Ryggdeformiteter
Thomas Carlsson
Ryggsektionen
Ortopedkliniken
Skoliostyper
• Idiopatisk skolios
• I övrigt friska ungdomar
• Okänd orsak
• Neuromuskulär skolios
• Del av neuromuskulär
sjukdom
• Bålmuskulaturen kan ej
balansera bålen
• Kongenital skolios
• Avvikande skelettanatomi kotor/
revben ger asymmetrisk tillväxt
• Ofta men inte alltid övrig
sjuklighet
• Övriga
• Syndrom
• St post infektion, trauma,
kirurgi
• Liknar ofta neuromuskulär
skolios
1
Terminologi
End vertebra
Cobb vinkel
Apex
vertebra
End vertebra
Röntgen, innan beslut om op
• Skoliosröntgen utan
korsett stående frontal
• diagnostik
• Följer skoliosens progress,
när korsettera/operera?
• Sittande om pat ej kan stå
• Röntgen i korsett
• Fungerar korsetten?
• Stående för Bostonkorsett,
liggande för nattkorsett
• MR
• Riktad frågeställning avs
neuroanatomiska anomalier,
eller nervkompression, utföres
vid behov
• CT
• Riktad frågeställning avs
skelettanomalier, vid behov
• Halvkotor ffa
2
Röntgen, preoperativ
• Skoliosröntgen liggande
böjbilder
• MR skoliosrygg
• Visar krökens flexibilitet
• Avgör om båda eller bara ena
kröken opereras
• Skoliosröntgen stående
sida
• Preop planering
• Hypo/hyperkyfos?
•
•
•
•
•
•
Fjättrad märg?
Arnold Chiari?
Syringomyeli?
Diastem?
Fett i filum terminale?
(conusnivå?)
• CT helrygg
• För skelettanatomi,
skruvplacering
• Lågdos!
Idiopatisk skolios, strukturella förändringar
Lordosis
Skolios
Rotation
3
Idiopatisk skolios, karaktär
• Oftast högerkonvex
thorakal
• S-formad, vågrätt
bäcken
• Snabb progress vid
hög tillväxthastighet
• Okänd orsak
Idiopatisk skolios, behandling
• 10-25 gr årlig kontroll
• 25-45 gr korsett
• Nattkorsett
• 24 h korsett
• >45 gr operation
4
Bostonkorsett
Nattkorsett
• Första
röntgen i
korsett,
korrektion?
• Röntgen
därefter årligen
utan korsett,
progress?
Operation, idiopatiska skolioser
Färdigvuxna och nära färdigvuxna barn opereras
direkt med fusion (steloperation)
• Risser 3-4
• 2 år post menarche
• Tillväxtkurva
• Små barn opereras med tillväxtsystem (ovanligt)
• Guiding rods/Shilla
• Growing rods
5
Thorakal enkelkrök, Lenke 1
Thorakal enkelkrök,
Lenke 1
6
Dubbelkrök, Lenke 3
Dubbelkrök,
Lenke 3
7
Thorakolumbal krök, Lenke 5
Neuromuskulära skolioser
• CP, Duchenne,,
polio, SMA, MMC,
posttraumatisk
• Bäckentippning
• C-formad
8
Neuromuskulära skolioser
• Progressiv
• Korsett korrigerande
eller stödjande
• Andning, sittställning
avgör kirurgi
Cerebral pares, spastisk tetraplegi
Stor krök
•
Kröken är rigid = svår att
korrigera
•
Komprimerar bukinnehåll
= svårt att äta = mager
•
Komprimerar lungor =
andningsproblem
9
Komplexa barn mottagning/preop kunsulter
• Barnortoped
• Höfter? Fötter?
• Övriga deformiteter?
• Anestesi/IVA
• Andningsfunktion?
• Hostmaskin? CPAP?
• Plastikkirurg
• Vävnadsexpanders?
• Lambåer?
• Neurokirurg
• Fjättrad ryggmärg?
• Syrinx, diastem, Arnold Chiari?
• Shuntar
• Neurolog/Habilitering
• Helhetsbild, operabel?
• Postop omhändertagande
• Nutrition, PEG?
• EP, spasticitet
• Baclofenpump?
• Urolog
• MMC-UVI?
