Vägledning för utredning och
behandling av patienter med
stressrelaterad ohälsa
Manual för läkare och andra behandlande professioner
Karin Lindblom
Arbetspsykolog
Stressforum
Yrkes- och miljömedicinska kliniken
Universitetssjukhuset Örebro
1
© Karin Lindblom, Stressforum
Innehållsförteckning
sid
Inledning................................................................................... 3
Vägledningsmodellen - en översikt........................................................................ 4
Probleminventering................................................................. 5
Inklusionskriterier................................................................................................... 6
Exklusionskriterier.................................................................................................. 6
Inventering............................................................................................................... 7
Locus of control ....................................................................................................... 8
Diagnos..................................................................................... 10
Problemdiagnos....................................................................................................... 10
Klassificering............................................................................................................ 10
Intervention.............................................................................. 13
Läkarens roll............................................................................................................ 13
Processvägledning.................................................................................................... 14
Individuell vägledning............................................................................................. 14
Utvärdering.............................................................................. 18
Vidmakthållande och avslutning........................................... 20
Bilagor 1-13
2
© Karin Lindblom, Stressforum
Inledning
Under senare delen av 1990-talet har allt fler larmrapporter kommit om den ökande psykosociala
ohälsan. Stress och utbrändhet är begrepp i tidningsrubriker varje vecka. Efter millennieskiftet
har sjukskrivningar med olika stressrelaterade diagnoser blivit allt fler. Ofta blir sjukpenningskostnaderna höga för dessa patienter pga långa sjukskrivningsperioder. Risken att inte alls återgå
i arbete ökar markant när sjukskrivningstiden blir längre än ca 3 månader. Det är alltså av största
vikt att behandla dessa patienter i ett tidigt skede. I Holland fick Jac van der Klink, med. dr. vid
Coronel Institute, universitetet i Amsterdam, uppdraget att utforma riktlinjer för behandling av
patientgruppen med stressrelaterad ohälsa. Dessa riktlinjer framtogs år 2000 och var primärt riktade till företagsläkare. I ett senare skede har de omarbetats för att även kunna användas av husläkare i Holland. Målgruppen var läkare men metoden har sin grund i psykologisk inlärningsteori
och riktlinjerna bygger på kognitiva- och beteendemetoder. De holländska riktlinjerna har i
denna manual omarbetats för att kunna användas för att förbättra möjligheterna i Sverige att
möta och behandla patienter med stressrelaterad ohälsa. Manualen är framtagen för arbete i ett
tvärprofessionellt team. Detta kan vara sammansatt på olika sätt men ofta finns sjuksköterska,
psykolog och sjukgymnast med i teamet. I Sverige finns inom företagshälsovården ofta en möjlighet till teamarbete, men manualen kan även användas inom primärvården där team med ovanstående yrkeskategorier är möjliga. Läkaren har det övergripande ansvaret för utredningen och
att vägledningen går framåt. Övriga yrkesgrupper kan ha olika roller, förutom sin egen profession beroende på individuell kompetens och kontaktnät. Med detta menas att vara öppen för vad
var och en i teamet har sin styrka och utnyttja den på bästa sätt. Syftet för utarbetandet av denna
manual är att för patienten uppnå:
• Minskad sjukskrivning eller ingen sjukskrivning alls.
• Snabb återgång till arbetet vid sjukskrivning.
• Ökat självförtroende att klara stressande situationer på egen hand.
Syftet för läkaren och teamet som använder sig av manualen är:
• Professionellt bemötande av patienter med stressrelaterad ohälsa.
• Ökad effektivitet i behandlingen.
• Kortare behandlingstid.
3
© Karin Lindblom, Stressforum
Vägledningsmodellen har följande utgångspunkter:
• En ömsesidig kommunikation mellan patient/läkare som leder fram till en
överenskommelse kring de stressrelaterade besvärens orsak, hur de vidmakthålls och hur
behandlingen ska utformas.
• Endast stressrelaterade problem berörs av manualen. Somatiska och psykiatriska
sjukdomar behandlas inte i vägledningsmodellen men kan behandlas parallellt med andra
insatser.
• Läkarens roll är central. Detta innebär att vara behandlingsansvarig och att dessutom
ansvara för att strukturen i vägledningsmodellen följs.
• En struktur som följs för alla patienter. Tid och behandlingsinnehåll kan variera.
Vägledningsmodellen - en översikt
Probleminventering
Diagnos
Intervention
Utvärdering
Positivt
Fortsätt som
planerat
Återhämtning
Vidmakthållande
och avslutning
Stagnation
Gå tillbaka
4
© Karin Lindblom, Stressforum
Probleminventering
Diagnos
Finns ett eller flera symtom av stress som patienten lider av
eller som nedsätter funktionsförmågan?
Ja
Ett eller flera av följande:
•
Somatisk åkomma som orsak
•
Patienten och läkare ej överens om
psykisk påverkan
•
Otillräcklig förtroenderelation
Intervention
Utvärdering
Nej
Vidmakthållande
och avslutning
Inklusion
Nej
Ja
Exklusion
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Probleminventering
Specifik
medicinsk/psykiatrisk/psykologisk
behandling
Inventering:
•
Problem, funktionsnedsättning
•
Orsaker
•
Hur mycket av stressbelastning som pat. klarar av.
•
Stöd och problemlösningsförmåga hos
omgivningen
•
Pat.syn på sin omgivning
Det är mycket viktigt att göra en utförlig probleminventering. En kunskap byggs kring vilka
funktionsområden som är påverkade, möjliga orsaker till att patientens problem uppstått, hur
dessa idag vidmakthålls, vilka resurser patienten har att ta itu med problemen och på vilket sätt
vägledningen kan planeras. Med funktionsområden menas olika roller, livsfunktioner som
arbetsfunktionen, den sociala funktionen, familjeförsörjare, make/maka etc.
En funktionsnedsättning innebär att personen inte klarar att upprätthålla någon eller några av
dessa livsfunktioner.
Första steget vid mötet med en ny patient är att utreda om personens problem passar för
vägledning enligt modellen genom att följa nedanstående inklusions- respektive
exklusionskriterier.
5
© Karin Lindblom, Stressforum
Inklusionskriterier
Psykiska symtom som:
-håglöshet
-orkeslöshet
-känslor av oförmåga
-irritation
-nedstämdhet
-känslor av överbelastning
-oro
-ångest
-cynism
-emotionell labilitet
Fysiska symtom som:
-smärta, värk
-muskelspänningar
-sömnproblem
-mag-tarmproblem
-huvudvärk
-trötthet
Kognitiva symtom som:
-minnesstörning
-koncentrationssvårigheter
-försämrad kreativitet
-försämrad intellektuell kapacitet
Förändringar i beteende som:
-att dra sig undan
-rastlöshet
-missbruk, ätstörningar
-passivitet
Dessutom:
De symtom patienten har innebär ett lidande och försvårar olika livsfunktioner som arbete och
fritid.
Exklusionskriterier
En somatisk och psykiatrisk differentialdiagnostik måste göras i initialskedet liksom sedvanligt
anamnestagande. Vissa somatiska tillstånd har samma symtomatologi som vid långvarig stress
men skall behandlas enligt andra rekommendationer. Följande tillstånd är exempel på sådana
tillstånd och listan skall inte ses som heltäckande.
