Institutionen för läkarutbildning
Medicin C, 15 högskolepoäng
Maj 2014
Förekomst av Helicobacter pylori, Hepatit B-antikroppar samt ABOtillhörighet hos en högriskpopulation för ventrikelcancer i Nicaragua
____________________________________________________________________
Författare
Maja Grundell
Handledare
Kaisa Thorell, doktorand
Göteborgs Universitet
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Ventrikelcancer är den fjärde vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken i
världen. Utvecklingsländer har i snitt högre incidens än mer utvecklade länder. År
1994 klassificerade International Agency for Cancer Research (IARC) Helicobacter
pylori som det främsta carcinogenet för distal ventrikelcancer. Andra konstaterade
riskfaktorer är rökning, kronisk gastrit, hereditet, manligt kön och diet. Viss
forskning har även visat på högre incidens av ventrikelcancer hos individer som
tillhör blodgrupp A och 0. Hypoteser finns även kring koppling mellan hepatit B
(HBs) och cancer i ventrikeln.
Nicaragua är ett land med låg socioekonomi som är hårt drabbat av ventrikelcancer.
Att angripa carcinogenesen och finna fler riskfaktorer samt markörer i ett tidigt
stadium av sjukdomen skulle kunna öka överlevnaden. Syfte med studien är att
undersöka förekomst av antikroppar mot H.pylori, hepatit B samt ABO-tillhörighet i
en högriskpopulation för ventrikelcancer i Nicaragua. Projektet utgör en pilotstudie i
ett större forskningsarbete mellan Göteborgs Universitet och Hospital Salud Integral
i Managua, Nicaragua.
Metod och material: Experimentell studie. Studiepopulationen bestod av 68
volontära individer på Hospital Jacinto Hernandez i staden Nueva Guinea,
Nicaragua.
Resultat: 88 % av studiedeltagarna var positiva för H.pylori och drygt 1 % var
positiva för Hbs. Gällande ABO-tillhörighet var 0 positiv den största blodgruppen (56
%) följt av A positiv (21 % ).
Konklusion
Förekomsten av H. pylori hos befolkningen i Nicaragua är mycket hög vilket kan
vara en bidragande orsak till den höga incidensen av ventrikelcancer. Övriga
studerade faktorer är mer osäkra.
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.BAKGRUND…………………………………………………………….. 4
1.1 Ventrikelcancer………………………………………………………. 4
1.2 Helicobacter pylori ………………………………………………….. 5
1.3 Ventrikelcancer och hepatit B antikroppar…………………………... 7
1.4 ABO- Blodgrupp och ventrikelcancer………………………………. 8
1.5 Infektionsorsakad cancersjukdom…………………………………….8
1.6 Ventrikelcancer i Nicaragua…………………………………………..9
2. SYFTE……………………………………………………………………10
3. METOD OCH MATERIAL…………………………………………….. 11
3.1 Metod………………………………………………………………… 11
3.2 Etiska överväganden…………………………………………………. 11
3.3 Material……………………………………………………………….12
4. RESULTAT……………………………………………………………... 13
5. DISKUSSION……………………………………………………………17
6. KONKLUSION…………………………………………………………. 20
7. FÖRFATTARENS TACK………………………………………………. 20
8. REFERENSER………………………………………………………….. 21
BILAGA 1-Frågeformulär…………………………………………………. 24
BILAGA 2-Samtycke……………………………………………………… 26
3
1.BAKGRUND
1.1 Ventrikelcancer
Globalt insjuknar 952 000 människor i ventrikelcancer varje år vilket gör den till den
femte- respektive sjätte vanligaste cancersjukdomen hos män respektive kvinnor (1).
Incidensen av ventrikelcancer varierar globalt och mellan enskilda länder. Högst incidens
(>20 per 100 000 hos män) finns i Japan, Kina, Östeuropa och Sydamerika, medan lägst
incidens (<10 per 100 000 män) finns i Nordamerika, vissa områden i Afrika och Sydasien
(2). Det finns indikationer på att ventrikelcancer är mer utbrett på landsbygden än i
storstäder (3). Förhållandet mellan insjuknade män och kvinnor är 2:1(4). En möjlig
anledning till att kvinnor drabbas i lägre utsträckning än män kan vara att
reproduktionshormoner såsom östrogen och progesteron har en skyddande effekt mot
cancerutveckling i magsäcken (5).
Ventrikelcancer upptäcks ofta i ett sent stadium vilket gör att mortaliteten är hög (6).
Femårsöverlevnaden är 25,7 % (7). Detta gör sjukdomen till den tredje vanligaste
cancerrelaterade dödsorsaken i världen (1).
Magsäcken delas anatomiskt in i, proximalt till distalt; kardia (övre magmunnen), fundus,
corpus, antrum och pylorussfinketern (nedre magmunnen). Det finns två subtyper av
ventrikelcancer beroende på lokalisation i magsäcken; proximal/kardiell cancer och
distal/icke kardiell cancer(6). 85 % av ventrikelcancer är adenocarcinom. Resterande är
främst lymfom och stromala tumörer. Adenocarcinom delas histologiskt in i diffus – och
intestinal form. Diffus är o- eller lågt differentierad medan intestinal är högt differentierad.
Ventrikeltumörer med en blandform av dessa histologiska typer förekommer också.
Cancercellerna sprids i huvudsak på två sätt; lokalt samt lymfogent. Lokal spridning sker
till vävnad i perigastriet och omentet samt till pankreas, kolon och lever. Lymfogen
spridning sker främst till intraabdominella och supraklavikulära lymfnoder samt lymfnoder
kring ovarier, peritoneum och periumbilikalt. Hematogen spridning förekommer också (8).
