ANSÖKAN, GODKÄNNANDE AV
LIVSMEDELSVERKSAMHET
Datum
Uppgifter om livsmedelsföretagaren
Bolagsnamn
Organisations-/person-/samordningsnummer
E-postadress
Faktureringsadress
Verksamheten
Verksamhetens namn
Verksamhetens gatuadress, postnummer och postadress
Fastighetsbeteckning
E-postadress
Telefon
Telefax
Godkännandenummer (gäller enbart vissa befintliga anläggningar)
Anläggningen som ansökan avser gäller en verksamhet som kommer att bedrivas
Ange plats för verksamheten
Tillfälligt/tidsbegränsat
Kontinuerligt/tills vidare
Om verksamheten är tillfälligt/tidsbegränsad, ange här under vilken period verksamheten kommer att bedrivas
Verksamheten beräknas starta (datum)
Ange önskat datum för besök/besiktning
Sökande
Namn
Underskrift
Avgift
I samband med prövningen om godkännande kommer en avgift att tas ut.
De uppgifter du lämnar kommer att registreras i samhällsbyggnadsnämndens dataregister. Uppgifterna kommer att
behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PUL).
Postadress
Box 611
391 26 Kalmar
Besöksadress
Storgatan 35 A
Telefon
0480-45 03 30
Telefax
0480-45 04 29
e-post
[email protected]
2010-08-03
Bilaga 1
Typ av verksamhet – kryssa i lämpligt alternativ (förtydliga gärna på sista sidan)
Café
Förskolekök
Industriell tillverkning
Restaurang
Skol-/omsorgskök
Pizzeria
Bageri/konditori
Gatukök
Grossist
Butik (endast förpackade
Butik (manuell hantering)
Kiosk
varor)
Ange uppskattat antal konsumenter eller portioner/dag eller antalet årsanställda (gäller butiker och grossister)
Råvaror och förberedelser
Välj det alternativ under respektive rubrik som passar för den hantering som kommer att ske i er verksamhet.
Rotsaker och grönsaker
Tvättning, skalning, ansning av jordiga rotsaker (potatis, morot, lök etc.)
Sköljning, skalning, ansning av grönsaker och tvättade rotsaker
Endast tvättade och skalade produkter kommer att användas
Av ritningen framgår vilken inredning och utrustning som är tänkt för denna hantering t.ex. skalmaskin,
kyl, arbetsbänk, sköljho, handtvätt och golvbrunn. Ska jordiga råvaror hanteras ska detta ske i ett avskilt
rum.
På ritningen är detta markerat med …
Kött
Köttberedning (styckning)
Hantering av detaljstyckat kött, såsom att skära,
strimla, mala och/eller köttfärs, såsom formning av
pannbiff, kebabspett m.m.
Endast pannfärdigt kött/köttprodukter
kommer att användas d.v.s. produkter som bara
Inga råa köttprodukter kommer att användas
ska värmebehandlas/tillagas
Av ritningen framgår vilken inredning och utrustning som är tänkt för denna hantering t.ex. arbetsbänk
med ho, köttkyl, plats för köttkvarn, handtvätt och golvbrunn.
På ritningen är detta markerat med …
Kyckling/fågel
Hantering av hel/halv plockad och urtagen
Hantering av portionsstyckad kyckling/fågel
kyckling och fågel för exempelvis styckning delning för exempelvis marinering och panering
Endast pannfärdiga kyckling-/fågelprodukter
kommer att användas, d.v.s. produkter som bara
Ingen rå kyckling/fågel kommer att hanteras
ska värmebehandlas/tillagas
Av ritningen framgår vilken inredning och utrustning som är tänkt för denna hantering t.ex. arbetsbänk
med ho, kylutrymme och handtvätt.
På ritningen är detta markerat med …
Fisk, skaldjur
Urtagning och fjällning av fisk m.m.
