DIABETESVÅRD Tidning för Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård www.diabetesnurse.se NR 1 2012 SFSD Symposium 15-16 mars Rapport från ISPAD mötet i Miami SEHML00037 DIABETESVÅRD NR 1 2012 3 Ordförandens tankar Nytt år, nya möjligheter och nytt nummer av Diabetesvård! SFSD har under hösten fortsatt att jobba med frågor som rör god diabetesvård. I samband med Världsdiabetesdagen den 14 november lyftes frågor kring jämlik diabetesvård, resurser och prioriteringar av SFSD med flera organisationer inom diabetesvården. SFSD medverkade tillsammans med övriga organisationer i Nationella Diabetes Teamet i en aktivitet arrangerad av Dagens Medicin under temat Vård och livskvalitet – vilka krav ska vi ställa på diabetesvården? Då publicerades även vår SIFO-undersökning som bl.a. visar att bara en av fyra erbjudits grupputbildning i egenvård och att det av dessa är färre än varannan som tackat ja. På hemsidan har det under höstens senare del publicerats intervjuer med medlemmar. Dessa intervjuer kan ni nu läsa även i tidningen. Arbetet i gruppen för glukosmätarkvalitet fortsätter och nu sjösätts ett samarbete mellan SFSD och Equalis för att kunna rapportera in tester av patienternas egna mätare mot mottagningens Hemocue. Med anledning av den i somras aktualiserade frågan kring vad som ska ingå i Läkemedelsförmånssystemet skrev vi ett brev till Socialdepartementet och Socialminister Göran Hägglund med begäran om ett möte. Detta resulterade i att vi fick träffa, inte Göran Hägglund, men väl hans politiskt sakkunnige Joakim Erdtmann och departementets kontakt mot TLV Åsa Elffors. Funderar i skrivande stund över Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården, som publicerades i veckan, och lig- ger bredvid mig - Socialstyrelsen skriver att fler personer med diabetes riskerar svåra komplikationer och pekar bl.a. på behov av tätare besök hos diabetessjuksköterska och läkare för att hjälpa individer med högre HbA1c samt vikten av screening för mikroalbuminuri för att tidigt upptäcka tecken på njurskada. Så även om Sverige har en globalt sett bra diabetesvård så finns det stora förbättringsbehov. Socialstyrelsen pekar också på det vi alla vet nämligen vikten av rökstopp och andra hälsosamma levnadsvanor och vill att det ska satsas på förebyggande åtgärder. också vågar ställa krav på tillgång till diabetessjuksköterskeresurser enligt ledtalsrekommendationer! Funderar på det jag hör från kollegor runt om i landet. Personalresurser dras in och diabetessjuksköterskorna får ägna sin tid åt att svara i telefon istället för att ta hand om enhetens patienter med diabetes. Ersättningssystemen verkar inte vara utformade för att fullt ut värna kronikergruppernas behov. Detta gäller alltså inte bara diabetespatienterna utan också andra patientgrupper. Att så mycket ändå fungerar hyggligt beror förmodligen på duktiga och engagerade personer inom vården, men hur länge orkar de jobba i motvind? Prediabetiker mest motiverade till livsstilsförändring 14-15 Det är nu dags att sluta överlåta så mycket till ”fritt valt arbete”. Tiden är utan tvekan mogen för en nationell diabetesstrategi som innefattar såväl förebyggande insatser som struktur och organisation för bra och jämlik behandling samt en bred satsning på patientutbildning i egenvård. En nationell strategi som Önskar er allt gott år 2012 och hoppas vi ses i Stockholm! Britt-Marie Carlsson INNEHÅLL Rapport från ISPAD 2011 Diabetesstrategi krävs 4-7 8 Diabetesprevention efter finsk modell 16-17 Sötma - en del av livet 20-23 Brev från SFSD till Socialdepartementet 25 Därför riskerar diabetiker amputation 26-27 Ser slutenvården patientens höga glukosvärden? 40-41 Ledtalsrekommendation 42 Forskningsnytt från Diabetesportalen53-58 4 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Rapport ISPAD 2011 Miami Beach, Florida Det är lätt att trivas i södra Miami Beach värdstad för 2011 års ISPAD-möte. Joggande människor längs strandpromenaden och ett vänligt klimat året runt. Här finns shopping i trendiga butiker och restauranger av alla slag. Inramningen av gräddigt pastellfärgade Art Deco-arkitektur är unik och lockar turister året runt. Kontrasten är aldrig långt borta där nedgångna byggnader och människor vittnar om fastighetskrisens och arbetslöshetens USA. Dessutom kan det regna rejält ibland vilket årets kongressdeltagare fick erfara. Kongressen i oktober samlade drygt 1000 deltagare och spände över 4 dagar med en mängd intressanta föreläsningar, workshops och posterutställning. Årets tema var Possibilities for Prevention of Diabetes and its Complications. Syftet är att föra samman diabetesteam och forskare för att diskutera och utbyta de senaste rönen inom diabetesrelaterad forskning globalt. Här följer ett litet sammandrag av några av årets intressanta föreläsningar och posterrapporter: The closed loop Två studier presenterades. R. Hoverka, m fl. United Kingdom. R.Nimri, m fl. Israel I den israeliska studien lät man ungdomar med diabetes helt styras av "tänkande" insulinpump och kontinuerlig mätning. Av säkerhetsskäl var alla försökspersoner uppkopplade mot ett kontrollrum med kontinuerlig övervakning. Såg inte praktiskt ut i nuläget. Vi uppfattade det som att vi fortfarande har problem med delay - delay mellan p-glukos och subcutan glukosmätning samt delay i insulineffekt med insulin givet subcutant. Vi behöver ännu snabbare direktverkande insuliner! En första klinisk applikation synes dock kunna bli nattstyrning, där inget ätande eller fysisk aktivitet påverkar. För optimal styrning är det möjligt att det kommer att krävas en pump som både kan dosera insulin och glukagon - "bihormonal pump". En "hybrid open closed loop", d v s en artificiell "pancreas" som av användaren informeras om måltider och fysisk aktivitet verkar vara en realistisk framtidsdröm. Denna variant synes långt mera sannolik än en total "closed loop". Pump och CGM En fransk studie (C. Vignon-Savoye m fl.) presenterades där man undersökt skillnader i HbA1c och glukosvariabilitet hos två grupper patienter 8-60 år med HbA1c-värden över 8 % (7 % i Sverige). En grupp hade flerdosbehandling, MDI och den andra bestod av pumpbehandlade patienter. Man använde CGM med hjälp av systemet Navigator från Abbott. Man såg en förbättring av HbA1c i båda grupperna dock störst i pumpgruppen. Glukosvariabiliteten var reducerad i båda grupperna. En tysk studie (O. Kordonouri m fl.) där man startat med pumpbehandling och CGM på en grupp barn och tonåringar från sjukdomsdebut visade inte någon signifikant förbättring av HbA1c än kontroller utan CGM efter 24 månader. Man DIABETESVÅRD NR 1 2012 såg däremot att C-peptidförlusten efter två år var lägre hos pump/CGM-gruppen. En studie från USA (F.R. Kaufman m fl.) undersökte stoppfunktionen, LGS (low glucose suspend) på Paradigm Veo. Med hjälp av larminställning såg man en reducering av såväl låga värden <4 mmol/l som höga >15 mmol/l. D-vitamin Under symposiet gjorde Jeremy Algrove från England en översikt över ämnet Dvitamin och diabetes. Dr Tabac från Canada redogjorde för studier med Dvitamin vid diabetes typ I, intervention och prevention. Slutligen talade Linda di Meglio från USA om "Bone health in youth with diabetes. Mycket intressant framkom, bl. a att många studier visar att ungdomar med diabetes har lägre nivåer av vitamin D än kontroller. Orsaken är inte klar. En hypotes var att vi har olika kapacitet att syntetisera vitamin D och de gener som styr detta samvarierar med riskgener för diabetes! Man har sett att incidensen av diabetes ökar under året då D-vitamin nivåerna är lägre. Barn födda av mödrar med D-vitaminbrist synes löpa ökad risk att senare få diabetes. Vi som jobbar med barndia- 5 betes i Sverige associerade till de somaliska barn vi har med diabetes. Afrikanska kvinnor med heltäckande klädsel har särskilt i vårt solfattiga land ofta visat sig ha brist på vitamin D. Studier pågår om D-vitaminbehandling kan förbättra den metabola kontrollen. En studie har också startats som syftar till att undersöka om extra tillförsel av vitamin D kan förhindra diabetes hos 5000 barn med genetisk konstaterad känslighet för diabetes. Det synes ännu för tidigt att börja mäta serumnivån av 25-OH vitamin D på våra patienter. Det framkom dock uppgifter från England om D-vitaminbehandling vid serumnivå under 50 nmol/L (referensintervallet anges oftast till (50)75 - 200 nmol/L). 80 % av vårt D-vitamin får vi från solen och 20 % från kosten. Leptin Leptin har varit, och är, ett "inne-hormon" inom endokrinologin. Serum-nivån av Leptin står i proportion till mängden fett och inducerar mättnadskänsla i hypothalamus. Dr Gregory Clark från USA gjorde en mycket intressant genomgång av leptin och diabetes. Leptin har nämligen också visat sig kunna påverka glukosmetabolismen bl. a genom att hämma kroppens produktion av glukagon och minska insulinresistensen. Vid studier på diabetiska möss har adderandet av leptin till insulinbehandlingen lett till ett lägre behov av insulin, jämnare blodsocker och förbättrade lipidparametrar. Här bjuder sig möjligheter till framtida studier, användande av leptinanaloger mm. Förhoppningsvis kan vi få ytterligare ett hjälpmedel i vår behandlingsarsenal, eller så blir detta ytterligare ett exempel på att människan inte är en mus! Kolhydratkalkylatorprogram En italiensk studie där man jämfört boluskalkylatorprogram i pumparna Animas, Accu-chek Combo samt Paradigm. Prestandan i de olika pumparna var jämförbara och visade ingen statistisk skillnad. Man såg att i de fall där man hade preprandiell hyperglykemi var det bäst att separera korrigeringsdosen från måltidsdosen. Korrigeringsdosen tas med fördel ca 30 minuter före måltid och 15 minuter före måltidsdos. Insulinpennor HumaPen memoir. En svensk undersökning (M. Nordwall & J. Ludvigsson) där man ville se om pennan som har 12 st. minnen med dosstorlek samt datum och klockslag, kunde hjälpa barnen att förbättra den metabola kontrollen. 48 barn Fortsättning sid 6 6 DIABETESVÅRD NR 1 2012 i åldrarna 7-18 år med medel-HbA1c på 72 mmol/mol fick testa pennan under 3 månader. Resultatet visade ingen förändring av HbA1c. Minnesfunktionen användes bara en gång per vecka eller mer sällan. Endast 19 % av föräldrarna och 16 % av barnen trodde att pennan hjälpt barnet att ta sin dos. Konklusionen av studien var att modern teknik inte alltid är tillräcklig för att förbättra metabola kontrollen. NovoPen Echo. (P.Adolfsson Sverige) Rapport från den studie man gjort angående Echo-pennan. Vårdpersonal och familjer har fått svara på en del frågor och det framkom bl. a att pennan är enkel att lära ut, enkel att använda och för patienterna såg man en vinst i att kunna vara säker på att man tagit sin dos med hjälp av minnesfunktionen. Injektionsteknik En fransk studie (C. Choleau m fl.) vill understryka vikten av att regelbundet utvärdera patientens injektionsteknik. I studien (407 barn 10-18 år) såg man att 68 % hade lipodystrofier. 17 % injicerade i sina lipodystrofier. Många har för bråttom när de injicerar. Endast 55 % höll kvar kanylen under huden i 10 sekunder eller längre. Telefonsupport Man har i Storbritannien gjort en undersökning av huruvida telefonsupport utanför den normala arbetstiden kan fungera. Fem barnkliniker (965 T1D, 15 % med pump) gick samman och personal från diabetesteamet fanns tillgänglig från 17-09 kvällar, nätter samt helger. Under en 16-veckorsperiod hade man 193 samtal från 99 familjer. Tidsåtgången för varje samtal var i genomsnitt 9 minuter. Anledning till kontakt i rangordning var frågor omkring pumpbehandling, hyperglykemi, höga ketonvärden, hypoglykemi, kräkningar, insulindoser samt andra diabetesrelaterade frågor. Ekonomisk besparing samt trygga och nöjda familjer. Undervisning inför förskolan ”Fit for School” En tysk studie beskrev hur man har förberett barn i 5- till 6-årsåldern för skolan. Barnen fick delta i en 12 timmars kurs där man fokuserade på praktisk pro- DIABETESVÅRD NR 1 2012 7 Typ-1 diabetes, prevention och modulering av sjukdomsprogress Jay Skyler, USA, och Chantal Mathieu, Belgien, höll en intressant föreläsning om kroppens naturliga immunmodulatorer. Man beskrev hur beta-cellen kommunicerar med immunsystemet och skickar signaler som gör att immunsystemet ger sig på och skadar beta-cellen. Beta-cellen är med andra ord ingen ”Sitting Duck” som helt oprovocerat blir attackerad. Vi fick dessutom veta att personer med diabetes kan ha kvarvarande, så kallade ”sovande beta-celler” flera år efter debut. blemlösning. Läs- och räknekunskaper var inget krav. Fokus lades på glukosmätning, åldersadekvat hantering av pump eller penna, kännedom om förebyggande och behandling av hypoglykemi, självförtroende att prata om sin diabetes samt att be om hjälp vid måltider och fysisk aktivitet. Efter 6 månader i skolan såg man ingen försämring av HbA1c och barnen deltog i skolans alla aktiviteter utan problem. Man rapporterade dessutom högre självförtroende hos barnen samt mindre rädsla hos föräldrar. Insulin Degludec Man presenterade en studie där man provat Novo Nordisks ultralångverkande insulin Degludec till barn 6-11 år, tonåringar 12-17 år samt en grupp vuxna 18-65 år. Man gav en dos på 0,4 E/kg. Resultatet visade att effekten av Degludec kvarstod längre än 72 timmar efter en singeldos. Psykologiska frågor En polsk studie (A. Butwicka m fl.) rapporterade att höga HbA1c-värden ofta är en markör för depression. Att till dessa barn och ungdomar koppla in teamets kurator eller psykolog för konsultation är viktigt. En Kanadensisk studie (C.Richardson m fl.) berättade om hur föräldrar och tonåringar kan dra nytta av CGM och pump. För tonåringen var det en fråga om frihet och normalitet. För föräldern ett sätt att ha bättre koll på glukosvärden samt att kunna jobba preventivt mot komplikationer. Man tyckte att med hjälp av CGM kunde man ha en delad kontroll. Lena Hanberger, diabetessjuksköterska från Linköping, berättade om hur teamets struktur och policy har en stor betydelse för att lyckas med den metabola kontrollen hos patienterna. Att använda sig av hela teamets resurser och kompetens samt ha samstämmiga tydliga budskap är av största vikt. Beteendeutmaningar för unga med diabetes Depression – ”Anger without enthusiasm”. En studie från USA (K.K. Hood m fl.) beskrev depression som vanligt, kostsamt och farligt. Depression ses hos 10% av tonåringar men är två till tre gånger vanligare hos unga med typ-1diabetes. Obehandlad depression följer ungdomarna till vuxenlivet. Försök att prioritera screening och behandling är önskvärt. Typ-2 diabetes hos ungdomar Elisabeth Sellers, Canada rapporterade att incidensen av typ-2 diabetes hos unga (debut före 18 års ålder) har ökat i hela världen de senaste decennierna. 25 % inkommer med DKA vid sjukdomsdebuten. Studier har visat att komplikationer hos unga med typ-2 diabetes uppkommer vid tidigare ålder och vid kortare diabetesduration jämfört med typ-1 diabetes. Efter 10 år med typ-2 diabetes rapporterades 1,1 % ha komplikationer. Efter 15 år 26 % och efter 20 år så många som 46 %!! Många har micro- eller makroalbuminuri redan vid debut. Vi fick också höra att barn till mödrar med typ-2 diabetes löper stor risk att drabbas av sjukdomen. Mathieu redogjorde för ett stort EUprojekt, NAIMIT (Natural Immunomodulators as Novel Immunotherapies for Type 1 diabetes). Projektet koordineras från Leuven i Belgien och ger europeiska forskare inom bl. a genetik, molekylärbiologi, immunologi och klinisk möjlighet till samarbete som ytterst syftar till nya individualiserade terapier mot typ-1 diabetes i framtiden. Trots övergång till den internationella HbA1c-standarden IFCC så presenterades så gott som alla studier fortfarande i gamla MONO-S. Man kan fråga sig hur det är med följsamheten till internationella överenskommelser? Vi kan konstatera att Sverige var välrepresenterade i det vetenskapliga programmet under kongressen, både som föreläsare, moderatorer och posterförfattare. Intressanta postrar kom från flera svenska Barn- och Ungdomskliniker, bland andra, Eskilstuna och Örebro (U.Söderström, Jan Åhman) i ämnet Ökad risk att insjukna i diabetes om man är född i Sverige, Västerås (Kawitha Högback, L Grenehed) om QOL i jämförelse vid behandling pump/MDI och Jönköping ( Rosita Ilvered, Fredrik Ingemansson) om Akut omhändertagande vid DKA. Mona Jakobsson och C-G Arvidsson, Barn- och Ungdomskliniken i Västerås 8 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Diabetesstrategi krävs för att stoppa ”tickande bomben” Debattartikel - Diabetessjuksköterskor kräver: Landsomfattande diabetesstrategi för att stoppa en ”tickande bomben” Inför Världsdiabetesdagen den 14 november skickade SFSD ut ett pressmeddelande samt en debattartikel, vilket resulterade i 39 olika publiceringar i media såväl papperstidningar som radio och webb. De flesta som får diabetes typ 2 har övervikt eller fetma när de får sjukdomen – men trots att de nu står under vård och behandling så går 25 procent upp ännu mer i vikt efter att de fått sin diagnos. Var femte person som får diagnos diabetes typ 2 är inte äldre än 30-49 år. Det är det dystra resultatet i en patientundersökning som Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård har gjort med hjälp av Sifo. Jämfört med samma undersökning från 2008, är det nu ännu fler som går upp i vikt efter att de har fåt sin diagnos. Trenden går alltså tyvärr åt helt fel håll. Socialstyrelsen nationella riktlinjer ska vara vägledande för vårdens arbete och lyfter fram grupputbildning som ett högprioriterat område för diabetespatienter. Men undersökningen visar att bara en av fyra erbjudits utbildning i egenvård. Av dem som fått erbjudande om en grupputbildning, är det färre än varannan som tackar ja. Diabetes typ 2 är en av de vanligaste folksjukdomarna; 350 000 har sjukdomen, lika många har den utan att veta om det. Så stort är mörkertalet. Komplikationer vid diabetes kan vara svåra och allvarliga. Patienter som är dåligt behandlade måste därför betraktas som något av ”tickande bomber” och vi får inte acceptera uttryck som en släng av socker”, vilket en del patienter lite lättsamt beskriver sin sjukdom. Vi behöver kunna erbjuda patienten tid, utbildning och ett brett spektra av behandlingsalternativ. Vi diabetessjuksköterskor ser bäst resultat när patienterna får en individanpassad medicinsk behandling som tar hänsyn till ålder, vikt och andra förutsättningar. Patienterna i vår undersökning hade låg kunskap om vilka alternativ som finns vid sidan om kost, motion och standardbehandling. Studier visar att endast fem procent klarar av att gå ner i vikt på egen hand. I vår studie hade bara 5 procent fått information om överviktskirurgi, sex procent om att det finns viktminskande medicin och endast 8 procent kände till att det finns diabetesmedicin med viktminskande effekt för en del patienter. Vi diabetessjuksköterskor är mycket bekymrade över att våra patienter blir allt yngre och tyngre. Därför behövs en folkhälsokampanj och en Nationell Diabetesstrategi inkluderande prevention, struktur för bra och jämlik behandling samt strategi för patientutbildning i egenvård. För Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård: Britt-Marie Carlsson, ordförande SFSD, Diabetesmottagningen, medicinkliniken, SÄS Skene. Janeth Leksell, vetenskaplig sekreterare SFSD, Inst. för hälsa och samhälle, Högskolan Dalarna, Falun. Mona Andersson, ledamot i SFSD, Solljungahälsan, Örkelljunga. Hela undersökningen finns på SFSD:s http://www.swenurse.se/diabetesnurse. DIABETESVÅRD NR 1 2012 9 Verktyg saknas för att hjälpa diabetiker med fetma Skuldkänslorna hos överviktiga diabetiker kan vara så starka att de blockerar en nödvändig förändring av livsstilen. Samtidigt saknar sjukvården ofta verktyg för att hjälpa dem. Det visar forskning vid Sahlgrenska akademin. Irene Svenningsson Ungefär en av tre kvinnor och en av fem män som lider av diabetes och fetma uppvisar symtom på depression, ångest och oro. En avhandling från Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, konstaterar att både män och kvinnor med diabetes och fetma upplever en nedsatt livskvalitet, men att kvinnorna upplever sina problem som mer svårhanterade. Jämfört med normalviktiga diabetiker har kvinnor med fetma mer smärta i kroppen, upplever sig mer påverkade fysiskt och har mindre energi. Att gå ner i vikt är avgörande för att överviktiga diabetiker ska återvinna hälsan. Men Irene Svenningsson, doktorand vid Sahlgrenska akademin, kan i sin avhandling visa att primärvården saknar strategier för att hjälpa patienterna att gå ned i vikt. I avhandlingen intervjuas diabetes-specialister från primärvården, som uppger att de har ambitionen att ge professionell och individanpassad vård men att de i praktiken ofta saknar verktygen för att ge individuellt stöd och ta fram individuella strategier. Samtidigt säger de överviktiga diabetiker som intervjuats att just det individuella bemötandet är avgörande. –Min avhandling visar att när sjukvårdspersonalen tog hänsyn till individens speciella behov så kände individen känslomässigt stöd, vilket hjälpte dem att hantera sjukdomen. Men när vårdmötet missade individens speciella behov upplevde individen att det var omöjligt att lösa problemen som är förknippade med att ha båda sjukdomarna, säger Irene Svenningsson, doktorand vid Sahlgrenska akademin. Enligt avhandlingen känner framför allt kvinnor en stor skuld och skam över att fetman och diabetesen är självförvållad, och att de inte lyckats leva upp till goda intentioner med kost och fysisk aktivitet. När bemötandet i vården sedan sker på ett auktoritärt sätt, utan lyhördhet för individens behov, blir de råd som ges om livsstilsförändring omöjliga att följa vilket föder ett motstånd mot att lösa problemen. –Det finns inslag av stigmatisering hos personer som lider av diabetes och fetma, och det påverkar de här individernas möjlighet till att hantera livsstilsförändringar. Det här måste uppmärksammas i vårdmötet, och bättre hänsyn bör tas till den känslomässiga belastningen, säger Irene Svenningsson. – När vården planeras bör det därför göras i samverkan med patienten och hänsyn tas till fysiska, mentala, kulturella och sociala perspektiv, samt att kvinnor och män har skilda behov. Avhandlingen Diabetes and obesity in primary health care – a condition beyond physiological factors försvarades vid en disputation den 1 december. Länk till avhandling: http://gupea.ub.gu. se/handle/2077/26280 Kontakt: Irene Svenningsson, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. FoUU enheten för primärvården i Fyrbodal. Herrestads Vårdcentral, Uddevalla, 0703 – 024 178 [email protected] Pressmeddelande Sahlgrenska akademin. Göteborg Irene Svenningsson är diabetessjuksköterska vid Herrestads vårdcentral i Uddevalla och disputerade den 1 december 2011. 10 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Döm inte överviktig; låt patienten berätta vikthistoria Döm inte den som har övervikt; be istället patienten att själv berätta sin vikthistoria! Många redan överviktiga patienter med typ 2-diabetes går upp ytterligare i vikt efter att de fått sin diagnos och påbörjat behandlingen, visar SFSD:s sifoundersökning. – Det behöver inte vara så konstigt som det kan låta, menar diabetessjuksköterska Lena Insulander. Lena Insulander En av fyra patienter med typ 2-diabetes uppger att de har gått upp i vikt sedan de fick sin diagnos. Frågan i SFSD:s sifoundersökning löd: På ett ungefär hur mycket mer eller mindre väger du idag jämfört med när du fick diagnosen diabetes typ 2? 