Ventrikelcancer är en multifaktoriell tumörsjukdom associerad med ett flertal riskfakorer
såsom; H. Pylori-infektion, kronisk gastrit, magsäckspolyper, hög ålder, hereditet, manligt
kön, rökning, högt intag av salt och rökt mat samt lågt intag av frukt och grönsaker (9).
4
1.2 Helicobacter pylori
Helicobacter pylori är en gramnegativ mikroaerofil bakterie som koloniserar
ventrikelväggens mukosa. Bakterien når ventrikeln främst via fekal-oral transmission och
smittar vanligen vid personkontakt eller via kontaminerad föda och vatten (4).
H. pylori är mycket väl anpassad till att kunna överleva i den sura miljön som råder i
ventrikeln. Detta beror på dess förmåga att omvandla urea till ammoniak och koldioxid och
därmed höja pH värdet. Denna omvandling är möjlig på grund av att H. pylori utsöndrar
enzymet ureas. Ureasaktiviteten är reglerad av en protonpump vid namn Ure 1. Ure 1
aktiveras vid lågt pH och är helt inaktiverad vid neutralt pH för att förhindra alkalisering
(10). Att H. pylori överlever i magslemhinnan beror också på dess höga motilitet, tack vare
flaggellerna som är kopplade till bakteriens ena ände. Det råder en pH gradient i
mukuslagret. På epitelväggsytan är pH neutralt medan närmare ventrikellumen sjunker pH.
På grund av den snabba mukusomsättningen krävs det att H .pylori ständigt lossnar från sitt
fäste till cellerna när det blir för surt och förflyttar sig inåt mot epitelcellerna där det är mer
neutralt. H. pylori har speciella receptorer på sin yta som känner av pH-värdet och gör att
den rör sig i gynnsam riktningen (11).
Andelen av befolkningen som är infekterad av H. pylori varierar över världen. I
utvecklingsländer såsom Asien och Latinamerika är ca 80 % infekterade, i rikare delare av
världen såsom USA, Storbritannien och Australien ca 40 %. Prevalensen av H. pylori beror
generellt på; ålder, socioekonomisk status, ursprungsland och hygien.
Helicobacter pylori-infektion leder alltid till gastrit men majoriteten förblir
asymptomatiska. 10-15% utvecklar duodenala- och gastriska ulcerationer medan 1-2 %
utvecklar ventrikelcancer. Infektionen i mucosan finns kvar livet om man ej blir behandlad
med antibiotikum (4).
År 1994 klassificerade International Agency for Cancer Research (IACR) Helicobacter
Pylori som det främsta carcinogenet för icke kardiell magsäckscancer(12). Bakterien är
samtidigt den främsta bakomliggande orsaken till gastrit, peptiskt ulkus och MALT
lymfom (mucosa associated lymphoid tissue) (13). Vidare har studier visat på korrelation
mellan H. pylori-infektion och endotelial dysfunktion vilket kan bidra till vaskulär
sjukdom(14). Bakterien visar hög heterogenitet vilket gör att trots dess höga prevalens är
det endast en mindre andel som utvecklar sjukdom. Följden av infektionen beror främst på
5
tre faktorer; stammens virulens, värdresponsen och miljöfaktorer. Som miljöfaktorer har
tobaksanvändning, stress, levnadsstandard, kost, alkohol och användning av NSAID (non
steroid anti-inflammatory drugs) konstaterats förvärra infektionen(13).
H. pylori-infektion är främst kopplat till utveckling av intestinalt icke kardiellt
adenocarcinom i ventrikeln. Processen från debutinfektion av H. pylori till cancer in situ
följer ett histologiskt mönster. Första steget är kronisk aktiv, ickeatrofisk gastrit, följt av
multifokal atrofisk gastrit. Vidare sker utveckling till intestinal metaplasi, följt av dysplasi,
till att slutligen övergå till invasivt adenocarcinom(15).
Diffus ventrikelcancer är istället en följd av defekta intracellulära adhesionsmolekyler
såsom försvunnet E-cadherin uttryck. E-cadherin är ett transmembranprotein som är viktigt
vid celladhesion. Proteinet kodas av CDH1 genen. Denna gen kan få försämrad funktion
genom germline- eller somatisk mutation eller via epigenetiska mekanismer såsom
metylering av CDH1 promotorn(5).
H. pyloris virulensfaktorer har studerats intensivt sedan man lyckades kultivera bakterien
för första gången under 80-talet. De främsta virulensfaktorerna som har visat spela roll i
inflammationsutveckling och carcinogenes är; cag patogena öar (PAI), vakuoliserande
cytotoxin (Vac A) och det blodgruppsbindande adhesinet BabA(16).
Cag patogena öar (PAI) finns hos vissa stammar av H. pylori och är ett fragment av det
kromosomala DNA som kodar för CagA (cytotoxin-associated gene A) protein. Cag Aproteinet injiceras in i epitelcellerna i ventrikeln via bakteriell sekretion. Cag A fungerar
intracellulärt som ett onkoprotein som kan inducera neoplastisk malignitet i värdcellen
genom ökad MAP-kinas aktivitet. Cag A kan också skapa obalans i IL-6 signaleringen
vilket kan leda till ökad inflammatorisk reaktion(17). En studie visade att 96,1% av
Östasiatiska H. pylori stammar var Cag-PAI positiva i jämförelse med 60 % av stammarna
i västvärlden(18).
Vac A toxinet är ett cytotoxin som sekreras från H. pylori. Det finns, till skillnad från Cag
patogena öar, uttryckt hos samtliga stammar av H. pylori. Det finns en hög genetisk
diversitet hos vac-allelerna vilket resulterar i varierande virulens. Sekretion av Vac A
inducerar en rad cellulära förändringar hos epitelceller i ventrikeln såsom mitokondriella
6
skador, cytokrom c-utfällning och cellapoptos(19-21). Det har även visats att Vac A
inhiberar proliferation av T-celler i immunförsvaret(22).
