Johan von Heideken Barnortopedi och scoliosbehandling
advertisement
Barnortopedi och Skoliosbehandling Johan von Heideken Barnortoped Astrid Lindgrens barnsjukhus Astrid Lindgrens Barnsjukhus Ansvarig för barnortopedin i Stockholmsregionen vilket omfattar 400 000 patienter i åldersgruppen 0 till 14 år Föreläsningens innehåll • Det växande skelettet hos barn • Barnfrakturer • Idrottsskador • Barnmisshandel • Patologiska tillstånd i höften • Benlängdsskillnad • Plattfothet • Deformiteter i ryggen Fem viktiga saker 1. 2. 3. 4. 5. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. Viktigt I ortopediska sammanhang är ett barn en individ med öppna tillväxtzoner Skelett hos barn • Den svagaste punkten i rörelseapparaten är inte ”mjukdelarna” utan tillväxtzonerna och infästningarna för muskler, senor och ligament • Barnets periost är starkare, tjockare och mer vaskulariserat • Skelettet är mindre mineraliserat och mer elastiskt • Unik förmåga att ”bygga om sig” dvs felställningar korrigeras spontant under 1-2 år efter frakturläkning Barnfrakturer • Frakturer utgör ca 15 % (<16 år) av alla skador hos barn • 50 % av pojkar och 25 % av flickor råkar ut för en fraktur • Distala underarmen vanligaste lokalisationen 25 % • Barnfrakturer kan delas in i sex typer Duppe, Barnortopedi, 2007 Pilbågsfraktur Infraktion Green-stickfraktur Komplett fraktur Fyseolysfrakturer I II III Klassifikation enligt Salter-Harris IV Tillväxtstörning Avulsionsfraktur Remodellering Osteosyntes vid barnfrakturer Andelen skador i % vid sport och idrott av totala antalet skador som sökt akutmottagningar i Sverige 60 Andel idrottsskador i % 50 Pojkar 40 Flickor 30 20 10 0 1-3 år 4-6 år 7-9 år 10-12 år Åldersgrupp 13-15 år 16-17 år von Heideken, Läkartidningen, 2013 Återgång till idrottande När är skadan läkt och rehabiliteringen slutförd: 1. 2. 3. 4. 5. Full rörlighet Full styrka Full balans Smärtfrihet Ingen svullnad Smärtfrihet brukar uppstå ganska snabbt, men de andra kan ta längre tid Riktlinjer Knätrauma Barn från 9 års ålder med en akut knäskada följt av hemartros - Klinisk undersökning - Röntgen - MR - Artroskopi (om nödvändigt) Barnmisshandel ”Barnmisshandel är en sjukdom med stor recidivrisk och betydande mortalitet.” Barnkirurg Sture Hagberg Typer av barnmisshandel Uppdelning av barnmisshandel: • Omsorgssvikt (79 %) • Fysisk misshandel (18 %) • Sexuella övergrepp (9 %) • Övrigt (psykisk misshandel) (10 %) Child Maltreatment, U.S. Department of Health & Human Services, 2011 Fysisk misshandel av barn • Barn i alla åldrar, i alla socioekonomiska grupper och familjekonstellationer utsätts för fysisk misshandel • Stort mörkertal • Ingen vill att barnmisshandel ska förekomma varför det som läkare är lätt att rationalisera bort denna diagnos • Tidsödande, praktiskt och känslomässigt jobbigt för läkaren • Risk att syskon glöms i utredningen Klassiska varningstecken • Familjen söker sent • Familjen söker sig till olika vårdgivare • Anamnes saknas “Vet inte vad som hänt” • Anamnesen ändras • Uppgiven skademekanism inte stämmer med barnets utvecklingsnivå (rörlighet) • Uppgiven skademekanism inte stämmer med den skada som faktiskt föreligger • När ett eller flera barn barn ur samma familj “råkar ut för” upprepade våldsamma olyckor • Avvikande beteende/reaktioner hos föräldrar eller barn • Avvikande interaktion mellan föräldrar och barn Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn, Regionalt vårdprogram, 2008 Misstänkt fysisk misshandel • Vid misstanke om barnmisshandel – Lägg in barnet • Min personliga önskan är att akutläkaren tar ansvaret för att anmälan till socialtjänsten görs • Vem kontaktar polisen? • Fortsatt utredning görs dagtid • Kontakta multidisciplinärt team (MIO) Mb Perthes Mb Perthes • Avaskulär aseptisk nekros i caput femoris • (1)-4-8-(15) års ålder vid debut • 80% pojkar • Incidens 1/1000 barn • 10-15% bilateralt Mb Perthes Bakgrund - Genes okänd - Försämrad blodcirkulation till caput femoris - Caput urkalkas, hållfastheten i caput femoris minskar och deformeras Symtom - Hälta - Ont i knät! - Smärta i ljumsken - Smärtan ökar under dagen - Inskränkt rörlighet - Lårmuskelatrofi Mb Perthes - Behandling • Yngre barn har bättre prognos • < 5år, oftast