Typ-op neuromuskulär skolios
T2-L5 standard, ileum om
bäckentippning > 15-20 grader
10
MyeloMeningeoCele - MMC
MyeloMeningoCele
• nervvävnad
• liquor
• hinnor
• ibland hud
11
MyeloMeningoCele
• op dygn ett, NK
• neurologiskt bortfall
caudalt om celet
• skolios/kyfos hos
60-80% vid hög lumbal
skadenivå
Kyfos-gibbus vid MMC
• Sittställning
• Bukorgan/lungor
• Hud
12
Skolios vid MMC
MMC, Komplexa barn mottagning
• Hudtäckning
• Fjättrad ryggmärg
• Urinvägsproblem
• Undervikt/övervikt
13
Preoperativ vävnadsexpansion
Preoperativ vävnadsexpansion
14
Preoperativ vävnadsexpansion
2015-03-05
Regionmöte om högspec. kirurgisk vård barn
Preoperativ vävnadsexpansion
2015-03-05
Regionmöte om högspec. kirurgisk vård barn
15
Myelomeningeocele , Kyfektomi
16
Early onset scoliosis
Patienterna har mycket tillväxt kvar
– Deformiteterna kan bli stora
– Tidig kirurgi ger fusion och hämmar
tillväxt
– Tillväxttillåtande kirurgi alltid en
kompromiss
Torakala skolioser hindrar en normal
utveckling av torax volym och sekundärt
utvecklingen av lungorna.
Skjut upp kirurgi så länge som
möjligt, helst till barnet uppnått en
ålder då man kan göra
permanent fusion
17
Korsett
Nattkorsett
Bostonkorsett
Gipskorsett
På reben, VEPTR
18
Gipskorsett
• Sövd patient
• 2-3 mån gipstid, totalt
ca 1 år
• Bättre korrektion än
vanlig korsett
• God tolerans
Gipskorsett
19
Traktion
• 2 månader med rullstol
och gåbord eller 3
veckor i säng
• Räta ut det värsta före
kirurgi/gips/korsett
• Neurologiska symtom
under traktion?
Traktion
På revben, VEPTR
20
Kirurgiska tillväxtsystem
Aktiva-ska förlängas
Growing rod
kotor
VEPTR
revben
Magnetisk growing rod
Passiva-behöver ej förlängas
Guiding rods (Shilla)
Thetering (fjättrande)
Growing rods
Fästen i kotor
På revben, VEPTR
21
Growing Rod
Growing Rod
22
Growing rods
• Förlängning var 6:e
månad
• Ca 7 förlängningar
• Mekaniska
komplikationer
• Kyfogen
Growing rods
23
Magnetic growing rods
Magec
Phoenix
24
Guiding rods, Shilla
• Låst i apex
• Glidskruvar kranialt och caudalt
• Tillåter längdtillväxt
• Något sämre korrektion än vid
fusion
Guiding rods, Shilla
2012
2015
25
Guiding rods, Shilla
Anterior stapling
26
Spinal Tethering
• Idiopatisk skolios
• > 8 år
• 35-55 grader
thorakal krök
• eller <35 grader
men stel thorakal
krök.
Spinal Tethering, 14 y male
Preop
Postop
9 månader
27
Kongenitala skolioser
• Mer konservativ
hållning än förr
• Th1-3 och ffa L4-L5
mest kritiska
• Cave kyfos med
ryggmärgspåverkan!
Hemivertebraectomi + kort fusion
2015-03-05
Regionmöte om högspecialiserad kirurgisk vård
barn
56
28
6+4
6+5
8+7
29
På opsal
30
På opsal - skolios
– Noggrann prerop plan, skiss
– Neurofys övervakning
– Dedikerad anestesiolog
– Dedikerade kirurger
– CT med numrerade kotor på väggskärmen
– Cyklokapron, blodstilla noga även i början!
– Temporära revbensstag-korrigerar
– Skruvar 4 kotor per frontal genomlysning
– Multipla ponteosteotomier, mobilisera kotor
– Modernt instrumentarie med ”klädnypor”
31
32
På opsal i framtiden önskemål
– Dedikerad oppersonal
• OpSsk
• OpUsk
– Perop CT
+navigering
33
Sammanfattning
• Team
pre-, per- och postop
• Standardiserat arbetssätt
• Skjut upp kirurgi till färdigvuxen
• Kartlägg anatomi
CT, genomlysning
• Färre kilosteotomier
revbdistr, ponte
Spondylolys
34
L5-transversalutskott ledande mot sacrumBertolottis Syndrom
35
