Kan ett lårbensbrott skapa oreda
i huvudet?
Yngve Gustafson
Professor i geriatrik
Jag tänkte tala med utgångspunkt från den gamla damen som kommer in på
akutmottagningen med bruten lårbenshals, figur 1. Vem är hon till att börja med? Ja, det är en hon och hon är gammal, höftfrakturerna når kulmen
i antal efter 80 års ålder och drabbar mest kvinnor. Därför börjar det dåligt
och det är också stor risk för att det går illa i fortsättningen, därför att i all
vård har man tyvärr kunnat visa att gamla kvinnor får sämre behandling, är
mer undernärda samt får billigare och sämre läkemedel med fler biverkningar.
Men de män som bryter lårbenshalsen är dock ofta sjukare – så också dem
måste vi vara rädda om.
Den här gruppen av patienter blir överlag äldre. När jag började forska om
detta granskade vi dem som bröt lårbenshalsen i Umeå under 1979. Då var
genomsnittsåldern 77 år, nu är den snart uppe i 83 år.
Figur 1. Den gamla damen har hamnat på akutmottagningen med bruten lårbenshals.
Hur ska det gå för henne? (Teckning: Maria Norlén, Geriatriskt centrum, NUS).
33
En mycket stor andel av dem som bryter lårbenshalsen har benskörhet och
nästan alla – 85 procent – har ramlat. De har alltså inte krockat med bil eller
utsatts för någon större olyckshändelse, de har t. ex. ramlat inomhus. De
ramlar på grund av att de blir påverkade av urinvägsinfektioner eller för att
de har fått något nytt läkemedel som ger dem biverkningar. Det läkemedel
som idag orsakar flest höftfrakturer i Västerbottens län är ett preparat som
många kanske känner igen, det antidepressiva Cipramil®. En mängd olika
sömnmedel och neuroleptika orsakar också fall. Neuroleptika är ju främst
avsedda för svåra psykiska sjukdomar som schizofreni, men används tyvärr
ofta felaktigt till dementa människor inom äldrevården. Många akuta sjukdomar kan också orsaka fall, t.ex. olika typer av epilepsi eller små blodproppar som drabbar hjärnan.
Många gamla flyttar faktiskt in i särskilda boenden just för att de börjat
ramla hemma, och de fortsätter ramla också sedan de flyttat. I Umeå kommer nästan hälften av dem som bryter lårbenshalsen från särskilda boenden,
ålderdomshem, sjukhem, gruppboenden – trots att bara åtta procent av våra
gamla bor där.
De som bryter lårbenshalsen har väldigt ofta andra sjukdomar, t.ex. proppar
i hjärnan. När vi inledde vår forskning i början av 1980-talet var det bara 16
procent av alla som bröt lårbenshalsen i Umeå som hade haft stroke (slaganfall, dvs. blödning eller propp i hjärnan). Den här andelen har ökat för varje
treårsperiod som vi har analyserat: 18 procent 1983, 20 procent 1987 och hela
39 procent 1997. Det är ju så att de som har fått en liten stroke också har dålig balans. De har en tendens att ramla och då nästan alltid åt den förlamade
sidan; dessutom har de väldigt ofta utvecklat benskörhet just på den sidan.
Vid demenssjukdom löper man dubbelt så stor risk för fall, vilket alltså gäller
ungefär 150 000 personer i Sverige. En fjärdedel av alla som kommer in med
bruten lårbenshals har en demenssjukdom.
Bland dem som kommer in akut med en höftfraktur är redan en tredjedel
förvirrade före operationen. Många som har blivit förvirrade av en urinvägsinfektion eller på grund av olämpliga läkemedel ramlar för att de är förvirrade. Då bryter de benet och blir naturligtvis inte mindre förvirrade av att
komma in på akuten.
34
Yngve Gustafson
Sjukdomen eller pillret?
Minst var fjärde äldre människa som bryter lårbenshalsen har en depression.