ingen specifik behandling barnet anpassar aktiviteten, antiflogistika (NSAID) • 5-8 år, sjukgymnastbehandling för att undvika en adduktionskontraktur • > 8 år, variserande proximal femurosteotomi Fall Pojke 11 år: - - Hälta och smärta i höger knä sedan fyra månader utan föregående trauma Röntgen av knät var normal för två månader sedan Idag akut smärta i låret efter mindre trauma Smärta vid rotation i höger höft Fortsatt utredning? Diagnos? Idiopatisk höftfyseolys - Nästan alla 10 år, vanligast knubbiga pojkar - Ansträngningsrelaterat ont i knäet eller låret samt hälta - Minskad inåtrotation - Alltid en radiologisk diagnos Idiopatisk höftfyseolys - Behandling - Skruvfixation - Vakta den friska höften eller skruva den också Föreläsningens viktigaste budskap ”Ont i knät” – Idiopatisk höftfyseolys Benlängdsskillnad Funktionell benlängdskillnad, vanligtvis pga muskelsvaghet eller inskränkt rörlighet i höft-, knä- eller fotled Strukturell benlängdskillnad beror på en anatomisk förkortning av ett eller flera av benen i den nedre extremiteten Benlängdskillnad • Benlängdsskillnad upp till 1 cm förekommer hos 2/3 av alla individer • Benlängdsskillnad under 2 cm ger inte ryggsmärtor Behandling 0 – 2 cm – ev skoförhöjning 2 – 5 cm – fysiodes 5 – 15 cm - förlängning Fysiodes Borrfysiodes 2-5 cm Förlägning 5-15 cm Plattfothet – pes plano-valgus • Smärta och trötthet kan förekomma, de flesta symptomfria • Ingen evidens för att fotinlägg kan minska symptomen • Ingen evidens för rygg eller höftbesvär Deformiteter i ryggen • Stående: inspektion • • ROM Benlängdskillnad • Lasègue + övrig neurologi • Framåtböjning – skoliometer ≥ 7° Röntgenundersökning – Skolios och Cobbvinkel Cobbvinkel ≥ 10° remiss till ryggortoped Deformiteter i ryggen Kyfos – Morbus Scheuermann • Vanligast hos pojkar i puberteten • Sitter oftast i bröstryggen • Endast kraftiga thorakal kyfos > 55 grader behandlas med korsett till avslutad tillväxt • Kyfos > 100 grader behandlas med kirurgi Deformiteter i ryggen Skolios • Smärtskolios - ovanlig ses vid ischias, spondylit, intraspinala tumörer • Funktionellskolios – benlängdsskillnad • Strukturell: 1) Missbildningsskolioser 2) Neuromuskulära skolioser 3) Syndromrelaterade skolioser 4) Idiopatiska skolioser (uteslutningsdiagnos) Idiopatiska skolioser • Infantil (0-3 år) - MR • Juvenil (4-10 år) - MR • Adolescent skolios (äldre än 10 år) ”En icke behandlad skolios kan i lindriga fall jämföras med en normal rygg, en måttlig skolios utgör enbart ett mindre utseendemässigt problem, medan en uttalad skolios ökar risken för ryggsmärta och andningsinsufficiens.” Barnortoped Helena Saraste Behandling- Idiopatisk skolios • Observation: Växande individer 25-30°, färdigvuxna 45° • Korsett: 25-40° • Kirurgi: mer än 45 grader° Observation- Idiopatisk skolios • Skoliosprogressen större ju yngre patienten är och ju större kröken är • En juvenil skolios har sämre och mindre förutsägbar prognos än en adolescent skolios • Vid adolecent skolios utvecklas och ökar kröken huvudsakligen kort före och vid puberteten • Även efter en avslutad tillväxt kan skoliosen progrediera (störe krökar) Korsettbehandling- Idiopatisk skolios • Syftet med behandlingen är att hindra ytterligare ökning av kröken • Ett lyckat resultat är att skoliosen är lika stor efter behandlingen som vid dess start • Målet är inte att göra ryggen rak • För att behandlingen skall vara effektiv bör man bära korsetten i 20 - 22 timmar per dygn Kirurgisk behandling- Idiopatisk skolios • Kirurgin innebär en steloperation av den krökta delen av ryggen • Syfte är att omöjliggöra en fortsatt progress av skoliosen • Samtidigt rätar man ut ryggen i möjligaste mån Kirurgisk behandling- Idiopatisk skolios Sammanfattning • Frakturer och idrottskador vanliga hos barn • Slätröntgen utesluter inte intrartikulära knäskador • Barn i alla åldrar, i alla socioekonomiska grupper och familjekonstellationer utsätts för fysisk misshandel • Knäsmärta – Undersök höften • Måttlig skolios enbart utseendemässigt problem • Syfte med kirurgi vid skolios är att förhindra fortsatt progress av skoliosen Fem viktiga saker 1. 2. 3. 4. 5. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. Tack för er uppmärksamhet! Frågor?
