter med välreglerade glaukom följs i grupp 2.
Glaukom planering dokumenteras i journalen under sökord MaxIOP,
IOPintervall och läkintervall. Skriftlig planering lämnas till patienten.
Grupp 2
Uppföljning med kontroll av ögontryck var 6e månad och synfält årligen.
Kontroll av visus vid subjektiv försämring.
Samlad bedömning hos läkare om 4 år och därefter vid behov. Intervaller för
låg risk patienter kan glesas ut till ögontryck årligen och synfält vartannat år.
Nedtrappning
Hög ålder
Vid samma nivå av VFI, är risk för signifikant skada i framtiden mindre med
hög ålder. Samtidigt påverkas livskvalitet mer av undersökning och
behandling. I samråd med patienten eller anhöriga kan stabila patienter med
låg eller mellan risk följas med endast kontroll av ögontryck.
Patienter med hög risk bör följas med synfält så långt det är möjligt och
därefter med kontroller av ögontryck var 4e till 6e månad och kontroll via
läkare.
Avancerad sjukdom
Vid synförlust (alt temporal synrest) i 1 öga kan man i samråd med patienten
sätt MaxIOP till värk, trappa ner behandling och planera uppföljning enligt
glaukomskada i andra ögat.
Vid väldigt låg VFI kan uppföljning med synfält avslutas i detta öga.
Vid avancerad sjukdom i både ögon (utan total synförlust) bör patienten
följas med täta kontroller av ögontryck (var 3e-6e månad) tills patienten
själv upplever det inte meningsfullt.
Vid synförlust avslutas kontroller och behandlingen trappas ner.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
5 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
Misstänkt normaltrycksglaukom
Patienter med misstänkt lågtrycksglaukom följs inom grupp 1 initialt och
därefter i grupp 2 om inte progress påvisas. Behandling inleds först efter
progress identifieras. Därför bör VFI gränser vara något snävare t ex minus
5 %.
Om patienten följs under 6 år (tills andra samlade bedömningen) utan
progress kan uppföljning avslutas.
Okulär hypertension (Grupp 3)
Uppföljningsmetod (OCT eller Synfält) bestäms efter första återbesök hos
sjuksköterska och dokumenteras under Läkint. Uppföljning med OCT
rekommenderas om alla klockslag på OCT RNFL är gröna eller vita. Annars
rekommenderas synfält.
Se rutin Okulär hypertension
Hereditet (Grupp 4)
Första grads släkt till patienter med glaukom hänvisas till egenvård med
kontroller av ögontryck via optiker (se patientinformation – Glaukom i
släkten). Optikern remitterar till ögonsjukvård vid förhöjt ögontryck.
I en släkt med flera kända fall av glaukom vid lägre ålder (<40 år)
rekommenderas tidigare kontroller. Tryckkontroll rekommenderas från 10 år
före åldern för diagnosen i släkten och sedan vart 3:e år.
Förstagrads släkt till kända patienter med normaltrycksglaukom följs med
ögontryck och OCT eller synfält var 3e år från 10 år före åldern för diagnos i
släkten. Bedömning av OCT/synfält enligt samma riktlinjer som för Okulär
hypertension.
Avslut
Avslut av glaukom kontroller dokumenteras under sökord MaxIOP och
ögonanamnes.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
6 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
Rekommendationer
Avvikande fynd
IOP
Inom Max
Över MaxIOP
SF
Utanför gräns
med < 10% (1
gång)
Risk
Låg + Medel
Utanför gräns
andra gång
Alla
Utanför gräns
med >10%
Utanför gräns
Alla
Inom gränser
Hög
Alla
Åtgärd
Nytt sf + OCT 1
mån ssk
OCT + kontakta
läkare
Kontakta läkare
eller läk besök
inom 1 månad
OCT + kontakta
läkare
OCT + kontakta
läkare
Se rutin –
Ögontryckskontroll
Sjuksköterska
Kommunikation med läkaren följa SBAR
Situation – patient, anledning till besök (synfält, tryck, första besök)
Bakgrund – Diagnos, risk, grupp, behandling
Aktuellt – Dagens problem – Ögontryck, VFI, Behandling, Visus
försämring, annat
Rekommendation – Förslag till åtgärd med motivering. T ex Jag
tycker att man bör överväga laser för att patienten inte kommer ihåg
dropparna.