Hantering av rensad fjällad fisk, och/eller råa
skaldjur
Endast pannfärdig fisk/fiskprodukter kommer
att användas, d.v.s. produkter som bara ska
Inga råa fiskprodukter kommer att användas
värmebehandlas/tillagas eller färdigskivad fisk för
montering av sushi
Av ritningen framgår vilken inredning och utrustning som är tänkt för denna hantering t.ex. arbetsbänk
med sköljho, fiskkyl och ismaskin, handtvätt och golvbrunn
På ritningen är detta markerat med …
Degberedning (till bröd, pasta etc.)
Degberedning
Ingen degberedning kommer att ske
Av ritningen framgår vilken inredning och utrustning som är tänkt för denna hantering t.ex. arbetsbänk,
degblandare, ev. jässkåp, plats för mjölsäckar, stickvagnar, kyl/frys, utslagsvask/handtvätt och golvbrunn.
På ritningen är detta markerat med …
Beredning, tillagning (kryssa för allt som ska beredas/tillagas i lokalen)
Tillagning av varma rätter
Av ritningen framgår vilken inredning och utrustning som är tänkt för denna hantering t.ex. värmeenheter (spis, stekbord, ugn, fritös, salamander, kokgryta, värmeri, mikro m.m.) med imkåpa, avställningsytor, närförråd (skåp/hyllor), kylar, skilda kylenheter för oförpackade livsmedel (kött, fisk, fågel, grönsaker, mejerivaror, färdiglagade rätter), fys, handtvättställ och golvbrunn
Tillagning av varm mat som ska kylas ner och användas vid senare tillfälle eller serveras kall
För nedkylning krävs särskild utrustning som är anpassad för de aktuella produkterna/maträtterna samt
den mängd som ska kylas ned. Av ritningen framgår var denna hantering ska ske och vilken utrustning
som är tänkt för detta t.ex. nedkylningsrum/skåp, s.k. blast-chiller och kylmantlad gryta.
Beredning av kalla rätter, såsom smörgåsar, sallader, förrätter, efterrätter
Gräddning av
Tillverkning is
Montering av pizza
Montering av sushi
färdiga degämnen
Kokning av ris i riskokare
Specialkost, dietmat, redovisas på sista sidan
Av ritningen framgår vilken inredning och utrustning som är tänkt för denna hantering t.ex. en eller flera
arbetsbänkar, sköljho, handtvättställ, kylar, frysar, plats för t.ex. skärmaskin, mixer och glassmaskin.
På ritningen är detta markerat med …
Servering av färdiglagad mat (som kommer från annan tillverkare)
Ett eller flera kryss
Uppvärmning av kyld/fryst mat i ugn, på spis
Uppvärmning av enskilda kylda/frysta
eller kokeri (även varmkorv och grillkorv)
portioner i mikrovågsugn
Mottagning och servering av varm mat
Mottagning och servering av kalla rätter
Ingen färdiglagad mat kommer att tas emot
Av ritningen framgår var maten ska hanteras och vilken utrustning som finns t.ex. ugn/spis med imkåpa,
mikrovågsugn, plats för värmevagnar, avställningsytor och kyl- och frysutrymmen.
På ritningen är detta markerat med ...
Servering/utlämning
Ett eller flera kryss
Bordsservering
Överlämning över disk av färdigförpackade varor
Bufféservering/självtag
Överlämning över disk av oförpackade
varor
Portionering vid serveringsdisk
Av ritningen framgår vilken inredning och utrustning som är tänkt för denna hantering t.ex. rangeringsbänk, utrustning för varmhållning, kylhållning, plats för kaffebryggare (t.ex. syrup, öltapp) kaffemaskin,
mikrovågsugn, kassaapparat och handtvätt.
På ritningen är detta markerat med ...
Uteleveranser
Ett eller flera kryss
Utleverans av varm mat
Utleverans av kyld/fryst mat, kalla rätter
Inga utleveranser
Av ritningen framgår vilken inredning och utrustning som är tänkt för denna hantering t.ex. utrustning
för varmhållning, kylhållning, plats för paketering och märkning, plats för uppställning och rengöring av
leveransutrustning som värmelådor/-vagnar, kylboxar/-vagnar och porslin
På ritningen är detta markerat med …
Diskning
Maten kommer att serveras på porslin/motsvarande.