Somatiska:
-hormonell störning: Thyroidea, Hyperpara (s-Ca), Diabetes, mm
-bristtillstånd: B-12, Fe, mm
-mediciner/droger
-neurologisk sjukdom: MS, mm
-infektion
-malignitet
-annan kroppslig sjukdom
Psykiatriska:
-Axel I-störningar enl. DSM-IV som depression och ångest
-Axel II-störningar enl. DSM-IV som borderline
6
© Karin Lindblom, Stressforum
En inte alldeles ovanlig situation är att läkaren, trots en väl utförd differentialdiagnostik, inte finner något organiskt behandlingsbart som förklarar patientens symtom. En farmakologisk behandling kan då endast lindra besvären. Om läkaren och patienten inte är överens om att behandlingen
ska inriktas på att återta livsfunktionerna och därigenom ökad livskvalitet och/eller om förtroendet mellan läkaren och patienten är svagt så exkluderas patienten från behandling enligt
vägledningsmodellen.
Inventering
För att kunna komma fram till en målsättning och en vägledningsplan tillsammans med patienten, behöver en ordentlig inventering göras. Vi behöver veta vilka psykiska, fysiska och sociala
problem patienten lider av och vilka konsekvenser dessa har för funktionsförmågan. Vidare behöver möjliga orsaker utredas. Senare när en förklaringsmodell ska ges till patienten, är det
lämpligt att använda sig av en metafor kring vågskålar. I den ena finns belastningen och i den
andra de resurser patienten och dess omgivning har. I samtalet med patienten är den ömsesidiga
kommunikationen oumbärlig. Att lyssna och ställa frågor på ett sätt som öppnar för samtal är en
kunskap som det står mer om i bilaga 1.
Problem
För att skapa en god dialog enligt bilaga 1, är det lämpligt att inför varje inventeringsområde
starta med en öppen fråga. Be patienten att själv berätta om sina problem, vad han/hon tror är
orsaker osv. Det ger en god start för en god kommunikation och ett bra samarbete.
Be patienten att berätta om sina problem som gör att han/hon söker hjälp just nu.
• Vilka besvär har patienten? Utred både fysiska och psykiska besvär liksom kognitiva och
beteendeförändringar.
• Hur länge har patienten haft sina besvär?
• Har patienten tidigare fått behandling för sina problem?
• Vilka var effekterna av tidigare behandling?
• Hur sover patienten?
• Har patienten funktionsproblem pga besvären?
- på arbetet t.ex. sjukskriven
- hemma t.ex. inte delta i hushållsarbete
- på fritiden t.ex. minskad social samvaro
Orsak
Be först patienten att själv berätta i en öppen fråga vad han/hon tror är orsaken till sina
nuvarande besvär.
•
Orsakas problemen huvudsakligen av patientens arbete?
Om ja, be patienten berätta vilka problemen är, när de startade och om de fortgår.
Stödord för frågor finns i bilaga 2.
•
Orsakas problemen huvudsakligen av patientens privatliv?
Om ja, be patienten att även här berätta om dem. Hur de startade och hur det ser ut idag.
Stödord för frågor finns i bilaga 2.
7
© Karin Lindblom, Stressforum
Stresstålighet/bearbetningsförmåga
En persons möjlighet att klara av stressorer och bearbeta dessa beror på flera faktorer. Vi är olika
mycket tåliga eller sårbara när vi utsätts för stress och det påverkar på vilket sätt vi då reagerar.
Den ”ärvda” och förvärvade tåligheten/sårbarheten kan utredas genom att ställa frågor kring hur
personen brukar reagera och hantera olika situationer och om detta är ett beteendemönster som
funnits länge i personens liv, detta för att få en uppfattning om utgångspunkten för denna patient.
Den förvärvade sårbarheten och de nu aktuella stressorer som skapar problem för personen gör
att vi behöver ta reda på hur patienten hanterar dessa idag, dvs vilka copingstrategier som patienten använder sig av.
Det finns många sätt att teoretiskt klassificera copingstrategier. Man kan tala om aktiva respektive passiva copingstrategier, problemlösande respektive undvikande strategier men alla har det
gemensamt att de är kognitiva- och/eller beteendestrategier. Mer om copingstrategier står i
bilaga 4.
De kognitiva innebär att vi med vårt sätt att tänka försöker bemästra situationen. Det kan vara
genom distraktion, genom att omvärdera situationen, genom att ta på sig hela ansvaret själv, genom att tänka på lösningar osv. Beteendestrategier är allt från kroppsliga aktiviteter, att prata
med andra, att aktivt göra något, till att undvika genom droger eller inaktivitet. Exemplen belyser
att det finns mer eller mindre effektiva strategier men att så gott som alla ibland kan fylla en
funktion. Att söka stöd hos andra genom att prata om det problem man har kan vara ett sätt att
söka lösningar till problemet. Om det däremot är den enda strategin som används så leder den
inte till någon lösning utan till ett ältande. Det är därför bra att ha flera olika strategier att kunna
använda sig av. Det ger ett bredare register för olika situationer samt möjligheten att kombinera
olika strategier.
”Locus of control”
Var en person förlägger kontrollen och därigenom ansvaret för olika händelser och hur de kan
hanteras, är en viktig faktor för vilka copingstrategier som används.
•
Inre ”locus of control” – personen upplever sig ha stora möjligheter till egen kontroll.
Ansvaret för förändring förläggs hos den egna personen till stor del. Personen använder
ofta problemlösning som copingstrategi. Det är oftast positivt med inre ”locus of control”
men när det är utan nyans så blir ansvarsbördan mycket tung.
•
Yttre ”locus of control” – personen upplever att den inte har egen kontroll utan drabbas
av olika händelser. Personen upplever sig till stor del vara ett offer för olika situationer.
Ansvaret förläggs utanför personen och det finns små möjligheter att själv kunna förändra. Undvikande och passiva strategier vanliga. För dessa personer kan det vara svårare
att få till stånd förändringar när det innebär förändring av deras eget beteende.
8
© Karin Lindblom, Stressforum
Följande områden behöver utredas för att få information om stresstålighet/-bearbetningsförmåga:
- upplevd kontroll
- copingstrategier
- sjukdomsbeteende
- föreställningar och attityder kring sina symtom
- ambitionsnivå på olika nivåer i livet
- familjeaspekter – vilket stöd finns runtomkring?
- arbetsaspekter – vilket stöd finns på arbetsplatsen?
Börja här med en öppen fråga kring hur patienten upplever sin stresstålighet och hur han/hon
brukar hantera stressade situationer. Stödord för frågor finns i bilaga 2.
Problemlösningsförmåga hos omgivningen
Upplevelse av stress är inte isolerat till individen utan verkar i interaktion med omgivningen. Vi
brukar tala om socialt stöd. En förstående och stödjande omgivning är en buffert mot ohälsa i
allmänhet. Även omgivningens beteende är viktigt och det kan vara både stödjande och
förvärrande. Omtänksamhet är positivt men kan även ha en passiviserande effekt i förlängningen.
Därför behövs kunskap både kring omgivningens beteende men också om attityder och föreställningar kring patientens problem. Stödord för frågor finns i bilaga 2.
Patientens syn på sin omgivning
Vad har patienten för förväntningar på hur omgivningen ska kunna hjälpa och stödja henne/honom? Vilket ansvar lägger patienten på sig själv respektive på sin omgivning? Se ovan under begreppet ”locus of control”. Stödord för frågor finns i bilaga 2.
9
© Karin Lindblom, Stressforum
Diagnos
Probleminventering
Inklusion i första steget leder fram till två
aspekter av diagnos:
Diagnos
Intervention
Problemdiagnos
Varför har denna patient,
i denna situation och vid denna
tidpunkt fått dessa problem.
Utvärdering
Vidmakthållande
och avslutning
Klassificering
• Stressymtom
Överansträngning
Utbränning
• Depression
• Ångeststörning
• Övrig psykiatri
Problemdiagnos
Att ställa en så tillförlitlig diagnos som möjligt är den bästa grunden för en effektiv vägledning.