Läkare
Utvärdera fynds validitet (indices, vb koppling till synnerv
utseende). Vid ej pålitliga undersökningar bör man överväga byt av
strategi för uppföljning.
Utvärdera fynds signifikans – kommer det att påverka patientens
livskvalitet under deras livstid. Vid avvikande fynd som bedömns
icke signifikant för patienten bör MaxIOP eller VFI gränser justeras.
Vid signifikanta fynd ska behandling och/eller uppföljning justeras.
Om IOP är förhöjt ska behandling ökas. Om IOP är mindre än max
ska max sänkas och ökad behandling övervägas.
Vid ändring av behandling eller gränser ska uppföljning intensifieras
- se grupp 1 ovan.
Patientinformation
Skriftliginformation
”Vad är glaukom” lämnas till samtliga patienter som följs för glaukom vid
första besöket.
Skriftlig planering (länk) lämnas till patienter vid samlad bedömning samt
vid ändring av planering/grupp
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
7 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
Dokumentation
MaxIOP
Definieras vid varje samlad bedömning.
IOPintervall
Dokumenteras med antal månader och önskad enhet.
Läkarinterval
Dokumenteras med antal månader och uppföljningsintervaller. VFI gränser
dokumenteras för patienter som följs med synfält. Gruppindelning och
riskbedömning. Uppföljning med OCT eller synfält för OHT patienter.
Avslut
Dokumenteras under sökord MaxIOP och Ögonanamnes
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
8 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
Behandling
Minst möjliga droppflaskor och droppar per dag
Byt vid ingen effekt
Lägg till vid otillräcklig effekt
Utvärdera efter 3-4 veckor
Behandlingsstege (om pat tål B-blockad och konserveringsmedel)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Latanoprost
Latanoprost + Timosan (flaska)
Latanoprost + Cosopt
ALT/SLT
Överväg TRAB
Överväg Pilokarpin, Brimonidine (tex Simbrinza + Duotrav)
Patienter som ej tål B-blockad (men tål konserveringsmedel):
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Latanoprost
Latanoprost + Brinzolamid
ALT/SLT
Latanoprost + Simbrinza
Överväg TRAB
Överväg Pilokarpin
Vid överkänslighet mot konserveringsmedel (men tål B-block):
1)
2)
3)
4)
5)
Monoprost
Monoprost + Optimol (endos)
Monoprost + Duokopt
ALT/SLT
TRAB
Pat som varken tål B-blockad eller konserveringsmedel:
1)
2)
3)
4)
5)
Monoprost
Monoprost + Trusopt (endos)
ALT/SLT
Överväg TRAB
Överväg Pilo (endos)
ALT kan övervägas som primär behandling särskilt för äldre patienter. SLT
är mer lämplig för yngre patienter
Needling ska alltid övervägas innan man sätta in trycksänkande droppar hos
tidigare trabekulektomerad patient.
Efter 2 trabekulektomier rekommenderas ventil. Vid sekundärt glaukom kan
ventil eller cyklophotokoagulation övervägas tidigare.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
9 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
VFI gränser
VFI gränsen ska vara på en nivå så att en lägre VFI skulle betyda att läkaren
ändra behandling eller planering.
En minskning av VFI med 10 % är sannolikt en rimlig nivå för de flesta
patienter för att upptäcka snabbprogress. Gränsen kan vara tätare för hög risk
patienter med tätare kontrollintervaller. Gränsen kan minskas ännu mer för
låg risk patienter eller vid varierande resultat.
För misstänkt normaltrycksglaukom kan en minskning av VFI med 5 % vara
lämplig som gräns.
För okulär hypertension behövs inte VFI gränser.
MaxIOP
För att i initialt skedet kunna avgöra lämplig nivå av MaxIOP kan följande
formel användas (modifierad av Stalmans metod): initialtryck - (initialtryck
x (initialtryck/100)) - glaukomets aggressivitet (1 för tidig glaukomskada, 2
för måttlig glaukomskada 3 för avancerad glaukomskada). Ex för patient
med måttlig glaukomskada och initialtryck 28 ska man då eftersträva ett IOP
på 28-(28x0,28) – 2= 18
Tidig glaukomskada MD<-6; Måttlig glaukomskada -6<MD<-12;
Avancerad glaukomskada MD>-12
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Glaukom
Gregory Olsson-Lalor
Gregory Olsson-Lalor
10 av 10
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-2656
2017-05-30
7.0