På ritningen är diskutrymmet markerat, där framgår att det finns plats för smutsig disk, avspolning,
diskmaskin och utrymme för den rena disken att torka, imkåpa över diskmaskinen om den är av
huvmodell.
Maten kommer att serveras på engångsservis
Ingen servering, endas leverans
Övriga upplysningar
Övrig hantering som inte har redovisats ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar
Bilaga 2
Verksamheten
Verksamhetens namn
Verksamhetens gatuadress, postnummer och postadress
Alla livsmedelsföretag ska uppfylla relevanta krav för egenkontroll innan ett godkännande utfärdas.
Systemet för egenkontroll ska innehålla rutiner för grundförutsättningar samt rutiner för märkning,
spårbarhet och riskbedömning (HACCP) enligt aktuell lagstiftning (se nedan).
Rutin för utbildning av personal
Rutin för personlig hygien
Rutin för underhåll av lokaler, inredning,
utrustning
Rutin för rengöring och ordning
Rutin för bekämpning av skadedjur
Rutin för avfallshantering
Rutin för förpackningsmaterial
Rutin för separering av produkt
Rutin för märkning/redlighet
Utöver dessa finns andra rutiner i systemet
Rutin för ankomstkontroll/mottagning
Rutin för tid och temperaturprocesser
Rutin för övriga kontrollpunkter enl. faroanalys
Rutin för tester och utvärdering
Rutin för spårbarhet
Rutin för reklamationshantering
Rutin för korrigerande åtgärder
Rutin för internrevision
Rutin för vatten
Innan ett godkännande utfärdas ska Miljöförvaltningen besiktiga verksamheten på plats. Vid denna
besiktning ska företagets lokaler med tillhörande inredning och utrustning samt system för egenkontroll
bedömas. Vid ett ofullständigt eller obefintligt system för egenkontroll utfärdas inget godkännande. Ett
villkorat godkännande gällande i tre månader kan utfärdas om lokalen uppfyller relevanta krav och då
systemet för egenkontroll inte uppfylls till fullo (aktuell lagstiftning, se nedan).
Ja, rutiner är framtagna för ovan i kryssade områden och finns hos företaget vid igångsättandet.
Samtliga rutiner omfattar anvisningar och riktlinjer för övervakning, frekvens, åtgärdsgränser och
genomförd korrigerad åtgärd.
Aktuell lagstiftning, ett urval
Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 178/2002 om allmänna principer och krav för
livsmedelslagstiftning med mera.
Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 852/2004 om livsmedelshygien (gäller alla slag av
livsmedel).
Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 853/2004 om fastställande av särskilda hygienregler
för livsmedel av animaliskt ursprung.
Livsmedelsverkets föreskrifter om livsmedelshygien, LIVSFS 2005:20 (H 15).
Bilaga 3
Verksamheten
Verksamhetens namn
Verksamhetens gatuadress, postnummer och postadress
Fastighetsbeteckning
Organisations-/person-/samordningsnummer
Ange det/de alternativ som bäst överensstämmer med anläggningens huvudsakliga inriktning/inriktningar och besvara följande frågor
Driver ni säsongsverksamhet
Ja
Hur många dagar per år har ni öppet
Nej
Restaurang, storhushåll, konditorier, caféer, pizzerior, gatukök eller liknande
Speciell kundgrupp
Barn under fem år eller vårdtagare
äldreomsorg/sjukhem
Personer i behov av specialkost/allergimat
Ingen speciell kundgrupp
Typ av verksamhet
Catering/transport av varm mat
Catering/transport av kall mat
Mottagningskök färdiglagad varm mat
Mottagning färdiglagad kall mat
Restaurang
Café/Konditori
Kök på förskola/äldreboende/sjukhus som serverar specialmat till äldre personer
Annan:
Typ av hantering
Tillagning/strimling/marinering (och därmed
bearbetning) av rått kött/fisk/fågel
Malning av kött/fisk