Sedan kan man fundera på om det är sjukdomen eller pillret mot den som har
orsakat fallet och benbrottet. Pillret är faktiskt farligare om man ser till själva
fallet, däremot är depressionen farligare i en mer allmän mening eftersom den
lätt leder till förvirring på grund av minskad kapacitet hos hjärnan.
Vidare är de som bryter lårbenshalsen i allmänhet ensamstående. Eftersom
de i hög grad kommer från särskilda boenden får man räkna med att de flesta är gravt undernärda redan när de kommer in: 60–80 procent av de gamla
med bruten lårbenshals på akutmottagningen har redan från början allvarlig
näringsbrist. Det är mindre bra eftersom den som just har brutit lårbenshalsen har ett kraftigt ökat energi- och näringsbehov. Vi brukar räkna med att
friska gamla med den här skadan behöver 40 procent extra energi och näring. Men den som dessutom är både sjuk och gammal – och kanske har en
pågående infektion – behöver ofta 100 procent extra näring jämfört med när
man är hemma och mår bra.
Urinvägsinfektion är, som jag ser det, en av de mest försummade folksjukdomarna hos äldre kvinnor. 20–30 procent av dem som bryter lårbenshalsen
35
har en urinvägsinfektion redan när de ramlar. I bästa fall ger man antibiotika, men det är väldigt sällan man behandlar den underliggande orsaken till
urinvägsinfektionen, t.ex. undernäring. Det ämnet skulle räcka till en annan föreläsning.
En fjärdedel av de gamla som brutit lårbenshalsen har sockersjuka. Hälften
ser dåligt, vilket är en väldigt viktig riskfaktor för att ramla och slå sig igen.
När man blir gammal behöver man synen mycket mera än förr just för balansens skull. Egentligen borde alla som kommer till ortopeden efter ett fall
få en synkontroll med behövliga åtgärder så att man minskar risken för att de
skall ramla igen och komma tillbaka med en ny höftfraktur. En tredjedel hör
dåligt. Är man blind och döv när man kommer till ortopeden är det stor risk
att bli förvirrad eftersom det blir svårt att förstå vad som händer där.
Gösta Bucht nämnde tidigare att hjärnan behöver syre. En fjärdedel av dem som
kommer in på akutmottagningen har grav syrebrist redan från början. De är naturligtvis förvirrade och riskerar allvarliga hjärnskador. När vi började forska om det här
förstod vi inte vad det här berodde på. Nu har vi insett att ungefär hälften av de gamla
som bryter lårbenshalsen har sömnapné – ett slags ”snarksjuka” med andningsuppehåll
och syrebrist i hjärnan. De ramlar i allmänhet på natten och då på väg till toaletten.
Vi brukar räkna med att de som kommer in med bruten lårbenshals har
ramlat i genomsnitt 20 gånger innan de får en fraktur. När en gammal människa väl börjat ramla ska man genast fundera på om man kan förhindra att
det händer igen: Vad beror det på? Kan vi göra något åt det?
De flesta har varit väldigt inaktiva och de flesta äter massor av läkemedel.
Nästan alla läkemedel som de äter är dessutom sådana som kan orsaka att de
ramlar och bryter benet.
Ont blir värre på akuten
Därmed vet vi vilka det är som bryter lårbenshalsen. Det är gamla, sköra och
ömtåliga människor. Hur går det då för dem? När vi följde upp våra frakturpatienter efter fem år hade en tredjedel brutit också den andra höften. De har
ju redan visat en gång att de löper risk att falla och att de har ett skört skelett
– så det är ju inte konstigt att det blir fler frakturer. Nästan 40 procent hade
tvingats operera om höften på grund av komplikationer. Resultatet blev inte
så bra. Hos väldigt många gick ledhuvudet i nekros och blev helt förstört.
36
Ett jätteproblem när man opererar höften hos gamla är att det inte läker.
Det allra sorgligaste var att hälften i den här gruppen; observera att bara
hälften fortfarande var i livet, men hälften av dem som levde hade ständiga svåra smärtor.
