n klinik
och vetenskap
originalstudie
Mutationsanalys av KRAS
inför riktad
terapi vid kolorektalcancer
Kvalitetskontroll av molekylärpatologiska metoder i Sverige
FREDRIK ENLUND, docent,
Klinisk molekylär patologi,
verksamheten för patologi och
cytologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
[email protected]
GISELA HELENIUS, PhD, laboratoriemedicinska kliniken, enhet
patologi, Universitetssjukhuset
i Örebro
RICHARD PALMQVIST, lektor,
överläkare, Klinisk patologi,
Norrlands universitetssjukhus;
Medicinsk biovetenskap, patologi, Umeå universitet
ANDERS EDSJÖ, med dr, ST-läkare, Labmedicin Skåne, Klinisk
patologi, Malmö
MAGNUS SUNDSTRÖM, PhD, avdelningen för molekylärpatologi, sektionen för klinisk patologi och cytologi, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Kostnaden för riktade terapier inom cancervården har ökat
kraftigt de senaste åren. Terapierna består av antingen antikroppar riktade mot receptorer på cellytan eller intracellulära tyrosinkinasinhibitorer med syfte att hindra tumörcellens
okontrollerade cellsignalering. Riktad terapi i kombination
med traditionell cytostatikabehandling har använts med
goda resultat på ett flertal tumörtyper under de senaste åren,
med paradexempel som imatinib (Glivec) vid kronisk myeloisk leukemi och trastuzumab (Herceptin) vid vissa typer av
bröstcancer. Specifikt för de riktade terapierna är att de bör
föregås av en genetisk karakterisering av patientens tumör för
att förutsäga individens respons. Adekvata, kvalitetssäkrade
och behandlingsstyrande test är därför viktiga och kommer
att få allt större betydelse då nya riktade terapier är på väg in i
klinisk rutinbehandling.
Nätverk för klinisk validering
Många av de behandlingsstyrande testen för främst solida
maligniteter utförs av laboratorier inom den nya gren av patologin som kallas molekylärpatologi. Under de senaste åren
har antalet genetiska analyser på formalinfixerad paraffininbäddad vävnad ökat med exempel som FISH-analys av
HER2 och mutationsundersökningar av cKIT, PDGFRA och
nu senast även KRAS. Samspelet mellan traditionell histopatologisk granskning och molekylärpatologisk analys är viktigt och innebär en interaktion mellan patologen, som gör ett
urval av vilken vävnad som ska analyseras, och molekylärgenetikern, som utför analysen på DNA extraherat från utvald
läkartidningen nr 5 2010 volym 107
tumörvävnad. Resultaten tolkas därefter ofta gemensamt av
de specialiserade yrkeskategorierna, vilket ställer krav på organisatorisk samlokalisation (varje patologenhet bör ha tillgång till molekylärgenetisk apparatur och kompetens).
I den här artikeln beskrivs arbetet inom ett nybildat nationellt nätverk för klinisk molekylärpatologi med att validera
mutationsstatusanalys av KRAS-genen. Analysen utförs inför eventuell riktad terapi med monoklonala antikroppar vid
metastaserande kolorektalcancer. Liknande kvalitetsgrupper för HER2-analyser vid bröstcancer (HER2-analysgruppen) har under det senaste decenniet med stor framgång arbetat med kvalitetskontroll av analyser och formulering av nationella riktlinjer för FISH-analyserna [1].
Kolorektalcancer och anti-eGFR-terapi
Kolorektalcancer är efter prostata- och bröstcancer den vanligaste formen av cancer i Sverige. År 2007 registrerades runt
6 000 nya fall, vilket utgör drygt 11 procent av all rapporterad
tumörsjukdom [2]. I dag finns det två godkända riktade terapier mot kolorektalcancer på marknaden. De två preparaten,
cetuximab (Erbitux) och panitumumab (Vectibix), är båda
monoklonala antikroppar och verkar genom att binda till och
blockera receptorn epithelial growth factor receptor (EGFR).