Styckning av animaliska produkter
Tillagning av stekfärdiga kött- och fiskprodukter (t.ex. råa hamburgare
Kokning av potatis/ris/pasta
Tillverkning av pastasallad, smörgåsar, bakelser
eller smörgåstårtor
Skivning av skinka/ost
Beredning av sushi
Upptining
Varmhållning
Nedkylning av varm mat
Återuppvärmning
Återuppvärmning av fryst färdigmat
Uppvärmning av färdiga rätter (t.ex. köttbullar,
pyttipanna
Kylförvaring av mejerivaror och kött
Grillning av kyckling
Gräddning av pannkakor/våfflor
Bakning/servering av matbröd, hårt bröd eller
torra kakor
Servering av mjukglass/kulglass
Försäljning av förpackad glass
Försäljning av frukt, grönsaker, förpackad glass,
godis
Hantering av opastöriserad mjölk
Övrig hantering som inte framförts ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar
Konsumenter/portioner per dag (genomsnitt för årets alla dagar)
>2500 port/dag
250-2500 port/dag
25 – 250 port/dag
<25 port/dag
11-30
4-10
<1
Butiker
Totala antalet årsarbetskrafter
>30
Ange delverksamheter i butiken samt
antalet årsarbetskrafter
Antal årsarbetskrafter
Chark
>30
11-30
4-10
1-3
<1
Antal årsarbetskrafter
Bageri/
konditori
>30
11-30
4-10
1-3
<1
Antal årsarbetskrafter
Endast
förpackade
livsmedel
>30
11-30
4-10
1-3
<1
Antal årsarbetskrafter
Annan
typ av delverksamhet
>30
11-30
4-10
1-3
<1
Verksamhetsbeskrivning
Malning av kött/fisk
Styckning/strimling/marinering
av kött/fisk/fågel
Grillning av kött/kyckling
Packning av kött/köttprodukter
Smörgåstillverkning
Beredning av mat, pastasallad,
smörgåsar
Matbröd, hårt bröd, torra kakor,
bake-off
Tillverkning konditorivaror
(tårtor, bakelser)
Tillverkning av pastasallad,
smörgåsar
Gräddning av pannkakor/
våfflor
Bakning/servering av matbröd,
torra kakor
Varmhållning av annat än korv
Nedkylning av varm mat
Kokning av potatis/ pasta/ris
Sushiberedning
Skivning av skinka/ost
Skivning av skinka/ost
Uppvärmning av fryst
färdigmat
Servering av mjuk-/kulglass
Försäljning av förpackad
glass
Tillverkning av smörgåstårtor
Livsmedel som inte kräver kylförvaring
Frysta förpackade livsmedel
Förpackad glass
Livsmedel som kräver kylförvaring
Försäljning av förpackade livsmedel
Korvförsäljning
Förpackad glass
Uppvärmning av fryst färdigmat
(t.ex. pizzabitar) för direkt försäljning
Mjuk-/kulglass
Servering matbröd, torra
kakor
Kokning av potatis/pasta/
ris
Övrig hantering som inte framförts ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar
Grossister och distributionsföretag
Antal årsarbetskrafter
>30
11-30
4-10
1-3
<1
Typ av verksamhet
Lagring eller transport av varmhållna livsmedel
Lagring eller transport av kylförvarade livsmedel
Lagring eller transport av ej kylkrävande livsmedel
Lagring eller transport av frukt och grönsaker
Lagring eller transport av frysta livsmedel
Övrig hantering som inte framförts ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar
Industriell tillverkning av livsmedel
Typ av verksamhet
Kött/fisk/
charkhantering
Färdiga maträtter
Hantering av frukt
potatis, grönsaker,
rotfrukter
Bageri
Konditorivaror
Typ av hantering och ton utgående produkter per år
Packning av rått kött, rå fisk, rå fågel
Grovstyckning
Tillverkning av malet kött
Bearbetning av kött, fisk, fågel genom exempelvis värmebehandling, rökning, rimning, mognadslagring
Annat
Animaliska
Vegetabiliska
Annat
Hela frukter
Skurna frukter
Annat
Matbröd, hårt bröd, torra kakor
Smörgås tillverkning
Bakning av konditorivaror (tårtor, bakelser)
Annat
Sker tillverkning av produkter för särskilda näringsändamål
Ja
Nej
Ton utgående produkt per år
>10 000
Övriga upplysningar
1 000 - 10 000
100 – 1 000
10 - 100
<100