BabA är ett adhesionsprotein som sitter på ytan på H.pylori. BabA binder med hög affinitet
till blodgruppsantigenerna H1 och Lewis b (Leb ). H1 är en kolhydratstruktur som
definierar blodgrupp 0 i ABO-systemet. Lewis antigen är ett humant blodgruppssystem
som huvudsakligen finns uttryckt på erytrocyter, endotel och gastrointestinalt epitel.
Lewis-antigen delas in i Lewis a (Lea) och Lewis b (Leb). En studie har visat att vissa
stammar av H. pylori enbart binder H1 och Lewis b-antigener som finns hos blodgrupp 0,
men saknar förmåga att binda till A-lewis b-antigen som finns hos blodgrupp A, så kallade
specialist-stammar(23). Andra stammar, så kallade generalister, har ett mindre restriktivt
bindningsmönster och kan binda till flera blodgruppsantigen. Adhesion mellan BabA och
gastrointestinalt epitel underlättar kolonisering av H. pylori och inducerar mukosal
inflammation. Dessutom ökar adhesionen transport av Vac A och Cag A in i värdcellen.
(21).
1.3 Cancer och hepatit B virus
Hepatit B (HBV) är ett dubbelsträngat, cirkulärt DNA-virus som tillhör familjen
hepadnavirus. HBV klassificeras in i sju stycken kategorier; A-G(24). HBV smittas
perinatalt och via kroppskontakt med infekterat blod eller andra kroppsvätskor(25).
Prevalensen i världen för kronisk hepatit B är 350 miljoner och varje år avlider 600 000
människor i världen till följd av sjukdomen eller hepatit B-relaterade-sjukdomar såsom
levercirros och hepatocellulärt carcinom (HCC) (26). Upp till 80 % av HCC orsakas av
hepatit B infektion. Det gör HBV till det näst största kända carcinogenet i världen(25) efter
tobak. Sambandet mellan förekomst av Hepatit B antikroppar och ventrikelcancer är inte
klarlagd. En studie som gjordes i Norra Iran visade inte på någon korrelation(27).
1.4 ABO-blodgrupp och ventrikelcancer
7
Ett antal studier har visat att individer som tillhör blodgrupp A löper större risk att utveckla
ventrikelcancer än de som tillhör grupp AB, B eller 0 (28,29). En större andel individer
med blodgrupp A är dessutom infekterade med H. pylori, vilket kan vara en bakomliggande
faktor till den ökade cancerincidensen hos denna population. Samma studie visade att
immunförsvaret mot tumörbildning var sämre hos individer med grupp A (30). En annan
studie visade istället att blodgrupp 0 hade högst korrelation med utveckling av
ventrikelcancer. Resultatet av denna studie visade följande; av de 301 undersökta
patienterna med ventrikelcancer hade 40 % blodgrupp A, 9 % grupp B, 6 % grupp AB och
45 % grupp 0(31). Forskning har också visat att blodgrupp 0 bidrar till en ökad risk att
utveckla peptiska ulcerationer i ventriklen och duodenum jämfört med de andra
blodgrupperna(29). Sambandet mellan ABO blodgrupp och ventrikelcancer är således inte
fullt kartlagd utan kräver mer forskning(28).
1.5 Infektionsorsakad cancersjukdom
År 2012 insjuknade uppskattningsvis totalt 14 miljoner människor i cancersjukdom i
världen(1). Drygt två miljoner av dessa fall anses bero på infektion. H. pylori, hepatit B och
C samt Humant Papillomvirus (HPV) är de infektiösa agens som hittills konstaterat ligga
bakom flest fall av infektiöst orsakad tumörsjukdom. H. pylori är främst kopplat till
ventrikelcancer men även till Non Hodgkins lymfom, Hepatit B och C till hepatocellulärt
carcinom och HPV till cervix uteri- och anogenital cancer. Fler konstaterade samband
mellan infektiösa agens och cancer är; Epstein Barr virus (EBV ) kopplat till
nasopharynxcancer, Hodgkins lymfom och Non Hodgkins lymfom samt Humant herpes
virus kopplat till Kaposis sarkom. Låginkomstländer är mer drabbade av infektiöst orsakad
cancer än höginkomstländer(32). Detta beror troligtvis på sämre hygieniska förhållanden
parallellt med sämre livsmedelshantering, vilket ger högre infektionsfrekvens(33).
1.6 Ventrikelcancer i Nicaragua
8
Nicaragua är det fattigaste landet (US$ 3200 i BNP/capita) i Centralamerika och 46,2 % av
befolkningen lever under fattigdomsgränsen(34). Landet utgör ett högriskområde för
ventrikelcancer. Sjukdomen är den andra ledande cancerrelaterade dödsorsaken för män
respektive fjärde vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken för kvinnor. Incidensen
uppskattades år 2012 till 274 per 100 000 män respektive 189 per 100 000 kvinnor(1).
79,6 % av kvinnorna respektive 83, 2 % av männen är smittade med H. pylori i landet. En
stor faktor till de den höga prevalensen är att Nicaragua är ett land med låg socioekonomisk
nivå. Studier har visat att nicaraguaner med 0-6 års utbildning i större grad är smittade än
de med 12 års utbildning eller mer. Likaså är prevalensen högre hos de individer som
arbetar i hemmet, än de som arbetar utanför hemmet. Enklare levnadsförhållanden under
barndomen såsom jordgolv i bostaden samt trångboddhet (mer än två personer per sovrum)
är också faktorer som ökar incidensen av H. pylori infektion (35).