EGFR är en tillväxtfaktorreceptor vars aktivitet leder till
intracellulär signalering, som resulterar i tumörcellsproliferation, minskad apoptos, ökad metastasbildning och aktivering av tumörrelaterad angiogenes [3]. De båda anti-EGFRpreparaten reducerar risken för tumörprogression och förbättrar den progressionsfria överlevnaden samt livskvaliteten hos patienter med behandlingsrefraktär kolorektalcancer
[4-6]. Det är dock bara hos en mindre grupp av patienter, 8–23
procent, som man kan se behandlingsrespons av cetuximab
[4, 5] eller panitumumab [6].
KRas-mutationer i kolorektalcancer
Mutationer i EGFR förekommer sällan i kolorektalcancer, till
skillnad från i lungcancer [7], och har därför lågt värde som
behandlingsstyrande markör. Nedströms EGFR i den intracellulära signaleringskedjan finns proteinet KRAS. Specifika
mutationer i KRAS leder till att proteinet aktiveras oberoende av stimulering av receptorn.
Enligt litteraturen är KRAS muterad i kodon 12 eller 13 i
30–40 procent av alla kolorektalcancrar, och mer än 3 000 fall
av KRAS-mutationer har hittills rapporterats till Sangerinstitutets databas [7]. De flesta mutationerna som har beskri-
n sammanfattat
Behandling av cancerpatienter med nya riktade terapier
medför krav på implementering och kvalitetssäkring av
behandlingsstyrande molekylärpatologiska analyser.
30–40 procent av alla patienter med kolorektalcancer har
en mutation i genen KRAS.
Mutationen resulterar i ett
ständigt aktivt protein, som
gör tumören resistent mot
anti-EGFR-behandling med
t ex cetuximab (Erbitux) och
panitumumab (Vectibix).
Därför måste KRAS-mutationsstatus fastställas innan
eventuell behandling med
dessa läkemedel inleds.
Ett svenskt projekt för kvalitetskontroll beskrivs, där histologisk bedömning av kolorektaltumörvävnad samt metoder för DNA-extraktion och
KRAS-mutationsanalys har
utvärderats.
Känsligheten i KRAS-analyserna har också utvärderats
genom att jämföra erhållen
mutationsfrekvens för respektive mutationsanalys i
det totala antalet analyserade kolorektalcancerfall i Sverige.
255
n klinik
och vetenskap
vits är lokaliserade i exon 2, kodon 12 (ca 82 procent) och 13 (ca
17 procent), men mutationer har också påvisats i kodon 59, 61
och 146. Flera studier har visat att mutationer i kodon 12 och
13 starkt korrelerar med resistens mot cetuximab eller panitumumab [8, 9]. Därför har den europeiska läkemedelsmyndigheten, European Medicines Agency, EMEA ‹http://www.
emea.europa.eu/›, godkänt dessa två preparat för behandling
av patienter med EGFR-uttryckande, metastaserande kolorektalcancer med icke-muterat (vildtyp) KRAS.
Vidare rekommenderar EMEA att utvärdering av mutationsstatus för KRAS ska utföras av ett erfaret laboratorium
med validerad testmetod [10]. Noterbart är att den kliniska
betydelsen av KRAS-mutationer i kodon 61 eller 146 ännu inte
är fullständigt klarlagd men att indikationer finns att även
dessa mutationer ger resistens mot anti-EGFR-behandling
[11].
Metod
Ett första steg för att nationellt kvalitetskontrollera KRASanalyserna togs hösten 2008 genom ett samarbetsprojekt
inom det svenska nätverket för klinisk molekylärpatologi.
Projektet samordnades från Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, och de molekylärpatologiska laboratorierna i
Umeå, Uppsala, Örebro, Göteborg och Malmö bidrog med kolorektaltumörvävnad för DNA-extraktion och KRAS-analys.
Syftet med studien var att histologiskt granska kolorektaltumörvävnader och jämföra hur olika patologer bedömer relevant tumörområde för den molekylärpatologiska analysen.