23 % svarar att de väger mer. Det är fler kvinnor som uppger att de väger mer (26 %) än män (21 %). Lena Insulander är diabetessjuksköterska och arbetar både på Överviktscentrum Norrtull, som tillhör Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, och på Spånga vårdcentral. Hon säger så här om resultatet i undersökningen: – När det är patienterna själva som ska uppskatta sin vikt och om de har gått upp eller ner sedan de fick sin diagnos så är det i sig ett problem, och något som vi brottas med dagligen, eftersom många inte väger sig. Det kan vara så laddat med vikt att man helt enkelt inte ställer sig på vågen. När de kommer till oss kan det vara första gången på flera år som de får veta sin vikt, konstaterar Lena Insulander. – Det är inte heller ovanligt att man har en bild av sig själv som fysiskt aktiv, men när man går in djupare på vad för slags aktiviteter det är, så kan det handla om att man spelade fotboll för 20 år sedan. Det är samma med vikten, de märker inte att de har lagt på sig kilon. Viktuppgången smyger sig på och kläder köps det nytt av eftersom ”de gamla inte passar längre”.. Det finns åtskilliga sätt att komma runt att det handlar om en viktuppgång, säger Lena Insulander. Blir vägningen hos dig en chock? – Det kan det bli ibland, men det kan på sätt och vis göra det enklare. Jag tycker inte att man ska gå som katten kring het gröt utan prata öppet om hur många kilos övervikt det rör sig om. – Ett sätt att göra det utan att kränka någon kan vara att be patienten berätta hur hans eller hennes vikthistoria ser ut. Det kan hända att personen har gjort många försök att gå ner i vikt, eller just nu är mitt uppe i ett viktminskningsförsök och då är det inte lämpligt att inleda med att säga ”hur länge har du haft den här övervikten?” Du måste fråga hur personen själva ser på sin vikt, inte döma utifrån det du ser, menar Lena Insulander. De som är medvetna om sin viktuppgång, de vet också när det bar i väg med vikten. De kan röra sig om ett rökstopp, en graviditet eller att man träffat en ny man eller kvinna och börjat äta för mycket god mat. Det kan ligga flera år bakåt i tiden, och vägen sedan dess kan ha kantats med många mer eller mindre lyckade bantningsförsök. Mantrat att ”det är så svårt att gå ner” tycker Lena Insulander att vi ska ifrågasätta. – Visst är det jättesvårt att gå ner om du inte har bestämt dig för att ändra din livsstil och inte tycker att det är värt de uppoffringar som du måste göra för att minska på kalorierna. Att träna in nya vanor tar tid och kan innebära återfall och det kan kännas svårt. Faktum kvarstår att intaget måste ändras, det går inte att motionera bort ett överätande. Det är fullkomligt omöjligt, då skulle du aldrig få sitta ner, säger hon. Hur motiverar du en person att försöka gå ner i vikt? – Jag går in på patientens egen föreställningsvärld kring vikten och ställer frågor om hon eller han vet vad som har hänt i kroppen när blodsockret stiger och hur vikten påverkar blodsockret. Sedan ligger beslutet hos patienten; vill jag fortsätta leva så här eller vill jag göra något åt det? Det har nyligen kommit studier som visar att måltidsersättning i pulverform har bra effekt för viktreduktion. – Det kan finnas tillfällen då det är viktigt att få ett snabbt resultat, det kan handla om en räcka av misslyckade försök och där personen inte längre tror att det går att gå ner i vikt. Och nackdelen? – Du kommer ändå alltid till punkten då du måste besluta om din dagliga livsföring. Nästan alla som säger att det är svårt att gå ner i vikt har en magisk tanke om att det ska ske utan att behöva för- DIABETESVÅRD NR 1 2012 saka något. Det är därför nya dieter har sådan otrolig genomslagskraft. Det finns företag som använder just sådana chocköppningar och det kan fungera för att visa att det går att gå ner. Det gör alla som äter 800 kalorier per dag under några veckor. Svårigheten kvarstår, att hitta en livsstil som fungerar för den enskilda människan. – Så om man vill göra en förändring i grunden, så är det bättre att utgå från den livsstil man har och ändra i den. Grundkonceptet som jag kör är att börja med en måltidsordning; det är många som inte har det. Frukost, lunch och middag. Utan det är det nästan omöjligt. Nästa steg är att prata tallriksmodellen. 11 – De flesta går ner i vikt om de äter enligt tallriksmodellen, men det kräver planering, vilket ibland uppfattas som tråkigt. Personen måste även tänka igenom hur det ska gå till att äta enligt tallriksmodellen och vilken mat som ska bytas ut. Går det att äta godis eller att ta en fika? Är överviktskirurgi ett bra alternativ? – Det är en oerhört radikal livsstilsförändring som man måste ha gjort sig beredd på. Det går inte att sluta som du kan göra med en pulverkur på 14 dagar. En operation är för livet, konstaterar Lena Insulander. Lena Bergling – Ja, det gör det men godis kallar vi för utrymmesmat och det utrymmet är litet. Det kan röra sig om 50-200 kalorier några dagar i veckan. Då håller det inte att ta en bulle på förmiddagen och en chokladbit på eftermiddagen. Det är de här avvägningarna som måste göras, och det är inte alltid så lätt att göra avkall på sådant man vant sig vid under många år. Här får var och en komma till egen insikt om att överätandet är ohållbart. Överviktiga patienter fortsätter gå upp i vikt Ny patientundersökning om Sveriges vanligaste folksjukdom diabetes typ 2: Redan överviktiga patienter fortsätter gå upp i vikt – trots att de fått diagnos och står under behandling. De flesta som får diabetes typ 2 har övervikt eller fetma när de får sjukdomen – men trots att de nu står under vård och behandling så går 25 procent upp ännu mer i vikt efter att de fått sin diagnos. Det visar en undersökning från Svenska Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD. Var femte person som får diagnos diabetes typ 2 är inte äldre än 30-49 år. Sedan förra undersökningen från 2008 är det nu ännu fler som går upp i vikt efter att de fått sin diagnos. Trenden går alltså åt helt fel håll, enligt undersökningen som har utförts av TNS SIFO Navigare. – Vården måste bli bättre på att avsätta tid för att utbilda patienten om vad det innebär att ha typ-2 diabetes, det är inte ”en släng av socker” som en del tyvärr beskriver sin sjukdom. Med den inställningen är man inte lika motiverad att göra något åt sin sjukdom, konstaterar Britt-Marie Carlsson, ordförande i SFSD och diabetessjuksköterska vid SÄS, Södra Älvsborgs Sjukhus, Skene. 50 procent av patienterna i undersökningen känner inte till de ökade riskerna för stroke. Var tredje visste inte att de på grund av sin diabetes typ 2 har en ökad risk för hjärtinfarkt. Detta trots att detta är de vanligaste dödsorsakerna för personer med typ-2 diabetes, en av de vanligaste folksjukdomarna. Över 350 000 svenskar har diabetes (de allra flesta diabetes typ 2), minst lika många har sjukdomen utan att veta om det. Så stort är mörkertalet. 20 procent av de tillfrågade i undersökningen var mellan 30 – 49 år när de fick sin diabetes fastställd. Dessa personer ska leva många år med en allvarlig sjukdom, därför behövs tidiga och kraftfulla insatser för att sjukdomen inte ska leda till allvarliga komplikationer. – Bästa resultat nås med en individanpassad behandling som tar hänsyn till ålder, vikt och andra förutsättningar. En vård som erbjuder tid, utbildning och ett brett spektra av behandlingsalternativ, säger Britt-Marie Carlsson. Patienterna i undersökning hade låg kunskap om vilka alternativ som finns vid sidan om kost, motion och standardbehandling. Endast åtta procent kände till att det finns nya diabetesmediciner med viktminskande effekt för en del patienter och bara 5 procent hade fått information om överviktskirurgi. Frågor: Britt-Marie Carlsson, ordförande SFSD. Tfn: 070-693 69 17, e-post: [email protected] Undersökningen från TNS SIFO Navigare finns på SFSD:s hemsida: www.swenurse.se/diabetesnurse Pressrelease SFSD 12 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Ställ krav på tid och utrymme för planering Om man ska starta en gruppbaserad patientutbildning är det svårt att sitta ensam ute på en primärvårdsenhet och dra igång något nytt. Janet Leksell Patientutbildning i grupp seglade upp som den stora ”vinnaren” i Socialstyrelsens senaste nationella riktlinjer för diabetesvården. Grupputbildningarna har hög prioritet liksom metformin vid behandling av typ 2-diabetes. Men SFSD:s sifoundersökning visar att endast 25 procent av de tillfrågade har erbjudits en patientutbildning i grupp. Av dem som fått en förfrågan har knappt hälften (45 procent) deltagit. – I många landsting finns det ingen struktur för att införa riktlinjerna systematiskt, det har istället hänförts till vårdpersonalen själv. Ett gott föredöme är VG-regionen som har ett konkret system för detta, säger sjuksköterskan Janeth Leksell, lektor vid högskolan i Dalarna och lärare och forskare vid Uppsala universitets utbildningar inom diabetesområdet. Hon ser optimistisk på att konkreta system och modeller för grupputbildningar är på väg i flera landsting. I hemlandstinget Dalarna exempelvis, har en diabetessjuksköterska inom omvårdnadssidan anställts för att vara ett stöd i införandet av aktiviteter som grupputbildningar. En annan tanke är att den ansvarige läkaren ordinerar gruppbaserad patientutbildning, precis på samma sätt som ordination av medicinsk behandling. – Om man ska starta en gruppbaserad patientutbildning är det svårt att sitta ensam ute på en primärvårdsenhet och dra igång något nytt. Relativt många diabetessjuksköterskor har gått den pedagogisk utbildning som finns och fått råg i ryggen, men man måste få stöd och helst en mentor för att komma igång, konstaterar Janeth Leksell. En lösning kan vara; att av exempelvis tre vårdcentraler har en specialiserat sig på effektiv och evidensbaserad patientutbildning i grupp för patienter med diabetes. – Det blir många riktlinjer som ska införas i primärvården och alla kanske inte kan erbjuda allt. Vissa lämpar sig bättre för att ha till exempel grupputbildningar; personalen är intresserad, tycker att det är kul och intressant och vill vidareutveckla sig. Men det krävs ett stöd och markering från chef och från central nivå att det är viktigt, säger Janeth Leksell. Hon uppmanar sina kollegor att ta hjälp av andra. – Använd högskolor och universitet till att bolla idéer med. Det kostar ingenting, jag skulle tycka att det vore jättekul om någon hörde av sig till mig. Varför inte prata med studenter om pedagogiska dilemman; vad ska jag göra med mannen som sitter tyst hela tiden eller kvinnan bredvid som pratar oavbrutet? Kontakta medieprogrammet och fråga om eleverna vill hjälpa till med patientinbjudningar. Skapa nätverk, till exempel med kursare från en utbildning, Det finns en enorm utvecklingspotential genom samarbete på olika sätt, säger Janeth Leksell. Men det krävs tid för planering. – I längden blir det tidsbesparande att arbeta fram ett fungerande upplägg för sina grupputbildningar och hur jobbet ska läggas upp, vilken pedagogik som ska användes och hur patienterna ska motiveras att delta. Riktlinjerna säger ingenting om hur grupputbildningarnas ska utformas eller hur många patienter som ska medverka i varje grupp. Ett lämpligt upplägg kan vara en utbildning på 6-7 veckor där gruppen träffas en gång i veckan, två-tre timmar per gång. – Det viktiga är att den som har utbildning känner sig bekväm med upplägget. För någon kan det fungera bra med en intensivutbildning som pågår varje dag under en vecka, då är det så det ska göras. Kursernas innehåll ska vara ”livet med diabetes”. – Då bör man även ta upp känslor, stress, sociala nätverk och allt annat som vi vet indirekt påverkar sjukdomen och förmågan att hantera den. En dam hade svårt att sätta gränser mot omgivningen och speciellt mot sin äldre mor. Denna kvinna var så stressad av att tillfredsställa andras behov att hon inte hade tid för sig själv. Hon kom till utbildningen och berättade om detta och jobbade sedan med det. – När det gäller frågor om kost och följdsjukdomar så kommer de ofta av sig DIABETESVÅRD NR 1 2012 13 själva från patienterna. Det är bra eftersom kunskap som efterfrågas fastnar bättre, konstaterar Janeth Leksell. Vad ska man göra med unga patienter med arbete och familj som kan ha svårt att få in ytterligare en aktivitet i en fullspäckad almanacka? – Då kanske man får ha kursen mellan klockan 16 och 18, eller någon annan tid som passar patienterna. Om det blir en lyckad grupp, kanske de väljer att själva träffas kontinuerligt på tider som passar dem, de får ett nätverk med varandra. Detta är en progressiv sjukdom, den blir inte bättre och flertalet måste ta till insulin så småningom. Då kan det kännas skönt att ringa någon i gruppen och få stöd i att man inte är ensam om sjukdomen, säger Janeth Leksell. Det beräknas att en diabetessjuksköterska, som arbetar heltid med diabetes i primärvård, kan ansvara för 400 patienter/år. Det innebär att två grupputbildningar bör pågå varje vecka. – Du måste vara igång med en eller två kurser hela tiden, därför är det så viktigt att den som ska hålla i kurserna är intresserade av den pedagogiska delen av diabetes. Vem har huvudansvaret för att alla diabetespatienter får ett erbjudande om grupputbildning? – Det är ytterst landstingsledningen. Chefen på varje enhet är ansvarig för att det ges bra och evidensbaserad vård, då krävs en struktur som gör det möjligt för sjuksköterskor eller annat yrkesgrupp att implementera grupputbildningar. Vad gör jag om det inte fungerar? – I första hand bör man prata med sin närmaste chef. Hjälper inte det kan man skriva till landstingsledningen. Genom att vi numera har öppna jämförelser så det är tydligt vilken vårdenhet som når målen bäst. Lena Bergling 14 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Personer med prediabetes mest motiverade till livsstilsförändring Ung och tung och diabetes; vad fungerar för rejäl kursomläggning av livsstilen? Karin Hofling, diabetessjuksköterska vid Avesta vårdcentral, berättar om sitt arbete med att hitta patienterna tidigt. Karin Hofling Störst framgång med sina grupputbildningar har diabetessjuksköterska Karin Hofling med patienter som ännu bara har prediabetes. två kronor styck på Ö&B. Det är de här människorna som får diabetes i unga dar, det är inte en joggande småbarnsförälder, konstaterar hon. – När de får information om vad tillståndet innebär, vilka hälsoriskerna är och att mycket kan förebyggas med en annan livsstil så blir många väldigt motiverade. De upplever det som positivt att det faktiskt går att göra något åt det hela, säger Karin Hofling, som är ensam diabetessjuksköterska för 420 diabetespatienter vid Avesta Vårdcentral. När kommer de till dig på vårdcentralen? I SFSD:s sifoundersökning var 20 procent av de tillfrågade 30 – 49 år när de fick sin diabetessjukdom diagnostiserad, det är lika stor andel som vid förra undersökningen 2008. Att var femte patient är så ung, förvånar inte Karin Hofling. – Min yngsta patient med typ 2-diabetes var 19 eller 20 år. Han var inte speciellt överviktig, men väldigt inaktiv. Även om de flesta patienter är över 55 år när de debuterar, så finns det många unga som får sjukdomen. Hon talar om bruksmentaliteten i industristaden Avesta. – Det är en mentalitet där du inte bryr dig så mycket. Man jobbar och går till jobbet, sedan går man hem och köper kanske med sig en flaska coca cola och en pizza. Sedan gör man ingenting, sitter bara still. Det dricks otroliga mängder coca cola, de yngre tar energidrycker som de köper för – De kan vara när de söker för något annat än en misstänkt diabetes. De kan känna sig trötta eller också finns det en depressionsproblematik med i bilden. Eftersom vi jobbar aktivt med screening så hittar vi som regel dem med diabetes och prediabetes tidigt. Karin Hofling har i sex år arbetat förebyggande och ”letat” efter personer med diabetes. Patienter som har en nedsatt glukostolerans får en ny besökstid direkt för att mäta fastesockret. Är också det för högt, så erbjuds gruppinformation. Hittills har 180 personer gått hennes utbildning. Dessa gruppinformationer har Karin Hofling gjort en magisteruppsats på, ett arbete som hon presenterade som en poster på Internationella Diabetesfederationens möte i Dubai i december 2011. Länk till uppsatsen: http://www. uppsatser.se/uppsats/e8460f6f51/ Många av de patienter som gått grupputbildningen, kontrolleras årligen och följs upp med ett hälsosamtal. Få har utvecklat diabetes, många har nu helt normala värden. Karin Hofling vill inte tillskriva detta enbart gruppinformationerna, men tror att de har haft en stor betydelse. Vad säger du till patienter som är upplysta men struntar i hur de lever i fråga om mat och motion? – Man får köra med lite olika metoder. Många gånger upplyser jag om vad sjukdomen handlar om, att det i början kan vara en symptomfri sjukdom men att symptomen kan komma i form av allvarliga komplikationer som hjärtinfarkt, stroke och njurskador, då lyssnar många. – Men så kan jag inte gå fram med en person som är jätterädd; då får jag ta det lite lugnt och säga att det kan leda till allvarliga komplikationer men att just den här personen inte behöver vara den som drabbas. Men diabetes är allvarligt, ska du inte berätta det? – Jag vill inte linda in det, men jag får känna av hur personen mår. Om det sitter en person framför dig och gråter kan du inte säga att han eller hon riskerar att också få en hjärtinfarkt. Man får ta de första träffarna till att berätta om sjukdomen och att den går att lindra och att det i mångt och mycket går att normalisera värdena med tabletter och livsstilsförändringar. Håller du föreläsningar om matvanor? – Nej, men kan jag remittera till en dietist. Oftast räcker det att upplysa om hälsorisken när det är fråga om personer med prediabetes. För de som fått sin diabetes kan det vara svårare. Jag har haft grupper för nyupptäckta diabetiker, men DIABETESVÅRD NR 1 2012 det blev inte alls bra. Den som nyss fått en diagnos vill vara för sig själv och prata i början, de måste landa i sin sjukdom. Efter ett tag, ibland så länge som ett år, är de mer mottagliga för grupputbildning. Men då kan grupputbildning vara väldigt effektiv. Karin Hofling gör stor skillnad mellan ”kost och motion” och ”motion och kost”. Vi borde vända på begreppet och sätta motionen först, anser hon. – Att det behövs kostförändringar är ofta självklart, de flesta vet att det inte är bra att dricka två flaskor cola. Men det är svårare att lägga om sin stil, att börja röra på sig. Det är inte många som gör en sökning på hur man bäst motionerar, trots att vi där med säkerhet kan säga vad som är effektivt: det är alltid bättre att göra något i fem minuter än att inte göra något alls. 15 Vad är det för mekanismer som gör att människor struntar i uppenbara risker med en osund livsstil? – Som ung är det lätt att tänka att ”det händer inte mig, det är någon annan som drabbas. Och det gör väl ingenting om jag får en infarkt när jag är 75 eller 80 år, bara det går fort”. Då försöker jag säga att det kanske inte alls är så att du får den om 30-40 år utan om fem år och får dras med det resten av livet. Det kan vara en tankeställare. Hon värjer sig mot pratet om ”en släng av socker”, vilket även unga patienter använder ibland. – Det finns ingen släng, antingen har du diabetes eller också har du det inte. Men eftersom vi screeningar och tidigt hittar personer som inte hunnit utveckla diabetes, talar jag om vilken tur det är att vi har upptäckt det så tidigt då värdena inte har påverkats så mycket. Nu kan du göra mycket själv! Jag pekar på det som är positivt för att väcka motivationen. Efter 18 år på samma arbetsplats – 30 år i landstinget varav 11 år med diabetes har Karin Hofling sagt upp sig. Hon slutar vid Avesta vårdcentral efter nyår. Arbetet ska organiseras om, fyra vårdcentraler slås ihop till en enhet med 1 200-1 300 diabetespatienter. – Det blir så mycket förändringar och jag tror inte att det finns utrymme för patientgrupper på samma sätt som på en mindre enhet där du vet vilka patienterna är och kan se vilka specifika behov och möjligheter som finns. Till exempel var vi på väg att starta ett samarbete för diabetes och äldre, men så blir det inte nu. Lena Bergling Hur bra mäter patienternas glukosmätare? Nu har vi möjlighet att följa kvalitén på glukosmätningar med patienternas egenmätare. Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) samarbetar med Equalis för att samla in data om glukosmätarnas kvalitet. Du som är diabetessjuksköterska kan på www.equalis.se nu rapportera resultat av kontroller av diabetespatienters glukosmätare. Resultaten kommer tills vidare att sammanställas en gång per vecka och är tillgängligt på Equalis webbplats. Läs mer och rapportera resultaten på www.equalis.se 16 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Diabetesprevention på vårdcentral efter finsk modell Denna artikel beskriver ett Hälsofrämjande utvecklingsarbete i Primärvårdsområdena Centrum/Väster, Göteborg. (Kerstin Ahnberg, Distrikts – och diabetessköterska, Kungsstens Vårdcentral, Primärvården Göteborg. Pia Johansson, Med dr, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet) Finska diabetesförbundets omslag till diabetestestet ( Findrisc) Att diabetessjukdomen ökar både i Sverige och globalt är välkänt, precis som att ökningen beror på vår livsstil, såväl matvanor som aktivitetsgrad. Ärftlighet har även stor betydelse för risken att drabbas av typ 2 diabetes, liksom stress. En finsk forskargrupp utvecklade i början av 2000-talet ett risktest för typ 2 diabetes med bland annat midjemått, kost- och motionsvanor samt ärftlighet. Diabetestestet (se bilaga) kom till efter en framgångsrik preventionsstudie; Diabetes Prevention Study eller DPS, som ett antal forskargrupper i Europa därefter sökt efterlikna. Så även detta projekt, som kallas diabetes prevention kungssten eller dpk. Diabetes prevention kungssten Metod Projektet påbörjades under hösten 2008 och förberedelsearbetet pågick fram till våren 2009. Alla som arbetade på vårdcentralen fick utbildning avseende diabetes, metabolt syndrom och nedsatt sockertolerans. En arbetsgrupp på 5 personer arbetade fram ”vår” modell utifrån den för primärvård i Finland framtagna så kallade Högriskstrategin. Material framställdes både till personal och till patienter. Nära startdatum samlades sköterskorna för en motivations- och fördjupningseftermiddag. I nära anslutning till det fick även all personal en föreläsning om prediabetes. Projektet fick etiskt godkännande. Patientarbetet genomfördes från mars 2009 till oktober 2010, se även projektets slutrapport [1]. Personer, 40-60 år, som besökte vårdcentralen och fick över 11 poäng i det av DPS utvecklade ”Findrisc”, här kallat diabetestestet (finns på Svenska Diabetesförbundets hemsida) erbjöds stöd till livsstilsförändring. Även patienter med metabolt syndrom, nedsatt sockertolerans, genomgången hjärt- kärl sjukdom eller graviditetsdiabetes fick erbjudande om att delta. Deltagarna samtyckte till att försöka nå tre mål under ett år; minska 5 % i vikt, motionera 4 tim/vecka samt förbättra sin kostordning. Alla deltagare fick enskilda kvartalsvisa besök hos distrikts-, diabetes- eller KBT- sköterska, då målen utvärderades och uppdaterades. Motiverande samtalsteknik användes. Samtliga ordinerades Fysisk aktivitet på Recept. Tretton av deltagarna valde även att delta i livsstilsgrupp med 8 tillfällen på 1,5 tim vardera. En hälsopedagog och en distrikts- och diabetessköterska ansvarade för grupperna, och distriktsläkare, dietist och KBT-sköterska var konsulterande ledare. Varje tillfälle tog upp ett visst tema, som t ex det metabola syndromet, kost, vad händer i kroppen vid träning?, stavgång med pulsklocka, motivation till förändring och framtidsplan. Vid interventionens början och efter ett år mättes metabola riskfaktorer hos samtliga deltagare, som även fick fylla i enkäter om sin livsstil och livskvalitet. % kost mål nått delvis ej nått mål fys akt 39 32 29 vikt 71 11 18 32 14 54 Resultat Ett 70-tal personer screenades via laboratoriet och övriga vårdgivare. Trettiofem av dem var villiga att få stöd till livsstilsförändring via vårdcentralen. Tjugoåtta personer fullföljde projektet under ett års tid; 18 kvinnor och 10 män, medelålder 54 år. Fem patienter visade sig ha, eller utvecklade diabetes under interventionsåret; incidensen för de inkluderade blev 15 %. En femtedel av deltagarna lyckades uppnå alla tre delmålen för projektet. Knappt hälften klarade två av tre mål. Fler än 2/3 började motionera minst 4 tim/vecka. De 18 deltagare som minskade något i vikt, förlorade i snitt 4,8 kg. Blodtrycken sänktes och det blev förbättringar i blodfettstatus för många. Blodsockernivåerna var dock konstanta eller försämrades i alla grupper utom de som valde att delta i livsstilsgrupp. Figur 1. Deltagarnas måluppfyllelser, % n=28 % kost mål nått delvis ej nått mål fys akt 39 32 29 vikt 71 11 18 32 14 54 80 70 60 50 40 30 20 10 0 kost fys akt mål nått delvis vikt ej nått mål DIABETESVÅRD NR 1 2012 17 Gruppdeltagarna förbättrade 2-timmarsvärdet efter måltid jämfört med dem som enbart valde enskilt stöd. Samma grupp lyckades även minska något mer i vikt än de övriga. Av dem som valde livsstilsgrupp var det fler som ökade sin fysiska aktivitet än bland dem som valde enbart enskilt stöd. som upplevde stress både på arbetet och hemma. Femtio procent visade sig vara osäkra på sitt intag av fett. Det verkade generellt finnas stora kunskapsluckor och osäkerhet om den egna kosten, även om tveksamheten minskade vid andra mättillfället. En person slutade röka med stöd av rökavvänjare, en person som hade bestämt sig för att sluta röka vid screeningen, tog tyvärr upp rökningen igen. Figur 2 visar deltagarnas svar på livsstilsfrågorna. Ett ja-svar är i detta sammanhang negativt utifrån frågornas konstruktion. Observera att svaren är subjektiva, se t ex stapel 2 om övervikt, där fler ifrågasätter sin övervikt efter ett år. Sjuttiofem procent av deltagarna svarade att de motionerade för lite vid starten av projektet. Det var också en stor andel Många skattade sin livskvalitet lågt vid start men fick under projekttiden minskade problem med sin rörlighet och/eller oro/nedstämdhet. Hälften av deltagarna upplevde minskad stress på fritiden efter årets slut. Figur 2. Livsstilsfrågor, procentandel ja och vet ej- svar före interventionen och efter 1 år n=28. 