Ekokardiografisk bedömning vid
respiratorbehandling
Jan Remmets KlinFys Hjärtcentrum
Norrlands Universitetssjukhus Umeå
Användarmöte
Ekokardiografi 2013-01-29
IVA-situationen
Hemodynamisk utvärdering
Ekokardiografi på Intensivvårdsavdelning
Bedside, svårt med sidoläge
Nyopererade, förband, spänd buk
Vasoaktiva farmaka
Respirator, CPAP
Dialys
I rapporten (ekoberättelsen) bör rådande
förhållanden beskrivas.
Ändrade tryckförhållanden i thorax vid övertrycksandning i respirator.
PPL = Intrathoracala trycket
TPP = PALV - PPL
”Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill” Springer Verlag 2011
Tryckkontrollerad
ventilation
Volymkontrollerad
ventilation
Platåtrycket ( ) avspeglar det
transpulmonella trycket
Hjärt-Lung Interaktioner vid Mekanisk ventilation
Vid inandning sjunker höger kammares slagvolym då det ökande trycket i alveolerna
och i thorax leder till:
1) minskat venöst återflöde
2) ökat afterload för höger kammare.
Current Opinion in Critical Care 2003;9:15
1) Minskat venöst återflöde vid mekanisk inandning:
Dominerar vid hypovolemi och normal lungcompliance . Här
kan det vara aktuellt med vätsketillförsel
2) Ökat afterload för höger kammare:
Dominerar vid normovolemi och minskat lungcompliance (tex
ARDS). Här kan volym skada, här ska man försöka minska
transpulmonella trycket.
Mekanisk inandning
”Reverserad pulsus paradoxus”
Vid inandning stiger artärtryck och
slagvolym
N Engl J Med 1976;289:1272
ARDS patient i respirator
Remiss för ekokardiografi:
Vänster- och högerkammarfunktion Svikt?
Hypovolemi?
Vitium?
Is there a safe plateau
pressure in ARDS?
The right heart only knows
Jardin, Vieillard-Baron
Intensive Care Med 2007;33:444
Rekommenderad respiratorinställning för
att skydda högerkammaren:
Tidalvolym < 6ml/kg
Platåtryck < 27 cm H2O
För högt PEEP (positivt endexpiratoriskt tryck)
kan också skada högerkammaren.
Rekommendation:
PEEP ~5-6 cm H2O
Crit Care Med 2001;29:1154
Hypovolemi?
Bedömning av vätskebehov
Patienten i chock: Var på kurvan befinner sig
patienten?
Är patienten:
1)preload-beroende
2)preload-oberoende
Statiska parametrar
Svårbedömda i samband med mekanisk ventilation:
•V cava inf: vidden låg korrelation till CVP JASE 2007;20:857
•Vä kammares diastoliska dimension (dock om den är mycket
liten och hyperkinetisk talar det för att patienten svarar på
vätsketillförsel = preload-beroende)
Chest 2001; 119:867
•Diastoliska funktionsmått ( mitralinflöde,
lungvensflödesmönster, vävnadsdoppler). Dock om mycket
hög E/A talar det för preload-oberoende och högt
fyllnadstryck.
Intensive Care Med 2004;30:75
Dynamiska parametrar
Dynamiska parametrar
Vid mekanisk ventilation:
Slagvolym varierar vid in- och utandning. Om VTI i vä
kammares utflödestrakt stiger >20% under inandning talar
det för att vätsketillförsel blir bra.
Chest 2001;119:867
Forts Dynamiska parametrar vid
mekanisk ventilation.
V cava inf vidgas vid inandning och minskas vid
utandning. Om ”Distensibility index” (max-min/min)
>18% talar det för att patienten kommer att svara
på vätska.
Intensive Care Med 2004;30:1740
Dynamisk parameter vid spontanandning
Passivt benlyft
Benlyft = 300-500 ml blod förs mot hjärtat
Om SV stiger > 12 % talar det för att patienten är preload
beroende och kommer att svara på vätsketillförsel
Intensive Care Med 2007;33:1125
Svar på vätsketillförsel ”The fluid challenge”
Om patienten är preload-beroende kommer SV att öka
vid vätsketillförsel. LVOT VTI ökar.
Vätsketest
1000ml kristalloid eller
500ml kolloid på 30 minuter:
Mät LVOT VTI i end expiriet.
Positiv respons: VTI ökar >10-15%
Negativ respons: VTI ökar <10% och E eller E/A ökar >10%
Crit Care Med 2006;34:1337
Rekommenderad läsning
2011
Det finns hopp……………..
Tack!
