FAKTURAUNDERLAG FÖR BIDRAGSBERÄTTIGADE
GLASÖGON OCH KONTAKTLINSER
Recept ska bifogas i original
å
å
å
å
m
m
d
d
x
x
x
x
Personnr
eller
Födelsedatum
och LMA-nr
Namn
Adress
Postadress
Målsman
Bidragsregler för glasögon och kontaktlinser
Gäller för personer som är folkbokförda i Halland
samt asylsökande eller tillståndslösa barn och
ungdomar 0-19 år.
• 0-7 år bidrag 1 gång/år eller vid nytt recept
med ändrad korrektion eller PD.
Recept från ögonläkare eller regionanställd
optiker krävs.
• 8-19 år bidrag högst 1 gång/år vid ändrad
korrektion.
Recept från legitimerad optiker krävs.
Om barnet/ungdomen är asylsökande krävs att
födelsedatum och LMA-nr är ifyllt samt att kopia
på LMA-kort är bifogat.
Originalrecept samt fullständigt ifylld blankett
krävs alltid.
Om kostnaden för glasögon/kontaklinser
underskrider bidragsbeloppet, gäller den faktiska
kostnaden.
Synundersökning ingår inte i bidraget.
Undertecknad har för mitt barns/min egen del
mottagit bidrag för glasögon/kontaktlinser,
vilket härmed bekräftas
Ort
Datum
Namnteckning
Afaki
0-7 år
8-19 år
Enstyrke
långt håll
GLASÖGON
Enstyrke
nära håll
Flerstyrke
1:a ögat
2:a ögat
KONTAKTLINS
Båda ögonen
Utbyteslins
SUMMA
Bidraget har idag utbetalats genom nedanstående
Vilket härmed bekräftas
Ort
Datum
Namnteckning
Firmastämpel
Fakturering sker av legitimerad optiker/butik
Fullständigt ifyllda blanketter samt recept i original
ska bifogas fakturan.
Vid ofullständiga/felaktiga uppgifter makuleras fakturan
Samtliga handlingar ska skickas till:
Region Halland
Box 310
737 26 Fagersta Märk fakturan: ZZXXX321
Information och blanketter kan hämtas via regionhalland.se eller kontakta Syncentralen
tfn: 010-476 19 19 mån-fre kl 8.30-9.30