100 80 60 % vet ej % ja 40 20 Bilaga efter för mycket sött före efter för litet för mkt sött fibrer före före för lite fibrer före efter för mkt fett före för mycket fett före övervikt före efter efter alkohol före efter stress fritid före efter stress arbete före efter rökning före efter för lite motion före för lite rökning före stress arb stress fritid alkohol före motion före före före övervikt före 0 DIABETESTEST / TESTA DIN RISK ATT INSJUKNA I TYP 2-DIABETES 1.Ålder 0 p Under 45 år 2 p 45-54 år 3 p 55-64 år 4 p Över 64 år 2. Body-mass index 0 p Lägre än 25 kg/m 1 p 25-30 kg/m 2 p Högre än 30 kg/m 3. Midjeomkrets mätt under revbenen (navelhöjd) MÄNKVINNOR 0 p Mindre än 94 cm Mindre än 80 cm 3 p 94-102 cm 80-88 cm 4 p Mer än 102 cm Mer än 88 cm 4. Motionerar du normalt varje dag minst 30 min på jobbet och/eller fritiden, inkl. sk vardagsmotion? 0 p Ja 2 p Nej 5. Hur ofta äter Du grönsaker, frukt eller bär? 0 p Varje dag 1 p Inte varje dag 6. Har Du någonsin tagit medicin för högt blodtryck regelbundet? 0 p Nej 2 p Ja 7. Har Du någon gång haft högt blodsocker (uppmätt vid en hälsoundersökning, vid sjukdom eller under graviditet)? 0 p Nej 5 p Ja 8. Har någon av Dina anhöriga eller släktingar diabetes (typ 1 eller typ 2)? 0 p Nej 3 p Ja, far/morföräldrar, faster/moster, farbror/morbror, kusin (men ej egen förälder, syskon el. barn) 5 p Ja, förälder, bror, syster eller eget barn. Den hälsoekonomiska utvärderingen som genomfördes av projektet gav resultatet kostnader per kvalitets-justerat levnadsår (QALY) på ca 60 000 kronor, vilket anses vara kostnadseffektivt i Sverige. Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv var alltså hälso- och sjukvårdens resurser väl använda. Personalen beskrev dpk som en möjlighet i sig, medan brist på tid upplevdes som det största hindret, enligt svar på en enkät vid interventionens slut. Sammanfattning En femtedel av deltagarna lyckades uppnå alla tre delmål, och knappt hälften klarade två av tre mål. Då antalet personer som fullföljde programmet var lågt, är det dock svårt att dra slutsatser kring vilken effekt interventionen haft. Men den systematiska screeningen fångade in den högriskgrupp vi ville nå. Vi bör fortsätta arbetet med strukturerad diabetesscreening, vilket dels ger möjlighet att förhindra diabetesutveckling, dels ger tidigare upptäckt av diabetessjukdomen. Referenser: 1. Ahnberg K, Petersson E-L. Diabetes prevention kungssten – det handlar om att bromsa typ 2. Rapport från ett ut vecklingsarbete inom det hälsofrämjande arbetet i Primärvården Göteborg, PVO Centrum och Väster, 2011. Vårdcentralen Kungssten Knipplagatan 2 414 74 Göteborg 031-345 03 00 TOTAL RISK BEDÖMNING Risken för att utveckla diabetes inom 10 år: Lägre än 7 Låg: uppskattningsvis 1 av 100 insjuknar 7-11 Något förhöjd: uppskattningsvis 1 av 25 insjuknar 12-14 Medel: uppskattningsvis 1 av 6 insjuknar 15-20 Hög: uppskattningsvis 1 av 3 insjuknar Högre än 20 Mycket hög: uppskattningsvis 1 av 2 insjuknar VAD KAN DU GÖRA FÖR ATT MINSKA RISKEN ATT FÅ DIABETES Du kan inte göra något åt Din ålder eller Dina ärftliga anlag. Däremot kan Du påverka de övriga riskfaktorerna för diabetes; övervikt, bukfetma, fysisk inaktivitet, matvanor och rökning är Dina egna val. Med Din livsstil kan Du förebygga eller åtminstone skjuta upp typ 2-diabetes så långt fram i tiden som möjligt. Om Du har diabetes i släkten, ska Du vara extra noga med att inte gå upp i vikt med åren. Fett runt midjan, bukfetma, är en extra stor risk. Regelbunden och måttlig motion reducerar risken för att insjukna i diabetes. Om Du får 7-11 poäng bör Du noga fundera över Dina motionsoch matvanor och hålla ett öga på vikten, för att inte utveckla diabetes. Om Du får 12-19 poäng ska Du kontakta oss på vårdcentralen för en noggrannare utvärdering av sjukdomsrisken. Om Du får fler än 20 poäng ska Du så snart som möjligt be att få Ditt blodsocker kontrollerat. Det visar om Du eventuellt har symptomfri diabetes. 18 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Större variation i kostråden till sjukvården Mer att välja på för diabetiker. Socialstyrelsen öppnar för att flera olika typer av kost kan vara bra för patienter med diabetes. Extrem lågkolhydratkost rekommenderas däremot inte. Socialstyrelsens nya vägledning för kostrådgivning till diabetiker bygger till stor del på forskningsöversikt från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU- i fjol Socialstyrelsens nya vägledning inkluderar måttlig låghydratkost, Medelhavskost eller traditionell diabeteskost med eller utan lågt GI (glykemiskt index). Tidigare rekommenderade sjukvården traditionell diabeteskost med begränsat fettinnehåll, och skillnaden mellan alternativen rör just fördelningen mellan fetter, proteiner och kolhydrater i kosten. Socialstyrelsen rekommenderar däremot inte LCHF-kosten, som bygger på extremt lågt intag av kolhydrater. Råd ges om hur vården bör hantera patienter som väljer bort kolhydrater men konstaterar att det vetenskapliga underlaget för hur personerna påverkas är bristfälligt. Den nya vägledningen pekar ut livsmedel som visar sig ha effekt för att minska dödligheten och risk för hjärtkärlsjukdom: grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, fullkornsprodukter, fisk, nötter och kaffe. Även alkohol kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom- under förutsättning att mängd och risk att utveckla missbruk vägs in. Att anpassa mängden mat till hur mycket energi man förbrukar utgör grunden för att nå en effektiv viknedgång. Personer med typ 2-diabetes är ofta överviktiga. Därför är kosten en central del av behandlingen. Socialstyrelsen öppnar nu för flera val och bättre anpassning till individuella önskemål i sjukvårdens kostrådgivning till personer med diabetes. Den nya vägledningen rymmer idén att ju mindre förändringar kostråden innebär för patienten, desto större hopp att de goda vanorna blir bestående. Läs mer på www.socialstyrelsen.se Effektiv och uthållig från start till mål. 1 Lantus (insu lin glargin) Px , F, 100 enheter/ml injektionsvätska är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av vuxna, ungdomar och barn från 6 års ålder med diabetes mellitus där insulin krävs. Varning: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml. För vidare information och senaste prisuppgift se www. fass.se. Datum för senaste översynen 2011-08-24. Lantus ingår i läke­ medelsförmånerna till alla patienter med typ 1­diabetes och till patienter med typ 2­diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behand­ lingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. ® Sanofi-aventis AB. Tel 08-634 50 00. www.sanofi.se Vid frågor om våra läkemedel kontakta: [email protected] SE.GL A .10.02.03 1. Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:3080-3086 2. Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-2148 Effekt i upp till 24 timmar.2 20 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Sötma – en del av livet För att njuta, känna aptit, överleva och fortplanta oss har naturen försett oss med våra fem sinnen. Man talar ibland också om ett sjätte sinne. Ett av dessa viktiga sinnen är smaken, men lukten har också betydelse för smakupplevelsen. I början av juni 2011 samlades världsledande forskare på ett Nobelsymposium vid Mälaren utanför Stockholm för att diskutera den senaste forskningen kring smak och lukt. Man har visat att vi har omkring 300 fungerande luktgener men bara cirka 35 smakgener (1). En enda gen styr en receptor som fångar upp söt smak medan ett trettiotal gener styr receptorer som fångar upp beska smaker. Smakreceptorcellerna finns i munnen, särskilt på tungan och i gommen. De är organiserade som smaklökar, ovala strukturer som typiskt sett består av 50100 celler. På tungan är smaklökarna lokaliserade till bildningar kallade smakpapiller. Smakreceptorerna är s.k. Gprotein-kopplade receptorer sammansatta av kombinationer av två av tre strukturer kallade T1R1, T1R2 och T1R3 (TR står för taste receptor). Receptorn för sötma består av T1R2 plus T1R3. Denna receptor känner igen en rad söta ämnen som enkla sockerarter, olika konstgjorda sötningsmedel, D-aminosyror och även intensivt söta äggviteämnen. Hur kan en enda receptor reagera på så många olika sötmaämnen? Förklaringen är multipla lägen på varje receptorkomplex där glukos och konstgjorda sötningsmedel binder till olika ställen. Ett av skälen för forskarnas intresse, förutom grundforskning, är möjligheter att skräddarsy flera nya ofarliga konstgjorda sötningsmedel. torerna för beska smaker hjälper oss att undvika sådant som skulle kunna vara hälsovådligt och farligt. Detta har under evolutionen hjälpt olika arter att överleva. Från sötmareceptorerna går nervtrådar via hjärnstammen, thalamus till det primära smakcentrat i det s.k. ö-området (insula) i hjärnan. Receptorerna för sötma hjälper oss att söka efter näringsrika födoämnen och att njuta av mat och dryck, medan recep- Redan med modersmjölken möts det nyfödda barnet av en kroppsvarm, lätt söt dryck, där sötman särskilt kommer Sötman genom tiderna Det är idag populärt att lägga ett evolutionsperspektiv på vår kost. Människan har troligen alltid haft en förkärlek för den söta smaken. Söta frukter och bär, blomnektar och insamlad honung har ingått i mathållningen under människans hela utveckling. Det vi idag menar med socker har dock bara förekommit i cirka 2000 år. Redan 300 f.Kr började man i Indien att pressa söt saft ur sockerrör. De första sockerraffinaderierna i Europa anlades under 1600-talet, men först under 1800-talet började man att konsumera socker i större mängder. Länge var socker endast något för rika personer, men idag är det för alla. De vanligaste källorna till socker är numera sockerröret och sockerbetan. Idag är sockerkonsumtionen hos en person i Sverige cirka 45-50 kg per år. I USA är det ett ännu högre intag. Ett högt sockerintag, särskilt av glukos och fruktos, ses idag som ett av de största potentiella hälsoproblemen i världen. från mjölksocker, laktos, som består av glukos kopplat till galaktos. Under hela livet följs vi sedan av sötma som något behagligt, något som via våra belöningscentra lugnar oss och får oss att må bra. Glukos är det nästan uteslutande bränslet för våra cirka 1000 miljarder hjärnceller. Dessa hjärnceller kräver en ständig närvaro av detta ämne för att inte sluta att fungera (2, 3). Det finns hormonella mekanismer, främst bukspottkörtelhormonerna insulin och glukagon, som gör att glukosnivån i blodet hålls så konstant som möjligt. Insulin sänker blodsockret medan glukagon höjer det. I fastande, vilande tillstånd bestäms nivån i blodet av förhållandet mellan glukosbildning i levern och glukosupptaget i periferin, särskilt i musklerna. Insulin sänker blodsockret dels genom att hämma leverns glukosbildning, dels genom att stimulera glukosupptaget i insulinkänsliga vävnader. Sockerpaniken Idag är Västvärlden, inte minst Sverige, gripen av sockerpanik. Det talas allmänt om det farliga vita sockret, glykemiskt index (GI), glykemisk belastning (eng. load) (GL), LCHF (lågkolhydrat-fettrik kost), sockersug och sockerberoende. Myndigheterna och forskarna är djupt splittrade. Gemene man är starkt förvirrade. Bidragande är att det finns ett förvirrande antal benämningar av socker och sötning i produkter: utan socker, utan tillsatt socker, sockerfritt, lättsockrad, innehåller sötningsmedel, utan söt- DIABETESVÅRD NR 1 2012 21 ningsmedel, sötad, lättsötad, osötad och light-produkt. Inställningen till socker är mycket restriktiv i Sverige. Många människor väljer idag livsmedel som är sötade med sötningsmedel. Upp till 70% av alla människor konsumerar livsmedel som är sötade med icke energigivande, konstgjorda sötningsmedel i stället för vanligt socker (4). närvaro av bukfetma kompliceras bilden. Fettsyror som frigörs från bukfettet kommer samma väg som insulinet med de s.k. portablodkärlen. Stora mängder av fettsyror gör att insulinet inte binds tillräckligt till levercellerna utan går ut i blodet. En konsekvens av detta är att levern fortsätter att tillverka glukos, trots att glukoshalten i blodet är förhöjd. Att intag av glukos (blodsocker, druvsocker, dextros) i större mängd kan vara hälsovådligt för personer med diabetes, inkl. dess förstadium prediabetes, och personer med övervikt och fetma finns det mycket forskningsstöd för. Här finns inga vetenskapliga invändningar. Mer om detta nedan. Glukos ingår i flera andra sockerämnen: Laktos (mjölksocker) består av en koppling mellan glukos och galaktos, maltos (maltsocker) av två molekyler glukos och sackaros/sukros (”det vita sockret”) av glukos och fruktos. Stärkelse från potatis och rotfrukter består av mycket långa kedjor av glukos. När stärkelsen bryts ner frisätts ett stort antal glukosmolekyler. Vid begynnande diabetes, prediabetes, är frisättningen av insulin störd och insulinet fungerar inte bra i leverceller och muskelceller. Blodsockret efter intag av glukos stiger. Man har ett begynnande insulinmotstånd (insulinresistens). Bukspottkörtelns betaceller försöker kompensera för detta genom att pumpa ut mer insulin. Genom ändrad kost och ökad motion kan den negativa utvecklingen länge motverkas. Om inte detta räcker används olika läkemedel som ökar insulinkänsligheten, ex.v. metformin. Till sist orkar bukspottkörteln inte längre tillverka och frisätta tillräckligt med insulin. Man måste nu tillföra insulin som läkemedel. Hur är det då med fruktos (fruktsocker)? Är det också farligt? Livsmedelsverket råder oss att äta 500 g frukt och bär om dagen. LCHF, lågkolhydrat-högt fettkosten, talar om högst en frukt i veckan för personer med diabetes och fetma. Frukt och bär innehåller visserligen så mycket mer än fruktos, men då det gäller fruktos finns det idag en ganska enig expertis om att detta ämne i högre mängd kanske kan vara ännu farligare för många människor än glukos. Mer om detta nedan. Vid höga glukoshalter i blodet under längre tid bildas föreningar mellan glukos och olika äggviteämnen, s.k. avancerade icke-enzymatiska glykerings-ändprodukter (AGEs) (6, 7). En rad äggviteämnen m.m. förändras. Ett välkänt exempel är HbA1c, som är det syretransporterande hemoglobinet som glykosylerats av glukos. HbA1c är måttet på hur blodglukosen varierat under månader. När mat upphettas bildas också en rad föreningar mellan reducerande sockerarter (glukos, fruktos, glyceraldehyd, laktos, arabinos och maltos) och reaktiva aminosyror i äggviteämnen, peptider och nukleinsyror (DNA och RNA). Upphettning leder till färre antioxidanter och ökade mängder av AGEs. Dessa ämnen ansamlas i kroppen, särskilt i celler med långsam omsättning. Receptorerna för AGEs kallas RAGEs. Aktivering av dessa receptorer leder till ökad bildning av fria radikaler (ROS; Reaktiva syreföroreningar). En viktig följd är en stark aktivering av inflammationsprocesser i kroppen (6). För många sjukdomar intar inflammation en nyckelposition. Varför kan glukos vara farligt för vissa människor? När vi tillför glukos och glukosinnehållande sockerämnen stiger halten av glukos i blodet (5). För att kunna användas som bränsle måste sockret släppas in i kroppens celler. ”Dörröppnaren” är insulin som frigörs från bukspottkörtelns betaceller när blodsockret stiger. Glykemiskt index (GI) är ett mått på hur fort och hur mycket blodsockret stiger efter en måltid. Långsam stegring utan höga toppar minskar behovet av insulin och gör också att blodsockret sjunker långsamt. Höga blodsockertoppar följs av höga insulinvärden. Höga insulinvärden ökar bildningen av fett i kroppen, särskilt av underhudsfett men i mindre grad av bukfett. Så länge insulinet fungerar som ”dörröppnare”, d.v.s. man har hög insulinkänslighet, är allt frid och följd. Vid mest ligger bakom detta. Risker med högt intag av fruktos är ökat kaloriintag, övervikt, fetma, störda blodfetter, särskilt höjda triglycerider, små täta LDL-partiklar och oxiderat LDL, ökade fria radikaler, minskad bildning av kväveoxid (NO), ökad mängd urinsyra med ev. gikt, dålig insulinkänslighet, typ 2-diabetes, ateroskleros, högt blodtryck, fettlever (icke alkoholisk leverförfettning; NAFLD) och njursjukdom. Kväveoxid (NO) är en mycket viktig faktor bakom fungerande blodcirkulation (endotelfunktion). Det har visats att förhöjda halter av urinsyra hämmar bildningen av detta viktiga ämne. Både glukos och fruktos kan omvandlas till fett i kroppen. Glukos tenderar att omvandlas till underhudsfett medans fruktos omvandlas till fett i levern som sedan deponeras som bukfett. Fruktos ökar nivåerna av de farliga små, täta LDL-partiklarna och oxiderat LDL, två faktorer som är kopplat till ökad risk för hjärt/kärlsjukdom. Ett medelstort äpple innehåller cirka 5-9 g fruktos att jämföra med en burk Coca. Cola (33 cl) som innehåller cirka 18 g fruktos som snabbare tas upp i blodet än från äpplet. Äpple innehåller dessutom flera nyttiga ämnen än vad Coca-Cola gör. De bakomliggande mekanismerna framgår av nedanstående två figurer. Den potentiellt farliga fruktosen Det finns idag en hel del forskning som talar för att fruktos kanske kan vara ännu farligare än glukos (8, 9). Vanlig vitt socker har länge ansetts vara farligt för hälsan men kanske är det till stor del innehållet i vitt socker av fruktos som Följder av högt fruktosi ntag (8, 9) (Glut2/5: Glukostransportörer 2/5. ICAM: Inter-cellulär adhesionsmolekyl. NO: Kväveoxid. MCP-1: Monocyt kemitaktisk peptid-1) Fortsättning sidan 22 22 DIABETESVÅRD NR 1 2012 GI och LCHF Idag får olika typer av lågkolhydratkoster som GI-koster och särskilt LCHF (lågt intag av kolhydrat och högt intag av fett) (10, 11, 12) stor uppmärksamhet. Den senaste upplagan av livsmedelsverkets Svenska näringsrekomendationer (13) rekommenderar att kolhydrater bör bidra med 50-60% av det totala energiintaget (E%). Tillsata sockerarter bör ge högst 10% av energin. Många menar dock att detta intag bör sänkas starkt för många personer. Ett argument är att glukos stimulerar till ökad bildning av fria radikaler (reaktiva syreföreningar). Bland huvudpunkterna i LCHF märks intag av inga eller nästan inga sockerkedjor (kolhydrater), ersättande av bröd, ris, potatis och pasta med fett och protein i maten, tillförsel av bra fett (smör, grädde, kallpressad rapsolja, olivolja, äggula och fett i fisk och kött. Intag av mättat fett anses av LCHF som ofarligt och högt kolesterol i blodet hävdas vara ofarligt för alla kvinnor och för män som inte haft en hjärtinfarkt. Endast för de sistnämnda sägs statiner ha en viss effekt. Allt fler experter stöder stora delar av sockerdelen i LCHF. Rådet att för diabetiker och feta att endast inta en frukt i veckan kritiseras dock. Här föreligger stor diskrepans från Livsmedelsverkets rekommendationer. Då det gäller intaget av höga mängder fett menar flera experter att det saknas tillräckligt med forskning, särskilt om långtidseffekterna. Epidemiologiska studier gör stöd för potentiellt skadliga effekter vid större mängd intag av mättat fett och för förhöjda kolesterolvärden. Att betona är att epidemiologiska studier inte säger något om orsakssamband (kausalitet). LCHF-metoden har nått relativt stor spridning hos feta och diabetiker. Intressant är att många beskriver starkt minskat sockersug vid användande av GI-metoder och LCHF. hjärnan och återställande av den biokemiska balansen. Hur vanligt sockerberoende är oklart. För detaljerna om sockerberoende hänvisas till Bitten Jonssons och medarbetares bok ”Sockerbomben i din hjärna. Bli fri från ditt sockerberoende” och artikeln ”Allt om sockerberoende” (14, 15). Sötningsmedel i stället för socker Som nämnts ovan har sötma en basal och positiv funktion i våra liv, allt ifrån födelsen och bröstmjölken och fortsättningsvis. Helt klart är också att glukos och särskilt fruktos i större mängd kan vara starkt hälsovådligt för vissa människor. För några personer med sockerberoende kan sötma vara ett lika stort beroende som alkoholism och narkomani. Finns det då inga sätt att få njuta av sötmans basala och positiva funktioner utan skadliga effekter? Här kommer vissa konstgjorda sötningsmedel utan kaloriinnehåll in som en möjlighet. Det finns en massiv vetenskaplig forskning kring sötningsmedel. Vid sökning på de medicinska informationssajterna PubMed/Medline på sökordet ”sweeteners” får man i juni 2011 hela 169.738 napp! Nedanstående lista visar söthetsvärdet hos sötningsmedel jämfört med glukos: Cyklamat: 30-40 ggr sötma Aspartam: 150-200 ggr sötma Acesulfam K: 200 ggr sötma Steviosid (Stevia): 250-300 ggr sörma Sukralos: 500-700 ggr sötma Sackarin: 300-700 ggr sötma Neohesperidin DC: 1500 ggr sötma Alitam: 2000 ggr sötma Neotam 7000-1300 ggr sötma Sockerberoende Hur farliga är konstgjorda sötningsmedel? Sockerberoende är ingen vedertagen beroendesjukdom och finns inte med som en enskild diagnos i diagnosregistret ICD-10. Många forskare anser att man kan bli beroende av socker på samma sätt som av rökning, alkohol och narkotika. Man menar att den bakomliggande mekanismen är likartad (14, 15). Socker kan hos vissa personer aktivera belöningssystemen i hjärnan och ge en störning av hjärnans signalsubstanser. Sockerberoende kan diagnosticeras med s.k. ADDIS-test. Det kan enligt förespråkarna åtgärdas genom systematisk kemisk reparation med omprogrammering av Ett mycket stort antal studier och artiklar tar upp sötningsmedel och biverkningar. Vid sökning på de medicinska internetsajterna Medline/PubMed finner man juni 2011 hela 12.300 rapporter. De flesta studier är gjorda på olika försöksdjur. Det finns idag ingen forskning som talar för negativa effekter hos människa med måttligt intag av de konstgjorda sötningsmedel som jag tar upp i denna artikel. Det finns dock forskare som menar att det finns negativa effekter. I boken ”Hjärnkoll på vikten” menar Martin Ingvar och medarbetare att konstgjord sötma är lika illa som naturliga sötnings- medel (16). Man hävdar att den söta smaken från konstgjord sötma gör att hjärnan räknar med att få socker och frigör då en oproportionerlig mängd insulin. Detta skulle leda till blodsockerfall, sugenhet på föda och fettillverkning. Man går upp i vikt. De hävdar också att om vi äter eller dricker sötade, men sockerfria, produkter under en längre tid ställer detta till med trassel i kroppens jämviktssystem. Det slutar enligt författarna nämligen med att kroppen slutar med att koppla ihop mat med insulinbehov. Följden blir att insulinet släpps på för sent och sockret hinner upp i taket med dess negativa följder, trots att man äter vanlig mat. Man grundar sig här på forskning gjord av Susan Swithers och medarbetare (17). Att notera att detta grundar sig på råttförsök. I den placebokontrollerade studien ingick 27 råttor, varav 8 råttor fick det konstgjorda sötningsmedlet sackarin under fem veckor. På många områden har det visats att råttans och människans ämnesomsättning ofta skiljer sig på många sätt. Enligt forskargruppen skulle epidemiologiska studier på människa tala för att samma skulle gälla för människa (18). Som tidigare nämnts säger epidemiologiska studier inget om orsakssamband (kausalitet). Några kontrollerade försök på människa finns mig bekant dock ännu inte gjorda. Två exempel: Hermesetas Gold Lättströ och Hermesetas Flytande. Hermesetas lättströ är en blandning av aspartam, acesulfam K och 40% FructofibresR. Aspartam är ett av de mest studerade konstgjorda sötningsmedlen i världen. Detta gäller både för försöksdjur och människor. Ämnet har använts i livsmedel under över 20 år utan att visa några negativa effekter. Tidiga påståenden om att livslång användning av aspartam kunde orsaka cancer hos råttor har inte kunnat bekräftas. EFSA (European Food Safety Authority) och Livsmedelsverket drar nu slutsatsen att aspartam inte ger cancer hos råtta. Aspartam är ett sötningsmedel som är uppbyggt av de två aminosyrorna fenylalanin och asparaginsyra och av metanol. Endast för personer med den relativt sällsynta sjukdomen fenylketonuri (PKU) kan innehållet av fenylalanin ge negativa effekter. Vid nedbrytningen av aspartam frigörs mycket små mängder av metanol som inte har några som helst negativa effekter. Aspartam är godkänt som sötningsmedel i en rad födoämnen, läskedrycker, DIABETESVÅRD NR 1 2012 konfektyr, naturmedel m.m. Det finns idag ett ADI (acceptabelt dagligt intag) på 40 mg/kg kroppsvikt. Acesulfam K är ett sötningsmedel med en sötma som är cirka 200 gånger starkare än sukros. Ett stort antal studier har visat att acesulfam K inte har några negativa hälsoeffekter. I en rapport från EU Commission fastslås att ämnet saknar mutagen och karcinogen potential och att det inte framkallar några andra toxikologiska effekter vid ett kostintag upp till 3% (19). FructofibresR innehåller lösliga fibrer som inulin och oligofruktos. Dessa ämnen tillhör de s.k. prebiotiska ämnena som har en stimulerande effekt på tarmens viktiga probiotiska bakterier, särskilt bifidobakterierna. Prebiotika har också egna effekter oberoende av probiotika (20). Vid nedbrytning av Fructofibres frigörs långsamt små mängder fruktos, som knappast kan ha några negativa effekter. Hermesetas flytande är en blandning av två andra mycket väldokumenterade sötningsmedel, natriumsackarinat och cyclamat. En ytterligare fördel med konstgjorda sötningsmedel är positiva effekter för tänderna jämfört med socker. Sammanfattning Sötma är sedan urminnes tider en positiv upplevelse i våra liv. Det största problemet med sötma är när det kommer från glukos, glukosinnehållande sockerarter och särskilt fruktos. Förutom att tillföra kalorier kan dessa ämnen ge skadliga effekter. Går det då inte att känna positiv sötma utan biverkningar? Ett svar på denna fråga är flera konstgjorda sötningsmedel som aspartam och acesulfam K. Trots noggrann granskning finns det idag inga bevis för negativa effekter hos människa vid måttligt intag. Bra exempel på sådana konstgjorda sötningsmedel är Hermesetas Lättströ och Hermesetas flytande som under många år granskats rigoröst för eventuella biverkningar. Förutom de två sötningsmedlen acesulfam K och aspartam innehåller Hermesetas lättströ också FructofibresR med dess positiva effekter på mage och tarm. Är det inte dags att sockerpaniken får rimliga proportioner! Referenser: 1. Yarmolinsky DA et al. Common sense abour taste: From mammals to insects. Cell 2009;139:234-244. 