Resultaten var kort sagt nedslående.
Lårbenshalsen kan gå av på lite olika sätt. Det kritiska är faktiskt blodcirkulationen. Vid brottet slits också blodkärlen av, och lårbenshuvudet dör om inte
blodflödet återställs. På samma sätt: Om blodtillförseln till hjärnan stryps dör
hjärnan. Den del av hjärnan som är allra känsligast för brist på blod och syre
är den innersta delen, hippocampus, som ju också är viktigast för vårt minne,
vår koncentration och vår uppmärksamhet. Störs det området blir patienten
förvirrad. Störs det ordentligt orsakas bestående hjärnskador.
Det är här som vi har sett sambandet: Om man bryter lårbenshalsen och
kommer in på sjukhus är det väldigt ofta inte nog med att blodcirkulationen
till lårbenshuvudet kan vara förstörd utan också blod- och syretillförseln till huvudet kan vara i riskzonen. Då brukar man tala om ”akuta förvirringstillstånd”
eller ”akuta konfusionstillstånd”, ”akut hjärnsvikt” eller det som psykiatrerna
har bestämt ska kallas ”delirium”. Det finns över 70 olika termer i litteraturen
på det här tillståndet. I fredags, när jag lyssnade till professorn i anestesiologi,
hörde jag en ny term: POCD, Postoperative cognitive dysfunction.
Syrebrist skapar förvirring
Varför blir de här gamla så förvirrade? Vår forskning har fokuserat på det som
händer i de inre delarna av hjärnan – det som vi behöver för att den ska fungera, för att vi ska kunna orientera oss och för att vi ska minnas.
Många forskningsresultat tyder på att förvirringstillstånd framför allt beror
på en störning av signalsubstansen acetylkolin. Det gäller dels dem som kommer in med höftfraktur men också, och ganska naturligt, dem som får proppar eller skador i hjärnan. Vi har kunnat se ett tydligt samband mellan syrebrist i hjärnan och brist på signalsubstanser. Syrebrist i hjärnan leder oftast
till att patienten snabbt blir förvirrad.
Jag nämnde att en fjärdedel har syrebrist redan när de kommer in. Sedan
är det vanligt med ytterligare syrebrist under och efter operationen. Vi trodde först att det skulle bero på hur narkosläkarna betedde sig: Om de sövde eller
37
gav ryggbedövning. Då såg vi till vår förvåning att det gick lika illa på båda
sätten. De som fick ryggbedövning råkade ut för kraftiga blodtrycksfall. När
bedövningen tar förlorar patienten känseln i benen, blodkärlen vidgas och
blodtrycket sjunker. Hos de gamla upphörde blodflödet till hjärnan och de
blev förvirrade efteråt. Men också de som sövdes med narkosgaser fick syrebrist. Gaserna var ju starkt andningshämmande och påverkade patientens
andning i flera timmar efter operationen.
Man kan också få syrebrist i hjärnan vid en operation på grund av stora blödningar. Om en gammal människa med blodbrist släpps till operation finns
det risk för bestående hjärnskador. Man måste se till att fylla på blod i förväg
så att patienten inte får syrebrist under operationen. De vanligaste orsakerna
till syrebrist under operationen är blodtrycksfall, blodbrist och dålig andning
– och allt detta är vanligt hos de här gamla, sköra damerna.
Hjärnan full av stresshormoner
Den andra mekanismen som vi har sett är det faktum att ett brott på lårbenshalsen eller ett slaganfall ger ett enormt påslag av stresshormoner, bl.a. kortison. Vid depression ser man också skyhöga kortisonnivåer i blodet, och det
är en av orsakerna till att den sjukdomen ger sämre minne. Vi fann ett starkt
samband mellan höga kortisonnivåer och förvirringstillstånd. Det är också
visat att om man sprutar kortison i försöksdjur dör nervcellerna i minnesområdet, hippocampus. Dessa stresshormoner är skadliga för hjärnan. Dessa
gamla människor med hjärnblödningar, slaganfall eller höftfrakturer utsätts
för en enorm stress som kan vara direkt hjärnskadande.