En studie visade att prevalensen av Hepatit B i provinsen León i nordvästra Nicaragua är
6,5 %. Enligt studien var prevalensen av HBs högre hos människor som delade bostad med
många andra människor än de som levde ensamma (36). Liksom ventrikelcancer är
incidensen av hepatocellulärt carcinom (HCC) också hög i landet (225 per 100 000). Det
gör HCC till den tredje vanligaste cancerformen i Nicaragua(1). Då hepatit är det största
carcinogenet för HCC valde vi att även titta på prevalensen av Hbs hos vår
studiepopulation. Det finns indikationer på en korrelation mellan HBs och ventrikelcancer
men för att säkerställa detta krävs mer forskning.
Statistik gällande ABO-tillhörighet från befolkning på tre olika platser i Nicaragua visade
enligt en studie på följande; 0 positiv (53 %-73% ), A positiv (18-23 %), B positiv (2-11
%), 0 negativ (0-6 % ), AB positiv (0,2-2 % ) och A negativ (0,3-4 % ). Blodgrupp B
negativ och AB negativ förekom hos mindre än 1 % av befolkningen (34).
2. Syfte
9
Tidig diagnos ökar markant chansen till överlevnad i ventrikelcancer. För att hitta en tidig
markör krävs mer kunskap om sjukdomens tidiga stadier och riskfaktorer. Som en del av ett
större projekt, är syftet med denna pilotstudie att undersöka förekomst av antikroppar mot
Helicobacter pylori, Hepatit B och blodgruppstillhörighet i serum hos en högriskpopulation
för ventrikelcancer i Nicaragua. Projektet är ett samarbete mellan Göteborgs Universitet
och Hospital Salud Integral i Managua, Nicaragua.
3. METOD OCH MATERIAL
3.1. Metod
10
Frågeformulär (bilaga 1) samt medgivandeblankett (bilaga 2) fylldes i av studiedeltagarna i
mån av skriv- och läskunnighet alternativt av testledare i samband med provtagningen.
Via ven- och kapillärprov samlades blod in i serumrör, Vacuette Serum Clot Activator,
respektive kapillärblod till Rhesus faktor D och ABO-klassificering. Rhesus faktor D och
ABO-testning gjordes på sjukhuset i Nueva Guinea enligt medföljande protokoll till Serafol
ABO+D monoclonal. Serumrör för HBs och H. pylori-serologi stod i rumstemperatur i 3060 minuter varefter de förvarades i kylbox med is i 8-10 timmar under transport till
laboratoriet på Hospital Salud Integral i Managua. På laboratoriet centrifugerades
serumrören i 1500 RPM under 10 minuter. Därefter aliquoterades rören in i mindre rör
(0,5-1 ml/rör ), varefter de frystes in. Det frysta serumet packades in i en frigolitlåda med
frysta kylklampar och skickades till avdelningen för Immunologi och Mikrobiologi vid
Sahlgrenska Akademin. Denna transport tog 4 dygn. På laboratoriet vid Sahlgrenska
Akademin gjordes analyser för att detektera förekomst av HBs antigen och antikroppar mot
H. pylori. För analys av HBs antigen i serum användes MonolisaTM HBs Ag ULTRA från
BioRad som utfördes enligt medföljande protokoll.
För detektion av IgA antikroppar mot H. pylori användes ELISA. Coating gjordes med
membranprotein från H. pylori stam Hel305. För att blocka användes 0,1 % BSA (Bovine
Serum Albumin) från Sigma. Som sekundär antikropp användes en kaninantikropp mot
humant IgA konjugerad till HRP (Horse radish peroxidase) från Jackson Laboratories.
Framkallning skedde med H202 – TMB (tetramethylbenzidine). Vid absorbansmätning
användes Biotek ELx-800 spektrofotometer, 450 nm.
3.2 Etiska överväganden
Min pilotstudie är godkänd av regionala etikprövningsnämnden i Göteborg, nummer
T290-14. Den ingår i professor Samuel Lundins forskargrupps arbeten i Nicaragua.
Studiedeltagarna fick information angående studien och gav skriftlig medgivande att de
ville medverka. De kunde när som helst avbryta sitt deltagande.
3.2 Material
Blod togs från 68 stycken volontära personer som befann sig på mottagningsavdelningen
på sjukhuset Hospital Jacinto Hernandez i Nueva Guinea den 28e april 2014. Staden
11
Nueva Guinea ligger i distriktet Chontales som är beläget ca 300 km sydost om
huvudstaden Managua i Nicaragua. Nueva Guinea är en mindre stad på landsbygden som
tros vara ett högriskområde för ventrikelcancer. Enda exklusionskriteriet var att
studiedeltagarna ej fick ha diagnostiserad ventrikelcancer. Av den 68-personer stora
populationen var 83 % kvinnor respektive 17 % män (figur 1). Åldersfördelningen var 15 –
72 år (figur 2).
Könsfördelning
60
50
Antal
40
30
20
10
0
Kvinnor
Män
Figur 1: Visar antal kvinnor respektive män som deltog i studien. Den totala
studiepopulationen var 68 individer.
Åldersfördelning
Antal
25
20
15
10
5
0
10 -20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
år
år
år
år
år
år
år
Figur 2: Visar antal studiedeltagare ( män och kvinnor) som ingick i
varje åldersgrupp.
4. RESULTAT
88 % var IgA-positiva för H. pylori, varav 36 % var svagt positiva (figur 3 ). Utifrån
frågeformulären svarade 6 % av de som medverkade i studien att de tidigare blivit
12
Kommentar [KT1]: Diskuterade du
hur med Samuel om hur du skulle
göra här? Detekterbara antikroppar
kan man ju säga att alla had (de var
ju mer än bakgrund) men det är ju
bara de som ligger i samma nivå som
de positiva kontrollerna som ska
räknas som positiva. Fick du svar
från Samuel om man skulle göra när
vi bara hade en positiv kontroll?
diagnostiserade med H. pylori, medan 9 % av alla deltagare angav att de fått
antibiotikabehandling för bakterien. För de som tidigare fått behandling var alla utom en
individ re-infekterad med H. pylori.