2. Erlanson-Albertsson C. Socker och fett på gott och ont. ICA Bokförlag 2004. 23 3. Erlanson-Albertsson C. Mat för hjärnan. ICA Bokförlag 2006. 4. Hinson AL et al. Monitoring sweetener consumption i Great Britain. Food Addit Contam 1992;9.669-681. 5. Lager I. Metabola rubbningar vid diabetes. I: Diabetes, red. Agardh C-D och Berne C. 4:e upplagan. 2009. S. 30-40. 6. Bengmark S. Vår tids kost bakom inflammation och sjukdomsutveckling. Upphettning av mat ger dysfunktionella proteiner som ansamlas i kroppen. Läkartidningen 2007;104:3873-3877. 7. Agardh C-D. Mikroangiopati. I: Diabetes, red. Agardh C-D och Berne C. 4:e upplagan. 2009. S. 307-313. 8. Tappy L et al. Metabolic effects of fructose and the worldwide increase in obesity. Physiol Rev. 2010;90:23-46. 9. Johnson RJ et al. The effect of fructose on renal biology and disease. J Am Soc Nephrol 2010;21:2036-2039. 10. Lauritzson O. Gå ner i vikt med GImetoden. ICA Bokförlag 2004. 11. Dahlqvist A. Doktor Dahlqvists LCHF: guide och kokbok. Optimal Förlag 2010. 12. Eenfeldt A. Matrevolutionen. Ät dig frisk med riktig mat. Bonnier Fakta. 2011. 13. Livsmedelsverket. Svenska näringsrekommendationer. Fjärde upplagan 2005. 14. Jonsson B och medarbetare. Sockerbomben i din hjärna. Att bli fri frånsockerberoende. 2:a revid. upplagan 2010. 15. Lunderot P. Allt om sockerberoende. 2000-talets Vetenskap 2011;16:8-11. 16. Ingvar M och medarbetare. Hjärnkoll på vikten. NK 2010. 17. Swithers SE et al. A role for sweet taste: calorie predictive relations in energy regulation by rats. Behav Neurosci 2008;122:161-173. 18. Davidson TL et al. Intake of highintensity sweeteners alter the ability of sweet taste to signal caloric consequences: Implication for the learned control of energy and body weight regulation. Quart J Exp Psychol E-published 2011:112. 19. European Commission. Opinion. Re-evaluation of acesulfam K with reference to the previous SCF opinion of 1991. 2000:1-8. 20. Haglund O. Sköna magkänslor. Den livsviktiga probiotikans och prebiotikans hälsoeffekter. 4:e helt omarbetade upplagan 2011. Olle Haglund Medicine doktor COPYRIGHT QCOMB AB SWEDEN 24 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Graviditetsdiabetes och kostrekommendationer Kostrekommendationer i samband med graviditetsdiabetes –hur uppfattas och följs de? Här följer en sammanfattning av Maria Lindgrens magisteruppsats inom vårdvetenskap inriktning sexuell Reproduktiv och perinatal hälsa. Barnmorskeprogrammet, Högskolan Dalarna. Maria Lindgren Bakgrund: Förekomsten av graviditetsdiabetes (GDM) ökar, troligtvis till följd av ökad förekomst av fetma (Kaaja & Rönnemaa, 2009) . Enligt Nationella Kvalitetsregistret för Mödrahälsovård 2008 utvecklar 1,3 % av kvinnorna i Sverige GDM, prevalensen varierar mellan 0,2 % - 3,7 % i olika mödrahälsovårdsområden (Nationella kvalitetsregistret för Mödrahälsovård, 2008). Diagnoskriterier och screeningsrutiner skiljer sig mellan mödrahälsovårdsområdena, i vissa områden screenas nästan alla gravida kvinnor med glukosbelastning och i andra områden screenas endast kvinnor med riskfaktorer såsom övervikt, heriditet, hög ålder hos den gravida kvinnan med mera (Persson, Winqvist & Mogren, 2007). Med GDM ökar risken för komplikationer som hypertoni och preklampsi under graviditeten och även förlossningsrelaterade risker som skulderdystoci och kejsarsnitt ökar (Kim, 2010). Kvinnor som haft GDM löper sju gånger högre risk att utveckla diabetes typ 2 efter graviditeten jämfört med kvinnor som haft normala blodsockernivåer (Bellamy, Casas, Hingorani & Williams, 2009). Kvinnor med GDM ges av barnmorskan utökad information om kost och motion (SBU, 2010). Efter förlossningen är det viktigt att fortsätta med sund kost och fysisk aktivitet för att motverka eller skjuta upp diabetesdebut (Ben-Haroush, 2003; Kim, 2010), men trots medvetenhet om riskerna upplever kvinnor att det är svårt att ändra sin livsstil (Chang, Nitzke, Guil- ford, Adair & Hazard, 2008; Wier et al., 2010). Syfte: Syftet med studien var att beskriva hur kvinnor med diagnosticerad GDM uppfattar och följer kostrekommendationer relaterade till GDM, och om det finns något samband mellan kvinnornas bakgrundsfaktorer och diagnosgrupp. Metod: Studien är en retrospektiv tvärsnittsstudie, och baseras på delar av insamlade data som ingår i ett större forskningsprojekt där data insamlats under 2009. Forskningsprojektet handlar om hälsa och välbefinnande hos kvinnor med normal graviditet och förlossning, samt kvinnor med graviditetsdiabetes. De data som denna studie baseras på behandlar hur de särskilda kostrekommendationer som kvinnorna fått i samband med graviditeten på grund av graviditetsdiabetes uppfattats och efterlevts. Nittiofyra deltagare inkluderades i denna studie. Beräkningar och analyser av variablernas centralmått och samband utfördes, parametriska och ickeparametriska test användes. Signifikansnivån bestämdes till 0.05. Ett par öppna frågor ingick i enkätundersökningen där svaren sammanfattades och användes som komplement. Resultat: majoriteten av kvinnorna upplevde att rekommendationerna i hög grad var användbara och betydelsefulla och följde dem också i hög grad under graviditeten. Efter graviditeten uppskattade och följde kvinnorna rekommendationerna i lägre grad (p=0.000). Inget samband med kvinnornas bakgrundsfaktorer som till exempel BMI, utbildningsnivå, förlossningssätt eller paritet kunde uppvisas i relation till kvinnornas uppfattningar av och följsamhet med kostråden. Efter graviditeten uppskattade och följde de kostbehandlade kvinnorna rekommendationerna i lägre grad än de kvinnor med insulinbehandlad GDM (p=0.034 respektive p=0.013). Kvinnorna beskrev att anledningar till att inte fortsätta följa kostråden efter graviditeten kunde vara att de nu inte längre hade någon diabetesdiagnos och hade bra glukosvärden eller att de halkat tillbaka i gamla vanor, de orkade eller hann inte sköta kosten och hade tappat motivationen då det fysiskt inte längre påverkade barnet. Slutsats: Kvinnor med graviditetsdiabetes följer inte kostrekommendationerna i samma grad efter som under graviditeten, trots medvetenhet om risken att utveckla diabetes typ 2. Maria Lindgren, Djurås, 2011-10-05 Barmorskestudent, Högskolan Dalarna [email protected] Handledare Margareta Persson, (Kontakta författaren för referenser) DIABETESVÅRD NR 1 2012 25 Brev från SFSD till Socialdepartementet angående förmånssystemet SFSD skrev till Socialdepartementet med begäran om ett möte för att diskutera de uppkomna problemen med förbrukningsartiklar inom förmånssystemet. SFSD ber regeringen se över frågan i syfte att säkerställa ett nationellt system för förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånerna vilket även omfattar produkter som t.ex. pumpar och glukosmätare och som tar hänsyn till kvalitets- och säkerhetsaspekter, ny värdefull teknologi som kan hjälpa den enskilde personen att leva ett normalt liv samt personens behov av god och säker vård oberoende av folkbokföringsort. Stockholm 2011-10-28 Socialdepartementet Socialminister Göran Hägglund Regeringskansliet 103 33 Stockholm Uppvaktning angående läkemedelsförmånssystemet Definitionen av vad som kan anses vara en förbrukningsartikel inom läkemedelsförmånen har nyligen kommit att ändras från rådande praxis. Detta beror vad vi förstår på en otydlighet i lagtexten. Den nya definitionen har fått till följd att TLV nu aviserat att t.ex. insulinpumpar, smärtpumpar, nutritionspumpar inte längre kommer att ingå i förmånssystemet från 2013. Syftet med läkemedelsförmånen är att ha ett nationellt system som tillförsäkrar patienterna en jämlik tillgång till förbrukningsartiklar oberoende av var de är bosatta. I regeringens Prop. 2008/09:145 konstateras att det inte framgår av lagen vilka beslutskriterier som skall gälla för förbrukningsartiklar. Vi finner det olyckligt att lagen saknar beslutskriterier för kvalitetsvärdering och att dess definition av förbrukningsartikel är otydlig vilket tyder på att en lagändring är nödvändig. Utvecklingen går snabbt när det gäller olika tekniska hjälpmedel vid exempelvis diabetesbehandling. Att överlåta till landstingen att i varje enskilt fall bedöma och säkerställa att ny värdefull teknologi kommer alla patienter tillgodo är att ställa för höga krav och kan leda till ojämlik vård. Ett nationellt system med ansvar för värdering både av produkter för mätning, dosering och liknande som inte anses vara förbrukningsartiklar, och av tillbehören till dessa, skulle garantera en kvalificerad bedömning av nytta, effekt och kvalitet samt pris. Idag kan TLV inte ställa några andra krav på en produkt än CE-märkning Problemet som vi tillsammans med övriga diabetesorganisationer lyfte i våras med en skrivelse till Socialdepartementet kvarstår alltså och har nu förstärkts genom otydligheten i lagtexten kring vad definitionen på en förbrukningsartikel är. Undertecknade, som representerar sjuksköterskor inom diabetesvården tycker att intentionerna med ett nationellt förmånssystem är bra då det lägger grunden för en god, säker och jämlik vård för den enskilde patienten. Vi önskar därför att Regeringen ser över frågan i syfte att säkerställa ett nationellt system för förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånerna vilket även omfattar produkter som t.ex. pumpar och glukosmätare och som tar hänsyn till kvalitets- och säkerhetsaspekter, ny värdefull teknologi som kan hjälpa den enskilde personen att leva ett normalt liv samt personens behov av god och säker vård oberoende av folkbokföringsort. För att belysa och diskutera frågan önskar vi ett möte. Med vänlig hälsning Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård SFSD Britt-Marie Carlsson, ordförande, [email protected] 070 69 36 917 styrelsen ågra från kunnige n tt a i e sulterad litiskt sak Brevet re cialministerns po ed Åsa Ellfors, m so fick träffa tman tillsammans kontaktperson h rd c E o im re k ra a te Jo e av hur entssekre tresserad departem De var mycket in r vi som diabe. hu gan. mot TLV rden bedrivs och medelsfrå å lp sv jä h te å p r diabe se r ötersko tessjuksk 26 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Därför riskerar diabetiker att amputera tår eller fot Avgörande för att en diabetikers fotsår ska läka är att såret är ytligt, blodcirkulationen normal och att personen haft diabetes kort tid. Det visar världens största diabetesstudie om fotsår. 28 oktober disputerade Magdalena Gershater, HS-forskare bakom studien. Magdalena Annersten Gershater Patienter med diabetes och pågående fotsår löper ökad risk för amputation och för tidig död. Det har uppskattats att 5-10% av befolkningen i Sverige har diabetes och att omkring 12 000 av dessa utvecklar fotsår varje år. Ungefär 1500 patienter behöver amputeras. Patienter med diabetes och pågående fotsår har ofta stora omvårdnadsbehov, dels på grund av att de inte får gå på foten med såret, dels på grund av övrig sjuklighet som många av dem lider av. Patienter som inte klarar av att sköta sin egenvård av fötterna på grund av nedsatt hälsotillstånd behöver hjälp av andra för att skydda sina fötter. Många av dem återfinns inom ramen för kommunal hemsjukvård, där legitimerade sjuksköterskor är ansvariga för omvårdnaden, vilken även innefattar prevention. Det övergripande syftet med avhandlingen var att fokusera på hur sjuksköterskor arbetar med prevention av fotsår hos patienter med diabetes mellitus. Det finns sedan tidigare riktlinjer för prevention i syfte att förhindra uppkomst av sår på fötterna. Dessa baseras på att patienter med hög risk identifieras och att de får undervisning om hur de med hjälp av egenvårdsåtgärder kan skydda sina fötter. Fötterna behöver dagliga inspektioner, noggrann hygien, anpassade skor och regelbunden fotvård. Det har inte tidigare studerats i större studier vilka faktorer som är relaterade till om patienter med diabetes och fotsår läker med eller utan amputation, och följaktligen är det heller inte känt om det är faktorer som är påverkbara eller ej. Det har heller inte studerats i någon större utsträckning hur legitimerade sjuksköterskor kan arbeta med att förhindra att fotsår uppkommer hos patienter med diabetes. Det saknas även väldesignade randomiserade kontrollerade studier som har utvärderat effekten av undervisning om hur patienterna kan utföra egenvård för att skydda sina fötter. - att identifiera faktorer som är relaterade till läkning med eller utan amputation hos patienter med diabetes och fotsår som behandlas av ett multidisciplinärt team tills läkning uppnåtts. - att granska vad som dokumenterats av sjuksköterskor i kommunal hemsjukvård avseende diabetesvård: vilka omvårdnadsåtgärder som planerades, utfördes och utvärderades enligt de nationella riktlinjernas mål för metabol kontroll, behandling och prevention av komplikationer. - att utforska den legitimerade sjuksköterskans arbete med prevention av fotsår i hemsjukvården i fyra olika kommuner i Sverige. - att undersöka om deltagarkontrollerad gruppundervisning har påverkan på antal nya sår i en grupp patienter med diabetes och tidigare fotsår. Delstudie I var en prospektiv kohortstudie av patienter med diabetes och fotsår (n=2480) som behandlats vid en multi- disciplinär fotmottagning med läkare, sjuksköterskor, fotvårdsspecialister, ortopedskomakare, gipstekniker, i samarbete med hemsjukvården. De behandlades och registrerades enligt ett fördefinierat protokoll ända tills läkning uppnåddes eller patienten avled innan läkning. Inklusionskriterier: 18 år eller äldre, diabetes mellitus, fotsår (fullhudsskada Wagner grad 1-5) lokaliserat på eller nedanför ankeln. Resultatet visade att primär läkning utan amputation var relaterat till ytliga sår, avsaknad av perifer arteriell sjukdom (PAD), och kort diabetesduration för 65% (n=1617). Läkta efter tå- eller framfotsamputation var 9% (n=250) och läkta efter underbens- eller lårbensamputation var 8% (n=193). Patienter som avled innan läkning var 17% (n=420). I gruppen patienter med neuropatisår (med normal blodcirkulation i benen) var amputation relaterat till förekomst av djup infektion, sårets placering, ödem och övrig sjuklighet. I gruppen neuroischemiska/ischemiska sår var amputation relaterat till benartärsjukdom, djupa sår, ödem, övrig sjuklighet och manligt kön. Underbens/lårbensamputerade patienter eller patienter som avled innan läkning hade mer kardiovaskulära sjukdomar och bodde oftare i särskilt boende än de primärt läkta. Läkningen var inte relaterad till ålder utan till sjuklighet. Delstudie II var en tvärsnittstudie av legitimerade sjuksköterskors dokumentation i hemsjukvården i en svensk kommun. Inklusionskriterier: samtliga journal- DIABETESVÅRD NR 1 2012 anteckningar som omnämnde att patienten hade diabetes mellitus, eller hade ett fasteblodglukosvärde > 6,1 mmol/l eller var ordinerad blodsockersänkande tabletter eller insulin. Texten analyserades med manifest innehållsanalys avseende olika beskrivna olika omvårdnadsåtgärder som var planerade, utförda och uppföljda. Resultat visade att innehållet i sjuksköterskornas journaler var bristfälligt. Blodsockervärden fanns dokumenterade i 61% av journalerna, patienternas vikt fanns registrerat i 4%, och blodtryck i 10%. Pågående fotsår fanns dokumenterade i 21%. Patientundervisning, mål för behandlingen eller preventiva åtgärder var inte dokumenterade. Läkemedelsadministrering var väl dokumenterat. Omvårdnadsprocessen följdes inte i journalerna. Delstudie III var en kvalitativ intervjustudie. Legitimerade sjuksköterskor från en stor stad, en mindre stad och landsbygd, som arbetat i minst ett år i kommunal hemsjukvård och som mötte patienter med diabetes i sitt arbete intervjuades. Texten analyserades med manifest innehållsanalys avseende omvårdnadsåtgärder som antas leda till minskad risk för utvecklande av fotspår hos patienter med diabetes i hemsjukvården. Resultatet visade att sjuksköterskorna i hemsjukvården huvudsakligen arbetar genom andra personer. De agerar informella arbetsledare för undersköterskor, vårdbiträden eller anhöriga så dessa kan utföra omvårdnadsprocessen: bedömning av patienter, planering, omvårdnadsåtgärder och utvärdering. Sjuksköterskorna bedriver en omfattande undervisningsverksamhet för att möjliggöra detta. Delstudie IV var en randomiserad kontrollerad studie som jämför deltagarstyrd gruppundervisning med sedvanlig individuell information. Inklusionskriterier: diabetes mellitus, sensorisk neuropati, 3579 år, läkt fotsår på eller nedanför ankeln. Exklusionskriterier: pågående sår på någondera foten, amputation ovanför fotleden, hälsotillstånd som inte medger deltagande i studien eller uppföljning, helt beroende av tolk. Utfall: Antal patienter utan nya sår och antal sårfria dagar under 6 månaders observationstid. Resultat: Efter att 131 patienter inkluderats i studien och 98 av dessa hade uppnått 6-månadersuppföljningen gjordes en interimsanalys på grund av oväntad stor mortalitet (n=5) och stort 27 bortfall (n=13). Efter 6 månader hade 58 % av patienterna inte utvecklat något nytt fotsår. Det förelåg ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna. Vanligaste utlösande orsaker för nya sår var plantara utmattningssår och externt trauma. Under interventionen framkom att deltagarna upplevde nedsatt syn, balanssvårigheter på grund av neuropati samt osäker tillgång till kompetent fotvård som de viktigaste problemområdena för att kunna skydda fötterna. Sammantaget visar resultaten att patienter med diabetes som har och har haft fotsår utgör en skör och sjuklig grupp. Många av dem har behov av att få hjälp av andra för att skydda sina fötter. De legitimerade sjuksköterskor som möter dessa patienter i sitt arbete i hemsjukvården är inte alltid utrustade för detta. De är beroende av att andra personer än de själva bedömer patienternas hälsotillstånd, utför arbetet och utvärderar insatsen. Detta kräver omfattande utbildningsinsatser av undersköterskor, vårdbiträden och anhöriga på lokal nivå och fungerande dokumentationsrutiner. Legitimerade sjuksköterskor behöver kontinuerlig kompetensutveckling inom arbetsledning och pedagogik för att kunna erbjuda omvårdnad med prevention av fotsår till patienter med diabetes som är beroende av andra för sin egenvård. Patienter med diabetes behöver undervisning i egenvård för att minska riskerna för fotsår innan de blivit högriskpatienter på grund av lång diabetesduration och tillkomst av senkomplikationer och andra sjukdomstillstånd. Vården måste organiseras så att alla som behöver har tillgång till undervisning, regelbunden fotvård och skor som passar fötterna. Magdalena Annersten Gershater Diabetessjuksköterska Doktor i medicinsk vetenskap Malmö Högskola, Fakulteten för Hälsa och Samhälle och Skånes Universitetssjukhus, Endokrinologiska kliniken, Malmö. [email protected] Avhandlingen Prevention of foot ulcers in patients with diabetes mellitus finns tillgänglig elektroniskt via http:// dspace.mah.se/handle/2043/12383 Riskkategorisering av fötter: Kategori 1 • Diabetes utan tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdom. • Inga tecken på fotkomplikationer. Ordinarie kontroller i primärvården. • Fötterna undersöks minst 1 gång per år. • Fotvården bedriv som egenvård. Inte berättigad till ortopedteknisk försörjning. • Undervisning: Allmän undervisning. Syftar till att patient/anhörig eller vårdare ska förstå sambandet mellan metabol kontroll, rökning och utvecklande av fotproblem. Kategori 2 • Diabetes med tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdom. • Även individer med tidigare fotsår/amputation utan tecken på neuropati eller perifer kärlsjukdom. • Ordinarie kontroller i primärvården. Fötterna undersöks minst 2 gång per år. • Preventiv fotvård 2 gånger per år. • Inte berättigad till ortopedteknisk försörjning. Undervisning: Specifik undervisning: Patienter är ofta omedvetna om sitt känselbortfall. Dessa patienter behöver få upptäcka/bli medvetna om sin nedsatta känsel (Stämgaffel+Monofilament/ Biotesiometer). Patient ska lära sig sambandet mellan nedsatt känsel och ett sårs uppkomst. Lärandet inriktas på: Hur man skyddar sina fötter, att känna igen potentiella riskfakorer, att tidigt söka hjälp när problem uppstår, adekvat sko- och strumpförsörjning. Kategori 3 Diabetes med tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdom samt tecken på: – tidigare fotsår – tidigare amputation – fotdeformitet – hudpatologi (förhårdnader, sprickbildning mm) • Ordinarie kontroller i primärvården, Fotteam för bedömning av speciella problem. • Fötterna undersöks minst 4 gånger per år. Preventiv fotvård varannan månad. • Ortopedteknisk försörning kan vara nödvändig. Undervisning: inriktar sig utifrån aktuellt fotstatus och patientens /anhörigas/ vårdares individuella förutsättningar att skydda individens fötter. Som kategori 2, samt lära sig att dagligen inspektera sina fötter och skor. Vid minsta hudförändring: ta kontakt med vårdgivare. Kategori 4 • Diabetes med pågående fotsår oavsett neuropati eller kärlsjukdom, grav osteopati, eller smärtsyndrom. • Kontakt med fotteam. • Därutöver kontroller som tidigare i öppenvård. • Fotstatus görs vid samtliga kontrioller. • Medicinsk fotvård., sårkontroller i samordning med fotteam. • Patienten behöver ortopedteknisk försörjning. Undervisning Som grupp 3, därutöver med utgångspunkt från aktuell fotproblematik. Få individen att integrera och acceptera behandling av fotkomplikationer t ex ortopedtekniska hjälpmedel, smärtlindring så länge tillståndet pågår. 