Dessutom har olika extraktionstekniker av DNA från den formalinfixerade paraffininbäddade tumörvävnaden utvärderats. Slutligen har även en jämförelse gjorts av resultaten från
tre oberoende analysmetoder för detektion av KRAS-mutationer. Studien kallades följaktligen HEMRAS (Histologi, Extraktion, Mutation RAS) och kan ses som en mindre pilotstudie avseende kvalitetskontroll.
Nio molekylärpatologiska laboratorier deltog i studien
(Umeå, Uppsala, Stockholm, Linköping, Örebro, Göteborg,
Helsingborg, Malmö och Lund). I studien analyserades material från tio olika kolorektaltumörer från formalinfixerat paraffininbäddat material (FFPE). Inledningsvis utvärderade
en gastrointestinalt inriktad patolog materialet enligt WHO:s
klassifikation för differentieringsgrad [12] samt angav hur
stor andel viabla tumörceller som fanns i preparatet och markerade lämpligt tumörområde för eventuell makrodissektion
(Histologi). Därefter utfördes en DNA-extraktion från FFPEmaterial, där samtliga laboratorier använde den rutinmetod
som finns uppsatt på respektive enhet (Extraktion). Slutligen
analyserades proven för mutationer i KRAS-genen med gängse detektionsmetod för respektive laboratorium (Mutation).
Följande DNA-extraktionsmetoder utvärderades: QIAamp
DNA FFPE Tissue Kit, QIAamp DNA minikit och Qiagen EZ1
(robot). Metoder för mutationsanalys var Sangersekvensering
(ABI), pyrosekvensering (QIAGEN) och TheraScreen K-RASmutationsanalys (DxS), en metod baserad på realtids-PCR
(för teknisk beskrivning av respektive metod, se Fakta 1).
Resultat
Vad gäller histologisk bedömning och DNA-extraktion bedömdes samtliga tio kolorektalcancervävnader likvärdigt av
patologerna. Alla laboratorier extraherade DNA av bra kvalitet (optisk densitet, OD, 1,8–2) oberoende av vald teknik. Ingen påvisbar skillnad kunde hittas mellan QIAamp DNA FFPE
och QIAamp DNA mini-metoderna, dock uppvisades ett lägre
DNA-utbyte med det automatiserade Qiagen EZ1-systemet
(3–10 gånger lägre utbyte). Alla deltagande laboratorier påvi256
n fakta 1
Sangersekvensering
är numera en rutinmetod på
de flesta molekylärgenetiska
laboratorier och används för
bestämning av DNA-sekvens.
• I det första steget amplifieras målsekvensen med
PCR och renas därefter
från överblivna primrar och
nukleotider.
• Den renade PCR-produkten
amplifieras sedan ytterligare en gång med en specifik sekvenseringsprimer
och fluorescerande terminerande nukleotider som,
då de inkorporeras, hind­
rar reaktionen att fortsätta.
• Därmed stoppas förlängningen av DNA-kedjan, vilket ger upphov till olika
långa fragment med olika
termineringsnukleotider.
• Fragmenten separeras i en
tunn kapillär och detekteras med hjälp av laser, där
de olika termineringsmolekylerna ger ifrån sig en signal vid olika våglängder,
vilket görs om till toppar i
olika färger i ett s k ferogram (Figur 1 A).
• Fördelen med tekniken är
att den är relativt billig,
robust och har lång läsram
(500–700 bp).
• Nackdelen är att tekniken
är beroende av rena material och att andelen tumörceller i det analyserade
provet måste vara minst
30–40 procent för att med
säkerhet kunna påvisa en
mutation.
Pyrosekvensering
är en svenskutvecklad sekvenseringsmetod som har
visat sig användbar främst
för identifiering av mutationer och för analys av enbaspolymorfier (SNP) och DNAmetyleringsstatus.
• En mutationsanalys av
KRAS med pyrosekvensering baseras på DNA-syntes, där varje inbunden
nuk­leotid ger upphov till
en ljussignal.
• Ljussignalens styrka är direkt proportionell till antalet bundna nukleotider,
vilket innebär att resultatet
från mutationsanalysen
ger svar inte bara på muta-
tionsstatus utan även en
kvantifiering av den andel
av det analyserade DNA
som uppvisar en eventuell
mutation (Figur 1 C).