Helicobacter pylori
100
90
80
88 %
70
60
50
40
30
20
10
0
positiv
2%
negativ
Figur 3: Visar i procent andel av den totala studiepopulationen som var IgA-positiva för H.pylori (blå
stapel) respektive negativa för H.pylori (röd stapel)
En av 68 studiedeltagare var en individ positiv för HBs (drygt 1 % ).
Resultatet för ABO och Rhesus faktor D i studiepopulationen var att 56 % var 0 positiva,
21 % A positiva, 7 % B positiva respektive 0 negativa. För fullständigt resultatet gällande
blodgrupp se figur 4.
13
ABO och Rh
07%
AB0%
AB+
2%
A+
21%
A4%
B+
7%
0+
56%
B3%
Figur 4: Visar i procent vilken blodgrupp studiedeltagarna tillhörde (Med blodgrupp menas
ABO.tillhörighet samt Rhesus faktor D positiv/negativ )
4.2 Socioekonomi och sjukdomshistorik
Av studiematerialet bodde majoriteten i hushåll med två, tre eller fyra personer. 3,6 % av
studiedelatagarna var rökare. 27, 9 % hade jordgolv i sin bostad. 67,6 % hade toalett i
bostaden, 82,4 % hade elektricitet, 80,9 % hade tillgång till rent vatten i sitt hem och 36,2
% åt frukt och grönsaker dagligen. Studerade resultat gällande livsstil- och
socioekonomiska faktorer visas i figur 5. För de individer som var negativa för H. pylori
hade samtliga svarande rent vatten och elektricitet i bostaden, ingen hade jordgolv (figur 6).
Levnadsförhållanden för hela studiepopulationen
14
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ej svarat
Nej
Ja
Figur 5: Visar i procent hur levnadsförhållandena såg ut hos samtliga studiedeltagare. Blå stapel visar att
studiedeltagaren svarat ja, röd stapel för nej samt grön stapel för inget svar.
Levnadsförhållanden för H. Pylori-negativa
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ej svarat
Nej
Ja
Figur 6: Visar i procent hur levnadsförhållandena såg ut för de individer i studiepopulationen som var Iganegativa för H.pylori. Blå stapel visar att studiedeltagaren svarat ja, röd stapel för nej samt grön stapel för
inget svar.
15
21 % av deltagarna hade någon i familjen som led av- eller hade avlidit till följd av
cancersjukdom. 4 stycken av studiedeltagarna (6 %) hade en familjemedlem som var
diagnostiserad med ventrikelcancer. 76 % svarade att de hade dyspepsi.
16
5. DISKUSSION
Studiepopulationen bestod av 68 stycken individer som befann sig på
mottagningsavdelningen på Hospital Jacinto Hernandez i Nueva Guinea. Drygt 80 % av
studiedeltagarna var kvinnor. Den yngsta studiedeltagaren var 15 år och den äldsta 72 år.
Åldersfördelningen var inte representativ, majoriteten var 21-30 år. Den ojämna köns- och
åldersfördelningen samt att studiedeltagarna rekryterades på en sjukhusmottagning gör att
det inte helt representerar ett genomsnitt av befolkningen i Nueva Guinea.
88 % av studiepopulationen var positiva för H. pylori. Det visar att vår studiepopulation var
infekterade i något högre grad än genomsnittet av den Nicaraguanska befolkningen (35).
Det skulle kunna bero på att proverna samlades in hos människor som bor på landsbygden.
Många av dem delade bostad med ett flertal personer vilket ger en ökad incidens av
H .pylori. Dessutom levde ett antal av studiedeltagarna i bostäder med jordgolv utan rent
vatten, kylskåp och elektricitet vilket underlättar smittspridning. Endast en minoritet åt
frukt och grönsaker dagligen vilket är en skyddsfaktor (35). Anmärkningsvärt är att bland
de 8 individer som var negativa för H. pylori hade samtliga rent vatten, elektricitet och
saknade jordgolv i bostaden. Dessa faktorer skulle kunna tyda på att den negativa
populationen levde med en något högre levnadsstandard. Forskning har under lång tid visat
på tydlig korrelation mellan levnadsförhållanden och H. pylori-smitta (4,13,35), vilket
stämmer väl överens med våra resultat . Bland de 8 personer som var negativa var det dock
2-3 av dem som ej hade svarat på frågorna gällande levnadsstandard. Det gör att den
negativa populationen blev ytterligare mindre i sin storlek och minskar resultatets styrka. 9
% angav att de tidigare fått behandling för H. pylori. Alla utom en av dessa individer var
åter igen positiva för H.pylori vid den tidpunkt då vi samlade in blodproverna. Den höga
andelen re-infekterade beror troligen på ständig kontakt med andra smittade, trångboddhet
och kontaminerat vatten och föda.
Endast en av de 68 individerna som ingick i studien visade positivt serologi för Hbs. En
tidigare studie som gjordes i provinsen León i Nicaragua visade prevalensen 6 % (36).
Hepatit B finns troligen i relativt liten utsträckning i Nicaragua. Det krävs dock mer
forskning med en större studiepopulation för att få en prevalens som bättre speglar
nicaraguaner som bor på landsbygden.
