Hälsodeklaration
(sid 1 av 4)
Depånr (ifylles av Bolaget)
Får ej fyllas i med blyertspenna!
Personnr (år, månad, dag och nr)
Tilltalsnamn, efternamn
Försäkringsnr
Utdelningsadress
Telefonnr dagtid (inkl riktnr)
Postnr
Telefonnr kvällstid (inkl. riktnr)
Ort
E-postadress
Mobilnr
Huvuddelägare i AB, HB, KB eller innehavare av EF
När du söker försäkring ska uppgifter om din hälsa lämnas. Uppgifterna ska lämnas personligen.
Det är mycket viktigt att de upplysningar du lämnar är sanningsenliga. Oriktig eller ofullständig uppgift kan medföra att försäkringen blir ogiltig.
OBS! Samtliga frågor ska besvaras
1. Är du inskriven i svensk försäkringskassa?
2. Besvaras av icke svensk medborgare.
3. Har du under de senaste tre åren tecknat eller
sökt liv-, premiebefrielse- eller sjukförsäkringar
i andra försäkringsbolag för vilka du har lämnat
hälsodeklaration?
Nej
Ja
Nationalitet
Nej
Ja
6. Går du på regelbunden hälsokontroll eller har du
någon läkare som du brukar anlita?
Livförsäkring
Premiebefrielseförsäkring
Om "Ja", ange bolag
Nej
Ja
Nej
Ja
Sjukförsäkring
Försäkringsbelopp
Längd i cm
4. Din längd och vikt.
5. Röker du?
Bosatt i Sverige sedan
Vikt i kg
Om "Ja", hur mycket per dag?
Jag har rökt men slutat år
Anledning
Resultat
Läkarens namn
Telefonnr
Läkarens adress
7. Använder du något receptbelagt eller receptfritt
läkemedel/medicin?
Nej
Ja
Vilket /Vilka
Dosering
Anledning
8. Har du lämnat blodprov för HIV-test?
Nej
Ja
När
Receptskrivande läkare
Var
Resultat
Negativ (ej HIV-smitta)
10. Har du under de senaste 5 åren varit sjukskriven
eller arbetsoförmögen, helt eller delvis mer än
14 dagar i följd?
Nej
Ja
Sedan när
Anledning
Nej
Ja
Om du svarar "Ja" på någon av frågorna 10 - 15, komplettera svaret på sidan 3
11. Har du nu eller har du tidigare haft (oavsett när):
a) Ögonsjukdom? Synnedsättning?
Vilken/Vilket
Nej
Ja
Uppge vilken sjukdom/skada eller felets art samt vilket öga
Närsynt
Skada
Sjukdom
Höger
Vänster
Vid närsynhet om minst 6 dioptrier på något av ögonen, ange dioptritalet.
Om du inte vet ska du bifoga det senaste glasögonreceptet
b) Öronsjukdom? Hörselnedsättning?
Ja
Nej
Ja
Uppge vilken sjukdom/skada eller grad av hörselnedsättning samt vilket öra
Skada
Sjukdom
Höger
Om "Ja", vilka besvär?
Nordnet Pensionsförsäkring AB Box 14095 Gustavslundsvägen 141 SE-167 14 Bromma
Tel: +46 8 506 330 00 Fax: +46 8 506 330 67 Org. nr 516406-0286 E-post: [email protected] www.nordnet.se
Vänster
009
c) Allergiska besvär?
Nej
Pensionsförsäkring Hälsodeklaration NN 2006:2
9. Har du sjuklön, sjukpenning, sjuk-/aktivitetsersättning - även tidsbegränsad eller vilande,
handikappersättning, rehabiliteringspenning,
eller annan liknande ersättning eller har du av
hälsoskäl särskilt anpassat arbete alternativt
lönebidragsanställning.
Positivt (HIV-smitta)
HÄLSODEKLARATION
(sid 2 av 4)
Får ej fyllas i med blyertspenna!