• Förutom detektion av de
sju vanligaste KRAS-mutationerna ges med pyrosekvensering en möjlighet att
studera övriga beskrivna
KRAS-mutationer i kodon
12, 13 och 61. I likhet med
mutationer i kodon 12 och
13 ger mutationer i kodon
61 ett konstitutivt aktiverat
KRAS-protein, vars kliniska
betydelse nu börjat undersökas [11].
• Nyligen har en diagnostisk
pyrosekvenseringsanalys,
PyroMark KRAS kit (QIAGEN), lanserats. Denna CEcertifierades i maj 2009
genom ett samarbete med
enheten för molekylärpatologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
TheraScreen
(allelspecifik PCR)
Den analys som används av
de flesta laboratorier i Sverige är TheraScreen K-RAS
mutation kit (DxS, Ltd/Qiagen).
• Analysen är CE-märkt, baserad på realtids-PCR och
detekterar de sju olika
KRAS-mutationer som är
lokaliserade till kodon 12
och 13 som i dag rekommenderas som grund för
behandlingsbeslut (12Ala,
12Asp, 12Arg, 12Cys,
12Ser, 12Val och 13Asp).
• Analysens styrka är dess
sensitivitet (enligt specifikationerna krävs endast 1
procent muterade celler)
och robusthet men med
reagenskostnad som nackdel.
• Rent tekniskt grundas sensitiviteten på två egenskaper hos analysen, den förs­
ta att enbart muterat DNA
amplifieras, mångfaldigas,
den andra att samma selektivitet även återfinns i
detektionssteget. Denna
selektivitet är å andra sidan en begränsning om
frågetecken skulle uppkomma kring fall av någon
annan ovanligare mutation
än de sju som analyseras.
läkartidningen nr 5 2010 volym 107
n klinik
A
T
G
och vetenskap
G/A T
G
G
C
G
T
A
G
G
B
A: 15 %
C: 0 %
G: 85 %
T: 0 %
C
125
A: 1 %
G: 99 %
100
75
50
25
0
E
S
T
A
C
G
A
C
T
C
A
G
A
T
G
C
G
T
A
G
Figur 1. Exempel på provresultat från Sangersekvensering (A), TheraScreen KRAS-mutationsanalys (B) och
pyrosekvensering (C). Provets tumörceller (som här är i minoritet jämfört med normala celler) uppvisar en
kodon 12 GGT>GAT-mutation som identifieras genom en extra nukleotid A-signal (A och C). Med TheraScreenmetoden identifieras mutationen genom närvaro av en extra PCR-produkt som härstammar från de muterade
tumörcellerna (B).
sade samma förändringar i KRAS-kodon 12 eller 13 i samtliga
tio prov oberoende av använd analysmetod (Sangersekvensering, pyrosekvensering eller TheraScreen). Se Figur 1 för exempel på resultat med de olika teknikerna.
Känsligheten i KRAS-analyserna har utvärderats genom
att jämföra uppnådd mutationsfrekvens för respektive teknik
med det totala antalet analyserade kolorektalcancerfall (416)
i Sverige. Sammanställning av data från de nio deltagande laboratorierna redovisas i Tabell I.
dIsKussIoN
Huvudfrågan för HEMRAS-studien, om den analys av KRASmutationsstatus som utförs av de svenska molekylärpatologiska laboratorierna är pålitlig, kan angripas på flera sätt. Ett
sätt är att undersöka samstämmigheten mellan svaren i det
aktuella utskicket, ett annat att analysera om de ingående laboratoriernas mutationspanorama stämmer överens med
varandra och med den mutationsfrekvens som rapporterats i
tidigare studier.
samstämmighet och pålitliga resultat
Vad gäller de tio analyserade proven i denna studie kan konstateras att samma mutationsstatusresultat uppnåddes oavsett laboratoriebedömning av tumörområde eller vald metod
för snittning, DNA-preparation och mutationsanalys. Det är
läkartidningen nr 5 2010 volym 107
taBell I. Fördelning av antal kolorektalcancerfall som analyserats
med respektive mutationsdetektionsteknik vid samtliga KRASanalyserande laboratorier i Sverige (till och med 30 november
2008).
