Barnortopedi
och
Skoliosbehandling
Johan von Heideken
Barnortoped
Astrid Lindgrens barnsjukhus
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Ansvarig för barnortopedin i Stockholmsregionen vilket omfattar
400 000 patienter i åldersgruppen 0 till 14 år
Föreläsningens innehåll
•
Det växande skelettet hos barn
•
Barnfrakturer
•
Idrottsskador
•
Barnmisshandel
•
Patologiska tillstånd i höften
•
Benlängdsskillnad
•
Plattfothet
•
Deformiteter i ryggen
Fem viktiga saker
1.
2.
3.
4.
5.
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
Viktigt
I ortopediska sammanhang är ett barn en individ med öppna
tillväxtzoner
Skelett hos barn
•
Den svagaste punkten i rörelseapparaten är inte ”mjukdelarna”
utan tillväxtzonerna och infästningarna för muskler, senor och
ligament
•
Barnets periost är starkare, tjockare
och mer vaskulariserat
•
Skelettet är mindre mineraliserat och mer elastiskt
•
Unik förmåga att ”bygga om sig” dvs felställningar
korrigeras spontant under 1-2 år efter frakturläkning
Barnfrakturer
•
Frakturer utgör ca 15 % (<16 år) av alla skador hos barn
•
50 % av pojkar och 25 % av flickor råkar ut för en fraktur
•
Distala underarmen vanligaste lokalisationen 25 %
•
Barnfrakturer kan delas in i sex typer
Duppe, Barnortopedi, 2007
Pilbågsfraktur
Infraktion
Green-stickfraktur
Komplett fraktur
Fyseolysfrakturer
I
II
III
Klassifikation enligt Salter-Harris
IV
Tillväxtstörning
Avulsionsfraktur
Remodellering
Osteosyntes vid barnfrakturer
Andelen skador i % vid sport och idrott av totala antalet
skador som sökt akutmottagningar i Sverige
60
Andel idrottsskador i %
50
Pojkar
40
Flickor
30
20
10
0
1-3 år
4-6 år
7-9 år
10-12 år
Åldersgrupp
13-15 år
16-17 år
von Heideken, Läkartidningen, 2013
Återgång till idrottande
När är skadan läkt och rehabiliteringen slutförd:
1.
2.
3.
4.
5.
Full rörlighet
Full styrka
Full balans
Smärtfrihet
Ingen svullnad
Smärtfrihet brukar uppstå ganska snabbt, men de andra kan ta
längre tid
Riktlinjer Knätrauma
Barn från 9 års ålder med en akut knäskada följt av hemartros
-
Klinisk undersökning
-
Röntgen
-
MR
-
Artroskopi (om nödvändigt)
Barnmisshandel
”Barnmisshandel är en sjukdom med stor recidivrisk och
betydande mortalitet.”
Barnkirurg Sture Hagberg
Typer av barnmisshandel
Uppdelning av barnmisshandel:
•
Omsorgssvikt (79 %)
•
Fysisk misshandel (18 %)
•
Sexuella övergrepp (9 %)
•
Övrigt (psykisk misshandel) (10 %)
Child Maltreatment, U.S. Department of Health & Human Services, 2011
Fysisk misshandel av barn
•
Barn i alla åldrar, i alla socioekonomiska grupper och
familjekonstellationer utsätts för fysisk misshandel
•
Stort mörkertal
•
Ingen vill att barnmisshandel ska förekomma varför det som
läkare är lätt att rationalisera bort denna diagnos
•
Tidsödande, praktiskt och känslomässigt jobbigt för läkaren
•
Risk att syskon glöms i utredningen
Klassiska varningstecken
•
Familjen söker sent
•
Familjen söker sig till olika vårdgivare
•
Anamnes saknas “Vet inte vad som hänt”
•
Anamnesen ändras
•
Uppgiven skademekanism inte stämmer med barnets utvecklingsnivå
(rörlighet)
•
Uppgiven skademekanism inte stämmer med den skada som faktiskt
föreligger
•
När ett eller flera barn barn ur samma familj “råkar ut för” upprepade
våldsamma olyckor
•
Avvikande beteende/reaktioner hos föräldrar eller barn
•
Avvikande interaktion mellan föräldrar och barn
Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn, Regionalt vårdprogram, 2008
Misstänkt fysisk misshandel
•
Vid misstanke om barnmisshandel – Lägg in barnet
•
Min personliga önskan är att akutläkaren tar ansvaret för att
anmälan till socialtjänsten görs
•
Vem kontaktar polisen?
•
Fortsatt utredning görs dagtid
•
Kontakta multidisciplinärt team (MIO)
Mb Perthes
Mb Perthes
•
Avaskulär aseptisk nekros i caput femoris
•
(1)-4-8-(15) års ålder vid debut
•
80% pojkar
•
Incidens 1/1000 barn
•
10-15% bilateralt
Mb Perthes
Bakgrund
- Genes okänd
- Försämrad blodcirkulation till caput femoris
- Caput urkalkas, hållfastheten i caput femoris minskar och
deformeras
Symtom
- Hälta
- Ont i knät!