Problemdiagnosen utgår från den inventering som gjorts i steg 1. Den utgår från individaspekter,
”varför denna patient”, dvs patientens stresstålighet/sårbarhet. Vidare från patientens kognitivaoch beteendestrategier samt patientens ambitionsnivå och ”locus of control”. Slutligen även från
den situation eller de omständigheter som nu utlöst att patienten söker hjälp.
Stöd för problemdiagnos:
- Utlösande faktor/faktorer, på arbetet, privat eller både/och.
- Vidmakthållande faktorer, dvs hur kommer det sig att problemet
kvarstår.
- Funktionsområden som nu är påverkade av patientens problem och
omfattningen av detta, se sidan 5.
- Resurser hos patient och dess omgivning.
- Hinder hos patient och dess omgivning.
Klassificering
Klassificering
Överensstämmelse DSM-IV
Överensstämmelse ICD-10
Stressrelaterad
problematik
Maladaptiv stressreaktion
UNS 309.9
F 43.9
- stressymtom
- överansträngning
- utbrändhet
Neurasteni F 48.0
Utbrändhet Z 73.0
10
© Karin Lindblom, Stressforum
Den stressrelaterade problematiken exkluderar akut stressyndrom (DSM-IV F43.0) men kan vara
associerad med en V-kod i DSM-IV, vilket innebär ”övriga tillstånd som kan vara i fokus för klinisk utredning och behandling”.Symtom i fyra områden: fysiska, emotionella, kognitiva,
beteendemässiga, se sidan 6.
Stressymtom
Funktionsförmågan är fortfarande intakt men personen har ett eller flera symtom i något av fyra
symtomområden.
Överansträngd
Symtom finns i ett eller flera symtomområden. Personens copingstrategier räcker inte längre till.
Detta kan bero på att problem och livshändelser har ackumulerats. Funktionsförmågan är inte
längre intakt och ofta är personen sjukskriven eller har varit sjukskriven tidigare. Detta kan
hända vem som helst och är en ”normal” reaktion på för hög belastning. Däremot kan unga personer med relativt mindre livserfarenhet, personer med höga ambitioner och höga inre krav vara i
en riskgrupp. Personen ställer frågan ”HUR”, dvs på vilket sätt kan jag komma tillbaka och
bättre hantera livshändelser.
Utbränning
Processen från stressymtom till den situation personen nu befinner sig i har pågått länge, ofta
över ett år men personen kan ha förnekat eller distanserat sig från den insikten. Symtom finns i
alla symtomområden. När teamet kopplas in kan personen ha varit sjukskriven redan under en
längre tid men han/hon kan också söka hjälp när situationen inte längre är hållbar.
Situationen för personen innebär ofta en livskris och frågan som ställs är ”OM”, dvs han/hon ser
inte hur något ska kunna förändras utan upplever en total hopplöshet. Detta ”OM” innebär inte i
sig att en suicidrisk föreligger (utreds naturligtvis också) utan är av existentiell natur. För att
klassificera utbränning kan Maslach Burnout Inventory - General Survey (MBI-GS) eller
Burnout Measure (BM) användas. MBI-GS är relaterad till arbetslivet och fokuserar på tre
dimensioner:
-
Emotionell utmattning
Negativism
Professionell kompetens
BM är orelaterad till arbetslivet och kan besvaras av personer utan arbete.
Depression
Om personen uppfyller kriterier för egentlig depression (DSM-IV 296.XX eller ICD-10 F 32.X)
eller andra förstämningssyndrom, görs ett ställningstagande kring vilken diagnos som bör
prioriteras i en behandling och om personen bör vidareremitteras till psykiatrisk mottagning.
Suicidrisk måste utredas och åtgärdas omgående. Depression och överansträngning eller
utbrändhet kan ofta förekomma samtidigt och det är i dialog med patienten som ett beslut tas om
vidareremittering skall ske eller om teamet kan behandla även depressionen.
11
© Karin Lindblom, Stressforum
Ångeststörning
Uppfyller personen kriterier för ångeststörningar enligt DSM-IV bör ett övervägande göras
tillsammans med personen om detta bör prioriteras för behandling. Det är relativt vanligt att
personer med stressrelaterad problematik upplever panikattacker men dessa behöver inte
innebära ett paniksyndrom. Utifrån de resurser som finns på i teamet beslutas om
ångestsymtomen kan behandlas samtidigt som stressproblematiken eller om en vidareremittering
skall ske till psykiatrisk mottagning.
Övrig psykiatri
Tecken på psykotiska tillstånd, personlighetsstörningar och annan psykiatrisk problematik
innebär en exklusion för vägledning. Finns psykologresurser i teamet görs tillsammans med
denna en bedömning kring vidareremittering till psykiatrisk mottagning.
12
© Karin Lindblom, Stressforum
Intervention
Probleminventering
Läkarens roll
Diagnos
Intervention
Processvägledning
Individvägledning
Utvärdering
Vidmakthållande
och avslutning
Läkarens roll
När en probleminventering och klassificering är gjord av läkare ska en vägledningsplan utformas
tillsammans med patienten. Utifrån innehållet i planen väljer läkaren sin roll i vidare behandling
utifrån sin egen kompetens och övriga kompetenser som ingår i teamet.
Läkaren ansvarar alltid för:
- Probleminventering
- Klassificering
- Utvärdering
- Uppföljning
Läkaren är den som håller i ramarna och strukturen i hela vägledningsmodellen. Det är naturligt
eftersom läkaren svarar för sjukskrivning och också är patientansvarig.
Teamets roll
De olika yrkeskategorierna i teamet utgår från sin kompetens i kontakten med patienten. Det kan
även vara så att någon annan än läkaren i teamet går in mycket tidigt och blir den person som
tillsammans med patienten gör en vägledningsplan. Det är inte nödvändigt att alla i teamet: sjuksköterska, psykolog/beteendevetare och sjukgymnast, har en egen del i vägledningen. Den person i teamet som har bäst möjlighet att kontakta arbetsplatsen gör det, oavsett yrkeskategori. En
del patienter behöver omfattande kontakt med psykolog/beteendevetare, andra med sjukgymnast.
Vägledningsplan
Planen är en målbeskrivning som patient och läkare är överens om. Den har ett mer långsiktigt
mål som är konkret formulerat, t.ex. ”tillbaka till arbetslivet på 75 % om sex månader”. Det långsiktiga målet är uppdelat i konkreta delmål som fokuserar på återerövring av de funktionsområden som nu är drabbade. Detta kan innebära att minska stressorer i livet och/eller att öka sina
egna resurser, bärkraften, för att hantera problem på arbetsplatsen och i övriga livet.
Vägledningsplanen utgår från tidsaspekter, se bilaga 10 både i målbeskrivning och i vägledningen.
13
© Karin Lindblom, Stressforum
Processvägledning
Huvudaspekterna i processvägledningen är kontakter med patientens arbetsplats, försäkringskassan, den privata omgivningen och eventuellt annan behandlare.
Arbetsplatsen
Kontakt behöver tas med arbetsplatsen så snart en vägledningsplan finns. Antingen tar patienten
själv den kontakten eller med stöd av den person i teamet som ansvarar för processvägledningen.
Arbetsplatsen görs delaktig och uppmuntras till en tidig kontakt med försäkringskassan när
behov finns. Kontakten med arbetsplatsen innebär att:
-
Ge information om och definiera de problem patienten har, för att uppnå
en ömsesidig förståelse.
Informera om vägledningsplanen och vilka mål som är knutna till
arbetsplatsen och arbetsåtergång.
Tillsammans med arbetsplatsen planera interventioner som leder till
patientens återgång i arbete.
Stödja arbetsplatsen i en problemlösande attityd.