Sangersekvensering
Pyrosekvensering
DxS
Totalt
Antal fall
108
194
114
416
KRAS-mutationer i kodon
12 eller 13, procent
36
38
37
37
givetvis klokt med en viss försiktighet vad gäller slutsatser utifrån ett så begränsat antal prov, men resultaten stämmer väl
överens med den slående samstämmighet vad gäller mutationsfrekvens som fanns såväl mellan olika laboratorier som
mellan olika analysmetoder. Att mutationsfrekvensen i de 416
undersökta fallen som rapporteras i denna studie stämmer så
pass väl med uppgifter från de 3 158 undersökta tumörerna i
Sangerinstitutets databas CGP, 37 procent för bägge materialen, stärker ytterligare bilden av en pålitlig analys [7].
Enligt vår bedömning ger samtliga utvärderade metoder för
mutationsanalys ett pålitligt resultat. Vid val av analysmetod
finns alltså utrymme för att väga in de egenskaper som ändå
257
n klinik
och vetenskap
skiljer metoderna åt: sensitivitet och pris. Den allelspecifika
PCR-metoden från DxS anges detektera 1 muterad cell mot en
bakgrund av 100 analyserade celler, vilket förstås ökar möjligheten att få ett pålitligt svar även från ett suboptimalt material. Realtids-PCR kräver för de flesta molekylärbiologiska laboratorier heller inga nyinvesteringar i apparatur. Å andra sidan är reagenskostnaden betydligt större än för pyro- och
Sangersekvensering.
Pyrosekvensering är också relativt känslig, i storleksordningen 1 muterad cell mot en bakgrund av 10–20 celler kan detekteras [13], och dessutom kvantitativ och snabb. Kostnaderna för reagens är lägre, men metoden är etablerad hos färre laboratorier och kan därmed innebära investeringskostnader
vad gäller apparatur. Sangersekvensering slutligen är den
mest flexibla och reagensmässigt billigaste metoden och ger
dessutom mest information. Metoden är dock mer tidskrävande och ställer, på grund av lägre detektionskänslighet,
högre krav på det histologiska grundarbetet, vilket också kan
leda till totalt högre arbetskostnader.
Kunskapen räcker tyvärr inte
Räcker då kunskap om KRAS-mutationsstatus för att förutsäga möjligheterna att framgångsrikt behandla med antiEGFR-terapi? Svaret är tyvärr nej. Även om en aktiverande
mutation i KRAS mycket starkt talar mot behandlingssvar [8,
14] bär bara 30–40 procent av de patienter som inte svarar på
anti-EGFR-terapi på en sådan mutation. Det finns i dag en hel
del som talar för att bakgrunden till den resistens som ses hos
patienter utan aktiverande mutationer i KRAS är andra genetiska förändringar i de gener som kodar för proteiner i signalvägarna nedströms EGFR.
Stöd från retrospektiva studier finns t ex för en betydelse av
mutationer i BRAF, precis nedströms KRAS, och i PIK3CAgenen, som kodar för ett protein av central betydelse i den
andra huvudsignalvägen aktiverad av tyrosinkinasreceptorer, PI3K/AKT-signalvägen [15, 16] (Figur 2). Därutöver finns
resultat från mindre studier som talar för betydelsen av förlust av PTEN, ett protein som normalt ska hämma aktiviteten
av just PI3K [17, 18]. Det finns alltså ett flertal retrospektiva
studier, men ännu saknas en motsvarighet till de större, prospektiva studier som kraftigt bidragit till KRAS nuvarande
position som ledande behandlingsprediktiva faktor vid antiEGFR-terapi mot kolorektalcancer [8, 9, 14, 19].