- Smärta i ljumsken
- Smärtan ökar under dagen
- Inskränkt rörlighet
- Lårmuskelatrofi
Mb Perthes - Behandling
•
Yngre barn har bättre prognos
•
< 5år, oftast ingen specifik behandling
barnet anpassar aktiviteten, antiflogistika (NSAID)
•
5-8 år, sjukgymnastbehandling för att undvika en
adduktionskontraktur
•
> 8 år, variserande proximal femurosteotomi
Fall
Pojke 11 år:
-
-
Hälta och smärta i höger knä sedan fyra månader utan
föregående trauma
Röntgen av knät var normal för två månader sedan
Idag akut smärta i låret efter mindre trauma
Smärta vid rotation i höger höft
Fortsatt utredning? Diagnos?
Idiopatisk höftfyseolys
-
Nästan alla 10 år, vanligast knubbiga pojkar
-
Ansträngningsrelaterat ont i knäet eller låret samt hälta
-
Minskad inåtrotation
-
Alltid en radiologisk
diagnos
Idiopatisk höftfyseolys - Behandling
-
Skruvfixation
-
Vakta den friska höften eller skruva den också
Föreläsningens viktigaste budskap
”Ont i knät” – Idiopatisk höftfyseolys
Benlängdsskillnad
Funktionell benlängdskillnad, vanligtvis pga muskelsvaghet
eller inskränkt rörlighet i höft-, knä- eller fotled
Strukturell benlängdskillnad beror på en anatomisk förkortning
av ett eller flera av benen i den nedre extremiteten
Benlängdskillnad
•
Benlängdsskillnad upp till 1 cm förekommer hos 2/3 av alla
individer
•
Benlängdsskillnad under 2 cm ger inte ryggsmärtor
Behandling
0 – 2 cm – ev skoförhöjning
2 – 5 cm – fysiodes
5 – 15 cm - förlängning
Fysiodes
Borrfysiodes 2-5 cm
Förlägning 5-15 cm
Plattfothet – pes plano-valgus
•
Smärta och trötthet kan förekomma, de flesta symptomfria
•
Ingen evidens för att fotinlägg kan minska symptomen
•
Ingen evidens för rygg eller höftbesvär
Deformiteter i ryggen
•
Stående: inspektion
•
•
ROM
Benlängdskillnad
•
Lasègue + övrig neurologi
•
Framåtböjning – skoliometer ≥ 7°
Röntgenundersökning – Skolios och Cobbvinkel
Cobbvinkel ≥ 10° remiss till ryggortoped
Deformiteter i ryggen
Kyfos – Morbus Scheuermann
•
Vanligast hos pojkar i puberteten
•
Sitter oftast i bröstryggen
•
Endast kraftiga thorakal kyfos > 55 grader behandlas med
korsett till avslutad tillväxt
•
Kyfos > 100 grader behandlas med kirurgi
Deformiteter i ryggen
Skolios
•
Smärtskolios - ovanlig ses vid ischias, spondylit,
intraspinala tumörer
•
Funktionellskolios – benlängdsskillnad
•
Strukturell:
1) Missbildningsskolioser
2) Neuromuskulära skolioser
3) Syndromrelaterade skolioser
4) Idiopatiska skolioser (uteslutningsdiagnos)
Idiopatiska skolioser
•
Infantil (0-3 år) - MR
•
Juvenil (4-10 år) - MR
•
Adolescent skolios (äldre än 10 år)
”En icke behandlad skolios kan i lindriga fall jämföras med
en normal rygg, en måttlig skolios utgör enbart ett mindre
utseendemässigt problem, medan en uttalad skolios ökar
risken för ryggsmärta och andningsinsufficiens.”
Barnortoped Helena Saraste
Behandling- Idiopatisk skolios
•
Observation: Växande individer 25-30°, färdigvuxna
45°
•
Korsett: 25-40°
•
Kirurgi: mer än 45 grader°
Observation- Idiopatisk skolios
•
Skoliosprogressen större ju yngre patienten är och ju större
kröken är
•
En juvenil skolios har sämre och mindre förutsägbar
prognos än en adolescent skolios
•
Vid adolecent skolios utvecklas och ökar kröken
huvudsakligen kort före och vid puberteten
•
Även efter en avslutad tillväxt kan skoliosen progrediera
(störe krökar)
Korsettbehandling- Idiopatisk skolios
•
Syftet med behandlingen är att hindra ytterligare ökning av
kröken
•
Ett lyckat resultat är att skoliosen är lika stor efter
behandlingen som vid dess start
•
Målet är inte att göra ryggen rak
•
För att behandlingen skall vara effektiv bör man bära
korsetten i 20 - 22 timmar per dygn
Kirurgisk behandling- Idiopatisk skolios
•
Kirurgin innebär en steloperation av den krökta delen av
ryggen
•
Syfte är att omöjliggöra en fortsatt progress av skoliosen
•
Samtidigt rätar man ut ryggen i möjligaste mån
Kirurgisk behandling- Idiopatisk skolios
Sammanfattning
•
Frakturer och idrottskador vanliga hos barn
•
Slätröntgen utesluter inte intrartikulära knäskador
•
Barn i alla åldrar, i alla socioekonomiska grupper och
familjekonstellationer utsätts för fysisk misshandel
•
Knäsmärta – Undersök höften
•
Måttlig skolios enbart utseendemässigt problem
•
Syfte med kirurgi vid skolios är att förhindra fortsatt
progress av skoliosen
Fem viktiga saker
1.
2.
3.
4.
5.
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
Tack för er uppmärksamhet!
Frågor?