17
Vår analys visade att 56 % tillhörde blodgrupp 0 positiv och den näst största
blodgruppstillhörigheten var A positiv. A positiv har i majoriteten av utförda studier visat
på högst korrelation med utveckling av ventrikelcancer (28,29). En studie som jag har tagit
del av visade dock att vissa stammar av H. pylori binder med högst affinitet till 0 positiva
epitelceller(31). Vårt höga resultat av andel smittade med H. pylori skulle kunna innebära
att många bär på just stammar som dessa i Nicaragua. Under vårt analysarbete definierades
dock inte olika stammar av H. pylori eftersom det kräver gastroskopisk undersökning. Som
tidigare nämnt har studier visat på att individer med blodgrupp 0 har högre risk att utveckla
peptiska ulcerationer (29). Ett symptom på peptiska ulcerartioner kan vara dyspepsi som 76
% av studiepopulationen angav att de hade. Begreppet dyspepsi är dock svårtolkat och
borde ha definierats bättre i frågeformuläret.
Att avgöra vilka som var negativa respektive positiva för Rh var ibland problematiskt.
Koagulationsgraden med vår testmetod var i vissa fall svårtolkad. Dessutom var vi två
olika testledare som läste av testet. Vi var även två testledare som avgjorde ABOtillhörighet. Att tolka ABO-tillhörighet var lättare då denna testmetod inte hade några
mellanlägen i koagulationsgrad.
För att hålla optimal temperatur under transporten mellan Managua och Göteborg skulle
serumrören transporteras med koldioxidis (torris). Då transportbolaget i Nicaragua inte
hade möjlighet att hantera koldioxidis, transporterades serumrören i något högre temperatur
än de skulle. Detta kan möjligen ha påverkat våra resultat.
Vi ställde frågor till studiedeltagarna om någon i deras familj har/hade ventrikelcancer eller
någon annan form av cancer. Då Nicaragua är ett land som varken har resurser eller
möjlighet att diagnosticera eller obducera patienter i lika stor utsträckning som vi har i
Sverige är mörkertalet för cancer troligen stort. Dessutom berättade nicaraguanska läkare
för oss att det inte finns något fungerande journalsystem eller cancerregister där sjukdomar
registreras i landet. Studiedeltagarna har utifrån sin egen vetskap och förmåga försökt att
besvara denna fråga. Det är därmed svårt för oss att värdera hur utbredd ventrikelcancer är i
Nueva Guinea med omnejd.
Frågeformuläret innehöll exklusionsfrågor såsom dyspepsi och symptom från magsäcken.
Vi valde att ej ta hänsyn till dessa exklusionskriterier då det visade sig att majoriteten av
18
studiedeltagarna angav att de hade dyspepsi. Vi ansåg därmed att det tidsmässigt och
praktiskt inte var möjligt att exkludera dessa från studien.
6. KONKLUSION
Att hitta individer med ventrikelcancer i ett tidigt skede genom att finna viktiga riskfaktorer
och cancerkopplade markörer skulle reducera den höga mortaliteten. H. pylori är det
främsta kända carcinogenet för ventrikelcancer. Vår studie visar att prevalensen av H.
pylori är mycket hög i Nicaragua vilket kan vara en bidragande orsak till den höga
19
incidensen av ventrikelcancer i landet. Dessutom visar vårt resultat att H. pylori troligen är
något högre bland befolkning på landsbygden än det statistiska genomsnittet i Nicaragua.
Det kan vara en av anledningarna till att människor som lever på landsbygden i något högre
utsträckning drabbas av ventrikelcancer. I studien hade de individer som inte var smittade
med H .pylori rent vatten och elektricitet i sin bostad. Detta resultat stämmer väl överens
med tidigare forskning som gjorts på korrelation mellan låg socioekonomi och högre
prevalens av H. pylori. 76 % av studiedeltagarna angav att de hade dyspepsi vilket är ett
symptom vid gastrit, som kan ha orsakats av H.pylori-infektion. Drygt 1 % var positiva för
HBs vilket visar att prevalensen av hepatit B i området troligen är låg. Dess koppling till
ventrikelcancer är osäker. Drygt hälften av studiedeltagana hade 0 positiv blodgrupp.
Blodgrupp A positiv var den näst största gruppen. Båda dessa blodgrupper har kopplats till
högre incidens av ventrikelcancer men mer forskning behövs för att säkerställa sambandet.
7. FÖRFATTARENS TACK
Jag vill tacka Dr Paolo Moreno, Dr Erick Fonseca och Dr Reyna Palacios för ett bra
samarbete, enorm gästvänlighet och ett stort kunskapsutbyte under vår tid i Nicaragua. Jag
vill också tacka min handledare Kaisa Thorell, doktorand vid Göteborgs Universitet, och
Professor Samuel Lundin vid Göteborgs Universitet för god handledning och engagemang.
Till sist vill jag tacka våra sponsorer; Karl Erik Levins stiftelse, Olai Petri församling i
Örebro samt Equmeniakyrkan och Rotary i Anderstorp som gjorde det ekonomiskt möjligt
att genomföra resan till Nicaragua.
8. REFERENSER
(1) GLOBOCAN Cancer Fact Sheets: stomach Cancers. Available at:
http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/stomach-new.asp. Accessed 5/16/2014,
2014.
(2) Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer
J Clin 2005 Mar-Apr;55(2):74-108.
20
(3) Cheng L, Tan L, Zhang L, Wei S, Liu L, Long L, et al. Chronic disease mortality
in rural and urban residents in Hubei Province, China, 2008-2010. BMC Public
Health 2013 Aug 2;13:713-2458-13-713.
(4) Konturek PC, Konturek SJ, Brzozowski T. Helicobacter pylori infection in gastric
cancerogenesis. J Physiol Pharmacol 2009 Sep;60(3):3-21.
(5) MD Anderson Manual of Medical Oncology - Hagop M. Kantarjian,Robert A.