28 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Insulinspray kan hjälpa vid alzheimer En daglig puff av insulin i näsan kan förbättra minnet hos personer med kognitiva funktionshinder, däribland Alzheimers sjukdom. Det skriver dagens Danska Medicin. Forskare har i en studie i tidskriften Archives of Neurology studerat 104 patienter med mild kognitiv svikt och mild till måttlig Alzheimers sjukdom. Cathepsin S predisponerar diabetes 36 deltagare fick under en fyra månaders tid varje dagen en måttlig dos insulin, 38 fick en högre dos insulin, medan resterande fick placebo. Cathepsin S- viktigt för immunförsvaret men det finns också ett samband mellan cathepsin S och cancer, hjärt-kärlsjukdomar, fetma m.m. Efter fyra månader visade deltagarna i båda grupperna med insulin förbättrad kognitiv funktion och kom ihåg bättre upplästa historier än deltagarna i gruppen som fått placebo. Resultaten tyder på att behandling med insulinspray kan ha gynnsam effekt på vuxna med kognitiv funktionsnedsättning och kan lindra symtom för patienter med Alzheimer Forskarna bakom studien påpekar att resultaten bör granskas i större långtidsstudier, men att varje behandling som kan stabilisera kognitiv svikt är värd att notera. Källa: Dagens medicin. Nr 42 , 19 oktober 2011 Elisa Jobs leg sjuksköterska och hennes handledare leg läkare och Docent Johan Ärnlv genomför nedanstående studie: Vi har undersökt om det hos människor finns något samband mellan förhöjda halter i blodet av cathepsin S och insulinresistens samt utvecklingen av diabetes. Undersökningen genomfördes i två stora grupper, Uppsala Longitudinal Study of Adult Men (ULSAM) samt Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors (PIVUS). Totalt deltog ca 1800 personer. Vår studie visar att det finns ett samband mellan förhöjda halter av cathepsin S och insulinresistens. Vi såg också att cathepsin S predisponerar diabetes vid en uppföljningstid på ca 7 år. Cathepsin S är ett ämne som finns i kroppen och det har en mycket viktig funktion för att vårt immunförsvar ska fungera bra. Dock har studier visat att det också finns ett samband mellan cathepsin S och cancer, hjärt-kärlsjukdomar, fetma, inflammation, död mm. Det pågår ett intensivt arbete inom läkemedelsindustrin för att ta fram läkemedel som kan hämma cathepsin S. SFSD symposium 15-16 mars 2012 Diabetes - mot framtiden Preliminärt program: 15 mars Inledning – Britt-Marie Carlsson Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården – Christian Berne, Soffia Gudbjornsdottir, Unn-Britt Johansson Kostnadsfria förbrukningsartiklar - Vad händer? – Malin Blixt TLV Lunch - utställningsbesök Parallella föreläsningar: Teknik och diabetesvård – Ulrika Lindgren, Victoria Carter Äldre, diabetes och läkemedel – Christine Fransson, Apotekschef, leg. apotekare Behandling vid retinopati – Elisabet Granstam Kaffe - utställningsbesök Årsmöte Parallella föresläsningar: Obesitaskirurgi - för och emot – Björn Eliasson och Ingmar Näslund Ätstörningar hos ungdomar med diabetes - ett teamarbete – Gunnel Viklund och Nils-Erik Svedlund Prediabetes - diagnosen före – Karin Hofling Middag 16 mars Blodtrycksmätning på rätt sätt – Inger Norvinsdotter-Borg Posterpresentation - Vetenskaplig evidens- några grundbegrepp – Janeth Leksell Kaffe - utställningsbesök Insulininjektion - tillvägagångssätt, absorption, duration – Anders Frid Framtidens utmaning inom diabetesvården - Stamceller – Per-Ola Carlsson Lunch - utställningsbesök Det goda mötet – Egon Rommedahl Sammanfattning - avslutning 30 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Livs- och vårdkvalitet - vilka krav ska ställas på diabetesvården? Nationella diabetesteamet och Dagens Medicin anordnade en nationell konferens på Världsdiabetesdagen den 14 november. En eftermiddag som bjöd på diskussioner om hur vi ökar kunskapen om diabetes, bromsar utvecklingen av sjukdomen och förbättrar livs- och vårdkvaliteten för patienterna. •Tillgänglighet och kvalitet: Hur ska vi säkra en god och jämlik diabetesvård? •Resurser och prioriteringar: Hur påverkas patienterna? •Prevention: Vi måste agera nu. Men vad och hur gör vi? Arrangörer: Dagens Medicin, Svenska Diabetesförbundet, Dietisternas Riksförbund, Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, Svensk Förening för Diabetologi, Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes. Jakob Wismar visade hur man kan förena hälsosam matlagning med matglädje och hur man kan få det att fungera i vardagen. Ulf Riserius, näringsfysiolog Uppsala Universitet förelästa om vilken roll vår dagliga kost och livsstil spelar när det gäller att förebygga sjukdom och förbättra prognosen hos de redan sjuka. Vad kan vi själva göra för att minska vår sjukdomsrisk och vad kan samhället göra för att förbättra folkhälsan? Vad alla måste veta om diabetes – om detta föreläste Magnus Löndahl, Skånes Universitetssjukhus i Lund. Han förklarade vad alla - allmänhet, sjukvårdspersonal, polis, skolpersonal och andra yrkesgrupper – behöver veta om diabetessjukdomen för att förhindra att personer med diabetes utsätts för onödiga, och till och med livshotande risker. Två unga vuxna med diabetes berättade om möjligheter och utmaningar. Vilka utmaningar vågar man anta som diabetiker? Magnus Lindström är professionell dykare, och berättar hur han genom ett nära samarbete med sina läkare har kunnat fortsätta arbeta med sitt drömyrke, Therese Knutsson gjorde en ”svensk klassiker” - Vasaloppet, Vättern runt, Vansbrosimmet och Lidingöloppet. Vad behövde hon förbereda och tänka på före dessa fysiska prövningar? Magnus och Therese är båda engagerade i Ung diabetes råd. Diabetikern - med författarens egna ord. Författaren Aleksander Motturi läste ur sin nyutkomna bok Diabetikern, som handlar om en man som en dag är på vårdcentralen och får besked om att han har drabbats av diabetes. Märkligt nog gör diagnosen honom inte alls modfälld. Han känner sig snarare nyförälskad och på ett konstigt sätt svävande... I praktiken – hur tar vi hand om våra diabetespatienter? Röster från den kliniska vardagen företräddes av Stefan Jansson, allmänläkare, Brickebackens vårdcentral, Eva Toft, läkare, Ersta sjukhus. Soffia Gudbjörnsdottir, Nationella diabetesregistret visade på hur nationella data ser ut. En vision om den goda diabetesvården. Margareta Nilsson, ordförande Diabetesförbundet, Mona Landin-Olsson, ordförande Svensk förening för diabetlogi, Britt-Marie Carlsson, ordförande Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård, Svante Norgren, Svenska barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes, Gunilla Willsteen, ordförande i referensgruppen för diabetes, Dietisternas Riksförbund Företrädarna för det nationella diabetesteamet gavin vision om hur diabetesvården kan bli bättre. Därefter följde en hearing med politiker och beslutsfattare där nationella diabetesteamet och auditoriet fick ställa frågor till Kenneth Johansson (C), riksdagsledamot, ordförande i socialutskottet, Anders Tegnell, chef för enheten för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Måns Rosén, chef för Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, Birgitta Rydberg (FP), sjukvårdslandstingsråd, Stockholms läns landsting, Anna-Märta Stenberg, chef för avdelningen för omprövningar, TLV. Eftermiddagen sändes som webbsändning och finns kvar 6 månader på www. dagensmedicin.se Direktlänk: http://webbtv.compodium.se/ diabetes11/ Britt-Marie Carlsson DIABETESVÅRD NR 1 2012 31 Viktnedgång ökar potensen Viktnedgång med en väl genomtänkt diet kan ge minskning av potensproblem hos överviktiga män med typ 2-diabetes. Det är känt att bukfetma och diabetes ökar risken för potensproblem. Diabetes kan ge skador på blodkärl samt nerver som kontrollerar erektionen. Ett problem som många lider av i tysthet. En studie från Australien visar att det går att minska problem med erektil dysfunktion, utan mediciner. För att se hur det skulle påverka potensen, fick 31 överviktiga män med typ 2-diabetes gå på en särskild diet. Deltagarna i studien hade ett BMI över 30 och en medelålder på 60 år. Forskarna menar att en lågkalorikost med högt näringsvärde är effektivt för att ge en snabb viktnedgång och förbättra potensen. Det visade sig till och med att erektionsförmågan förbättrades eller normaliserades fullständigt hos en betydande del av försökspersonerna. Källa: The Journal of Sexual Medicine, 2011:10.1111/j.1743-6109 Männen delades in i två grupper där den ena gruppen åt näringsmässigt högvärdig låg- kalorikost, med hjälp av måltidsersättning på cirka 1000 kalorier per dag. Den andra gruppen åt en lågfett kost med mycket protein och lite kolhydrater där deltagarna minskade sitt kaloriintag med cirka 600 kalorier. Dieten ledde till att männen gick ner mellan fem och tio procent av sin vikt under åtta veckor, och det gav i båda grupperna positivt resultat på den sexuella förmågan . Dessutom förbättrades insulinkänsligheten, kolesterolvärden samt en minskning av inflammationer Efter åtta veckor gick samtliga försökspersoner under en period på 44 veckor över till en diet med mycket protein samt lite kolhydrater och fett. Resultaten var fortsatt positiva gällande männens sexuella förmåga. Fotografer Bilderna i detta nr är tagna av: Theodor Rosén Mona Jacobsson Mats Jacobsson Lars Berg Pia Ådell m fl. 32 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Möjlig länk mellan njursvikt och hjärtkärlsjukdomar Studie visar starkt samband mellan insulinresistens och njurfunktion även hos individer utan diabetes. Vi har studerat om det föreligger något samband mellan nedsatt insulinkänslighet och ökad risk att utveckla njursvikt. Studien visade för första gången att individer med nedsatt insulinkänslighet, dvs. individer som har en försämrad effekt av insulin, har en ökad risk att utveckla njursvikt. Det är tidigare välkänt att den vanligaste orsaken till njursvikt är diabetes och att patienter med njursvikt har en kraftigt ökad risk att utveckla hjärtkärlsjukdomar. Nedsatt insulinkänslighet är en av de viktigaste bakomliggande orsakerna till både diabetes och hjärtkärlsjukdomar. -Vi hittar starka samband mellan insulinresistens och njurfunktion även hos individer utan diabetes och med njurvärden i normalintervallet. Detta kan tyda på att nedsatt insulinkänslighet är involverat redan tidigt i förloppet i utvecklingen av njursvikt. Dessa fynd bidrar till en ökad förståelse för de komplexa sambanden mellan nedsatt insulinkänslighet, nedsatt njurfunktion, diabetes och utvecklingen av hjärt-kärlsjukdomar i befolkningen. Kontakt: Elisabet Nerpin Högskolan Dalarna [email protected] mobil 070-6998035 Resultaten kan i förlängningen leda till förbättrade möjligheter att förebygga, diagnostisera och behandla både njursvikt och hjärt-kärlsjukdomar. Artikeln är publicerad i Diabetes Care Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1550-5. Full text: http://care.diabetesjournals. org/content/31/8/1550.long Jojjobantning kan ha starkt fysiologisk förklaring Forskning visar på att jojjobanting inte behöver bero på dålig karaktär. Tidigare forskning har visat att nivåerna av vissa mättnads- eller aptitregelerande hormoner förändras i samband med en viktnedgång. Australienska forskare har nu kommit fram till att förändringen tycks kvarstå under lång tid. Vilket kan vara en starkt bidragande faktor till att många som går ner i vikt ofta går upp igen. 50 överviktiga eller feta personer deltog i ett 10-veckor långt viktminskningsprogram med mycket hårda kalorirestriktioner. Hormoner som visar sig ha ha koppling till mättnads och aptitregelring ( t.ex leptin, ghrelin och insulin ) mättes vid studiens börja samt slut. Deltagarna tappade i genomsnitt 13,5kg i vikt. Analyser visade förändrade hormonhalter vid programmets slut. För ett flertal hormoner sågs förändringar som enligt forskarna kan främja viktuppgång även ett år senare. Forskarna drar slutsatsen att jojjobanting inte bara beror på en frivillig återgång till gamla vanor utan verkar ha en stark fysiologisk förklaring. Källa- New England Journal of Medicine. 2011;365: 1597-1604 Accu-Chek Aviva Nano Liten och säker - nu ännu enklare NYHET Ingen kodning* • Ingen kodning - *mätaren aktiveras endast en gång med ett aktiveringschip1 • Säker - 97,2% faller inom +15% avvikelse2 • Upplyst display • Stor och lätthanterlig testremsa, - enkel att hantera och dosera • Liten blodvolym - 0,6 µl • 5 sekunder testtid • Bevisad minst smärtsam blodprovstagare med integrerad lansettrumma3 Vill du ha mer information om Accu-Chek Aviva Nano kontakta din Accu-Chek representant eller ring Accu-Chek Kundsupport på: 020-41 00 42, e-mail: info-accu-chek.se. www.accu-chek.se Aktiveringschipet finns på marknaden från och med januari 2012. ISO, Accu-Chek Aviva Evaluation Report. 3 Koubek. RJ. A comparative Study. Data on file. 1 2 Doctor Koubek 2007. 34 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Maila bort överviktiga kilon Viktminskningsråd via Internet och telefon är lika effektivt som personliga möten med viktcoach samt stödgrupper. Forskare i USA har under 2 år jämför olika viktminskningsstrategier hos 415 primärvårdspatienter. Medelåldern på patienterna var 54 år. De hade ett gensnittligt BMI på 37. De hade minst en ytterliga riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom vid studiens början. Patienterna lottades till tre olika grupper. Den första fick stöd via telefon samt email av en viktminskningscoach. De uppmanades också att minst en gång per vecka gå in på en stödjande webplats. Den andra gruppen gruppen fick dessutom hjälp via personliga möten med en viktcoach och i stödgrupp. En kontrollgrupp fick först träffa en viktminskningscoach. Därefter fick de försöka gå ner i vikt på egen hand. Patienterna träffade därefter regelbundet sin primärvårdsläkare som registrerade vikt samt uppmuntrade dem att fullfölja sitt program. Efter sex månader hade de två grupperna med patienter som regelbundet stöttats i sin viktminskning gått ner ungefär lika mycket. I genomsnitt 6 kg. Kontrollgruppen som jobbade för egen maskin, tappade i genomsnitt 1,5kg Studien visar också att patienterna som följt de två programmen i lika hög utstäckning behöll sin nedbantade vikt efter två år. Källa: New England Journal of Medicin, publicerad online 14 nov. Glöm inte meddela adress- och namnändringar! Kom ihåg att meddela medlemsansvarig för att tidningen Diabetesvård, annan post och information från SFSD skall nå Dig: • När Du bytt adress • När Du ändrat efternamn • När din arbetsplats ändrat namn eller adress [email protected] eller via www.diabetesnurse.se DIABETESVÅRD NR 1 2012 35 Dålig kunskap om HbA1c-mål Åtta av tio personer med diabetes upplever att de vet vad det innebär att ha bra blodsockerkontroll, samtidigt som en av tre inte känner till vilket målvärde för långtidsblodsockret de ska sträva efter. Nästan hälften av de som har typ 2-diabetes, 45 procent, saknar dessutom helt utbildning om sjukdomen, medan 67 procent av de som har typ 1-diabetes har fått utbildning. Det är några av de svar som framkommer i den riksomfattande enkätundersökning som Svenska Diabetesförbundet har genomfört, med stöd av Sanofi, under sommaren 2011. - Det är viktigt att känna till sina målvärden för att kunna anpassa sin egenvård efter faktorer som påverkar blodsockret. Här har hälso- och sjukvården en viktig roll i att erbjuda kontinuerlig patientutbildning. Utbildning hjälper inte bara den enskilda individen, det gynnar även samhället på lång sikt, säger Margareta Nilsson, förbundsordförande i Svenska Diabetesförbundet. Stora skillnader i tillgängligheten I undersökningen framkommer det att personer med typ 2-diabetes har betydligt sämre kunskap om sina målvärden än de med typ 1-diabetes. Kännedomen om målvärdet för HbA1c är 70 procent hos personer med typ 1-diabetes medan endast 53 procent hos de med typ 2-diabetes. 62 procent av de tillfrågade med typ 2-diabetes känner inte till vilken blodsockernivå de bör ligga på två timmar efter en måltid. För personer med typ 1-diabetes ligger motsvarande siffra på 43 procent. Mer utbildning efterfrågas Personer med typ 2-diabetes är de som får minst utbildning om sjukdomen och som uttrycker störst osäkerhet kring vad det innebär att ha bra blodsockerkon- troll. 45 procent av de med typ 2-diabetes har inte fått utbildning enskilt eller i grupp jämfört med 22 procent av de med typ 1-diabetes. Enkäten visar dessutom att de med typ 1-diabetes träffar sin diabetessköterska något mer ofta än de med typ 2-diabetes. - Det kan finnas ett samband mellan kunskapsnivån om sin sjukdom och hur ofta man träffar sin diabetessköterska. Oavsett diabetestyp ska personer med diabetes få träffa sin diabetessköterska minst två gånger per år, säger Margareta Nilsson. För mer information vänligen kontakta: Margareta Nilsson, Förbundsordförande Svenska Diabetesförbundet Telefon: 08-564 821 02 eller 0709-94 53 45. E-post: [email protected] Om Diabetesenkäten Diabetesenkäten är webbaserad och har besvarats av 497 personer, varav 196 män och 301 kvinnor. Spridningen i åldrar bland de svarande är stor, med en koncentration (214) i spannet 46-65 år. En majoritet av de som svarat på enkäten, 58 procent, har typ 1-diabetes, en fördelning som inte är representativ för de som lever med diabetes i Sverige i dag. Enkäten har genomförts med stöd av läkemedelsföretaget Sanofi under 2011. Om diabetes Diabetes är ett samlingsnamn för flera olika sjukdomar som har gemensamt att sockerhalten i blodet är för hög. Hormonet insulin är kroppens sätt att reglera blodsockernivån. Vid typ 1-diabetes producerar kroppen i princip inget eget insulin längre, till skillnad från typ 2-diabetes då kroppen fortfarande framställer insulin, men i otillräcklig mängd. I Sverige har minst 350 000 människor diabetes i någon form. Om Svenska Diabetesförbundet Svenska Diabetesförbundet bildades 1943 och har cirka 25 000 medlemmar i omkring 100 lokala föreningar och 20 länsföreningar. Förbundets syfte är att minimera konsekvenserna av diabetes både för människor med diabetes och för deras närstående. Mer information om förbundet finns på www.diabetes.se 36 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Ökad risk för komplikationer vid sämre blodsockervärden Ökad risk för allvarliga komplikationer när svenskar med diabetes får allt sämre blodsockervärden. Idag når endast hälften av landets patienter med diabetes de nationella riktlinjernas mål för blodsockervärdet. Och enbart var fjärde, 23 procent, av dem som behandlas med tabletter och insulin når det uppsatta blodsockervärdet. För högt långtidsblodsocker (HbA1c) ökar risken för allvarliga och ibland livshotande komplikationer - såsom hjärtinfarkt, stroke samt dialyskrävande njursjukdom. Det finns dessutom stora regionala skillnader i måluppfyllelsen mellan olika landsting. Detta är några av resultaten som läkemedelsföretaget Sanofi presenterar i Diabetesrapporten 2011. I Sverige lider omkring 365 000 personer av diabetes och ungefär 90 procent av dem har typ 2-diabetes. HbA1c är ett mått på patientens blodsockernivå de senaste sex till åtta veckorna. Det finns en stark koppling mellan HbA1c-värdet och risken för allvarliga komplikationer – exempelvis hjärtinfarkt, stroke, njursjukdom, nervskador, synnedsättning, sårbildning och amputation. För att minska graden av komplikationer har Socialstyrelsen tagit fram riktvärden för behandlingsmål, men Diabetesrapporten 2011 visar att det finns stora brister i måluppfyllelsen. Endast hälften av patienterna, 49,2 procent, som behandlas i svensk primärvård nådde behandlingsmålet för HbA1c (52 mmol/mol) år 2010. Stora regionala skillnader Graden av måluppfyllelse för HbA1c varierar stort mellan landstingen, och även inom regionerna finns det ibland stora skillnader mellan de olika vårdcentralerna. Data från NDR, Nationella Diabetesregistret, visar att andelen personer som når målvärdet har sjunkit med fem procentenheter sedan 2007. Lands- tinget i Värmland är det landsting som hade bäst måluppfyllelse under 2010. Där nådde 54 procent av patienterna med typ 2-diabetes inom primärvården målet. I botten finns landstingen i Norrbotten och Västernorrland där endast 43,5 procent nådde målet. Det är bara fem landsting som har uppnått bättre målvärde under 2010 jämfört med året innan. Störst positiv ökning skedde i Kalmar, där 48,3 procent nådde målvärdet 2010 jämfört med 46,2 procent föregående år. NDR innehåller data och jämförelser mellan diabetesvården på samtliga medicinkliniker vid svenska sjukhus. Det finns däremot inga jämförelser mellan primärvårdsmottagningarna, trots att det är där merparten av patienterna behandlas. I Diabetesrapporten står det bland annat att en öppen redovisning för varje enskild vårdenhet skulle underlätta för patienterna då de ska välja vilken vårdcentral de vill vända sig till. Det skulle också vara ett incitament för primärvården att aktivt sträva efter så god måluppfyllnad som möjligt, vilket vore ett stort steg mot en förbättrad diabetesvård. Så bra klarade landstingens primärvårdsmottagningar att nå behandlingsmålet för långtidsblodsocker (HbA1c 52 <mmol/mol) för typ 2-diabetiker under 2010. Bättre än riket Värmland 54,0 procent. Västra Götaland 52,6 procent. Sörmland 51,8 procent. Jönköping 51,6 procent. Skåne 51,6 procent Sämre än riket Blekinge 49,0 procent. Gävleborg 48,9 procent. Halland 48,9 procent. Stockholm 48,9 procent. Jämtland 48,7 procent. Kalmar 48,3 procent. Gotland 47,7 procent. Östergötland 47,5 procent. Västmanland 47,4 procent. Kronoberg 47,3 procent. Uppsala 46,8 procent. Dalarna 46,4 procent. Västerbotten 44,5 procent. Örebro 43,6 procent. Norrbotten 43,5 procent. Västernorrland 43,5 procent. Om Diabetesrapporten 2011 Diabetesrapporten produceras av läkemedelsföretaget Sanofi. Syftet med rapporten är att den ska fungera som underlag för en fortsatt dialog mellan vårdens aktörer om hur fler patienter med typ 2-diabetes ska kunna nå sina målvärden och därmed få ett bättre och friskare liv. I Diabetesrapporten 2011 finns information om typ 2-diabetes, vad som orsakar sjukdomen och hur den kan behandlas. Rapporten innehåller den senaste statistiken från Nationella Diabetesregistret och SKLs rapport Öppna jämförelser, sammanställd på ett lättöverskådligt sätt. Här finns kommentarer från läkare och beslutsfattare inom landstinget rörande den svenska diabetesvården samt patientberättelse om hur det är att leva med diabetes. Här kan du ladda ner och läsa rapporten i sin helhet: http://www.sanofi.se IN BOKA ET DATUM NU ! D I ABE T E S FO R U M UPPS AL A 11- 12 MAJ 2009 38 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Dependency – nytt dataspel om diabetes Dependency är ett nytt svenskt dataspel för tonåringar och unga vuxna med typ 1-diabetes. Spelet har utvecklats tillsammans med vården och är ett enkelt och underhållande sätt för personer med diabetes att lära sig mer om sin sjukdom. Dependency är del av en växande internationell trend med digitala hälsospel inom vården. Dependency är ett plattformsspel i klassisk Film Noir-anda där spelaren ska rädda sin älskade och lära sig hantera sin diabetes i ett flertal olika situationer. Det innebär ett nytt pedagogiskt och interaktivt sätt att informera om typ 1-diabetes och samtidigt ge spelaren underhållning. Spelet är utvecklat av Know IT Hello There i Göteborg på uppdrag av läkemedelsföretaget Eli Lilly som ligger bakom idén med spelet. Sverige först med dataspel om diabetes Dependency är det senaste steget i att lära personer med diabetes att förstå hur viktigt det är att hålla en jämn blodsockernivå. För ett år sedan kom dataspelet Equalize för barn mellan 8-14 år, följt av Equalize Junior för de allra minsta. Equalize finns även som app. Sverige är med dessa spel först i världen att använda dataspel som ett pedagogiskt verktyg inom diabetesvården. – Mottagandet av Equalize-serien har varit otroligt positivt både inom vården och bland patienter. Vi har samtidigt fått många önskemål om ett spel som är anpassat för tonåringar och unga vuxna som också behöver lära sig mer om sin diabetes, säger Carin Landsmer, marknadschef på Eli Lilly. Peter Adolfsson, överläkare och barndiabetolog vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg, har som medicinskt sakkunnig varit med och utvecklat spelet. – För många ungdomar med diabetes handlar klivet in i vuxenvärlden om att själv i större grad än tidigare ta ansvar för sin komplexa sjukdom. Det är viktigt att förstå varför man måste äta regelbundet, röra på sig och ta sitt insulin. Forskning visar att interaktiva spel om hälsa har en direkt påverkan på beteendet, säger Peter Adolfsson. Hälsospel utvecklade i samarbete med vården Spel är snabbt på väg att bli ett viktigt verktyg för att främja och informera om hälsofrågor. I höst startas den internationella tidskriften Games for Health: Research, development and clinical applications