Om problemen kvarstår pga aspekter i arbetsstrukturen eller pga konflikter på individ- och/eller
organisationsnivå så behövs en mer aktiv problemlösning. Detta kan innebära att annan konsult
kontaktas för specifik kontakt med arbetsplatsen vad gäller konflikthantering eller
organisationsförändringar.
Privat omgivning
Det är viktigt att patientens privata omgivning är informerad och delaktig i vägledningsplanen.
Patienten kan själv informera om planens mål och tidsperspektiv. I förekommande fall kan den
person i teamet som ansvarar för processvägledningen föreslå ett möte med viktiga personer i
patientens omgivning för att hjälpa honom/henne att ge en förklaringsmodell för patientens
situation och tala om vikten av stöd och hur detta stöd kan se ut.
Andra behandlare
Om patienten redan har kontakt med annan behandlare ska kontakt tas med denna för ömsesidigt
informationsutbyte. Det är viktigt att beskriva vägledningsplanen, dess mål och tidsperspektiv.
Individuell vägledning
Den individuella vägledningen fokuserar på att återta kontrollen över förlorat livsutrymme. Det
innebär att återta funktionsförmågan på arbetet och privat och att öka sitt handlingsutrymme.
Den person i teamet som ansvarar för den individuella vägledningen har en aktiverande roll och
är samtidigt en modell för patienten. Kärnaspekter för den individuella vägledningen är:
-
Tidsaspekter
Problemfokusering
Gradvis aktivering
Funktionell rehabilitering
14
© Karin Lindblom, Stressforum
När behandlingsplanen görs tillsammans med patienten så diskuteras en tidsplan, på kort och på
lång sikt, som tar hänsyn till stressens omfattning och orsak, hur symtomen ser ut, och patientens
omgivning. Trots stora individuella skillnader så kan en återhämtning beräknas ta:
Med överansträngning med få stressymtom och relativt okomplicerade
psykosociala problem på arbetet och hemma så finns goda möjligheter
att återvända till arbetet inom 2-6 veckor.
Mer allvarliga problem och där patienten har mer ångest och allvarlig
nedstämdhet eller många somatiska symtom kräver en längre behandling. En
större observans är nödvändig vid en stagnation i behandlingen. Det gäller även
när patienten har mer allvarliga problem på arbetet eller hemma. Behandlingen
kan då remitteras till annan behandlare, t.ex. psykolog.
Behandlingen är utformad i olika steg, där varje steg utgör en fortsättning beroende på de behov
patienten har och hur omfattande problemen är. Utifrån klassificeringen kan stegen vara:
- Stressymtom: A – C
- Överansträngning: A – F
- Utbränning: A – F. Ofta har processen mot utbränning inneburit att
patienten nu befinner sig i en livskris och vägledningen börjar med att
arbeta sig igenom den krisen genom att lära sig slappna av och få en
känsla för vilka faktorer som har lett till denna situation.
A. Information om stressreaktioner, hur svårt det kan vara att uppmärksamma signaler från
kroppen och om den kris som uppstår vid långvarig stresspåverkan. Man utgår från en
våg och tittar på den obalans som uppstått utifrån varje individ. Målet är att återställa
balansen. Vidare tas ”coping-begreppet” upp.Information om olika copingstilar ges och
att det är bra att ha ett brett register av copingtekniker. Vid överansträngning och
utbrändhet utvidgas informationen, se bilagor 3 och 4.
B. Ansvarig person ger en förklaring (rational) som är individuellt utformad och som kan
accepteras av patienten och som ger utgångspunkter för vidare behandling. Stor vikt läggs
vid de resurser patienten har och som går att förändra, se bilaga 5.
C. Ansvarig person försöker här att sätta in problemen i en ny ram, en omvärdering. Visa på
vilken funktion, mening, problemen haft men att strategin behöver förändras. Viktigt att
ta bort skuld och skam. Bra att signalerna kommit i tid och att patienten sökt hjälp, se
bilaga 6.
15
© Karin Lindblom, Stressforum
D. Ansvarig person och patientarbetar tillsammans fram en vägledningsplan och ansvarig
person ger en förtröstan om att förändring kommer att ske (med aktiv behandling kan
75 % av överansträngda återvända till arbetet inom 12 veckor och att så gott som alla mår
bra efter 6 månader). Genom skapandet av en vägledningsplan visar teamet sin
kompetens och professionalitet. Det ger också patienten en känsla av kontroll, vilket är en
av de viktigaste aspekterna av återhämtning.
Här ger också ansvarig person rådet att patienten gör en aktivitetsplanering för varje dag.
Dessutom planeras tid för att kartlägga situationen och orsaker till problemen se
bilaga 7.
E. Stresshanteringsfas med konkret problemlösning. Patienten får i uppdrag att lista 7-10
konkreta situationer som är stressorer. Detta hjälper till att ge struktur. Varje problem har
sin egen lösning. En ”ond” cirkel skissas, se sidan 17, där stress utlöser ångest, som
naturligt leder till ett undvikande av situationen, vilket leder till än mer stress. För
situationer som patienten listat tas ett beslut om det är möjligt att agera direkt eller om det
ska ske senare. Om det inte går att påverka finns två lösningar, att ignorera eller
acceptera.
Målet är att få kontroll över sina stressreaktioner. Viktig här är just tidsaspekten dvs att
aktiviteter kopplas till specifika tidsintervaller och inte till lust, ork eller frånvaro av
symptom. Det innebär att man undviker ”om - så” , t.ex. ”om jag är pigg så jag tar en
promenad” eller ”om jag är spänd så måste jag vara sjukskriven”. Om - så betyder att ett
undvikandebeteende finns och risken finns att bli trött när t.ex. återgång till arbete blir
aktuellt.
Denna mekanism tar tid att förklara på ett pedagogiskt sätt. Här får patienten
hemuppgifter med en gradvis ökning av aktiviteter. Det innebär inte att fortsätta så länge
som symtom inte uppstår utan att välja en tid istället. Samarbetet blir lättare ju större
inflytande patienten har. Viktigt att förbereda för bakslag, se sidan 20, vilket normalt
inträffar, se bilagor 8 och 10.
F. Sjukgymnasten har en viktig roll för att patienten ska kunna återta kontrollen över
kroppens återhämtning. Dels behövs kunskap om de stressymtom som patienten trängt
undan för att orka lite till, dels behöver patienten metoder för att öka kroppens
välbefinnande. Metoder som kan användas är kroppskännedomsövningar, andnings- och
avslappningstekniker samt gradvis fysisk aktivering. De sista metoderna kan med fördel
kombineras med gradvis aktivering i steg D ovan. Även sjukgymnasten utgår från
tidsaspekten t.ex. vid avslappningsträning och fysisk aktivering. Det är dock viktigt att
observera hur patienten tränar så att han/hon inte går över sina gränser. Poängtera att
fysisk rörelse ska vara skönt.
16
© Karin Lindblom, Stressforum
För patienter med mycket oro, som hindrar ett aktivt arbete med problemlösning, kan en metod
med oros-tid introduceras. Istället för att försöka låta bli att oroa sig så avsätts speciell tid för
oron, se bilaga 9.
Problemlösning är i huvudsak en beteendeinriktad copingstrategi. Det är mycket vanligt att
patienten också behöver arbeta med sina tankar som skapar känslor av oro, rädsla, ilska m.m. En
metod för detta, kognitiv omstrukturering, är beskriven i bilaga 11.