Personnr (år, mån, dag och nr)
Tilltalsnamn, efternamn
d) Högt blodtryck?
Nej
Ja
Försäkringsnr
Blodtrycksvärde vid de 3 senaste mätningarna
När uppmättes dessa (år, mån)
Vilket år konstaterades högt blodtryck?
e) Blodpropp? Hjärnblödning? Kärlsjukdom?
Åderbråck?
f) Hjärtsjukdom? Tryckkänsla eller smärtor i
bröstet? Bensvullnad? Besvär av hjärtklappning,
oregelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet?
g) Snarkningsproblem? Andningsuppehåll vid
snarkning (sömnapné)?
h) Astma eller annan lungsjukdom?
i) Hudsjukdom eller eksem?
j) Ledgångsreumatism? Annan sjukdom, förslitning/besvär eller funktionsnedsättning i leder
eller muskler?
k) Ischias? Diskbråck? Besvär från rygg, ben,
nacke eller armar?
l) Sjukdom/Besvär som behandlats av kiropraktor, naprapat, akupunktör eller annan
liknande vårdgivare?
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
m) Sjukdom i mage, tarmar, lever, bukspottkörtel
eller annat bukorgan? Gulsot?
Nej
Ja
n) Struma, hormonell sjukdom eller ämnesomsättningsrubbning?
Nej
Ja
Nej
Ja
o) Äggvita eller socker i urinen? Diabetes?
p) Sjukdom/Besvär i njurar eller urinvägar?
Nej
Ja
q) Sjukdom/Besvär i underlivsorgan?
Prostata besvär?
Nej
Ja
r) Tumörsjukdom? Sjukdom i lymfkörtlarna?
Blodsjukdom?
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
s) Epilepsi, krampanfall, förlamning eller
annan sjukdom i nervsystemet? Yrsel?
Svimningsanfall?
t) Psykiska besvär, sömnlöshet, psykisk sjukdom,
utbrändhet eller stress? Kontakt med psykolog,
psykoterapeut eller liknande?
u) Annan långvarig eller allvarlig sjukdom?
Kroppsfel, fysiskt eller psykiskt
handikapp?
v) Alkoholproblem eller annat missbruk?
12. Har du fått läkarvård eller annan vård för
kroppsskada, sjukdom eller andra problem
i samband med alkoholkonsumtion eller
annat missbruk
13. Har du använt narkotika?
14. Har du behandlats eller undersökts för
annan sjukdom/besvär/symtom än de
som angivits ovan?
15. Har du symtom som kan tyda på sjukdom eller
kroppsfel?
Åderbråck ben?
Nej
Ja
nacke
ländrygg
bröstrygg
annat:
Antal behandlingar:
Uppge år, månad för senaste behandling:
Typ av narkotika
Under vilken tidsperiod
Nordnet Pensionsförsäkring AB Box 14095 Gustavslundsvägen 141 SE-167 14 Bromma
Tel: +46 8 506 330 00 Fax: +46 8 506 330 67 Org. nr 516406-0286 E-post: [email protected] www.nordnet.se
När senast
Hälsodeklaration
(sid 3 av 4)
Får ej fyllas i med blyertspenna!
Personnr (år, mån, dag och nr)
Tilltalsnamn, efternamn
Försäkringsnr
Följdfrågor
Viktigt! Om du har svarat "Ja" på någon av frågorna 10-15, ska du lämna kompletterande upplysningar nedan.
(Vid brist på utrymme, kan svar lämnas på baksidan).
Mitt svar avser fråga:
nr
bokstav
nr
bokstav
nr
Uppge sjukdom, skada, handikapp eller
symtom. Uppge var på kroppen samt
om det avser höger eller vänster sida.
När började sjukdomen/besvären?
Vilka tidsperioder har du varit helt eller
delvis sjukskriven?
Uppge år och månad.