med fokus på användningen av spelteknologi inom hälso- och sjukvården. Tidskriften är den första i sitt slag som uppmärksammar nya rön på området. – Dataspel som pedagogiskt verktyg inom vården är ett område där det händer väldigt mycket just nu. Medie- och tekniklandskapet förändras och vården behöver nya sätt för att nå ut. Dependency är mer utmanande i både form och innehåll än det som gjorts hittills kring diabetes och tar upp situationer som ligger närmare de vuxnas vardag. Exempelvis får den som spelar kunskap om vad som är viktigt att tänka på vid bilkörning, alkoholkonsumtion, utlandsresa och sjukdom, säger Ragnar Hanås, överläkare och barndiabetolog vid Barn- och ungdomskliniken i Uddevalla och Norra Älvsborgs länssjukhus. Ragnar Hanås har skrivit flera böcker om diabetes hos barn och ungdomar och har som medicinskt sakkunnig tillsammans med Peter Adolfsson varit med och utvecklat spelet. För ytterligare information kontakta Cecilia Björkman, kommunikationschef Lilly, 070-609 88 36, bjorkmance@lilly. com Peter Adolfsson, överläkare och barndiabetolog vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg, 031-343 67 79, 070-628 72 32, peter.adolfsson@ vgregion.se Ragnas Hanås, överläkare och barndiabetolog vid barn och ungdomskliniken i Uddevalla och Norra Älvsborgs länssjukhus, 070-810 51 14, [email protected] Oskar Eklund, vd Know IT Hello There AB i Göteborg, 0761-12 03 86, oskar. [email protected] Läs gärna broschyren om spelet här: http://www.mynewsdesk.com/se/pressroom/eli_lilly/document/list/equalize Mer information och pressbilder i pressrummet se http://www.mynewsdesk. com/se/pressroom/eli_lilly/tag/equalize, se även: www.equalize.se Om Dependency Dependency är ett storybaserat plattformsspel i klassisk Film Noir-anda där spelaren ska rädda sin älskade och lära DIABETESVÅRD NR 1 2012 39 sig hantera sin diabetes i ett flertal olika situationer. Dependency betyder “beroende” och anspelar på samspelet mellan de två karaktärerna Harvey och Vicky som har typ 1-diabetes. De är beroende både av varandra och sitt insulin. Dependency är framtaget för tonåringar och unga vuxna och utmaningarna i spelet är anpassade speciellt för målgruppen. Spelet som denna gång är på engelska går ut på att utforska en spännande miljö full av faror och äventyr och att samla poäng genom att hålla en jämn blodsockernivå. Handlingen i Dependency går ut på att rädda sin älskade från den onde Zacharias Slim. Extrabonus får den som spelar genom att hålla blodsockernivån mellan 4-8. Spelet varvas med tecknade sekvenser som driver handlingen framåt. Det gäller även att akta sig för skurkarna med sockervapen. Spelet innehåller sju olika episoder med olika spelutmaningar samtidigt som den som spelar får ta del av viktig kunskap om diabetes. Spelaren lär sig till exempel vad man bör tänka på inför en flygresa, hur för lågt eller högt blodsocker kan påverka bilkörning, vad som är viktigt avseende alkoholkonsumtion, samt vad som kan hända vid fysisk aktivitet eller sjukdom. ytterligare tre länder. Spelet vann Svenska Designpriset 2010 i kategorin ”Information/webb”. Equalize är i ursprungsversionen textbaserad och vänder sig främst till barn mellan 8 och 14 år som har diagnostiserats med typ 1-diabetes. Equalize Junior som blev klart i juni 2011 vänder sig till barn i förskoleåldern. Samtliga tre spel i serien finns som kostnadsfria onlinespel på www.equalize.se och kommer även att finnas tillgängligt på diabeteskliniker runt om i landet. Ursprungsversionen av Equalize finns även sedan juni 2011 som app till smartphones och surfplattor. Läs mer om Equalize Junior här: http://www. mynewsdesk.com/se/pressroom/eli_lilly/ pressrelease/view/equalize-junior-nyttdataspel-om-diabetes-foer-de-minsta-653728. Equalize-serien – en svensk innovation Det första Equalize-spelet kom 2010 och är ett plattformsspel som på ett pedagogiskt sätt utbildar om typ 1-diabetes samtidigt som spelaren får en rolig upplevelse. Equalize betyder ”jämna ut” vilket är vad det hela går ut på – att hålla en jämn blodsockernivå. Spelkaraktärerna svimmar om nivån blir för hög eller för låg. Det gäller att klara olika utmaningar och samtidigt ha kontroll på blodsockret. Spelen har utvecklats och testats av olika grupper bestående av barn, ungdomar, vuxna och diabetesspecialister. Equalize är en svensk produkt som också först lanserades i Sverige. Tanken är att spelen även ska kunna översättas till andra språk. För närvarande är det under lansering i Pressmeddelande från Know IT Hello There i Göteborg på uppdrag av läkemedelsföretaget Eli Lilly. Animas Vibe insulinpump med CGM* ® TM Smart, avancerad och ändå så enkel – en ökad trygghet för dig Animas® VibeTM har precis som vår Animas® 2020 en mängd smarta funktioner, modern färgdisplay och utgör ett vattentätt system. Skillnaden är att nu kan du följa din glukosnivå i pumpens display**. Alla smarta funktioner är framtagna för att göra din vardag enklare, färgen bestämmer du själv. 04433 02 2 0 G NE T RUN RT P PSUPP O Rubin Medical AB • Krossverksgatan 5M • Box 300 44 • 200 61 LIMHAMN Tel 040-15 54 80 • Fax 040-15 58 25 • www.rubinmedical.se DY UM *CGM – kontinuerlig glukosmätning. **Med Dexcom G4™-sensorn. T 40 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Ser slutenvården patientens höga glukosvärden? Har slutenvårdspatienter generellt sett för höga glukosvärden och tillåts slutenvårdspatienter ligga för högt i glukosvärden? Finns det behov av att införa gemensamma behandlingsprogram för att säkerställa god behandling av hyperglykemi under sjukhusvistelse? Ämnet diskuteras i en litteraturstudie. Författare: Catrin Eriksson Bakgrund Fler och fler patienter som läggs in på sjukhus är diagnostiserade med diabetes även om de söker vård för ett annat symtom eller sjukdom. Det är känt att inneliggande patienter som har hyperglykemier har en större risk för infektioner (iClement et.al), ökad sjuk- och dödlighet samt fler inneliggande sjukhusdagar (iiClement). Sammantaget medför detta ett ökat krav på sjuksköterskor och läkare, även om primärdiagnosen inte är diabetes eller hyperglykemi. Ofta finns inte standardiserade behandlingsprogram för hyperglykemi utan för varje avvikande blodsockervärde behöver sjuksköterskan kontakta en läkare för att få en ordination. Hypoglykemi innebär blodsocker på <3,3 mmol/l i plasmaglukos (Agardh, iiiWikblad). Hyperglykemi innebär ett förhöjt plasmablodsocker på >11 mmol/ml (Agardh) Enligt SBU (iv) föreligger hyperglykemi oftast dygnet runt hos diabetiker varför det är först vid kraftigt förhöjda glukosvärden som symtom uppkommer hos diabetikern. SBU har dock inte preciserat värden vare sig för hypo- eller hyperglykemi. Inte heller WHO anger i klartext var gränserna är. Enligt socialstyrelsen finns det en ”klinisk praxis” att ge insulin om plasmaglukosen ligger på 10-12 mmol/l och då för att ”undvika akuta negativa effekter på vätske- och saltbalans, sårläkning samt kroppslig och mental vitalitet” (v). Enligt WHO (vi) är ”action needed” när plasmaglukosen före måltid är över 8,3 mmol/l, men det är oklart om det även gäller slutenvårdspatienter. Syfte och frågeställning Syftet med litteraturstudien är att ta reda på om det finns fakta som styrker författarens indikationer om att slutenvårdspatienter tillåts ha höga glukosvärden. Syftet ska belysas utifrån frågorna: • Har slutenvårdspatienter generellt sett höga glukosvärden? • Tillåts slutenvårdspatienter ligga högt i glukosvärden? Metod Vetenskapliga artiklar för denna studie har sökts i databasen PubMed. Kriterier för de vetenskapliga artiklarna har varit att de ska vara engelskspråkiga, de ska ha varit publicerade mellan 2006 och 2011. Studierna ska dessutom ha varit genomförda på vuxna individer äldre än 65 år och genomförda inom slutenvården. Sökorden har varit MeSH-termena Management, Diabetes, Hyperglycemia, Treatment, Care, Hospital, Teaching hospital, Inpatient och Hospitalization. Artiklar med rubriker eller abstracts med fokus inriktat mot medicinska diagnoser, pre- eller postkirurgi, mot intensivvård eller som har innefattat specifika läkemedel har uteslutits. Artiklarna bearbetades enligt en metod av Fribergi, granskning och validering har skett enligt en mall av Forsbergii. Resultat Tre av studiens artiklar (iiiBoord et.al, ivPenfold et.al, vSchnipper et.al) har angett att de använt B-glukosvärde. Den fjärde artikeln (viCook et.al) har inte preciserat vilken metod som har använts. Eftersom den sistnämnda studien (Cook et.al) har en högre gräns för glukosvärdena har jag antagit att dess värden representerar plasmanivåer. Det är också det vanligaste mätsättet i flera länder, bland annat i USA (viiDiabetesmonitor). Om Cook et.al´s värden representerar B-glukos, innebär det att man på dessa sjukhus har högre gränsvärden för hyperglykemi än på andra sjukhus. Det i sin tur medför att patienterna utsätts för en högre risk, något man antagligen inte vill skall ske. Sannolikt är värdena därför plasmavärden. Ingen av studierna har gjort skillnad mellan fastevärden och icke fastevärden. Antalet deltagare (n) i varje studie varierar från 73 till 2916. Medelåldern på studiedeltagarna varierade mellan 65,2 till 74,1 år i tre av studierna (Cook et.al, Penfold et.al och Schnipper et.al) medan Boord et.al har angett medianvärde 65 år. Andelen män övervägde i tre av studierna medan Penfold et.al hade en större andel kvinnor. Cook et.al har inte skrivit ut hur stor andelen diabetespatienter var i studien, medan andelen i de övriga tre studierna varierade mellan 79 till 92 %. DIABETESVÅRD NR 1 2012 Resultatet av studierna visar att ett stort antal av både diabetespatienter och patienter med höga glukosvärden vid inskrivning, också fortsätter att ha höga glukosvärden under sjukhusvistelsen. Bord et.al´s studie visar att medelglukosvärdet vid inläggning för diabetespatienter generellt sätt var högre än för ickediabetespatienter B-158 mg/dl (P-9,7 mmol/l) mot B-119 mg/dl (P-7,3 mmol/l). Studien gjord av Schnipper et.al visar att 75 % av patienterna hade minst ett B-glukosvärden över 180 mg/dl (P11,1 mmol/l) jämfört med 50 % av patienterna i studien av Boord et.al. Två av studierna har snarlika resultat (20 % (Cook et.al) respektive 18 % (Boord et.al)) gällande konstant höga glukosvärden hos antalet patienter. Enligt Cook et.al´s studie fick nästan alla patienter med P-glukos >219 mg/dl (P12,2 mmol/l) insulinbehandling. Samtidigt fick nästan hälften av de insulinbehandlade patienterna (46 %) inte sin behandling intensifierad till fyrdosregim. Studien visar att nästan 31 % av patienterna med ett plasmaglukosvärde över 219 mg/dl (P-12,2 mmol/l), fick sina insulindoser sänkta under sjukhusvistelsen. Penfold et.al`s studie visar att 23 % av patienterna med typ-2 diabetes, som vid inskrivningen hade hyperglykemi, inte fick någon fortsatt glukossänkande behandling under sjukhusvistelsen. Endast tre av dessa patienter fick fortsatta kontroller av sitt blodsocker (Penfold et.al). Studien visar att 13 av 14 (93 %) patienter som inte tidigare var diagnostiserade med diabetes, men som vid inskrivning konstaterades ha hyperglykemi, varken fick fortsatt behandling eller fortsatta kontroller av sitt blodsocker (Penfold et.al). Samma studie visar även att de patienter som inte var diagnostiserade med diabetes, behövde fler inneliggande dagar under vårdtiden. De var också överrepresenterade i gruppen som avled under sjukhustiden. Boord et.al menar att även då användningen av insulin var frekvent, 84 % av alla patienter fick insulinbehandling av något slag den andra mätdagen, så var inte glukoskontrollerna optimala. Däremot menar Boord et.al att över 80 % av patienterna med diagnostiserad diabetes hade glukoskontroller ordinerad åtminstone fyra gånger under andra mätdagen. Boord et.al visar att svår hypoglykemi, mindre än B-50 mg/dl (P-3,1 mmol/ml) var ovanligt och sågs endast hos 2,8 % av 41 patienterna. Enligt Schnipper et.al var endast 1,2 % av glukosvärderna mindre än B-60 mg/l (P-3,7 mmol/l) och 11 % av patienterna hade åtminstone ett glukosvärde under B-60 mg/l (P-3,7 mmol/l). I studien av Cook et.al hade 21% av patienterna minst ett glukosvärde mindre än P-70 mg/l (P-3,9 mmol/l). Diskussion Endaste en av artiklarna verifierade nivåerna på begreppen hypo- och hyperglykemi vilket återspeglar författarens svårighet att finna exakta nivåer i litteraturen. Varken socialstyrelsen, SBU eller WHO ger klara riktlinjer för var gränsen för hypo- eller hyperglykemi går. Jag inser att det görs subjektiva bedömningar för varje enskild inlagd individ, men risken finns att patienterna inte får en optimal behandling inom slutenvården om gränsvärden saknas. Undersökningen visar att patienter med och utan diabetes vid tidpunkten för inläggning, fortsätter att ha hyperglykemi under vistelsen på sjukhus. I en av studierna fortsätter patienterna att ha minst ett glukosvärde högre än 180 mg/dl (P11,1 mmol/l) både dag två och tre. I ett par av studierna har ca 20 % av patienterna konstant höga glukosvärden under sjukhusvistelsen. Detta understryks av att en av dessa två studier anger att 20 % av patienterna hade höga glukosvärden det sista dygnet innan de skrevs ut. Enligt WHO kan detta inte betraktas som optimal behandling. Den inverkan det kan få är en ökad infektionsrisk, ökad risk för hjärt- kärlsjukdomar samt ökat antal inneliggande dagar. En av studierna visar att nära hälften av patienterna med förhöjda glukosvärden inte fick tillgång till en intensiv insulinbehandling. Samtidigt fick patienter med höga värden sina insulindoser sänkta under sjukhusvistelsen. Även patienter med konstaterad diabetes typ-2 och hyperglykemi gick miste om en fortsatt insulinmedicinering under sjukhustiden, med fortsatt höga glukosvärden som följd. Detta illustrerar problematiken med att riktlinjer saknas för behandling av hyperglykemi inom slutenvården. Det framkommer även att trots vetskapen om höga glukosvärden vid inskrivning avslutar man glukoskontrollerna på patienter som inte är diagnostiserade med diabetes. Samtidigt visar en av studierna att patienter med en diagnostiserad diabetes vid inläggningen, i flertalet fall genomgick glukoskontroller regelbundet under dygnet från dag 2 på sjukhuset. Applicerbart till det egna kliniska arbetet Förhoppningsvis kan den här studien väcka ett intresse för kontroll av glukosvärden samt uppföljning och behandling av dem. Ett annat önskemål är att man inom slutenvården inser behovet av att införa gemensamma behandlingsprogram för att säkerställa en god behandling av hyperglykemi. Kompetensutveckling bör kanske ske med hjälp av endokrinologer/diabetologer, så att förståelsen kan öka kring hyperglykemi med dess följder inom slutenvården (på avdelningsnivå). Fortsatta frågor att ta med till en eventuell fördjupad studie: • Kan det ge ett osäkert intryck hos diabetespatienterna, att slutenvården inte har kunskap om diabetes och hyperglykemier? • Hur påverkar det kostnadsmässigt att generellt låta patienterna ligga lite högt i glukosvärdena? • Om man beaktar den ökade infektionsrisken hos patienter med höga glukosvärden och sätter samman det med ökade spridning av resistenta bakterier, vore det då inte både etiskt och ekonomiskt mer gynnsamt att nå normala glukosvärden hos alla slutenvårdspatienter? Referenslista: Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB, (2004). “Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals”, Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):553-91. Clement S, (2004). “Better glycemic control int the hospital: Benificial and feasible”, Cleve Clin J Med. 2007 Feb;74(2):111-2, 114-20 Wikblad, Karin (red.), Omvårdnad vid diabetes, Studentlitteratur, Lund, 2006 >http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/teststickor_diabetes_kapitel/Kapitel_1.pdf< 2011-09-20 >http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna/diabetesochakutkranskarlssjukd< 2011-10-18 >http://www.emro.who.int/dsaf/dsa698.pdf< 2011-11-03 Friberg, Febe (red.) (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur Forsberg, Christina & Wengström, Yvonne (2003). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 1. utg. Stockholm: Natur och kultur *Boord JB, Greevy RA, Braithwaite SS, Arnold PC, Selig PM, Brake H, Cuny J, Baldwin D, (2009). ”Evaluation of hospital glycemic control at US academic medical centers.”. J Hosp Med. 2009 Jan;4(1):35-44 *Penfold S, Gouni R, Hamilton P, Richardson T, Kerr D, (2008). “Immediate in-patient management of hyperglycaemia--confusion rather than consensus?” QJM. 2008 Feb;101(2):87-90. Epub 2008 Jan 7. *Schnipper JL, Barsky EE, Shaykevich S, Fitzmaurice G, Pendergrass ML, (2006). “Inpatient management of diabetes and hyperglycemia among general medicine patients at a large teaching hospital.” . J Hosp Med. 2006 May;1(3):145-50. *Cook CB, Castro JC, Schmidt RE, Gauthier SM, Whitaker MD, Roust LR, Argueta R, Hull BP, Zimmerman RS, (2007). “Diabetes care in hospitalized noncritically ill patients: More evidence for clinical inertia and negative therapeutic momentum.” J Hosp Med. 2007 Jul;2(4):203-11 >http://www.diabetesmonitor.com/supplies-and-how-to/ blood-glucose-units-explained.htm< 2011-11-03 42 DIABETESVÅRD NR 1 2012 20091211 Svensk Förening för sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) Svensk Förening för Diabetologi (SFD) Svenska Diabetesförbundet ”Diabetessjuk sköterskeresu rs – ledtal och verk li g h e t” Svensk Föreni ng för Sjuksk öterskor i Dia för några år se betesvård tog dan fram följa nde ledtalsdok Hur ser det ut umentation. hos er idag ? Ledtalsrekomm endationen fin ns att hämta på betesnurse.se www.diaunder fliken Ri ktlinjer och Dok ument. NPH-insulinet med lägst pris i förfylld penna 1 20 60 20 10 0 20 60 20 10 0 14 0 26 260 0 26 0 22 220 0 22 0 18 180 26 18 0 0 0 14 140 14 0 22 0 0 10 10 0 0 18 0 60 60 1. www.tlv.se 110923 Insuman ® Basal (insulin human, isophan) Px , F, 100 IE/ml injektionsvätska, suspension är ett humaninsulin (biosyntetiskt) med gradvis insättande effekt och lång duration. Indikation: Diabetes mellitus där behandling med insulin krävs. Förpackningar: Insuman Basal SoloSTAR 5x3 ml och cylinderampuller 5x3 ml. För vidare informa tion och senaste prisuppgift se www.fass.se. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2011-02-01. S E .ISO.12.01.01 20% I nsuma n Basal Sanofi-aventis AB, Box 14142, 167 14 Bromma. Tel 08-634 50 00. www.sanofi.se Vid frågor om våra läkemedel kontakta: [email protected]. SoloSTAR lägre pris än Insulatard FlexPen 1 44 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Nya riktlinjer ska förebygga sjukdom Ohälsosamma levnadsvanor ligger bakom minst 20 procent av all sjukdom och alla för tidiga dödsfall i Sverige. Trots det får många av patienterna inte det stöd de behöver för att lägga om sin livsstil. Nyligen publicerade Socialstyrelsen nya nationella riktlinjer för hur hälso- och sjukvården ska förebygga sjukdomar som cancer, hjärtsjukdomar, diabetes och psykisk ohälsa. Nya riktlinjer ska förebygga sjukdom Ohälsosamma levnadsvanor ligger bakom minst 20 procent av all sjukdom och alla för tidiga dödsfall i Sverige. Trots det får många av patienterna inte det stöd de behöver för att lägga om sin livsstil. 30 november publicerade Socialstyrelsen nya nationella riktlinjer för hur hälso- och sjukvården ska förebygga sjukdomar som cancer, hjärtsjukdomar, diabetes och psykisk ohälsa. - Vi är som regel bra på att behandla symtomen. Men att förebygga sjukdom måste få högre status inom vården. Vi behöver en enhetlig praxis så att de stora skillnaderna i sjuklighet över landet jämnas ut, säger Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm. Socialstyrelsens nya Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder vänder sig till all personal inom såväl landstingens som kommunernas hälsooch sjukvård. - Alla som har patientkontakter ska själva kunna stödja eller hänvisa vidare till någon som kan stödja människor att äta nyttigare, sluta röka, minska sin alkoholkonsumtion och röra på sig mer. Vid inget annat tillfälle är motivationen så hög att lägga om livsstil som när man sitter i samtal med sin läkare eller sjuksköterska, säger Lars-Erik Holm. En preliminär version av riktlinjerna togs fram redan för ett år sedan. Förslagen har diskuterats med vårdens företrädare. - Inte en dag för tidigt, är något vi ofta hört när vi varit ute och pratat med vårdpersonal, tjänstemän och politiker. Enigheten är stor om att området är eftersatt. När riktlinjerna fått genomslag kommer människor att slippa onödigt lidande. Dessutom är förebyggande metoder kostnadseffektiva, det blir mycket hälsa för varje satsad krona, säger projektledare Kerstin Nordstrand. Varannan svensk kvinna och två tredjedelar av de svenska männen uppger att de har ohälsosamma levnadsvanor. Enbart rökningen kostar i dag samhället 2,2 miljarder kronor om året. För att underlätta att riktlinjerna får genomslag har regeringen skjutit till pengar. - Om det här ska lyckas krävs genomgripande förändringar av attityder och arbetssätt i vården. Sådant sker inte av sig själv. Vi kommer att satsa på information för att sprida kännedom om riktlinjerna och erbjuda utbildning och vägledning om hur de ska tillämpas i det dagliga arbetet, säger Kerstin Nordstrand. Pressmeddelande 2011-11-30 Länk till de Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande arbete: Källa: http://www.socialstyrelsen.se DIABETESVÅRD NR 1 2012 45 Boktips! Här är några tips på ny litteratur. En matnyttig broschyr för vuxna med diabetes "Bra mat vid typ 1-diabetes - en kunskapsguide för vuxna" samt "Älskade Vampyr" - en bok om hur livet ter sig för en småbarnsfamilj när ett av barnen får diabetes. Älskade Vampyr Matnyttig broschyr för vuxna med diabetes Om livet med ett barn med diabetes Bra mat vid typ 1-diabetes- en kunskapsguide för vuxna Älskade vampyr skildrar hur tillvaron ställs på ända för en svensk småbarnsfamilj när yngste sonen får en allvarlig diagnos: diabetes typ I. Föräldrar och storebror tvingas anpassa sig till den nya situationen och framförallt vänja sig vid osäkerheten och rädslan för komplikationer som sjukdomen för med sig. Rutiner, kontroller och insulinsprutor blir sakta men säkert en naturlig del av tillvaron och de lyckas hålla ihop och hålla modet uppe. Och mer än så. De ger sig ut på äventyr tillsammans. Till Australien. Läsaren får en god inblick i hur det kan gå till när syskon, släkt, vänner, skol- och vårdpersonal, grannar med flera tvingas förhålla sig till den nya situationen – som väldigt många saknar kunskap om. dt arbetar som dansare, ed sina danser och filmer har ämst till Usa, Egypten och ns med sin man och sina två gs skärgård. Älskade vampyr älskade vampyr är en personlig skildring av hur tillvaron ställs på ända för en småbarns familj när yngste sonen får en allvarlig diagnos: diabetes typ 1. Ami Skånberg Dahlsted t berättar med humor, djup och intensitet om hur familjen lyckas hålla ihop och hålla modet uppe. Läsaren får också en inblick i hur det kan gå till när syskon, släkt, vänner, skol- och vårdpersonal, grannar med flera tvingas förhålla sig till den nya situation en – som väldigt många saknar kunskap om. Med hjälp av den älskade vampyren – sonens blodsock ermätare som talar om när han behöver insulin eller socker – kan familjen ändå leva ett rikt liv med långa resor och äventyrliga upplevel ser. Deras kämpaglöd, mod och kreativitet både berör och inspirerar. »Ami tröstar, förklarar, läker och bekräftar att man får lov att känna precis som man vill. Det är en bok som tar hand om känslorna när någon man älskar får en allvarlig sjukdom. Hennes bok handlar inte bara om diabetes, den handlar om alla som får kämpa för sin rätt att vara sig själva.« mia skäringer, skådespela re och granne »Boken är skriven ur ett intressant och annorlunda perspektiv där författaren på ett gripande sätt tar med oss djupt in i vardagsdeta ljerna hos en familj som lever med diabetes.« ragnar hanås, barnläkar e och expert på diabetes typ 1 ami skånb erg dahl stedt om livet med ett barn med diabetes typ 1 ami skånbe rg dahlst foto: palle dahlstedt Pris 225 kr. moms och porto tillkommer. ISBN 72057470. Utgivningsår 2010. Gothia Förlag edt go t h i a p e r nl i g t so » En dag lämnade Egil smågrabbarna i klass två på rasten. Han tog sin diabolo och började jonglera med killarna i klass fem. Han gjorde samma tricks som de och de visade honom kärleksfullt nya. Han var liten, de var stora. Jag var faktiskt så överraskad av hur bra de fixade allt, barnen. När jag hörde hur Toste med sin klara röst berättade långa detaljer om sitt liv i Sverige och Australien på engelska och när jag såg hur Egil vågade bryta murar över åldersgränser med sin charm, insåg jag ändå att det här Australienäventyret var helt rätt för allihop. En påminne lse om att vänner finns att få överallt. Erövrandet av ett språk. Barnens cirkusoch balettskolor. Den fantastiska naturen. Mötet med artisten Boori Pryor som berättade urinvånarnas sagor. Insikten att det gick att leva säkert med diabetes på många platser i världen. Och en bok började långsamt ta form i mina händer.