Nästa steg i kvalitetsarbetet
Hur ser nästa steg i kvalitetsarbetet ut? Nationella eller regionala kvalitetskontrollutskick finns i dag i ett flertal europeiska länder. För enheter som så önskar finns också ett tyskt program med tio tumörprov per omgång, öppet även för utländska laboratorier (QuIP, Deutsche Gesellschaft für Pathologie
e.V.). Den europeiska patologföreningen, European Society
for Pathology, har också sammanfattat beskrivningar och
rådgivande slutsatser från ett konsensusmöte i samband med
föreningens internationella kongress i Barcelona 2008. Dessa
slutsatser sammanfattades i en beskrivande och rådgivande
artikel hösten 2008 [10]. Som ett tredje steg startas nu en europeisk supportsida, och ett europeiskt kvalitetssäkringsprogram har sjösatts.
KoNKlusIoN
I takt med att fler riktade terapier introduceras så kommer
kvalitetsarbete liknande detta att framgent vara en naturlig
del av svensk rutinsjukvård. Den molekylära patologin är väletablerad inom sjukvården i Europa och på frammarsch inom
svensk sjukvård, och vi som är aktiva inom fältet vill slutligen
258
P
KRAS
P
Pl3K
PLCγ
PTEN
BRAF
MEK
PKC
Akt
ERK
mTOR
Apoptos
Migration
Proliferation
Överlevnad
Figur 2. Schematisk presentation av EGFR-signalering. Stimulering
och dimerisering av EGFR leder till receptorfosforylering (P) och aktivering av ett flertal intracellulära signaleringsvägar nedströms
EGFR. Signaleringen leder till förändrad aktivitet hos gener involverade i diverse cellulära svar, såsom överlevnad, proliferation (celldelning) och migration. Figuren är modifierad efter ett original av dr
Patrick Micke, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
poängtera vikten av samverkan mellan sjukvårdens olika specialiteter och kompetenser, som i detta fall patologi, onkologi
och genetik, för att tillsammans kunna erbjuda bästa möjliga
individanpassade behandling för den enskilda patienten.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
n Deltagande laboratorier i kvalitetsutskicket: Karolinska univer-
sitetssjukhuset, enheten för patologi/cytologi, Mehran Ghaderi och
Johan Lindholm; Universitetssjukhuset i Linköping, Klinisk patologi,
Martin Hallbeck; Helsingborgs lasarett, Klinisk patologi, Patrick
Joost; Universitetssjukhuset i Lund, forskningsenheten onkologen,
Mats Jönsson. Medarbetare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset
i Göteborg, Klinisk patologi och cytologi, Pushpa Saksena, Carina
Karlsson, Lisbeth Gustafsson och Carola Andersson; Akademiska
sjukhuset i Uppsala, sektionen för klinisk patologi och cytologi,
Johan Botling, Patrick Micke, Monica Lindell och Karolina Edlund;
Universitetssjukhuset i Örebro, enheten för patologi, Sune Eriksson,
Gabriella Lillsunde-Larsson och Anna-Lena Ohlsson; Norrlands universitetssjukhus i Umeå, Klinisk genetik, Irina Golovleva; Universitetssjukhuset i Malmö, Klinisk patologi, Malin Goldman, Malgorzata
Tomaszewska, Christer Halldén och Britta Halvarsson.
Kommentera denna artikel på Lakartidningen.se
REFERENSER
1. Fernö M, Haglund M, Bendahl PO,
Olsson H, Rydén L. Analys av
HER2 i bröstcancer kvalitetssäkrad. Viktig behandlingsprediktiv
och prognostisk faktor. Läkartidningen. 2008;105(32-33):2181-4.
2. Socialstyrelsen. Cancerstatistik
för 2007. http://www.
socialstyrelsen.se/uppfoljning/
statistik/statistikdatabas
3. Ciardiello F, Tortora G. EGFR antagonists in cancer treatment. N
Engl J Med. 2008;358(11):1160-74.
4. Jonker DJ, O’Callaghan CJ, Karapetis CS, Zalcberg JR, Tu D, Au
HJ, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl
J Med. 2007;357(20):2040-8.
5. Cunningham D, Humblet Y, Siena
S, Khayat D, Bleiberg H, Santoro
A, et al. Cetuximab monotherapy
läkartidningen nr 5 2010 volym 107
n klinik
och vetenskap
and cetuximab plus irinotecan in
irinotecan-refractory metastatic
colorectal cancer. N Engl J Med.