Ond cirkel
Stressor
Ond cirkel bryts
Oförmåga
Stress
Ångest
Känsla av
att hantera
Undvikande
Stressorer
Förmåga
Ångest
Ta itu med
17
© Karin Lindblom, Stressforum
Utvärdering
Probleminventering
Utvärdering
Diagnos
Intervention
Positivt
Återhämtning
Stagnation
Utvärdering
Vidmakthållande
och avslutning
Återhämtning
Vidmakthållande
Gå tillbaka
- Rätt problem?
- Nya problem ?
- Förändring av vägledningsplan?
Kontinuerliga avstämningar görs med jämna intervaller och om behandlingen går framåt så
fortsätter man som planerat. Teamets läkare har, som tidigare nämnts, ansvar för att utvärdering
görs med olika intervaller. Tid för utvärdering planeras redan när vägledningsplanen har
formulerats. Vilka personer som ska vara med vid de olika tillfällena kan också planeras med
patienten. Det kan vara olika personer utifrån hur vägledningsplanen ser ut. Det är viktigt att
ansvariga behandlare tar hänsyn till att det är svårt att åstadkomma beteendeförändringar. Med
kontinuerliga avstämningar kan patienten få stöd och positiv återkoppling under vägledningen.
3-4 v
Anamnesen och inventeringen stäms av. Ansvariga behandlare utvärderar sina roller och
förväntningar i vägledningen utifrån patientens önskemål. Möjligheter för framgång kan
utvärderas bl.a. utifrån motivationstrappan, se bilaga 12.
6v
Utvärdering av vägledningen utifrån olika behandlare i teamet.
Går vägledningen framåt?
Är det rätt diagnos, klassificering?
Är behandlarna följsamma?
Är patienten följsam?
Har nya problem uppstått eller har problemen förändrats?
Behöver vägledningen modifieras i innehåll och/eller tid?
13 v
Om inte någon funktionell återhämtning har skett så går man igenom samma frågeställningar som ovan. Kontakt behöver också tas med andra aktörer som arbetsplatsen,
försäkringskassa.
13-26 v
Kontinuerliga utvärderingar, tidsplanerade, med teamet och andra aktörer.
Efter 26 v
Behandlingen går över till en längre tids rehabilitering.
18
© Karin Lindblom, Stressforum
Före varje utvärdering tar den aktuella behandlaren reda på vad patienten anser behöver tas upp
vid utvärderingstillfället. Patienten är inte själv med på utvärderingarna men alla aktuella
behandlare i teamet ger återkoppling till patienten efter ett utvärderingstillfälle och stämmer av en
ömsesidig förståelse genom spegling och sammanfattning.
Vid tre olika omständigheter behöver ansvarig person vara extra alert vad gäller stagnation:
Den främsta orsaken till patientens problem är en konflikt på arbetsplatsen.
Här behöver en medlare gå in.
Patienten är utsatt för mobbning, sexuella trakasserier, våld etc. på arbetsplatsen.
Även här behöver en utomstående konsult anlitas.
Patienten har starka irrationella tankemönster eller personlighetsstil som
komplicerar problemet. Remiss till psykiatri.
19
© Karin Lindblom, Stressforum
Vidmakthållande och avslutning
Probleminventering
Diagnos
Intervention
Utvärdering
Vidmakthållande
och avslutning
Det är mycket vanligt att en behandlingsinsats ger en markant
förbättring under behandlingstiden men går tillbaka när patienten inte längre har stöd i ett team utan ska klara av att vidmakthålla kunskaper och beteendeförändringar i sitt vardagsliv. Det
är därför viktigt att man redan innan vägledningen är avslutad,
tillsammans med patienten går igenom de risker och hinder
som finns i vardagen. Strategier behöver upprättas för att förhindra att hinder uppstår eller att hantera de när de inträffar.
För att förbättra en följsamhet under och efter vägledningen är
framförallt kommunikationen viktig. Se bilaga 1 Dessutom
är någon form av kontrakt, vidmakthållandeprogram som patienten gör upp med ansvarig behandlare ett sätt att stärka
följsamheten. En avstämning av kontraktet görs sedan under en
uppföljningsträff.
Inför utformandet av ett vidmakthållandeprogram besvaras följande frågor:
-
Vilken kunskap har patienten fått, både om sig själv och om sitt sociala
sammanhang?
Vilka tidiga signaler finns hos individen, i omgivningen, på arbetet, och från
kroppen?
Händelser eller känslor och attityder (kognitioner) som bidrar till en
stressupplevelse?
Vad göra om detta händer igen?
Vad behöver patienten förändra, hos sig själv och på arbetsplatsen?
Vilka förebyggande åtgärder behövs på arbetsplatsen?
Det är viktigt att patienter bibehåller de färdigheter som han/hon åstadkommit under
vägledningen. Men det är mycket vanligt med det vi kallar ”bakslag”. Vi använder ordet bakslag
istället för misslyckande, som är ett mer negativt laddat ord. Bakslag innebär att patienten inte
lyckas hantera konkreta situationer eller händelser utan agerar efter gamla tanke- och
beteendemönster. Anledningar till att bakslag sker kan vara att det är svårt att tillämpa nya
färdigheter. Situationen runtomkring patienten kan också förändras på ett sätt som gör det svårt
att hålla sig till de strategier som är nya och inte riktigt intränade. Det är bra att patienten är
förberedd på att bakslag sker och hur han/hon kan hantera detta. Därför är det så viktigt att göra
en riskinventering och att lägga upp strategier.
20
© Karin Lindblom, Stressforum
Uppföljning
En tid efter avslutad vägledning bör ett återbesök, en uppföljning, ha inplanerats. Ett lämpligt
tillfälle är efter 3-6 månader. Läkaren ansvarar för att denna uppföljningsträff blir bokad. Då går
ansvarig person och patienten igenom vidmakthållandeprogrammet. Framgångar och motgångar
diskuteras och eventuellt kan patienten behöva en repetition av någon metod eller behandling.
Stämmer de risksituationer som patienten såg tidigare eller är de annorlunda? Har patienten
tillräckligt med strategier för att ta itu med dessa? Gå återigen igenom hinder som finns för att
vägledningen ska ha effekt i framtiden. Ibland kan en eller flera ”booster”- sessioner läggas in,
dvs patienten får några behandlingstillfällen inbokade för att förbättra sina strategier.
21
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 1
Samtal för förändring1
Det sätt som vi människor oftast använder oss av för att åstadkomma förändringar är samtalet. På
samma sätt som det finns naturbegåvningar i slalomåkning eller matlagning så finns det
människor som har talets gåva. Vi andra kan med träning lära oss färdigheten. Ett första steg är
att bli mer medveten om mitt eget sätt att samtala. En av vägarna att bli mer medveten är att
uppmärksamma andras reaktioner, dvs vi har ett eget ansvar för hur andra reagerar.
Relationen är central i alla typer av samtal även om vissa samtal har en uppgift som syfte och
mål. I vägledningen innebär det ett samarbete som leder fram till rätt behandling.
Att lyssna för förståelse
Lyssnandet är basen i samtalsprocessen. Det aktiva lyssnandet, dvs lyssnarens reaktioner på det
den får höra, har följande ingredienser:
• Kroppsspråket
• Enkel och direkt uppmuntran
• Tystnad
• Spegling
• Sammanfattning
• Frågor
Kroppsspråket
Talhastighet och röststyrka är en del i kroppsspråket. En enkel princip är att göra som den andre
gör. Om den andre talar tyst så gör detsamma. Talar den andre långsamt så anpassa hastigheten i
ditt språk. Vi tar automatiskt in den andres kroppsspråk i budskapet. Vi reagerar på helheten.
Undersökningar visar att kroppsspråket är mer trovärdigt ju längre från huvudet det uttrycks.
Kroppen avslöjar mer än ansiktet. Bli medveten om ditt eget kroppsspråk. Den intresserade
lyssnaren visar med hela kroppen att den följer med i rytmen hos den som berättar.