Vilken läkare eller vårdinrättning har
du anlitat?
Uppge läkarens namn och adress,
sjukhus, klinik, avdelning etc.
Vilken vård och behandling har du fått?
(Operation, strålbehandling,
medicinering etc)
Ska du på kontroll igen?
När?
Är du helt återställd och utan besvär?
Om "Ja", sedan när?
Om inte, vilka besvär eller symtom
kvarstår?
Har du besvär av detta i ditt arbete?
Nordnet Pensionsförsäkring AB Box 14095 Gustavslundsvägen 141 SE-167 14 Bromma
Tel: +46 8 506 330 00 Fax: +46 8 506 330 67 Org. nr 516406-0286 E-post: [email protected] www.nordnet.se
bokstav
Hälsodeklaration
(sid 4 av 4)
Får ej fyllas i med blyertspenna!
Personnr (år, mån, dag och nr)
Tilltalsnamn, efternamn
Försäkringsnr
16 a) Beskriv ditt yrke och dina
arbetsuppgifter.
16 b) Uppge arbetsgivare och arbetsgivarens organisationsnummer.
frågor om genetisk test och familjeupplysning
Försäkringsbolagets åtagande gällande liv- och sjukförsäkringar där försäkringsersättning som utbetalas som engångsbelopp, inte överstiger 15 (vid var tid gällande) Pbb
enligt lagen om allmän försäkring eller, då försäkring utbetalas periodiskt (efterlevandepension eller sjukersättning), 1 Pbb per år. Med försäkringsbelopp avser totalt
försäkringbelopp för sökta försäkringar och redan teckande försäkringar, i såväl Nordnet Pensionsförsäkring AB som andra försäkringsbolag.
Om ditt totala försäkringsbelopp för sökta försäkringar och redan tecknade försäkringar överstiger de gränser som anges ovan, ska frågorna 17 och 18 besvaras.
17. Har du genomgått någon form av genetisk
undersökning?
Nej
Ja
18. Har dina föräldrar eller dina syskon avlidit före
65 års ålder?
Nej
Ja
Om "Ja", uppge resultatet
Om "Ja", uppge vem, ålder och dödsorsak
Underskrift av den som ska försäkras. vänligen kontrollera att du har besvarat samtliga frågor.
Hälsodeklarationen ska inkomma till nordnet pensionsförsäkring AB inom en månad från underskriftsdatum.
Jag är medveten om att de uppgifter jag har lämnat i denna fyrsidiga handling
ska ligga till grund för försäkringsavtalet, samt att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag medger att min nuvarande,
tidigare och senare tillkommande arbetsgivare, kreditupplysningsföretag samt läkare eller annan vårdpersonal, sjukhus eller annan vårdinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning får lämna
bolag, inom Nordnet Pensionsförsäkringar AB, samt de återförsäkringsbolag
som anlitas de upplysningar, journaler, registerhandlingar, intyg med mera
som Nordnet Pensionsförsäkringar AB anser sig behöva för att handlägga denna
försäkringsansökan eller för att bedöma skadefall eller försäkringens giltighet
i framtiden. Jag är medveten om att min arbetsgivare kan komma att få ta del
av eventuella medicinska förbehåll/inskränkningar avseende försäkringar
ägda av min arbetsgivare (avser ej sjukvårdsförsäkring). Inhämtad information
kommer att arkiveras hos Nordnet Pensionsförsäkringar AB oavsett om försäkring
beviljas eller inte.
Ort, datum
Namnteckning/Namnförtydligande
Nordnet Pensionsförsäkring AB:s noteringar
Bedömningar
Ort, datum
Namnteckning/Namnförtydligande
Nordnet Pensionsförsäkring AB Box 14095 Gustavslundsvägen 141 SE-167 14 Bromma
Tel: +46 8 506 330 00 Fax: +46 8 506 330 67 Org. nr 516406-0286 E-post: [email protected] www.nordnet.se