Sedan blir det naturligtvis en ond cirkel när en patient kommit till uppvakningen eller tillbaka till ortopedavdelningen. Den gamle är fruktansvärt förvirrad, vilket är ännu mer stressande och kanske leder till bestående hjärnskador.
Men inte nog med det: Den förvirrade patienten klättrar över sänggrindarna och bryter det andra benet, får stigande blodtryck och hjärtinfarkt. Stressen sätter ner immunförsvaret så att patienten lättare drabbas av lunginflammation och urinvägsinfektion. En del av de här komplikationerna ger ännu
sämre syretillförsel till hjärnan, och när patienten slåss, klättrar över sänggrindarna, sliter ut katetern och droppet eller vad han nu gör, får ju sjuksköterskorna problem. De besvärliga patienterna måste lugnas, och då ger man
38
dem läkemedel som hämmar acetylkolinet i hjärnan, vilket gör dem ännu
mer förvirrade – fast det märks inte för de här läkemedelen gör ofta att den
förvirrade patienten somnar.
Så gör man tyvärr och väljer ofta läkemedel som är olämpliga för den här
patientgruppen. Sedan är det också så att de här förvirrade patienterna, som
redan hade näringsbrist när de kom, nu inte kan ta emot någon näring och
därför får ännu mer näringsbrist, blir ännu mer förvirrade och ännu mer
hjärnskadade.
Egentligen är det konstigt att det finns några gamla människor som har
överlevt sina höftfrakturer utan bestående men.
Ett skyddande vårdprogram
Vår forskning i samarbete med omvårdnadsforskare började med att man som
doktor trodde att man kan fixa det mesta, t.ex. skydda hjärnan mot syrebrist.
Vi startade ett sådant vårdprogram på ortopeden här i Umeå tillsammans med
narkosläkare och ortopedläkare. Det fungerade faktiskt mycket bra. Vi blev
världsberömda och inbjudna till Australien och Hawaii för att prata om det!
Det hela gick ut på att geriatriker under några år på 1980-talet sprang runt
på ortopeden ofta flera gånger dagligen för att titta till de här gamla förvirrade patienterna. Vi såg till att de fick syrgas, vi förebyggde blodtrycksfall och
såg till att de inte skulle ligga så länge och vänta på operation. Vi försökte förstå varför de blev förvirrade, vi behandlade urinvägsinfektioner, blodproppar
och vad vi nu fann. Vi gav blod om de hade blodbrist. På ortopeden blev man
ganska glada eftersom de genomsnittliga vårdtiderna minskade från 18 till 12
dagar, alltså med en tredjedel. Förvirringstillstånden blev färre och kortvarigare. Det förekom nästan inga trycksår och inga nya höftfrakturer.
Annars var det ju rätt vanligt att patienterna ramlade redan på ortopeden
och fick en ny höftledsfraktur. Fick de den inte på avdelningen kom den
istället när de gick ut därifrån, för då drog de i snöret till dörröppnarna och
eftersom de gick med rollator och långsamt hann dörren slå omkull dem redan innan de kom iväg. Numera öppnas dörrarna automatiskt, och kommer
de gamla precis när dörrarna är på väg att stängas öppnas de tvärt. Om man
numera inte slår omkull de gamla med våld försöker man istället skrämma
ihjäl dem med dörrarna!
39
Våra tidiga forskningsprojekt här i Umeå resulterade i att förvirringstillstånden minskade från 61 till 48 procent. Sedan avled tyvärr Lars-Ingvar Hansson,
som var professor på ortopeden, och då fanns det inte längre någon ortoped
i Umeå som ville forska tillsammans med oss geriatriker. I det läget flyttade
vi vår forskning till Piteå. Då hade vi fått igång ett samarbete med professor
Astrid Norberg och några andra omvårdnadsforskare, som bl.a. hade läst en
artikel från USA om fördelarna med god omvårdnad och ”trygg vårdmiljö”,
t.ex en annan organisation av vården med färre vårdare för var och en av patienterna. Resultatet blev 27 procent förvirrade i Piteå mot 61 procent i Umeå.