Enkel och direkt uppmuntran
De uttryck som visar att du finns där, kallas för enkel uppmuntran, t.ex. instämmande
muttranden, ”mmm”, ”aha”, ”nä men” osv. Det kan även vara icke-verbalt som ett leende. Direkt
uppmuntran innebär att du vill visa att du är intresserad av en fortsättning, t.ex. ”berätta mer”,
”det här intresserar mig verkligen” osv. Formuleringen bör vara ospecificerad och inte i
frågeform.
Tystnad
Tystnad kan vara tillräckligt för att den andre ska fortsätta prata och känna sig förstådd. Det kan
också var ett sätt att ge den andre tid att fundera i lugn och ro på vad han/hon sagt.
1
Utdrag ur boken ”Samtal för förändring” av Gunnel Lindh och Hans-Olof Lisper, Studentlitteratur, 1990.
22
© Karin Lindblom, Stressforum
Spegling
Spegling innebär att först ta in vad den andre uttrycker, verbalt och icke-verbalt. Sedan
formulerar du med egna ord och kroppsspråk det som du uppfattat att den andre sagt. Varken mer
eller mindre. Den andre kan sen bekräfta om din spegling är rätt. Det är viktigt att den andre
känner sig förstådd. När du speglar ska du använda dina egna formuleringar, helst inte alltför
nära den andres, t.ex. ”jag känner mig väldigt stressad” – ”jaha, du känner dig hårt pressad eller
överansträngd eller jäktad”. Ditt språk behöver också anpassas så att de ord du använder inte är
för komplicerade.
Det är viktigt att spegla känslan. Det är bättre att gå för djupt än för grunt, t.ex. ”f…n, jag tror jag
kreverar” – ”jaha, du är irriterad”. Använd gärna liknelser, t.ex. ”..som att du håller på att
explodera”, ”..som på en öde ö” osv. Om du speglar något som du är osäker på så är det viktigt
att visa den osäkerheten. Du bör också försöka hitta nyckelorden eller kärnan i budskapet. Kan
du skildra det i en bild så är det ännu bättre.
Förslag på inledning till spegling kan vara: ”du känner…”, ”som du ser det…”, ”du menar…”,
”du anser…”, ”du är…”. Det är viktigt att tonfallet är neutralt när du använder ”du” som
inledning.
Om du har svårt att hänga med kan du använda fraser som: ”för mig känns det som om…”, ”kan
det vara så att…”, ”jag undrar om…stämmer det?”, ”som det låter för mig så…”.
Om du är osäker på din spegling så kan följande avslutning fungera: ”…stämmer det?”, ”…är det
så du menar?”, ”…är det så det känns för dig?”, ”…har jag förstått dig rätt?”.
Använd spegling när:
•
•
•
Någon har ett problem och vill tala om det
Känslorna är intensiva och den andres behov av att bli hörd är påtagligt
Dina och den andres värderingar är olika. Det hjälper dig att förstå den andres synsätt
Ta dig tid att lyssna. Det är den du lyssnar på som har facit på om du har förstått rätt.
Sammanfattning
Sammanfattning är en utvidgad spegling. Målet är fortfarande att den andre känner sig förstådd.
Sammanfattning används i huvudsak i professionella samtal :
•
•
•
Om den andre hoppar från ämne till ämne
När samtalet verkar ha avstannat
När den andre har ”tömt” ut ett ämne
Ett exempel på ingång till en sammanfattning kan vara: ”du har berättat en hel del nu. Låt se om
jag har förstått hur det hela hänger ihop?”
23
© Karin Lindblom, Stressforum
Frågor
Att ställa frågor i rätt ögonblick är ett prov på förmågan att lyssna och leva sig in i den andres
situation. Många frågor kan dock lätt få karaktären av ett förhör. Exempel på frågor är:
Följdfråga:
när du inte förstår en situation eller vad den andre beskriver kan en
följdfråga som fungerar klargörande behövas. Styr inte in på annat
utan låt den andre utveckla sina tankegångar.
Ämnesbytande frågor
När du helt saknar information om något viktigt område. Du kan då
styra över på ett område som inte tidigare berörts.
Bekräftelsefrågor
När du vill få den andres syn på din version av något, t.ex. ”Hur ser
du på det?”
Öppen fråga
Ger stort utrymme att fritt berätta, t.ex. ”Vad gjorde du på
semestern?”
Sluten fråga
Uppmuntrar inte till att fritt berätta utan begränsar ämnet. Kan oftast
besvaras med ja eller nej eller annat kort svar. Lämplig om du vill få
speciell information, t.ex. ”Var bor du?”
Ledande fråga
En styrande frågeform som inbjuder till ett instämmande, t.ex. ”Var
du ledsen då?” Det är bättre att försöka fråga mer neutralt som: ”Hur
kände du dig då?”
Försök att inte inleda frågor med ”varför”. De flesta människor upplever det som en anklagelse.
”Hur”-frågor kan också upplevas negativt beroende på hur de följs upp efter svaret och vilken
maktposition de involverade har. Vi behöver medvetet använda formuleringar som inte försätter
den andre i försvarsposition, t.ex. ”när?”, ”var?”, ”hur?”
Vissa reaktioner kan vara hindrande för den som vill prata om något, s.k. spärrsvar, dvs att du
värderar det som den andre säger. Exempel på olika spärrsvar som du säkert känner igen är:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
RådgivandeLugnandeUtfrågandeDiagnostiserandeUndervisandeKritiserandeMoraliserandeAvledandeHånande-
”gör si och så, så ska du få se att…”
”det ordnar sig nog ska du få se”
”vad tror du det kan bero på?”
”jag tror du är oroad för något annat egentligen”
”du vet väl hur…”
”du borde ha…”
”vad var det jag sa”
”vi kan väl prata om något roligare?”
”du ska då oroa dig för allt”
Alla ovanstående kommentarer fungerar spärrande innan den andre personen fått förståelse för
det den vill berätta. Sedan kan det eventuellt vara möjligt att komma med råd.
24
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 2
Frågeexempel vid probleminventering
Stödord för frågor kring orsaker på arbetet:
- Arbetsbelastning
• mängd
• svårighetsgrad
• ansvar
• kontakter – för få eller för många
• omväxling
-
Påverkansmöjligheter
Möjlighet att uppfylla de krav som ställs, både uttryckliga och underförstådda genom tillräckliga resurser och kunskaper
Egna inre krav på egen prestation, dvs ambitionsnivå
Tydlig eller oklar arbetsroll
Behandlas alla rättvist
Överensstämmelse av värderingar mellan patienten och dennes arbetsplats
Socialt stöd av närmaste chef, t.ex. återkoppling, uppskattning
Socialt stöd av arbetskamrater, t.ex. återkoppling, uppskattning
Förändringar på arbetsplatsen, t.ex. omorganiseringar
Otrygghet i anställningen, t.ex. projektanställd, behovsanställd
Konflikter på arbetsplatsen
Mobbning
Risk att bli utsatt för våld eller olycksfall på arbetsplatsen
Skiftarbete eller nattarbete
Monotont arbete
Ensamarbete.
Fysiska faktorer som buller, kemisk exponering etc.
Stödord för frågor kring orsaker i privatlivet:
- Viktiga livshändelser, t.ex. barnafödande, dödsfall, skilsmässa
- Andra påfrestande händelser, t.ex. konflikter i nära relationer, ekonomiska
bekymmer, flyttningar etc.
- Sjukdomar hos sig själv och andra
- Vårdbehov hos sig själv och andra
- Beroendeproblematik
- Kulturella konflikter
25
© Karin Lindblom, Stressforum
Stödord för frågor kring patientens copingstrategier:
- Upplever du att du har möjlighet att påverka din situation?