« Vad vill jag äta? Hur mycket vill jag äta? När passar det mig att äta? Bra mat vid typ 1-diabetes - en kunskapsguide för vuxna är en värdefull kunskapsguide för vuxna med diabetes. Dagens kunskap om diabetesmat sätter nämligen individen i centrum. Det är den enskilda personen som bestämmer, medan diabetesteamet är vägledande i att balansera och anpassa insulindoserna till matvanorna. Broschyren vänder sig till den som har typ 1-diabetes eller typ 2-diabetes och som behandlas med insulin. Läsaren får snabbt och enkelt kunskap om hur mat och insulin påverkar kroppen. I Bra mat vid typ 1-diabetes presenteras aktuella råd som kunskapsbas för en god och näringsriktigt sammansatt mat som är bra för blodsockret, vikten, blodfetterna och som samtidigt smakar gott! Broschyren tar även upp hur tallriksmodellen, kolhydraträkning och GI-kunskaper kan användas för bättre blodsockerbalans, samt mat i samband med träning, kärlek och hur du gör på fest. Författare är Hannah Helgegren och Carina Trägårdh Tornhill, båda legitimerade dietister, Skånes universitetssjukhus, SUS. Pris 90 kr/st, 5 ex - 80 kr/st, 20 ex - 70 kr/st. Moms och porto tillkommer. 2011, 48 sid, ISBN 978-91-7205-808-8. Gothia Förlag 46 DIABETESVÅRD NR 1 2012 ”Mot Målet med Kunskap och Motivation” Medicinkliniken Universitetssjukhuset i Örebro uppmärksammade genom data från nationella diabetesregistret (NDR) år 2010, att enheten har en förhållandevis stor andel patienter med otillfredsställande HbA1c. Här beskriver de interventioner för att förbättra HbA1c hos diabetespopulationen vid Universitetssjukhuset i Örebro. Andelen med HbA1c ≥ 73 mmol/L (8,0 %) var 30 % att jämföra med riket 22,3 %. Klinikens medelvärde var 66 mmol/L (7,36 %) medan det i riket var 64 mmol/L (7,11 %). 95 % av klinikens patienter har typ 1 diabetes. Ett intensivt arbete med att försöka finna orsaker och olika interventioner för att förbättra populationens HbA1c behövde genomföras. Klinikens diabetesteam diskuterade kring problematiken och fann olika områden där brister förelåg: • Distinkta behandlingsmålsättningar diskuterade och överenskomna tillsammans med patienten saknades. • Kunskapsbrister om orsak och verkan vid diabetes saknades vilket gör att patienten har svårt att förstå och hantera olika uppkomna situationer i dagliga livet. • Motivationsviljan, förmågan och patientens resurser för att göra en förändring i egenvården var inte alltid identifierad. Diabetesteamet arbetar sedan början av 2011 med fyra olika arbetsmodeller/interventioner i grupp, för att försöka nå en förbättring i ovan angivna områden som komplement till ordinarie mottagningsbesök och kontroller. • Diabetes i fokus, föreläsning om diabetes – Föreläsning för patienter och närstående/anhöriga. • Nystart – För personer med förhöjda HbA1c: Identifiering av förändringsbehov. • Repetition – För personer som nyligen insjuknat i diabetes. • Uppdatering – För unga vuxna som överflyttats till vuxenmedicin. Syftet med dessa interventioner är att öka patientens intresse och kunskap kring sjukdomen. Undanröja hinder och därigenom ge patienten möjligheter att mer aktivt, medvetet och kunskapsbaserat fatta beslut kring egenvården. Uppsatt mål är att klinikens diabetespopulation ska ligga på samma medelvärde, mätt som HbA1c, som riket i övrigt vid utgången av år 2012. Andelen med HbA1c ≥ 73 mmol/L ska sänkas till riksgenomsnittet vid utgång av år 2012. HbA1c följs därför månadsvis via NDR under år 2011 och år 2012. professioner samt inbjudna föreläsare och en hemlig gäst. Den hemlige gästen var Ralf Peeker docent, Sahlgrenska sjukhuset Göteborg, som föreläste om manlig sexuell dysfunktion och diabetes. Tack vare samarbete med utställare av diabeteshjälpmedel samt ett stipendium från SFSD, svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård, var deltagandet samt fika och lunch kostnadsfritt. Tid gavs också för samtal patienter/närstående emellan i samband med längre raster och lunch. Cirka 85 % besvarade vid både tillfällena den utvärderingsenkät som vi skapat för dagarna. Deltagarna fick bedöma hur de uppfattande varje föreläsare på en fyrgradig skala. Svaren var genomgående bra eller mycket bra. Glädjande gavs också många nedskrivna kommentarer. Här följer några axplock från patienter och närstående: Diabetes i fokus Ett jättebra initiativ! Behövs! Speciellt när man har haft diabetes länge, då behövs motivation, nya kunskaper och pushning. Mycket kunnig personal. Tack för att ni finns! 24 maj och 14 november 2011 genomfördes ”Diabetes i fokus, föreläsning om diabetes”, som vände sig till klinikens patienter samt deras närstående. En bra dag. Bra att fylla på med information. Det var också bra och intressant att höra andra diabetikers frågor och tankar. Tycker också utställningen var bra. Personliga inbjudningar sändes till klinikens diabetespatienter och programmet fanns också anslaget på diabetesmottagningen. Sammanlagt deltog 101 respektive 112 personer. Dagarna erbjöd föreläsningar av diabetesteamets olika För mig som närstående en informationsdag som gett mer förståelse för diabetessjukdomen, mycket bra. Bra och mycket givande dag, fylld med olika informationsområden som gav en DIABETESVÅRD NR 1 2012 47 bred kunskap av diabetessjukdomen och förhållningssätt till dess problematik. Tack för en fantastiskt bra dag! Man fick inte bara mer av kunskap. Mer kunskap ger bättre självkänsla. Har fått bättre förståelse för sjukdomen och min sambos tillstånd. Utomordentligt program! Vem kunde ana att så mycket kunde framföras så kunnigt och skickligt! Ralf Peeker var mycket intressant att lyssna på. Det var ett mycket bra val av er att ta in honom som hemlig gäst. Mycket trevlig dag med trevlig personal, god mat och väldigt välorganiserat. Bra för oss anhöriga att få en inblick i en diabetikers vardag. Flera kommentarer från patienter och närstående berör grundläggande kärnvärden som professionalism, engagemang och laganda. Dessa är grunden för en bra patient- och vårdpersonalrelation varför vi känner oss stolta över den positiva utvärderingen. Vi känner oss också stärkta i vårt sätt att tänka kring hur vi kan möta upp patientens behov av kunskap och tillit till sin egen förmåga. Det är viktigt med flera olika typer av mötesarenor och ”vanliga” mottagningsbesök behöver hela tiden kompletteras med annat som kan få patienten att bli intresserad av sin sjukdom. Det gäller att få en patient som kan fatta medvetna kunskapsbaserade beslut i sin egenvård. Att patientens närstående i så stor utsträckning som möjligt ska vara ett stöd och en inspiratör när patienten inte har motivation eller ork att aktivt arbeta med sin sjukdom, är också en stor tillgång. Nystart socker, insulindoser, kost samt övrigt som kan påverka blodsockret under tre dagar. Registreringen sker på en speciell mall vilket underlättar bedömningen för samtliga professioner att tillsammans med patienten se var insatser behövs. Dagen börjar med läkarföreläsning om diabetes och under förmiddagen träffar också patienten diabetessjuksköterska, dietist och kurator enskilt för samtal och genomgång av mallen. Gruppen får också tid för gemensamma diskussioner. På eftermiddagen träffar varje patient diabetessjuksköterska, dietist och kurator tillsammans. Då görs en utvärdering av vad som framkommit under förmiddagen samt planering för den närmaste framtiden. Korta, preciserade mål fastställs och tid för utvärdering via besök eller telefon bestäms. Förutom HbA1c följs även Swe-DES 10 samt kuratorsbedömning om ångest eller depression föreligger. Patientkommentarer: Sedan våren 2011 har vi erbjudit ”Nystartsdag” till patient med HbA1c > 74 mmol/mol. Nystart innebär en heldagsutbildning i grupp med en individuell uppföljning inom de närmaste tre månaderna. Grupperna består av sex deltagare och från diabetesteamet medverkar läkare, diabetessjuksköterska, dietist och kurator. ”…jag är inte deprimerad – jag har för högt blodsocker…” Syfte med dagen är att patienten ska öka sin kunskap och sitt intresse kring diabetes. Patienten ges möjlighet att tillsammans med vårdgivarna och övriga deltagare reflektera över sin behandling och livssituation. ”…jag har fått en egen dag…” För att ha en utgångspunkt i patientens vardag har varje patient registrerat, blod- ”…när jag mäter ser jag vad jag ska ändra….” ”…jag fick träffa andra – som inte var så perfekta de heller….” ”…jag ska byta hjulspår, mina stämmer inte…” ”…ni ser och lyssnar på mig – jag känner mig värdefull….” Den första utvärderingen av vårens kurstillfällen visar övervägande lägre HbA1c efter tre månader och en tendens viss förbättring på Swe-DES 10. Många fan- tastiska kommentarer har framkommit. Man har framför allt påpekat betydelsen av att bli sedd, vikten av att träffa andra med diabetes samt upplevelsen av ett starkt intresse och engagemang från hela diabetesteamet. Slående för oss i diabetesteamet har varit att så många patienter har varit så väl förberedda till dagen. De har hunnit tänka igenom och funderat kring sin livssituation och funnit ett flertal åtgärder att gå vidare med i sin egenvård. Detta har också inneburit att vi haft ett helt annat utgångsläge för att kunna möta upp dessa behov än vid ett ”vanligt” återbesök. Repetitions- och Uppdateringsdag Dessa aktiviteter planerar vi genomföra under 2012. Vi har tidigare haft traditionella veckokurser men tror att det även här finns ett större behov och intresse kring strukturerade endagskurser. Våra reflektioner Att försöka finna nya arbetsmetoder behöver inte alltid vara jobbigt, skrämmande och stressfyllt. Våra erfarenheter, så här långt, är att det inte bara är patienterna som fått ett större intresse kring sin sjukdom utan vi har också lärt oss en massa under resans gång. Det som känns viktigt är att inget vi gör är statiskt. För att skapa intresse och möjligheter för patienterna, så att de upplever trygghet i sin vardag trots sin kroniska sjukdom, måste vi också kontinuerligt titta över våra arbetsmetoder. Ninni Jedhamre Märta Sjölander 48 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Fler personer med diabetes riskerar svåra komplikationer Det visar Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården som publicerades 23 januari 2012. Man pekar bl.a. på behov at tätare besök hos diabetessjuksköterska och läkare samt vikten av screening för mikroalbuminuri. Andelen personer med diabetes som har farligt höga HbA1c-värden – blodsockervärden – har ökat de senaste åren. Det finns även stora skillnader mellan landstingen när det gäller fotamputationer och vissa landsting måste se över sina rutiner för att minska antalet, anser Socialstyrelsen som har utvärderat den svenska diabetesvården. Idag finns det cirka 365 000 personer med diabetes i Sverige. Socialstyrelsen konstaterar i utvärderingen att diabetesvården visar positiva resultat i de flesta fall. Samtidigt finns det en rad områden som behöver förbättras. Ett sådant område är att minska andelen personer med diabetes som har ett högt HbA1c-värde eller ”långtidssocker”. HbA1c är ett mått på långsiktig genomsnittlig blodsockerkontroll. Ett högt värde ökar kraftigt risken för komplikationer. – Vi ser att gruppen med höga värden har ökat under åren och det är en oroväckande utveckling. De här personerna kan oftare behöva besöka diabetessjuksköterskor och läkare. Om det går för lång tid mellan besöken är risken större att man inte har tillräckligt bra kontroll över blodsockernivån, säger Christina Broman, som är utredare vid Socialstyrelsen. Utvärderingen pekar på att det finns en rad andra områden där hälso- och sjuk- vården kan förbättra diabetesvården, bland annat genom att • se över rutinerna för att minska antalet fotamputationer ovan fotled som är en följd av svårläkta fotsår orsakade av diabetes. Det finns idag stora skillnader mellan landstingen och amputationer skulle i vissa fall kunna undvikas eller senareläggas om patienten fick god vård och sina fötter regelbundet kontrollerade. • se till att fler personer med diabetes screenas för att upptäcka skador på njurarna. Ett tidigt tecken på njurskada är att mycket små mängder äggvita utsöndras i urinen. Om detta upptäcks kan effektiva åtgärder sättas in för att sänka blodtrycket och förbättra kontrollen av blodsockernivån. Utvärderingen visar att kommunernas hälso- och sjukvård kan bidra till att förbättra diabetesvården. – Det handlar till exempel om att erbjuda utbildning och fortbildning i diabetesvård. En stor andel av personalen ges inte den möjligheten idag, säger Christina Broman. Utvärderingen av diabetesvården visar även att vården i hög grad använder de Nationella riktlinjerna för diabetesvården 2010 som Socialstyrelsen har tagit fram. Läs mer på www.socialstyrelsen.se • satsa på förebyggande arbete som att ge råd och stöd så att personer med diabetes motionerar mer och slutar att röka. Rökstopp är en av de viktigaste förebyggande åtgärderna för att minska riskerna för diabeteskomplikationer. Läs mer i Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård - Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Bifogas med detta nummer i Diabetesvård! UltraEasy ® n kod 2 ae E nk in NYTT g 5 Bar mätaren som passar din livsstil Be Vi ll st du O äl ld Ul ne ocks in tr To å h Ri k ng os a u a 02 tna Ea c en sy ® h 0- ds f 68 ria ? 70 mä 70 tar e NU ! e l te st n Beställ din mätare idag Ring LifeScan kundservice på telefon 020-68 70 70 Eller gå in på www.LifeScan.se LifeScan, LifeScan logo och OneTouch® UltraEasy® är varumärken tillhörande LifeScan Inc. © 2012 LifeScan, Division of Cilag GmbH International. ww.LifeScan.se 50 DIABETESVÅRD NR 1 2012 NDR-nytt www.ndr.nu Riskmotorerna finns nu online på www.ndr.nu/risk De riskmotorer som nu är publicerade från NDR både för typ 1 och för typ 2 diabetes har lagts på hemsidan för fri användning för de som så önskar. För typ 1 diabetes finns ingen annan kalkylator presenterad för den praktiska diabetesvården. Den är noggrant och tillförlitligt validerad hos 4 484 andra patienter med typ 1 diabetes i NDR. NDR:s riskmotor för typ 2 diabetes har också noggrant och tillförlitligt validerats hos 2 488 andra patienter med typ 2 diabetes i NDR. Vid typ 2 diabetes finns även svenska SCORE, där dock otillräckliga uppgifter finns om viktiga variabler som HbA1c och diabetesduration, varför den är mindre tillförlitlig vid diabetes. Dessutom finns den äldre engelska UKPDS Risk Engine, baserad på patienter med nydebuterad typ 2 diabetes som följts under 10 år sedan början av 1970-talet, men som visat påtagligt sämre validering vid utvärdering bland patienter behandlade under senare år. Den amerikanska Framinghamstudien används ofta internationellt för riskbedömning men saknar liksom SCORE uppgifter om HbA1c och diabetesduration, varför den är mindre tillförlitlig vid diabetes. NDR:s riskmotorer beräknar risk om 5 år, vilket kan anses ge en säkrare riskbedömning med hjälp av värden på riskfaktorer vid basåret än hos övriga ovan nämnda riskanalyser, där risken bedöms om 10 år. Eftersom NDR:s riskmotorer utarbetats bland patienter med diabetes undersökta i Sverige, är det angeläget att framhålla att de inte bör användas bland patienter i andra länder innan validering har kunnat göras även i dessa länder. Nyttan av ett sådant verktyg kan debatteras och vi ser detta som ett pilot projekt och tar gärna emot synpunkter. På www.ndr.nu/risk hittar ni orginalreferenserna och kan läsa mer - och förstås också testa verktyget! detta möte och förhoppningsvis många goda nyheter från årsrapporten. Pär Samuelsson kvalitetskoordinator NDR [email protected] Soffia Gudbjörnsdottir registerhållare NDR [email protected] Det årliga KAS- och koordinatormötet I skrivande stund står vi inför årets trevligaste och mest inspirerande begivenhet - vårt årliga KAS- och koordinatormöte. Där kommer vi bland annat att avhandla: • Diabetes och ögon: nya behandlingsmetoder – hur tänker ögonläkare i registerfrågor? • Registrering av lipider: beräknat LDL eller uppmätt? • Hur mäter vi och registrerar blodtryck? • GFR: automatisk uträkning i NDR? • Saknade värden i NDR, hur gör vi? - ögonundersökning - mikro- /makroalbuminuri - förekomst av hypoglykemi Årsrapporten på väg Antalet registrerade patienter i NDR fortsätter att stiga och just nu pågår arbetet med årsrapporten för fullt. Utformningen av året rapport kommer att likna förra årets, dock förhoppningsvis med några inbakade förbättringsförslag från årets KAS- och koordinatormöte. I nästa NDR-nytt får ni en rapport från . DIABETESVÅRD NR 1 2012 51 Diabetikern En dag sitter han på vårdcentralen och får besked om att han drabbats av diabetes. Märkligt nog gör diagnosen honom inte alls modfälld. Han känner sig snarast nyförälskad och på ett konstigt sätt svävande. Alexander Motturi Problemet blir i stället vad han anser vara omgivningens offergörande förhållningssätt, sättet som de lider med honom och reducerar honom till en funktionsnedsättning. Han kallar fenomenet för "biomakt", fritt efter sin egen förståelse av den franske filosofen Michel Foucault. När hans flickvän Natacha Ilie får i uppdrag att planera en konstutställning i New York tar han tillfället i akt och går i exil. Målet är att fly alla medlidsamma och oroliga blickar, och där - i den toleranta mångfaldens metropol - föreställer han sig att diabeteserfarenheten äntligen ska kunna blomma ut. Det är där han ska få åtnjuta diabetes mellitus inneboende honungssötma utan att reduceras till ett offer för samhällets kontrollerande normaliseringsklor. Ändå går det inte riktigt som han tänkt sig. Kanske beror misslyckandet på Världsdiabetesdagen, ett stundande dubbelbröllop, Slavoj Zizek eller en viss hund som hela tiden dyker upp i berättelsens underjord. Boken är skriven av Aleksander Motturi och är hans skönlitterära debut. ISBN: 978-91-1-303494-2, Norstedts förlag, utgiven 2011 52 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Lise-Lotte Edwall Diabetessjuksköterskan Lise-Lotte Edwall från Skövde avled i oktober 2011 efter en längre tids sjukdom. Hon har lämnat ett stort tomrum efter sig hos många människor. Lise-Lotte Edwall Jag lärde känna denna färgstarka person under 1990-talet då vi gick ett antal utbildningar tillsammans. Lise-Lotte hade en sammansatt personlighet där professionalism alltid kom i första rummet när det handlade om arbetet. Hon studerade allt på djupet för att på så sätt försöka förbättra omhändertagandet av personer som insjuknat i diabetes efter de behov som framkommer. Hennes bakgrund var att utbilda sig till distriktssköterska och arbeta inom primärvården, men hon gled alltmer över till att arbeta med diabetespatienter på heltid. Hon delade även med sig av sina djupa kunskaper som föreläsare för olika personalkategorier. Då Fotkonsensus kom ut i april 1998 i Sverige, passade det bra att vi gjorde vår första gemensamma studie för att undersöka skillnaden i utfallet av perifer neuropati mellan stämgaffel/Biothesiometer med det för oss nya instrumentet Monofilament. Efter utvärderingen av våra data beslöt vi oss för att gå vidare året efter med en utökad studie där olika instrument jämfördes och undersökningsfynd samt patientens beskrivna symtom noterades. Lise-Lotte fortsatte sina studier och antogs så småningom som doktorand vid Göteborgs universitet. Hon arbetade målmedvetet och ambitiöst under många år och trots sin allvarliga sjukdom var hon fast besluten att genomföra disputationen. I januari 2011 försvarade hon sitt arbete i Skövde. Hennes avhandling ”Rutinbesöket hos diabetessjuksköterskan-vårdmötet och dess innebörd för personer med typ 2 diabetes” bör läsas av kollegor, politiker och huvudmän för att öka förståelsen av komplexiteten i att ha en progressiv kronisk sjukdom som diabetes och vad patienterna kan förvänta sig och önskar vid mötet med sin diabetessjuksköterska. Det behövs tid för att bland annat ge patienterna kunskap i egenvård och på så sätt försöka minska risken för komplikationer eller mildra dessa. Jag minns Lise-Lotte som en mycket god vän och kollega. Hon var en modig och stark kvinna och hon kommer alltid ha en plats i mitt hjärta. Elisabeth Sörman DIABETESVÅRD NR 1 2012 53 FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN Könsskillnader och hjärtinfarkt När kvinnor får typ 2 diabetes ökar risken för dödlig hjärtinfarkt i betydligt högre grad än hos motsvarande män. Det finns stora skillnader mellan män och kvinnor när det gäller risken att drabbas av hjärtinfarkt samt hur riskfaktorer för hjärtinfarkt återspeglas hos de båda könen. Det visar en ny avhandling från Lunds universitet. Charlotte Larsson, folkhälsovetare och forskare, har i fyra delstudier undersökt hur riskfaktorer för hjärtinfarkt tar sig uttryck hos kvinnor och män. Förutom typ 2 diabetes har hon även undersökt fysisk aktivitet, stress samt hur ett antal andra riskfaktorer samvarierar, dvs. uppträder tillsammans. Könsskillnader vid fysiskt tuffa jobb Bland annat upptäckte hon att graden av fysisk belastning på jobbet gav skilda effekter på kvinnor och män. Hos männen sågs ingen effekt av fysisk belastning på arbetet på vare sig fetma eller insulinresistens. Hos kvinnor däremot var förekomsten av både fetma och insulinresistens högre med ökad grad av fysisk belastning på arbetet. Förvånande resultat - Ett förvånande resultat kan man tycka. Förmodligen är det någon variabel som vi inte undersökt som är orsaken, kanske äter dessa kvinnor annorlunda, stressar mer eller påverkas av sin livssituation i stort. Det finns all anledning att titta närmare på denna grupp och vid behov eventuellt gå in med förebyggande åtgärder, säger Charlotte Larsson. Mer stress hos kvinnorna Kortisol är ett stresshormon, som också ingick i undersökningen. Syftet var att få insikt i hur dygnsvariationen av kortisol ser ut hos olika åldersgrupper av män och kvinnor, samt att undersöka sambandet med bukfetma. Studien visade att kortisolnivåerna generellt var högre hos kvinnor jämfört med män, samt hos äldre individer jämför med yngre. Bukfetma kunde även kopplas till låg dygnsvariation av kortisol samt låg kortisolhalt på morgonen - men bara hos kvinnorna. Befolkningsstudie underlag Underlaget till studierna kommer från Skaraborgsprojektet, en befolkningsstudie med flera tusen deltagare i Västra Götaland. Befolkningsstudien speglar Sverige i stort ganska väl, möjligen med en del mindre skillnader för storstadsområdena, enligt Charlotte Larsson. Hon betonar vikten av att ta hänsyn till könens olika förutsättningar i samband med forskning. - Det finns mycket som kan påverka risken att utveckla sjukdomar, t.ex. biologiska skillnader, olika livsstil och livssituationen i ett större perspektiv. Akut hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken bland både kvinnor och män i Sverige, och år 2008 dog mer än 10 000 personer i sjukdomen. Störst risk att insjukna och dö finns bland männen. Text: Björn Martinsson, Institutionen för kliniska vetenskaper, Skånes universitetssjukhus i Malmö. Charlotte Larsson är fil.mag. i folkhälsovetenskap och doktorand vid medicinska fakulteten på Lunds universitet. Hon är verksam vid institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö där hon även undervisar på universitetets mastersprogram för folkhälsa. 