2004;351(4):337-45.
6. Peeters M, Siena S, Van Cutsem E,
Sobrero A, Hendlisz A, Cascinu S,
et al. Association of progressionfree survival with patient-report­
ed outcomes and survival: results
from a randomised phase 3 trial of
panitumumab. Br J Cancer. 2007;
97(11):1469-74.
7. Catalogue of somatic mutations i
cancer. www.sanger.ac.uk/
genetics/CGP/cosmic
8. Allegra CJ, Jessup JM, Somerfield
MR, Hamilton SR, Hammond EH,
Hayes DF, et al. American Society
of Clinical Oncology provisional
clinical opinion: testing for KRAS
gene mutations in patients with
metastatic colorectal carcinoma
to predict response to anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody therapy. J Clin
Oncol. 2009;27(12):2091-6.
9. Lièvre A, Bachet JB, Boige V,
Cayre A, Le Corre D, Buc E, et al.
KRAS mutations as an independ­
ent prognostic factor in patients
with advanced colorectal cancer
treated with cetuximab. J Clin
Oncol. 2008;26(3):374-9.
10. van Krieken JH, Jung A, Kirchner
T, Carneiro F, Seruca R, Bosman
FT, et al. KRAS mutation testing
for predicting response to antiEGFR therapy for colorectal carcinoma: proposal for an European
quality assurance program.
Virchows Arch. 2008;453(5):41731.
11. Loupakis F, Ruzzo A, Cremolini C,
Vincenzi B, Salvatore L, Santini D,
et al. KRAS codon 61, 146 and
BRAF mutations predict resist­
ance to cetuximab plus irinotecan
in KRAS codon 12 and 13 wildtype metastatic colorectal cancer.
Br J Cancer. 2009;101(4):715-21.
12. Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. WHO Classification of tu-
13.
14.
15.
16.
mours. Pathology and genetics.
Tumours of the digestive system.
Lyon: IARC Press; 2000.
Ogino S, Kawasaki T, Brahmandam M, Yan L, Cantor M, Namgyal
C, et al. Sensitive sequencing
meth­od for KRAS mutation detection by Pyrosequencing. J Mol Diagn. 2005;7(3):413-21.
Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E,
Zaluski J, Chang Chien CR, et al.
Cetuximab and chemotherapy as
initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med.
2009;360(14):1408-17.
Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, Sartore-Bianchi A, Arena
S, Saletti P, et al. Wild-type BRAF
is required for response to panitumumab or cetuximab in metastat­
ic colorectal cancer. J Clin Oncol.
2008;26(35):5705-12.
Sartore-Bianchi A, Martini M,
Molinari F, Veronese S, Nichelatti
M, Artale S, et al. PIK3CA mutations in colorectal cancer are asso-
ciated with clinical resistance to
EGFR-targeted monoclonal antibodies.Cancer Res. 2009;69
(5):1851-7.
17. Frattini M, Saletti P, Romagnani
E, Martin V, Molinari F, Ghisletta
M, et al. PTEN loss of expression
predicts cetuximab efficacy in
metastatic colorectal cancer patients. Br J Cancer. 2007;97(8):
1139-45.
18. Perrone F, Lampis A, Orsenigo M,
Di Bartolomeo M, Gevorgyan A,
Losa M, et al. PI3KCA/PTEN deregulation contributes to im­­­paired
responses to cetuximab in metastatic colorectal cancer patients.
Ann Oncol. 2009;20(1):
84-90.
19. Karapetis CS, Khambata-Ford S,
Jonker DJ, O’Callaghan CJ, Tu D,
Tebbutt NC, et al. K-ras mutations
and benefit from cetuximab in
advanced colorectal cancer. N
Engl J Med. 2008;359:1757-65.
Vi bevakar
dina jobbintressen
Beställ vår bevakningstjänst
så mailar vi jobben
som passar just dig!
Gå in på Lakartidningen.se
Utmanande
saklig
läkartidningen nr 5 2010 volym 107
259