- Hur eller vad tror du kommer att kunna lösa dina problem?
- Hur har du tidigare i livet löst liknande situationer?
- På vilket sätt försöker du nu att lindra/lösa dina symtom/problem?
- Vilka tankar och känslor har du vad gäller dina problem?
- Har du några knep som du använder dig av?
- Anser du att du behöver vara sjukskriven pga dina symtom/problem?
- Hur kan du dra nytta av en tids sjukskrivning?
- Använder du mediciner?
- Hur skulle ditt liv kunna vara om du inte hade dina symtom/problem?
- Hur ser du på framtiden – vad gäller arbete och privatliv?
Stödord för frågor kring problemlösningsförmåga hos omgivningen:
- Har personer i din omgivning allvarliga problem som påverkar dig i ditt
liv, t.ex. alkoholproblem, hög medicinkonsumtion, allvarliga sjukdomar,
psykiatriska sjukdomar, arbetslöshet?
- Får du stöd i din närmaste omgivning?
- Hur reagerar dina närmaste på ditt problem och hur beter de sig?
- Hur reagerar dina arbetskamrater på ditt problem och hur beter de sig?
- Får du stöd av dina arbetskamrater?
- Vill din chef och dina arbetskamrater ha tillbaka dig i arbete?
Stödord för frågor kring patientens tankar och förväntningar på sin omgivnings
agerande:
- Ser patienten lösningar på sina problem?
- Ser arbetsplatsen och den privata omgivningen lösningar på patientens
problem?
- Vilka förväntningar har patienten på vägledningen?
- Vilka förväntningar har arbetsplatsen och omgivningen på vägledningen?
26
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 3
Information
Stress
Den fysiologiska akuta stressreaktionen har ett högt överlevnadsvärde för oss människor i ljuset
av hur vi tidigare levt men också i vårt nutida liv. Reaktionen skapar en beredskap i kroppen och
vi blir mer alerta. I situationer som ställer oss inför höga krav, både krav som vi upplever som en
utmaning och krav som känns hotfulla, reagerar kroppen på liknande sätt.
Att leva innebär att ständigt möta olika krav. Arbetet vi har ställer olika krav på oss. Det kan vara
en speciell kompetens, att orka med förändringar, att lära nytt eller fysiska krav. Även andra
områden i livet ställer krav på oss, familjen med relationer och praktiskt arbete och kanske
uppfostran av barn, föreningsarbete, vänner, att hålla kroppen igång etc. Vi ställer också krav på
oss själva i mer eller mindre omfattning. Det är viktigt att vi har kunskap om vårt eget ”gas-ochbroms” system. När vi har kraft och möjlighet att gasa på lite extra, på vilket sätt vi ska gasa men
också kunskap om när det är dags att bromsa och hur vi då hittar bromsen.
Livshändelser, både positiva och negativa, t.ex. att gifta sig, få barn, flytta, anhörigs eller vänners
död, skilsmässa m.m, ställer också krav på oss och kostar en hel del energi. Förutom de krav vi
känner till så uppstår ibland problem i livet, utifrån kommande eller som vi själva bär ansvar för
och de kostar alltid extra energi att ta itu med.
Den mängd eller grad av belastning som vi klarar av att hantera beror på en kombination av olika
faktorer. Dessa är den stresstålighet/sårbarhet vi fötts med, vår psykologiska och fysiska
utveckling, de möjligheter och den frihet vi haft att ta itu med olika krav och även det stöd vi har
i vår omgivning. Stresstålighet/bearbetningsförmåga är inte en egenskap utan är formad av de
livsbetingelser och det handlingsutrymme vi lever med. Det viktiga är att det finns en balans
mellan de krav som finns och den bärkraft vi har. Bärkraften är de samlade resurser som ska
vägas mot belastningen i livet. Bärkraften består både av egen förmåga, copingstrategier, men
också av det stöd vi har runtomkring oss, den hälsa vi har, vår ekonomi, andlig styrka m.m.
Belastning
Krav
Arbete, familj
Fritid
Livshändelser
Problem
Bärkraft
Hälsa
Stöd
Andlig styrka
Copingstrategier
27
© Karin Lindblom, Stressforum
Negativ stress uppstår när balansen är rubbad och kraven känns övermäktiga. Den kan också
uppstå om vi förlorar bärkraften eller har för lite resurser, även om kraven är desamma. Det är
dels de yttre krav som finns på vårt arbete och i vår omgivning men även de krav vi ställer på oss
själva. Det beror mycket på hur vi tolkar verkligheten.
Sammanfattningsvis så är det oftast nödvändigt att fokusera på båda vågskålarna vid negativ
stress. Det är mycket viktigt att öka bärkraften eftersom vi aldrig helt kan kontrollera
belastningen. Det ökar resurserna att klara av framtida livshändelser och problem. Vägledningen
fokuserar också på de nuvarande kraven och patienten kan arbeta på att försöka minska de krav
som är möjliga.
Överansträngning
Vid överansträngning har problem hopat sig på ett sådant sätt att patienten på ett smärtsamt sätt
känt sig tvungen att helt enkelt ta avstånd från problemen genom att vara sjukskriven. Detta
gäller även när problemen kanske i första hand har med den privata omgivningen att göra – den
går inte att sjukskriva sig ifrån. Sjukskrivning ger då en frist från kraven på arbetet i alla fall.
Avståndet ger tid för lugn och möjlighet att komma tillbaka genom att återerövra de förmågor
och den bärkraft man tidigare haft.
Överansträngning är något som kan hända vem som helst med vanliga arbeten och ett vanligt
normalt liv. Däremot kan det uppträda oftare hos unga människor som håller på att bygga upp
sitt liv med utveckling i arbetslivet och familjebildning men samtidigt inte har så stor
livserfarenhet. Det är också vanligare hos personer med mycket höga ambitioner och som ställer
stora krav på sig själva men även på andra. Kombinationen av olika livshändelser och att
problem uppstår blir för stark belastning för dessa personer. Hos överansträngda har en del
stressymtom utlöst en sjukskrivning eller vårdbesök.
Utbränning
Utbränning har ett annat förlopp som inte är akut som vid överansträngning, utan är en mer
gradvis process som drabbar människor som är mycket engagerade i sitt arbete och/eller privata
liv. Vid ett högre arbetstryck eller krav så kan personen lägga på ett extra kol. Detta kostar
mycket energi men personen är under lång tid omedveten om att den tänjer sina gränser för vad
den orkar. Ibland kan det extra energiuttaget ge en ”kick” i form av uppskattning eller eget
välbefinnande, vilket vidmakthåller beteendet. Om detta pågår under lång tid så innebär det att
personen har en kronisk stressbelastning och engagemanget börjar sjunka. En trötthet och
gradvis utmattning kan skönjas. En tilltagande frustration kan leda till desillusionering och även
negativism. Prestationsförmågan sjunker och personen tappar sin tro på sin egen förmåga. När
detta sker är personen inne i en utbränningsprocess. En annan skillnad mellan överansträngning
och utbränning, förutom förloppet, är karaktären på krisen. Vid överansträngning är personen
fortfarande öppen för ”HUR” krisen ska kunna lösas, medan utbränning ofta blir en livskris och
personen ställer sig frågan ”OM” det är möjligt att komma tillbaka. Detta kan leda till mer
radikala omvälvningar både vad gäller arbetsinriktning och situationen privat.
