Behandling

Ortopediska ryggsjukdomar
Anders Möller MD, PhD
Department of Orthopaedic Surgery
Malmö University Hospital
SE - 205 02 Malmo
Sweden
Anatomi
Halsryggrad - 7 kotor
Bröstryggrad - 12 kotor
Ländryggrad - 5 kotor
Korsbenet – Saccrum
Svanskota – Coccyx
Anatomi
Ryggmärg
Conus medullaris
Ryggmärgssvans =
Cauda Equina
Smärtutbredning
vid:
Ryggsmärta
Lumbago
- akut (ryggskott)
Lumbago-
- subakut
ischias
- kronisk
Lumbago med
rhizopati
Lumbago med rhizopati
Symptom
diagnos
- lumbago
- ischias
Patoanatomiska
diagnos
- spinal stenos
- spondylolistes
- fraktur
- metastas
Epidemiologi
 punktprevalens
15 – 30 %
 1-månadsprevalens
19 – 43 %
 livstidprevalens
50 – 80 %
 livstidincidens för diskbråck med ischias
1–2%
Ryggsmärta
• Kronisk ryggsmärta och arbetsoförmåga
- 10% av alla ryggpatienter
• Kronisk ryggsmärta och arbetsoförmåga
- 80-90% av de totala kostnaderna för ryggont
Anamnes
 smärta
- mekanisk?
- kontinuerlig?
- inget mönster?
 ischias




- dermatom?
- claudicatio?
- diffus smärtutbredning?
motoriska symptom
sensoriska symptom
sfinkterstörningar
funktionsnedsättning
Undersökningar
Klinisk u.s.
• Andra u.s.
- röntgen
- blodprover
Diagnos efter 1 månads lumbago
%
5
4
k
c
å
r
b
k
s
i
D
n
a
g
r
o
e
r
n
i
i
m
o
d
k%
u1
j
<
S
k
s
i
m
o
t
a
n%
a5
o8
t
a
s
po
nn
eg
gi
a
nd
I
︶
︵
%
5
4
r
u
t
k
a
r
f
s
n
o
i
s
s
e
r
p
m
o%
K4
Deyo et al JAMA 1992
︶
︵
85%
︶
︵
s
o
n
e
t
s
l
a
n
i
p
S
15%
︶
︵
︵ ︶
När skall vi göra MR ?
 Efter 1-2 månader hos unga och äldre
 Efter 3 månader hos övriga
Röda flaggor