Wolff,Charles A. Koller - McGraw-Hill Education. Available at:
http://www.mcgraw-hill.co.uk/html/0071701060.html. Accessed 4/23/2014, 2014.
(6) Lochhead P, M El-Omar E. Helicobacter pylori infection and gastric cancer.
2007;21(2).
(7) Lazar D. Gastric Carcinoma- New Insights into Current Management. 2013.
(8) Longo DL, Fauci AS, Dennis L. Kasper, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison's
Principles of Internal Medicine, 18th Edition. : McGraw-Hill Professional.
(9) Stomach cancer Risk factors - Diseases and Conditions - Mayo Clinic. Available
at: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stomach-cancer/basics/riskfactors/con-20038197. Accessed 5/16/2014, 2014.
(10) Athmann C, Zeng N, Kang T, Marcus EA, Scott DR, Rektorschek M, et al.
Local pH elevation mediated by the intrabacterial urease of Helicobacter pylori
cocultured with gastric cells. J Clin Invest 2000 Aug;106(3):339-347.
(11) Schreiber S, Bucker R, Groll C, Azevedo-Vethacke M, Garten D, Scheid P, et al.
Rapid loss of motility of Helicobacter pylori in the gastric lumen in vivo. Infect
Immun 2005 Mar;73(3):1584-1589.
(12) Park SH, Kangwan N, Park JM, Kim EH, Hahm KB. Non-microbial approach
for Helicobacter pylori as faster track to prevent gastric cancer than simple
eradication. World J Gastroenterol 2013 Dec 21;19(47):8986-8995.
(13) Mascellino MT, Margani M, Oliva A. Helicobacter pylori: determinant and
markers of virulence. Dis Markers 2009;27(3):137-156.
(14) ANDO T, MINAMI M, ISHIGURO K, MAEDA O, WATANABE O, MIZUNO
T, et al. Changes in biochemical parameters related to atherosclerosis after
Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2007;24:58 <last_page> 64.
(15) Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process-First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and
Prevention. Cancer Res 1992 Dec 15;52(24):6735-6740.
(16) Wen S, Moss SF. Helicobacter pylori virulence factors in gastric carcinogenesis.
Cancer Lett 2009 Sep 8;282(1):1-8.
(17) Backert S, Clyne M. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter
2011 Sep;16 Suppl 1:19-25.
21
(18) Mizushima T, Sugiyama T, Komatsu Y, Ishizuka J, Kato M, Asaka M. Clinical
relevance of the babA2 genotype of Helicobacter pylori in Japanese clinical isolates.
J Clin Microbiol 2001 Jul;39(7):2463-2465.
(19) Atherton JC, Peek RM,Jr, Tham KT, Cover TL, Blaser MJ. Clinical and
pathological importance of heterogeneity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene of
Helicobacter pylori. Gastroenterology 1997 Jan;112(1):92-99.
(20) Cover TL, Blanke SR. Helicobacter pylori VacA, a paradigm for toxin
multifunctionality. Nat Rev Microbiol 2005 Apr;3(4):320-332.
(21) Wen S, Moss SF. Helicobacter pylori virulence factors in gastric carcinogenesis.
Cancer Lett 2009 Sep 8;282(1):1-8.
(22) Sundrud MS, Torres VJ, Unutmaz D, Cover TL. Inhibition of primary human T
cell proliferation by Helicobacter pylori vacuolating toxin (VacA) is independent of
VacA effects on IL-2 secretion. Proc Natl Acad Sci U S A 2004 May
18;101(20):7727-7732.
(23) Ilver D, Arnqvist A, Ogren J, Frick IM, Kersulyte D, Incecik ET, et al.
Helicobacter pylori adhesin binding fucosylated histo-blood group antigens revealed
by retagging. Science 1998 Jan 16;279(5349):373-377.
(24) Arauz-Ruiz P, Norder H, Robertson BH, Magnius LO. Genotype H: a new
Amerindian genotype of hepatitis B virus revealed in Central America. J Gen Virol
2002 Aug;83(Pt 8):2059-2073.
(25) WHO | Hepatitis B. Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/. Accessed 5/20/2014, 2014.
(26) Sunbul M. Hepatitis B virus genotypes: Global distribution and clinical
importance. World J Gastroenterol 2014 May 14;20(18):5427-5434.
(27) Ghasemi M, Vahedi Larijani L, Abediankenari S. Investigation of Relationship
between Hepatitis B Virus and Gastric Adenocarcinoma. Iran Red Crescent Med J
2012 Jul;14(7):453-454.
(28) Wang Z, Liu L, Ji J, Zhang J, Yan M, Zhang J, et al. ABO Blood Group System
and Gastric Cancer: A Case-Control Study and Meta-Analysis. Int J Mol Sci 2012
Oct 17;13(10):13308-13321.
(29) Edgren G, Hjalgrim H, Rostgaard K, Norda R, Wikman A, Melbye M, et al.
Risk of gastric cancer and peptic ulcers in relation to ABO blood type: a cohort study.
Am J Epidemiol 2010 Dec 1;172(11):1280-1285.
(30) Henderson J, Seagroatt V, Goldacre M. Ovarian cancer and ABO blood groups.
J Epidemiol Community Health 1993 Aug;47(4):287-289.
(31) Iodice S, Maisonneuve P, Botteri E, Sandri MT, Lowenfels AB. ABO blood
group and cancer. Eur J Cancer 2010 Dec;46(18):3345-3350.
22
(32) de Martel C, Ferlay J, Franceschi S, Vignat J, Bray F, Forman D, et al. Global
burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis.
The Lancet Oncology 2012;13(6):607 <last_page> 615.