Så man kan säga att om ni planerar att bryta lårbenshalsen är det bättre att
göra det i Piteå...
Det var enklare på 1980-talet då man inte visste så mycket. Idag vet vi t.ex.
att om man ska operera en gammal, skör patient och inte vill riskera hjärnskador måste man hålla upp mängden syrgas i blodet – och sätta ribban högt.
Blodvärdet får absolut inte sjunka under 100, för då riskeras den gamla sköra
människans hjärna. Blodtrycket får inte tillåtas sjunka alltför mycket under
operationen, inte ens om patienten blöder. Hög feber är också allvarlig: Vid
bara en grads temperaturstegring behöver hjärnan 10 procent mer syrgas.
Sedan är det det här med stresshormoner. Hur ska vi minska stressen för
de här gamla patienterna? Ja, idag finns egentligen bara en metod: En väldigt
god omvårdnad, väldigt skickliga och kunniga undersköterskor och sjuksköterskor som kan se till att just den här patienten känner sig lugn och trygg.
Då minskar vi påslaget av stresshormoner.
En kulturrevolution i vården
Särskilt farlig är kombinationen av syrebrist och stresshormoner. Stressen gör
hjärnan mycket känsligare för syrebrist. Det säger sig självt att vi naturligtvis
inte bara får fixera oss vid narkosgaser eller operationsmetoder, utan måste se
till att hela omhändertagandet av patienten blir det bästa. Det krävs en ”kulturrevolution” inom vården som innebär en insikt om att den sköra gamla
människan med höftfraktur faktiskt är den största utmaningen för anestesiläkare, ortopeder, omvårdnadspersonal och rehabiliterare.
Något som har vänt uppochner på vår tillvaro är att såpass många har
sömnapné-syndrom. Det är inte snarkningen som är problemet utan and-
40
ningsuppehållen då hjärnan får syrebrist. Då stiger blodtrycket därför att
hjärnan skickar signaler som höjer blodtrycket. Sömnapné-syndrom är en av
de viktigaste riskfaktorerna för stroke, för hjärtinfarkt, för hjärtsvikt och för
att bli förvirrad. Men det är också en viktig riskfaktor för att få en depression
när man blir gammal.
En typ av hjärnskador som många gamla har, och som Katrine Riklund visade bilder på tidigare, är uppluckrad hjärnvävnad runt hålrummet inne i hjärnan. Sådana förändringar får de som har andningsuppehåll under sömnen.
En av de mer uppmuntrande resultat vi har sett under de sista åren kom när
vi behandlade de strokepatienter som hade andningsuppehåll. Efter en veckas behandling av sömnapné fick vi bort inte bara förvirringstillstånden utan
även depressionerna.
Vi har nu hållit på i några år tillsammans med ortopeden och narkosen för
att försöka genomföra vårdprogrammet från Piteå också här i Umeå och då
i något förbättrad form. Tyvärr verkar det inte möjligt att överleva en höftledsfraktur på ett universitetssjukhus, i alla fall inte utan men. Det som har
krånglat till det är att på grund av att lårbenshuvudet så ofta är dåligt får de
här sköra gamla patienterna en protes direkt. Detta innebär att de i sitt sköra tillstånd efter den akuta frakturen utsätts för en mycket större operation.
Förut spikade man in två spikar vid ett relativt snabbt och litet ingrepp, nu
sätter man direkt in en protes. Det ökar förmodligen påfrestningen för patienten och riskerar att orsaka fler hjärnkomplikationer – men det vet vi inte
ännu med säkerhet för vi håller just nu på att analysera materialet.
Om några år kanske jag kan berätta mer om hur man ska göra och inte
huvudsakligen hur man inte skall behandla gamla sjuka människor.
41
