Avhandlingsreferat Gastrointestinal fysiologi och resultat efter överviktskirurgi I november 2010 försvarade Jakob Hedberg sin avhandling Gastrointestinal physiology and results following bariatric surgery i Uppsala. Handledare var Magnus Sundbom och opponent professor Erik Näslund från Karolinska Institutet. Avhandlingen belyser bland annat problematiken med stomala sår efter gastric bypass och utvärderar duodenal switch som alternativ till gastric bypass för behandling av patienter JAKOB HEDBERG Uppsala [email protected] med mycket kraftig övervikt. Övervikt – ett stort folkhälso­ problem Övervikt och fetma är växande problem i Sverige och globalt1,2. Detta innebär att en allt större del av befolkningen riskerar sänkt livskvalitet, sjukdom eller för tidig död till följd av detta3. Ett stort antal behandlingsmetoder för behandling av fetma har provats, men den enda behandling med varaktigt resultat på vikt och följdsjukdomar är kirurgi4. Gastric bypass (GBP) är den i särklass vanligaste operationsmetoden i Sverige idag. GBP ger en kraftig viktnedgång på runt 13 BMI-enheter, men denna effekt räcker inte för de allra tyngsta patienterna5. Denna grupp ökar dessutom mest relativt sett bland de sjukligt överviktiga. Vi har därför sedan 2003 använt duodenal switch för att hjälpa dessa superobesa patienter. De två sista arbetena i avhandlingen belyser olika aspekter av denna operation. Stomala sår efter gastric bypass En av de vanligaste komplikationerna efter gastric bypass är stomala sår. 98 Dessa uppkommer i den allra första delen av Roux-slyngan som kopplas till den lilla magsäcksfickan. Såren uppkommer oftast de första veckorna postoperativt och kan ge blödning, anastomosstriktur eller i vissa fall till och med perforation med peritonit som följd. Orsakerna till att vissa patienter får denna komplikation är inte klarlagda. Man har tidigare inte kunnat visa någon signifikant syraproduktion i den lilla magsäcksfickan och därmed ansett att gastro-gastrisk fistel (då saltsyra från den urkopplade magsäcken kommer över till fickan), ligger bakom all sådan sårbildning. Studier av pH i ventrikelfickan efter gastric bypass I delarbete I och II undersöktes pH efter gastric bypass. I arbete I6 användes kateterbaserad metodik för att utvärdera pH i den proximala ventrikelfickan hos patienter med stomala sår. Resultaten jämfördes med symtomfria GBP-patienter. Kontraströntgen användes för att utesluta gastrogastrisk fistel. Hos patienter med stomala sår var andelen av tiden med pH<4 96 procent jämfört med 20 procent hos kontrollpatienterna (p<0,001). Vi kunde dock bara mäta pH under fyra timmar och under denna tid besvärades patienterna av den naso-gastriska katetern. I delarbete II7 anpassades den trådlösa pH-registreringstekniken (BRAVO™)(figur 1), som utvecklats för att utreda gastroesofageal reflux, till att mäta pH vid gastrojejunostomin. Tekniken fungerade väl och hos de 16 symtomfria patienter som Figur 1. BRAVO™ kapseln fäst i ventrikelfickan med pH-givaren i proximala Roux-slyngan. Till vänster ses applikatorn och till höger i bild ser man esofagus skivepitel. SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 2 • 2011 Avhandlingsreferat Figur 2. Trådlös pH-registrering vid gastrojejunostomin hos symtomfria patienter efter gastric bypass. Andelen tid (%) med pH<4 är angivet på Y-axeln och varje stapel representerar patient. undersöktes var den genomsnittliga andelen av tid med pH<4 10,5 procent (figur 2). Detta kan jämföras med den övre normal-gränsen på 4 procent vid refluxsjukdom. Vi kunde för första gången undersöka symtomfria GBP-patienter under upp till 48 timmar när dessa inte var störda av en nasal kateter. tömning av magsäckstuben var 28 minuter (figur 4). Vi fann höga PYYnivåer efter duodenal switch, både i fasta och efter måltid. Detta skulle kunna vara en bidragande faktor till ingreppets mycket goda vikteffekt, då PYY även styr transittid i tunntarm samt har en central effekt på mättnadsupplevelsen. Ventrikeltömning och PYY-nivåer efter duodenal switch I delarbete III8 undersöktes tömningen av magsäcksresten på 20 patienter efter duodenal switch med scintigrafisk teknik. Nivåerna av mättnadshormonet PYY, både i fasta och efter en standardiserad måltid, jämfördes hos tio av dessa med en kontrollgrupp. Vid duodenal switch görs magsäcken om till ett rör längs ventrikelns minorsida och pylorus bevaras (figur 3). Vi fann att det finns pylorusfunktion kvar, trots den denervering som sker under den peroperativa dissektionen. Halveringstiden för Gastric bypass versus duodenal switch I delarbete IV jämfördes gastric bypass och duodenal switch på 90 patienter (45 GBP och 45 DS). Genomsnittligt BMI var 54 i bägge grupperna och 47 av patienter accepterade randomisering till ettdera ingreppet. Duodenal switch resulterade