54 DIABETESVÅRD NR 1 2012 FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN "God chans förebygga typ 1 diabetes med GAD-vaccin" - Jag tror det finns en god chans att diabetesvaccinet har effekt vid förebyggande behandling av barn som ännu inte har insjuknat i typ 1-diabetes, säger Helena Elding Larsson som leder undersökningen DiAPREV-IT, den första i sitt slag där friska barn vaccineras. Helena Elding Larsson Totalt 50 barn från fyra års ålder med hög risk att utveckla typ 1-diabetes är nu med i undersökningen och därmed är rekryteringen avslutad. Syftet med studien är att utvärdera om förebyggande behandling med GADvaccinet (Diamyd) kan fördröja eller förhindra sjukdomsförloppet så att barnen inte utvecklar symtom på typ 1-diabetes (se länkar nedan). Pågående sjukdomsprocess Barnen som deltar i studien är friska, men har alla en pågående autoimmun process där deras blodsockerkontrollerande betaceller i bukspottkörteln attackeras och bryts ned av det egna immunförsvaret. Om inte nedbrytningen stoppas, kan den på sikt leda till typ 1-diabetes. Förebyggande behandling med GAD-diabetesvaccin avser att stoppa den autoimmuna attacken tidigt och därmed förhindra att sjukdomen bryter ut. Det finns idag ingen behandling som kan förhindra sjukdomsförloppet vid typ 1-diabetes. Den första i sitt slag - Det är mycket spännande att följa barnen i den här studien som är den första i sitt slag, säger Peter Zerhouni, vd och koncernchef för Diamyd Medical. Studien ger värdefull information som kan ligga till grund för större preventionsstudier. Visar det sig att förebyggande behandling med vårt diabetesvaccin minskar risken för att utveckla typ 1-diabetes hos de här barnen så innebär det ett stort framsteg för diabetesforskningen. Fler betaceller att rädda Studien drivs av en forskargrupp vid Lunds universitets Diabetescenter under ledning av Helena Elding Larsson, barnläkare i Malmö och forskare vid Lunds universitet. Studien finansieras av forskningsanslag, men Diamyd Medical har deltagit i designen av studien och har möjlighet att utnyttja studieresultaten. - I DiAPREV-IT vaccinerar vi barnen tidigt i sjukdomsprocessen då de ännu har många betaceller kvar att rädda och processen inte är lika aggressiv som hos nyinsjuknade, vilket borde öka chansen att vaccinet ska ha effekt, säger Helena Elding Larsson. De första resultaten 2015 De 50 barnen i undersökningen är fyra år eller äldre har alla hög risk att insjukna i typ 1 diabetes. de har antikroppar mot GAD65 och minst en annan antikropp. Hälften av barnen får två injektioner av vaccinet och hälften placebo (injektioner utan verksamt ämne). Barnen kommer att följas under totalt fem år med provtagning och sockerbelastningar för att utvärdera betacellfunktionen, ett mått på kroppens egen förmåga till blodsockerkontroll. De första resultaten beräknas kunna sammanställas tre år efter att den sista deltagaren inkluderats, och därmed presenteras 2015. Fotnot: GAD-vaccinet har tidigare utvärderats på barn som redan insjuknat i typ 1-diabetes. Den undersökningen visade inga positiva resultat i form av bättre bevarad betacellsfunktion (se länk nedan). Källa: Pressmeddelande från Diamyd Medical DIABETESVÅRD NR 1 2012 55 FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN Mätt och smal med spenat går det? I spenat finns ett naturligt ämne som heter thylakoider. Äter vi dessa thylakoider i samband med måltid gör de att vi håller oss mätta en längre tid. Vi har visat att detta resulterar i viktnedgång, förbättrade blodfetter och ett minskat midjemått, skriver doktoranden Caroline Montelius vid Lunds universitet. Idag är nästan 60 procent av alla över 18 år i Sverige överviktiga. Samma siffror går att hitta i stort sett alla världens i-länder, med USA i toppen där 73 % av befolkningen lider av övervikt eller fetma. Det finns många teorier om varför så stor del av befolkningen blir överviktig, bland annat att vi idag har en enorm tillgång till mat dygnet runt, mat som dessutom innehåller mer kalorier än vad vi kanske tror. Få har vetenskaplig tyngd Det finns en hel rad olika dieter som sägs hjälpa oss att gå ner i vikt, men ska sanningen fram är det få av dessa som har vetenskaplig tyngd. Även om många av dem fungerar, leder de ofta till jojobantning – snabbt ner i vikt för att lika snabbt gå upp igen när vi slutat följa dieten. Utslagna mättnadssignaler Varför äter vi då så mycket mat att vi blir överviktiga? Det har på senare tid visats att en del av överviktsproblematiken kan bero på utslagna mättnads- och hungersignaler. Hos många har våra kroppars naturliga reglering av hur mycket vi bör äta slutat att fungera. Mycket satsas idag på att hitta nya framgångsrika mediciner eller metoder för att på naturlig väg hjälpa kroppen tillbaka på rätt bana. Binder till fett Min forskning går ut på att hjälpa kroppen på traven genom att äta thylakoider, som vi extraherar ut från spenat. Thylakoider hjälper oss att bibehålla mättnaden en längre tid efter måltid, och på så vis få oss att motstå lockande mellanmål. Thylakoider fungerar genom att binda till både fett från maten, enzymer som bryter ner maten till mindre beståndsdelar och även till själva tarmytan. Det gör att det tar längre tid för kroppen att bryta ner och ta upp maten. Så länge vi har mat kvar i magen känner vi oss mätta. Resultatet är att vi kommer att äta en mindre mängd föda vid nästa måltid, vilket i sin tur kan hjälpa oss att gå ner i vikt, samt att hålla idealvikten när vi väl nått denna. Tidigare studier Vi har i tidigare studier hos både människor och djur visat att tillsatsen av thylakoider ökar mättnad, sänker hunger och minskar insulinkoncentrationen i blodet. Intag av thylakoider ger dessutom i ett lägre födointag och viktnedgång. Även positiva resultat på midjemått och kolesterol har hittats. Studie på kvinnor planerad till våren 2012 Fler studier behövs för att fastställa thylakoidernas positiva effekter vid viktnedgång, och nästa studie planeras nu inför våren 2012, denna gång för kvinnor som önskar gå ner i vikt. Vår förhoppning är att det inom en relativt snar framtid kommer kunna finnas thylakoid-tillskott tillgängliga på marknaden. Text: Caroline Montelius Caroline Montelius är doktorand vid avdelningen för Aptitkontroll, Institutionen för Experimentell Medicinsk Vetenskap, Lunds universitet. Texten är tidigare publicerad på Aktuellt om Vetenskap & Hälsa, den gemensamma websidan för Medicinska fakulteten vid Lunds universitet och universitetssjukhuset i Lund och Malmö. 56 DIABETESVÅRD NR 1 2012 FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN Immunsystemet minns GADvaccinationen Ännu efter fyra år kvarstår effekter av behandlingen med GAD-vaccinet (Diamyd) hos barn med typ 1-diabetes. Fynden ger hopp om att kunna vidareutveckla vaccinet för att i framtiden kunna bromsa sjukdomsförloppet. Det är en forskargrupp vid Linköpings universitet som i samarbete med franska kolleger publicerar resultaten av en immunologisk uppföljning i den högrankade tidskriften PLoS One.Trots decennier av intensiv forskning om typ 1-diabetes är de grundläggande mekanismerna bakom sjukdomen ännu inte helt kända. Vid sjukdomsutvecklingen angriper immunsystemet de insulinproducerande betacellerna i bukspottkörteln. Okänd funktion i betacellerna Redan innan symptomen uppträder går det i många fall att hitta tecken i blodet som tyder på att nedbrytningen pågår, och i samband med att personer insjuknar finns ofta antikroppar riktade mot olika proteiner i betacellerna. Ett av dessa är GAD65, ett enzym som normalt finns i hjärnan, men vars funktion i betacellerna är okänd. Ett centralt mål i diabetesforskningen är att försöka skapa en behandling som kan stoppa eller förhindra sjukdomsutvecklingen. Flera kliniska studier med olika autoantigen har genomförts eller pågår, med varierande resultat. Fördröja nedbrytningen För tre år sedan visade Linköpingsforskarna under ledning av professor Johnny Ludvigsson och docent Rosaura Casas i en klinisk så kallade fas II-studie att vac- cination med GAD65 kunde fördröja nedbrytningen av betacellerna hos nyligen insjuknade barn. Den kliniska effekten sågs tillsammans med påverkan på immunförsvaret. Större egen insulinproduktion Vid en fyraårsuppföljning visades att Cpeptid – ett mått på den kroppsegna insulinproduktionen – var signifikant högre hos behandlade patienter som hade insjuknat mindre än sex månader före studiens start, jämfört med kontrollgruppen som inte fått det verksamma vaccinet. Samtidigt som patienterna följdes upp kliniskt samlades blod- och serumprover in för immunologiska analyser. Immunförsvarets reaktion Nu visar en uppföljning att det fortfarande fyra år efter behandling finns immunceller hos de behandlade patienterna, som aktiveras av GAD65 och därefter utsöndrar en mängd cytokiner. Parallellt med denna cellaktivering fann forskarna en uppreglering av hämmande signalvägar viktiga för balansen i immunsystemet. Dessutom uppvisar de behandlade patienterna fortfarande höga nivåer av antikroppar riktade mot GAD65. Fortsatt vidareutveckling – Den ökade förståelsen kring den effekt som GAD har på immunsystemet spelar en betydande roll för att vidareutveckla vaccinet, som enskild behandling eller i kombination med andra terapier. Förhoppningen är att i framtiden kunna bromsa sjukdomsutvecklingen av typ 1-diabetes, säger Stina Axelsson, doktorand vid Avdelningen för pediatrik och tillsammans med Mikael Chéramy försteförfattare till artikeln. Källa: Pressmeddelande från Linköpings universitet Long-Lasting Immune Responses 4 Years after GAD-Alum Treatment in Children with Type 1 Diabetes DIABETESVÅRD NR 1 2012 57 FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN Finns det ett virus där kommer vi att hitta det Frågan vad som startar immunsystemets attack och förstör de insulinproducerande cellerna har gäckat forskarna i många år. Kanske svaret finns hos de 24 TEDDY-barn som mycket snabbt insjuknat i typ 1 diabetes. Åke Lernmark - Det snabba förloppet hos dem talar för att det är ett virus och att det är en annan typ av aggressiv autoimmun diabetes hos riktigt små barn, säger Åke Lernmark, professor i experimentell diabetesforskning och ledare för den svenska delen av den internationella TEDDY-studien. I TEDDY följs ett stort antal barn (se länk nedan) med omfattande och regelbundna kontroller. Alla har det gemensamt att de har en förhöjd genetisk risk för typ 1 diabetes. Den avgörande frågan som TEDDY vill besvara är varför bara en liten del av barnen insjuknar. Vad händer dem men inte alla de andra? Huvudmisstänkt sedan länge är någon sorts virusinfektion. Omfattande kontroller - Eftersom alla TEDDY-barn har samma genetiska förutsättningar måste det vara något i miljön som skiljer dem åt. Det är det vi letar efter, säger Åke Lernmark. Därför de omfattande kontrollerna. Barnen lämnar blod och avföringsprover var tredje månad, föräldrarna för matdagbok över allt barnen äter, dricksvattnet i hemmet testas, sjukdomar, läkemedel och vaccinationer registreras. Speciella barn Blod- och avföringsproverna fryses ned till minus 80 grader och lagras i TEDDY:s biobank i Maryland, USA och nu är det dags att plocka fram prover från de 24 barn som så snabbt insjuknade. - De här barnen är speciella. De fick alla typ 1 diabetes före två års ålder. De hade inga autoantikroppar (se faktaruta nedan) vid tre eller sex månaders ålder. De kom vid nio-månaders kontrollen och steg snabbt i mängd. Sedan insjuknade de, säger Åke Lernmark. - Detta talar för ett mer aggressivt angrepp än vad som är vanligt, sammanfattar han. Fragment av virus DNA Forskarna letar efter tecken på genomgångna virusinfektioner, fragment av virus arvsmassa. Analyserna utförs av ett av världens främsta laboratorier för virusjakt, Columbia University i New York. - Det kan till och med handla om virus som ännu inte har beskrivits. Finns det där hittar vi det, konstaterar Åke Lernmark. För jämförelsens skull är dubbelt så många kontrollbarn med vars prover ska undersökas på samma sätt. Kontrollbarnen har samma ålder, samma kön, är födda i samma land på samma sjukhus. Vaccin mot "diabetesviruset" Om det är en virusinfektion som startar angreppet på betacellerna, kanske en till synes harmlös infektion utan symtom, och om jaktlyckan blir god öppnar sig flera scenarier. Fienden skulle ringas in och en viktig fråga skulle få sitt svar. Ett vaccin mot just det viruset skulle kunna framställas. Frågan är vilka barn som vid födelsen skulle vaccineras? Alla barn eller de med förhöjd ärftlig risk att få typ 1 diabetes? - Vad som är lämpligast är en senare fråga men detta kan bli ett stort steg framåt för förståelsen av orsaken till typ 1 diabetes, säger Åke Lernmark. Fakta: Autoantikroppar är ett tecken på att immunsystemet har börjat attackera de insulinproducerande betacellerna. Det måste inte leda till typ 1 diabetes, ibland försvinner de men autoantikroppar är alltid ett varningstecken. Text: Tord Ajanki 58 DIABETESVÅRD NR 1 2012 FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN Diabetesmedicin som ny metod mot stroke Patienter med typ 2 diabetes har större risk än andra att drabbas av stroke. Men vissa läkemedel mot diabetes kan också ha positiva effekter vid just stroke. För att undersöka om detta stämmer får Åke Sjöholm vid Karolinska Institutet i Stockholm 3 871 000 kronor från AFA Försäkring. Mer elastiska blodkärl Han forskar sedan länge om GLP-1, ett kroppseget äggviteämne från tarmen som reglerar blodsockret vid diabetes. Tidigare har man sett att syntetiskt GLP1 kan hjälpa till att skydda mot hjärtinfarkt, genom att göra blodkärlen mer elastiska. Stela blodkärl är en huvudorsak till att diabetiker ofta har kortare livslängd, till följd av hjärt-kärlsjukdomar och stroke. Minska syrebristens verkningar GLP-1-receptor-antagonister kallas den typ av läkemedel mot diabetes som har effekter som kan skydda hjärnan. Forskarna vill undersöka om man genom att använda läkemedlet kan minska allvarliga hjärnskador som uppstår när för låg blodtillförsel orsakar syrebrist vid stroke. Nytt läkemedel Resultaten från forskningsprojektet kan förkorta tiden för att ta fram ett nytt läkemedel. De kan också användas för att hitta sätt att förebygga och behandla andra sjukdomar i hjärnan, som drabbar diabetiker oftare. Detta är ett av 14 nya forskningsprojekt som fått sammanlagt 36 miljoner kronor från AFA Försäkring. Bakgrund Diabetes och stroke är vanligen förekommande sjukdomar i västvärlden och patienter med diabetes har två till åtta gånger ökad risk för stroke, även i unga år. Mycket talar för att dessa tillstånd har gemensam orsak, betingad av insulinmotstånd, blodkärlsinflammation och neuroinflammation med mera. Effektiva behandlingsmetoder saknas i stor utsträckning. Minskar hjärninfarktens storlek GLP-1 är ett kroppseget hormon som i stabil form (exenatid) nu finns på svenska apotek mot diabetes typ 2. En artikel i tidskriften Clinical Science, visar att GLP-1-receptoraktivering med exenatid kraftfullt motverkar syrebrist, så kallade ischemiska hjärnskador efter stroke hos diabetiska råttor, det vill säga minskar hjärninfarktens storlek. Planerar studie Resultaten har uppnåtts i en miljö som i hög grad efterliknar den kliniska verkligheten hos en diabetespatient som drabbas av stroke. Resultaten har god potential att leda till nya terapier för diabetespatienter som drabbas av en stroke. En klinisk studie baserad på dessa resultat planeras nu och kommer att utföras på Södersjukhuset under 2012. Diabetesfilm Svenska diabetesförbundet lanserar en informationsfilm. Under november 2011 lanserade förbundet en informationsfilm om diabetes som vänder sig till personal inom skola och förskola. Filmen är gratis och finns tillgänglig på hemsidan. Filmen har gjorts av den erfarna tv-producenten Marianne Söderberg som varit verksam vid SVT i Malmö . DIABETESVÅRD NR 1 2012 59 SFSD`s Symposium 15-16 mars 2012 Dagarna kommer att handla om de utmaningar vi står inför i diabetesvården – idag och imorgon. Mer information finns på www.diabetesnurse.se där du kan anmäla dig online - det finns platser kvar! HEMSIDAN www.diabetesnurse.se Ni har väl märkt att hemsidan är förändrad! På förstasidan ligger nu direktlänkar till • Senaste numret av Diabetesvård • Senaste nyheterna • Aktuellt kalendarium • Kontakta SFSD Nyheter om diabetesforskning diabetesportalen.se är en ny hemsida från Lunds universitets Diabetescentrum. diabetesportalen.se vänder sig till alla som är intresserade av diabetesforskning. Tonvikten ligger på populärvetenskapliga artiklar från forskningsfronten och aktuella fördjupningsartiklar. Du kan prenumerera på nyheter. Du kan fråga om diabetesforskning. • Bli medlem Välkommen till www.diabetesportalen.se 60 DIABETESVÅRD NR 1 2012 FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN Osäker diagnos för var femte ny diabetespatient Trots mer avancerade metoder än i rutinsjukvården går det inte att avgöra vilken sorts diabetes var femte ny patient har. I ANDIS-undersökningen (Alla Nya Diabetiker i Skåne) ska begreppen redas ut. ANDIS visar också att en diabetesform, LADA, som för 15 år sedan inte ens var beskriven är dubbelt så vanlig som typ 1 diabetes. - Diabetes är mer komplext än vi har trott, det finns blandformer och gråzoner som vi måste lära oss mer om, säger Mozhgan Dorkhan, diabetesläkare och projektledare för ANDIS. nare i livet och har ett mildare förlopp, är mycket vanligare än typ 1 diabetes. Sju procent av patienterna i ANDIS har LADA, medan tre procent har typ 1 diabetes. Alla i Skåne som insjuknar i diabetes, från noll till hundra år, kan vara med i ANDIS. Ett deltagande innebär en utförligare intervju vid första besöket och att fler prover tas, bland andra analyseras kända riskgener och om det finns antikroppar i blodet som visar att det är en autoimmun form av diabetes. - Ändå vet vi inte vilken behandling som är bäst vid LADA. Ovissheten gör att vi kanske förlorar dyrbar tid för att förebygga komplikationer, kommenterar Mozhgan Dorkhan. Individuell behandling ANDIS kopplar ett grepp på hela diabetesspektrat i en hel befolkning. Detta har aldrig tidigare gjorts. Syftet är att identifiera undergrupper och blandformer av diabetes och följa sjukdomsförloppet i respektive grupp. Först då kan den bästa behandlingen utvärderas på individnivå. Kartläggningen syftar också till att urskilja hur olika patientgrupper svarar på olika behandlingar och vilka som har störst risk att drabbas av komplikationer. - Målet är att resultaten från ANDIS ska gå från forskning till den vardagliga sjukvården, säger Mozhgan Dorkhan. Mer än dubbelt så vanlig Ett ANDIS-fynd är att blandformen LADA, som liksom typ 1 är en autoimmun sjukdom men, som typ 2 debuterar se- Svårt ställa rätt diagnos En annan lärdom är att det i vart femte fall inte går att avgöra vilken sorts diabetes patienten har, trots att provtagningarna i ANDIS är mer omfattande än vad som är rutin i sjukvården. - Det är klart otillfredsställande att så många inte får en konkret diagnos och att vi inte vet hur vi bäst ska behandla. Ursprung till flera undersökningar I forskarvärlden uppskattas ANDIS. En efterföljare har redan startat i Uppsala och fler planeras på andra håll i landet, bland andra i västra Götalandsregionen. Liknande upplägg pågår i Finland och Danmark och många enskilda forskare drar också fördel av uppgifter i ANDIS. Ett exempel är ANDISec, den första stora kartläggningen på mer än 20 år av ögonkomplikationer vid diabetes. Ett annat är ESTRID, den mest ambitiösa studien hittills av LADA där både miljöns och genetikens betydelse utreds. I ett tredje, MEDIM, undersöks förekomsten av diabetes bland irakiskfödda boende i Malmö. Preliminära siffror visar på en tickande ohälsobomb. Var femte i stadsdelen Rosengård har antingen typ 2 diabetes eller ett förstadium till sjukdomen. Ytterligare en handfull studier är på gång inom ramen för ANDIS. Skärpa diagnostiken Samtliga sjukhus i Skåne, drygt hundratalet vårdcentraler och privata vårdgivare rekryterar till ANDIS som i nuläget har över 5000 deltagare. - Med ANDIS har vi möjlighet att skärpa diabetesdiagnostiken och få en klarare bild av de olika diabetesformerna vilket är en förutsättning för mer individanpassad behandling, konstaterar Mozhgan Dorkhan. Text: Tord Ajanki LINDH & PARTNERS FlexPen® MILJoNTALs ANväNDARE vARJE DAg5 2012-01 ™ ™ ™ Låg RIsK FöR HyPogLyKEMIER EFFEKTIv HbA1cKoNTRoLL4 2,3 ™ EFFEKT UPP TILL 24 TIMMAR 1 MINDRE vIKTUPPgåNg * ™ 1 med insulin glargin och NPH-insulin vid typ 2-diabetes. * Jämfört Levemir är inte förenat med viktuppgång vid typ 1-diabetes. ® Levemir. MåLvärde ® (insulin detemir) ™ Mervärde Levemir® ingår i läkemedelsförmånen för alla patienter med typ 1-diabetes. Levemir® ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Levemir® (insulin detemir): Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 år. ATC-kod A10AE05. Injektionsvätska, lösning 100 E/ml. Förpackningar: Levemir® FlexPen® 5 x 3 ml förfylld injektionspenna, Levemir® InnoLet® 5 x 3 ml förfylld injektionspenna, Levemir® Penfill® 5 x 3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 12/2011. (F), . För pris och mer information se www.fass.se Referenser: 1. Levemir® SPC. 2. Pieber TR et al. Diabet Med 2007; 24(6):635-42. 3. Philis-Tsimikas A et al. Clin Ther 2006; 28(10):1569-81. 4. Blonde L et al. Diabetes Obes Metab 2009; 11(6):623-31. 5. IMS Worldwide sales volume data Q2 2010. Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se www.levemir.se 62 DIABETESVÅRD NR 1 2012 Viktig stadgeändring angående medlemsskap Medlem som ej betalt årets medlemsavgift i januari månad stryks som medlem sista maj innevarande år efter att påminnelse gått ut. Har du frågor kontakta [email protected] SÖK VÅRA STIPENDIER! SFSD förvaltar ett antal stipendier som du som medlem kan söka. Du kan läsa mer om våra stipendier på SFSD´S hemsida WWW.DIABETESNURSE.SE Rapportera gärna din uppsats till SFSD:s styrelse! Diabetesvården blir allt mer kunskapsintensiv. I takt med detta väljer allt fler diabetessjuksköterskor att fördjupa sig i ett intressant område genom att skriva uppsatser. Det vore av stort värde om du rapporterade in din uppsats till undertecknad. Givetvis är det ännu bättre om du kan skriva en kort sammanfattning av din uppsats i vår tidning. Tack på förhand! Skicka ditt manus till Janeth Leksell [email protected] Kalendariet 2012 SFSD´s Symposium 2012 15-16 mars, Stockholm www.diabetesnurse.se EASD 1-5 oktober 2012, Berlin, Tyskland www.easd.org SFD:s vårmöte Visby 10-11 maj 2012, Visby www.sfd.se FEND 28-29 september 2012, Berlin, Tyskland www.fend.org ISPAD 10-13 oktober 2012, Istanbul, Turkey www.ispad.org LÄKARSTÄMMAN 28-30 november 2012 Stockholmsmässan, Älvsjö www.sls.se DIABETESVÅRD NR 1 2012 Ordförande Britt-Marie Carlsson Diabetesmott. Medicinmott. SÄS Skene 511 81 Skene [email protected] Vice ordförande Lars Berg Diabetesmottagningen SÄS Borås 501 82 Borås [email protected] Sekreterare Mona Jakobsson Barnmott. Centrallasarettet 721 89 Västerås [email protected] Kassör Elisabeth Sjöström-Fahlén Diabetesmott. Universitetssjukhuset 901 85 Umeå [email protected] Vetenskaplig sekreterare Janeth Leksell Högskolan Dalarna 791 88 Falun [email protected] Nätverksansvarig Mona Andersson Sollungahälsan David Andersgatan 7 282 36 Örkelljunga [email protected] Pia Ådell Erikslids HC Annastigen 8 931 70 Skellefteå [email protected] Rosita Ilvered Barnkliniken Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping [email protected] Christin Jonazon Vårdcentralen Ystad Thorssons väg 17 271 82 Ystad [email protected] 63 Diabetesvård ges ut av Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD). SFSD är en ideell förening vars syfte är att samla och organisera sjuksköterskor som i sin yrkesutövning arbetar med och har specialintresse för diabetes. SFSD:s uppgift är • att verka för sjuksköterskans professionella utveckling inom diabetesvården • att stimulera och medverka till vidareutveckling av den medicinska och omvårdnadsvetenskapliga forskningen inom diabetesvården • att medverka till en likvärdig och kunskapsbaserad diabetesvård i alla delar av landet • att utgöra ett forum för remisser av utredningar avseende diabetesvården i Sverige • att utveckla samverkan med andra organisationer, nationellt och internationellt, vilka har betydelse för diabetesvårdens utveckling Utgivare: Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD Adress: c/o SSF, Baldersgatan 1, 114 27 Stockholm Prenumerationer: Pris 200 SEK per år. Gör din beställning genom att kontakta redaktören via e-mail: [email protected] Adressändring: Medlemmar i SFSD kontaktar medlemsansvarig: Lars Berg [email protected] Övriga kontaktar redaktören, se ovan. Ansvarig utgivare: Britt-Marie Carlsson [email protected] Chefsredaktör: Pia Ådell [email protected] Redaktion: Lars Berg [email protected] Gun Olsson [email protected] Britt-Marie Carlsson [email protected] Annonsering: Annonsstopp för Diabetesvård Nr 2-3, 2012 är 2 maj med utgivning i juni Nr 4, 2012 är 5 september med utgivning i oktober Nr 1, 2013 är 7 januari med utgivning i februari Annonsutrymme bokas hos [email protected] eller [email protected] Tryckeri: Responstryck AB, Box 414, 503 12 Borås 033-480 700 www.responstryck.se ISSN-nummer: 1652-697X