Ålder > 50 år eller < 18 år
Trauma
Tidigare malignitet
Oförklarlig viktminskning
Ingen smärtlindring vid sängvila
SR/CRP stegring
Smärtor > 1 mån
Nedsatt AT
Progredierande neurologiska symptom
Sfinktersörningar
Fler röda flaggor
•
•
•
•
•
•
•
•
•
< 18 år
Våldsamt trauma
Immunosupprimerad
Nedsatt AT
Bestående svår
rörelseinskränkning
eller smärta
Deformitet
Miktionssvårigheter
Inkontinens urin/faeces
Sadelanestesi
• Progredierande motorisk
svaghet eller
gångstörning
• Misstanke inflamm sjd
• Gradvis insättande sjd
före 40 år
• Markant morgonstelhet
• Ihållande
rörelseinskränkning
• Perifera leder angripna
• Irit, colit, hudutslag, uretrit
• Ärftlighet
Behandling akut lumbago
 Så normal aktivitet som möjligt
 Arbetsåtergång
- gradvist
- anpassade arbetsuppgifter
- arbetsträning
 NSAID, paracetamol
 Konkreta ryggråd
Behandling kronisk lumbago
 ryggträningsprogram
 multidisciplinär smärtenhet
 manipulation
 operation (fusion) ?
Lumbala diskbråck
• Mekaniskt tryck
• Inflamation
• Immunologi
Lumbala diskbråck
Indikation för operation
• absolut – cauda equina syndrom
• relativ – progredierande pares
• vanligast – svår smärta
• utebliven förbättring på 8 veckors
konservativ behandling
- men informera också om naturalförloppet!!!!
Cauda equina syndrom
• urin / fäcesinkontinens
• ridbyxeanestesi
• sexuell dysfunktion
• ev. ryggont med bilateral ischias
• ev. pareser
Cauda equina syndrom
När operation?
• snarast med optimala förutsättningar
• helst inom 24 timmar
• acceptabelt inom 48 timmar
Fraktur
Kotfraktur
16 % Th 1 - Th 10
52 % Th 11 – L2
32 % L3 – L5
Prevalensen av kotfrakturer
% 70
60
50
40
30
20
10
0
Kvinnor
Män
50-59
60-69
70-79
80-86 år
Kotfraktur
– lågenergi våld och osteoporos
Age 50
Age 75
Riskfaktorer
- osteoporotisk kotfraktur
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kön
Hög ålder
Låg benmassa
Tidigare fragilitetsfraktur
Rökning
Alkoholintag
Kortison medicinering
Kort fertilitetsperiod
Heriditet för fragilitetsfraktur
Konsekvenser
- osteoporotisk kotfrakturer
•
•
•
•
ökad morbiditet
ökad kostnad för samhället
ökad risk för framtida fraktur
ökad dödlighet
Kotfraktur
- högenergi våld
Diagnostik
• klinisk undersökning - neurologi
• skelettröntgen
• CT
• MR
Behandlingsmål
• åstadkomma en stabil kotpelare
• behålla och / eller förbättra neurologisk funktion
• återställa patienten till max funktionskapacitet så
snart som möjligt
• förhindra deformitet
Typfrakturer
Instabil
Stabil
CT eller MRI
Typfrakturer
Operation
Konservativt - korsett
Typoperation
Tumörer i kotpelaren
• Primär
benign
malign
• Metastas
• Det går 600 patienter med metastaser
på en patient med primär tumör
Metastas kotpelaren
Symtom
• Inga symtom
• Smärta
• Neurologisk påverkan
Neurologisk påverkan
• Pares / Paralys
• Känselbortfall
• Inkontinens
Tumör och Pares
• om komplett paralys >12 (24) timmar = irreversibelt
• tumörpatienter med parapares = akutfall
• att förhindra parapares och / eller blås- tarmpares
- förbättrad livskvalité
- minskar vårdkostnaden
- överlevnaden kanske ej förlängs
Behandling vid metastaser
•
Analgetika
•
Cytostatika
•
Hormoner
•
Strålbehandling
•
Vertebro- / kyfoplastik
•
Kirurgi
Fall
Kvinna 72 år - bröstcancer
Fall
- behandling operation
Infektioner i kotpelaren
• Spondylit = infektion i kota
disken
• Diskit = infektion i disken
• Epidural abscess
= varansamling i spinalkanalen
Icke – tuberkulös spondylit
Orsak :
bakterier
Spridning via blodet från
urinvägar
mjukdelsinfektioner
luftvägar
???
Bakteriologi
Gram-positiva bakterier i 2 av 3 fall
- Stafylokocker
- Streptokocker
E. coli
Pseudomonas
Svamp
Proteus
Symtom
• Smärta
• Allmän sjukdomskänsla
• Feber i 50%
•Neurologi i knappt 20 % av fallen
Diagnostik
Tänk tanken !!!
Var liberal med blodprover:
CRP
SR
Vita - diff
Hb
Diagnostik
Slätröntgen
MR
Icke-tuberkulös spondylit
• Konservativ behandling
- korsett + antibiotika
- behandling minst 3 månader
• Kirurgi
Röntgenologi
Tuberkulös spondylit
Mykobakterium tuberkulosis
Primär tbc - i lymfkörtlar - lungorna
Spridning till:
- andra delar av lungorna
- skelettet – kotorna
- leder
- hjärnhinnor
Växer långsamt – ibland år
Tuberkulös spondylit
Tuberkulös spondylit
• Konservativ behandling
- korsett + tuberkulostatika
- lång behandling minst ½ år
• Kirurgi: Hong-Kong metoden
Kirurgi
Hong-Kong metoden
Spinal deformitet - skolios
• Funktionell
- statisk - benlängsskillnad
- ischiasskolios
- idiopatisk
- hysterisk
• Strukturell
- idiopatisk – AIS
- neuromuskulär
- missbildning
- syndromrelaterad
Strukturell skolios
• Vanligen S-formade
• Rotation av kotpelaren
• ”Puckel” på konvexsidan
• Kilformade kotor och diskar
• Försvinner EJ i liggande / sittande
Strukturell skolios
Adolescent idiopatisk skolios (AIS)
• Vanligaste strukturella skoliosen
• Prevalens 2 - 3%
• 10% av AIS kräver behandling
• Flickor : pojkar förhållande 5 : 1
AIS – etiologi?
Okänd
Hereditär faktor
Multifaktoriell
Balansstörning
Bindvävsdefekt
Muskelsjukdom
Tillväxthormon
Minimal neuromuskulär störning
Adolescent idiopatisk skolios (AIS)
Röntgen stående
• Apexkota
• Neutralkota
• Cobbvinkel
l
Behandling
Behandling
• Observation
• Bostonkorsett
• Operation
Korsettbehandling
- Bostonkorsett
- Cobb-vinkel minst 25 grader och där så
mycket tillväxt finns kvar att skoliosen
riskera överstiga 45 grader
- Måste användas 23 timmar per dygn tills
tillväxten är avslutad
Operation
• Om möjligt korrigera deformiteten
• Stoppa vidare deformitet genom fusion
- facettektomier
- dekortikering
- ben från crista
- lokalt ben
- bankben
Harrington 1958
poliomyelitis
Harrington
Cotrel-Dubousset
• Den andra
revolutionen i
skolioskirurgin
• Multisegmentell
fixation
• Rotation
Bakre skolioskorrektion med
skruvteknik
• Introducerad av Suk i mitten av 1990-talet
• Efter millenieskiftet har metoden
populariserats
• Ger frånsett god korrektion i coronarplanet
även en derotation på närmare 50 %
Suk – tekniken (skruvar)
Suk - tekniken
Preoperativt
Postoperativt
Främre korrektion
Främre korrektion
Främre korrektion
Preoperativt
Postoperativt
Thorakoskopisk korrektion
• Reducerar det kirurgiska
traumat
• Korrektionsgraden som
öppen främre korrektion
• Tidskrävande
• Mycket svår teknik
Thorakoskopisk korrektion
Thorakoskopisk korrektion
Preoperativt
Postoperativt
Fördelar främre kirurgi
• Mest potenta metoden för korrektion såväl i coronarsom i axialplanet
• Man sparar 1-3 segment per operation
• Mindre blodförlust
• Minskad infektionsrisk
Nackdelar främre kirurgi
• Kirurgiskt mer krävande
• Tar något längre tid
• Lungfunktionen påverkas negativt
• Man når inte över Th5 eller under L4
Neuromuskulär deformitet
Collapsing Spine
Skolios
Kyfos
Lordos
Blandad
Förekomst
CP
25%
Myelodysplasia
60%
Spinal muskulär atrofi
75%
Friedreich’s ataxi
90%
Traumatisk SCI <10 år
100%
Neuromuskulär deformitet
Neuromuskulär deformitet
Diagnosis
SCI
Girl
Age: 13