Personnr
Namn
Blankett skickas till:
Syncentralen
434 80 Kungsbacka
Adress
Tel: 010-476 19 19, mån-fre 8.30-9.30
Tel
Målsman
Afaki
0 - 7 år
8 – 19 år
Korrektion
Glasögon
Korrektion
Kontaktlinser
Hö öga
Vä öga
Specifikation
GLASÖGON
Enstyrke
Bidrag
långt
håll
nära
håll
Flerstyrke
1:a ögat
KONTAKTLINS
2:a ögat
Båda ögonen
Utb lins
Summa
Recept utfärdat den ……………………………………….
…………………………………………………………
Ort
Datum
………..………………………………………………………….
Ögonläkare/klinik
………………………………………………………...
Leg optiker
Firmastämpel
Undertecknad har för mitt barns/min egen del
emottagit bidragsberättigade glasögon/kontaktlinser,
vilket härmed bekräftas
……………………………………………………..
Ort
Datum
…………………………………………………….
FAKTURAUNDERLAG FÖR
BIDRAGSBERÄTTIGADE GLASÖGON
OCH KONTAKTLINSER
Namnteckning
Recept skall bifogas i original