i längre operationstid (157 min vs 117 min) och vi såg en högre Figur 3. Vid duodenal switch delas tunntarmen 2,5 meter från ileocecalvalven och den orala änden anastomoseras till ileum en meter från valveln så att en ”common channel” på en meter där galla och föda blandas erhålls. Ventrikeln mobiliseras längs majorsidan ner förbi pylorus, och görs till en tub längs minorsidan. Bulbus duodeni kopplas sedan till ileum med vad som blir en mycket distal Roux-slynga. SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 2 • 2011 postoperativ morfinförbrukning dag 1-3 (totalt 133 mg iv.) jämfört med gastric bypass (89 mg). Ingen skillnad i perioperativ komplikationsfrekvens kunde ses. Vid studieuppföljningen, som skedde i median 3,5 år postoperativt, hade duodenal switch-patienterna i snitt gått ner 23 BMI-enheter (68 kg) jämfört med 16 BMI-enheter (52 kg) efter gastric bypass (p<0,001) (figur 5). Viktnedgången var dessutom säkrare efter duodenal switch. Förbättringen av patienternas följdsjukdomar var likartad i bägge grupperna. Även om viktresultaten av operationen är av mycket stor betydelse för patienten så är även andra aspekter viktiga vid utvärdering av överviktskirurgiska metoder. En enkät med frågor om bland annat gastro­ intestinala symtom skickades till patienterna. Som förväntat var besvär av dumping vanligare efter gastric bypass, medan besvärande diarréer och illaluktande gaser förekom oftare efter duodenal switch. Viktresultatets betydelse illustreras dock av att duodenal switch patienterna, trots dessa symtom, tenderade att vara mer nöjda med operationens effekt på deras allmänna välbefinnande (p=0,08) jämfört med gastric bypass. Vid uppföljning av laboratoriedata fanns ingen skillnad i genomsnittligt Hb eller albumin mellan de båda grupperna. Vi såg inte heller någon skillnad i antalet anemiska Figur 4. Genomsnittlig tömning av ventrikeltuben efter duodenal switch på 20 patienter. På y-axeln ses kvarvarande andel i ventrikeln och x-axeln visar minuter efter intag av techetium99märkt målitd (omelett). Felstaplarna visar standard error. 99 Avhandlingsreferat Figur 5. Histogram där viktnedgång i BMI-enheter finns på x-axeln och antal patienter i varje kategori på y-axeln. eller hypoalbuminemiska patienter i denna studie, men den uttalade malabsorptiva komponenten i duodenal switch gör ändå att man måste vara vaksam på tecken till hypoalbuminemi eller annan näringsbrist efter duodenal switch. Ett och tre år efter operationen var HbA1c nivåerna lägre efter duodenal switch talande för en bättre glukoskontroll (figur 6). Avhandlingskonklusion Vi har visat att det föreligger en signifikant syraproduktion i den proximala ventrikelfickan efter gastric bypass och detta kan orsaka stomala sår. Trådlös pH-registrering vid gastro­ jejunostomin är möjligt efter gastric bypass och visar att slemhinnan exponeras för ett pH<4 i 10,5 procent av tiden. Efter DS tömmer sig ventrikeltuben med en halveringstid på knappt en halvtimme och dumping är sällsynt. Duodenal switch är en säker operation, som ger större och säkrare viktnedgång än gastric bypass vid BMI >48. Duodenal switch ger lägre HbA1c-nivåer men på bekost- 100 Figur 6. HbA1c-nivåerna (på y-axeln) var signifikant lägre ett och tre år efter duodenal switch jämfört med gastric bypass (p<0,001). nad av mer besvär av diarréer och illaluktade gaser. Vi anser att duodenal switch är ett bra behandlingsalternativ vid superobesitas. Patienterna måste dock upplysas om duodenal switch specifika nackdelar. Referenser 1. Eek F, Ostergren PO (2009) Factors associated with BMI change over five years in a Swedish adult population. Results from the Scania Public Health Cohort Study. Scand J Public Health 37:532-544. 2. Ogden CL, Yanovski SZ, Carroll MD, Flegal KM (2007) The epidemiology of obesity. Gastroenterology 132:2087-2102. 3. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH (1999) The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 282:1523-1529. 4. Colquitt J, Clegg A, Loveman E, Royle P, Sidhu MK (2005) Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev:CD003641. 5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW (2000) Late outcome of isolated gastric bypass. Ann Surg 231:524-528. 6. Hedberg J, Hedenstrom H, Nilsson S, Sundbom M, Gustavsson S (2005) Role of gastric acid in stomal ulcer after gastric bypass. Obes Surg 15:1375-1378. 7. Hedberg J, Hedenström H, Sundbom M (2011) Wire-less pH-metry at the gastrojejunostomy after Roux-en-Y Gastric Bypass- a novel use of the BRAVO™system. Surgical endoscopy In print. 8. Hedberg J, Hedenstrom H, Karlsson FA, Eden-Engstrom B, Sundbom M Gastric Emptying and Postprandial PYY Response After Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch. Obes Surg. SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 2 • 2011