(33) Bornschein J, Kandulski A, Selgrad M, Malfertheiner P. From gastric
inflammation to gastric cancer. Dig Dis 2010;28(4-5):609-614.
(34) Berrios R, Gonzalez A, Cruz JR. Achieving self-sufficiency of red blood cells
based on universal voluntary blood donation in Latin America. The case of
Nicaragua. Transfus Apher Sci 2013 Dec;49(3):387-396.
(35) Porras C, Nodora J, Sexton R, Ferreccio C, Jimenez S, Dominguez RL, et al.
Epidemiology of Helicobacter pylori infection in six Latin American countries
(SWOG Trial S0701). Cancer Causes Control 2013 Feb;24(2):209-215.
(36) Perez OM, Morales W, Paniagua M, Strannegard O. Prevalence of antibodies to
hepatitis A, B, C, and E viruses in a healthy population in Leon, Nicaragua. Am J
Trop Med Hyg 1996 Jul;55(1):17-21.
Bilaga 1:
Frågeformulär
Studien kommer att undersöka riskfaktorer för utveckling av magsäckscancer.
Följande personliga uppgifter kommer endast att användas till studien.
Tilltalsnamn
Andra namn
Förnamn
23
Efternamn från fader
Efternamn från moder
Efternamn
Kön
Födelseort
Födelsedatum
Yrke:
___________________________________________________________
Bostadsort:______________________________________________________
Antal medlemmar i familjen:________________________________________
Har du någonsin blivit diagnostiserad med Helicobacter pylori?
Ja / Nej
Har du fått behandling för Helicobacter pylori?
Ja / Nej
Har du- eller har du haft dyspepsi?
Ja / Nej
Är- eller har du varit rökare?
Ja / Nej
Antal år som rökare: ______________________________________________
Har- eller har du/någon i din familj haft någon cancersjukdom? Vilken typ av
cancersjukd________________________________________________
24
Antal personer/rum i din bostad :_______________________
Tack så mycket för din medverkan!
Levnadsstandard
Ja
Nej
Jordgolv
Glasfönster
Ej förslutbara öppningar/hål i väggen
Elektrisk spis
Skorsten
Dagligt intag av frukt och grönsaker
Diskbänk
Toalett
Rent vatten
Elektricitet
Kylskåp
Studien
Bilaga 2:
Samtycke för studiedeltagare till studien gällande riskfaktorer för magsäckscancer
Introduktion:
-
För att delta i studien krävs att du inte har någon sjukdom kopplad till
magsäcken. Inte heller några tecken på sjukdom eller symptom från
magsäcken.
25
-
Om du deltar i studien kommer en medicinstudent att ta ett blodprov på dig
a´20 ml.
-
Provet tar ca 10 minuter. Direkt efter provtagningen kan du fortsätta med din
dag som planerat utan några restriktioner.
Studiens syfte
Befolkningen i Nicaragua har stora problem med sjukdomar som är kopplade till
magsäcken. En bakomliggande orsak till detta är den stora mängden nicaraguaner
som är infekterade med bakterien Helicbacter pylori. Helicobacter pylori orsakar
lokal inflammation i magsäcken och 2-3 % av de som är infekterade av bakterien
drabbas av magsäckscancer. Människor som bor i de centrala delarna av Nicaragua är
värst drabbade av magsäckscancer.
Studiens syfte är att undersöka vilka riskfaktorer som spelar roll i utvecklingen av
magsäckscancer. Följande riskfaktorer kommer att analyseras i blod; H. Pylori,
hepatit B, blodgruppstillhörighet och ett mögeltoxin vid namn aflatoxin. För att
kunna genomföra studien på ett korrekt vis krävs att både blod från friska individer
respektive blod från individer med magsäckscancer analyseras.
Deltagandet i studien är frivilligt
Om du beslutar dig för att inte deltaga i studien kommer varken din relation till ditt
sjukhus/vårdcentral eller din relation till din läkare att påverkas. Om du beslutar dig
för att deltaga i studien kommer du att få ett antal frågor om ditt nuvarande, samt
tidigare hälsotillstånd, din familjs hälsotillstånd samt frågor gällande dina
bostadsförhållanden. All din personliga information kommer att behandlas
konfidentiellt och kommer endast att vara tillgängliga för de personer som arbetar
med studien.
Blodet som vi tar från dig kommer att frysas in i form av serum. Serum är resultatet
som uppstår då man låtit blod koagulera och sedan avlägsnar blodkroppar och
koagulationsproteiner från det. Det frysta serumet kommer sedan att skickas till ett
laboratorium vid Göteborgs Universitet i Sverige för vidare analys.
Studiedeltagarens nummer __________
Ditt medverkande är helt frivilligt och du kan ändra ditt beslut när som helst
under studien.
Om du beslutar dig för att inte vara med i studien har du alltid rätt att be om att alla dina
prover samt all insamlad infromation om dig destrueras.
26
Jag ____________________________________ vill delta i studien gällande
riskfaktorer för utveckling av magsäckscancer i Nicaragua. Jag är införstådd med att
mitt deltagande innebär att jag både ska svara på ett frågeformulär samt att ta ett
blodprov. Jag är också införstådd med att jag när som helst under studien kan välja att
avbryta och få informationen om mig, samt mina biologiska prover destruerade. Om jag
väljer att avbryta kommer varken min personliga vård på sjukhus/vårdcentral eller min
relation till min läkare att påverkas.
Underskrift ____________________________ Datum __________________________
En underskriven kopia behålls av studieansvarig. Den andra kopian behålls av
studiedeltagaren själv.
Tack för din medverkan!
Om du behöver komma i kontakt med personer som är ansvariga för studien, kontakta
Kaisa Thorell, Göteborgs Universitet, Svreige. Telefon: 0046 31 786 62 33
27