Kärndimensionerna vid utbränning är:
- Emotionell utmattning
- Negativism gentemot arbetet och/eller den privata omgivningen
- Minskad känsla av kompetens
28
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 4
Copingstrategier
Coping är ett begrepp som beskriver hur vi hanterar eller bemästrar olika situationer i livet. Ofta
är vi inte särskilt medvetna om vilken strategi vi använder utan det är väl inlärt under många års
tid och sker utan närmare eftertanke. Vi har haft förebilder i föräldrar, syskon och vänner som
varit och är modeller för hur vi själva agerar. Vi använder oss av kognitiva strategier och
beteendestrategier.
Exempel: Du ska gå till tandläkaren och dra ut en tand. Det är inget som du ser fram emot.
Kognitiva strategier
• Du går dit och tänker på roliga sommarminnen för att distrahera dig från det obehagliga.
• Du intalar dig att du kommer att klara av smärtan och att det leder till något gott.
• Du tänker att det kommer att gå fel och att smärtan aldrig går över. Det blir en katastrof.
Beteendestrategier
• Du undviker situationen genom att avboka tiden.
• Du problemlöser och bestämmer dig för att ta en smärtstillande tablett i förväg.
• Du pratar med en vän om din rädsla och söker stöd för att klara tandläkarbesöket.
Alla strategier som leder till en handling är beteendestrategier. I detta inräknas även att låta bli att
agera dvs att undvika droganvändning, att lägga sig och sova etc. Kognitiva strategier är de inre
samtal vi har för att hantera situationen. Katastroftankar kan för en del vara ett sätt att tänka sig
det värsta och om det inte inträffar leder det till något positivt för personen. Oftast använder vi en
kombination av både kognitiva- och beteendestrategier. Våra tankar är intimt förbundna med
våra känslor. Katastroftankar kan ge känsla av oro, rädsla, brist på kontroll medan en positiv
omformulering av en situation kan ge känsla av lugn och kontroll. Tanken leder till en känsla
som leder till ett beteende:
Exempel:
Tanke
Känsla
Beteende
”jag kommer aldrig att
klara av det här”
oro, rädsla
undviker situationen
”jag saknar honom så”
sorg
gråter, pratar med en vän
Det är konstruktivt att ha ett brett register av strategier för vitt skilda situationer som uppstår i
livet. Som tidigare nämnts har alla strategier en funktion och kan vara adekvata i vissa situationer
även om vissa är nästan enbart negativa respektive positiva. På samma sätt som vi en gång lärt
oss de strategier vi har idag så kan vi lära oss nya med en del träning.
29
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 5
Att ge en rational
En rational eller förklaringsmodell innebär att ge en acceptabel förklaring till varför patienten nu
befinner sig i det tillstånd som är aktuellt. Förklaringsmodellen speglar verkligheten idag men
också en möjlig positiv utveckling. En bra utgångspunkt är vågskålen, som använts som metafor
i informationen om stress. Här individualiseras ytterligare den informationen och det som
kommit fram i probleminventeringen förklaras i sin helhet. De krav, både yttre och inre, som
blivit för stora har patienten inte kunnat möta genom olika copingstrategier. Detta gör att
problemet vidmakthålls och förvärras. Det finns flera områden som patienten behöver åtgärda för
att balansen ska återerövras. Det kan antingen innebära att minska belastningen och/eller öka
bärkraften. Patienter med ett negativt tankesätt, framförallt vad gäller deras egen kapacitet och
värde, ges också förklaringen att detta sätt att tänka underminerar bärkraften. Poängtera den egna
rollen i processen mot hälsa och uppmana till en positiv inre dialog. Detta kan arbetas med
separat. En rational behöver ofta repeteras och justeras vid ny information. Den kan också göras
för olika specifika problem men måste höra ihop med den övergripande förklaringsmodellen.
Här ges ett exempel:
”Du har berättat att arbetet blivit allt hetsigare samtidigt som du arbetar med människor som
behöver stöd och det finns inte riktigt tid till det. Dessutom har din chef talat om att du och dina
arbetskamrater behöver vidareutbilda er. Det har också förekommit nedskärningar och du är
orolig att det ska drabba dig. Annars trivs du med dina arbetsuppgifter och med dina kolleger. Du
upplever att det ställs större krav på dig än tidigare och att du måste ställa upp på dessa för att
behålla arbetet. I ditt privata liv har du en stor arbetsbelastning eftersom din man veckopendlar.
Du oroar dig både för det praktiska arbetet i hemmet och för den kontakt du har med dina barn.
Den äldsta är ute sent och den yngre verkar inte trivas i skolan. Utöver detta har du en mycket tät
kontakt med din mamma som ofta hör av sig till dig. Det ställs med andra ord höga krav på dig
även i ditt privata liv. Som du ser väger vågskålen tungt på den sidan. Din dåliga kondition och
att du röker mycket ligger också i den vågskålen eftersom det inte är hjälpsamt utan förvärrar din
stress. Du har en god vän på arbetet som du kan prata med och din kontakt med syskonen är god,
tycker du. Det väger i den andra vågskålen. Även det faktum att du trivs med dina
arbetsuppgifter och att du tycker att du gör ett gott jobb väger där. De strategier du använt dig av
är att ”bita ihop”, att prata med din man och att försöka lägga dig tidigare på kvällarna. Det har
inte hjälpt eller varit tillräckligt för dig och dina problem har kvarstått eller förvärrats. Det väger
för tungt i den ena vågskålen och det är nödvändigt för dig att både försöka minska belastningen
och att fylla på med bra strategier och stöd. Känner du igen dig i beskrivningen?”
Betydelsen av att ge ett nytt perspektiv, en prognos
I anslutning till en förklaringsmodell är det av betydelse att också se tidsperspektiv i
vägledningen. En individuell prognos är viktig i samband med behandlingsplanen. Ansvarig
behandlare är det ställföreträdande hoppet som kan ge realistiska förväntningar på framgång.
Poängteras kan att med en aktiv vägledning kan de allra flesta vara tillbaka i arbete efter ett
halvår. Detta förutsätter att det finns ett arbete att komma tillbaka till. Genom att betona
upprättandet av en vägledningsplan visar behandlaren sin kompetens och professionalitet. Detta
skapar även en känsla av kontroll hos patienten, vilket är en av de viktigaste komponenterna för
återhämtning.
30
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 6
Positiv omvärdering
En positiv omvärdering är att gå längre än förklaringsmodellen. Det är att visa att symtomen och
problemen fyller en funktion, en mening i livet. Större psykiska och fysiska trauman, som vid
krig är lättare att bära för vinnaren än förloraren. Detta gäller även för mindre dramatiska
situationer som vid överansträngning. Det är vanligt att personer med överansträngning har
skuldkänslor gentemot medarbetare och familjemedlemmar. Det känns som om personen har
lämnat kolleger och andra människor i sticket och det upplevs som ett misslyckande. Man har
inte kunnat lösa problem, inte kunnat sätta gränser eller prioriterat. Det finns dock en annan
aspekt av situationen. Personen har tänjt sina gränser och kanske arbetat hårt, kanske övertid och
samtidigt klarat av allt annat i livet runtomkring för att inte belasta andra. Det kan ofta vara en
kraftfull intervention att ge den nuvarande situationen en positiv etikett istället. Patienten kan
vara lyckligt lottad att ha upplevt symtomen i tid innan någon fysisk skada uppstått. Personen har
varit förståndig och det är ansvarsfullt av honom/henne att söka hjälp i tid. Det är viktigt att ta
bort skuld och skam från den situation patienten befinner sig i. Detta kan göras i samband med
rationalen men kan även vara nödvändigt att upprepa senare i vägledningen.
31
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 7
Dagindelning med omväxling av aktiviteter
Patienten börjar med att registrera aktiviteter under en vecka, se bilaga 13. Denna registrering är
sedan en utgångspunkt för att formulera ett aktivitetsschema. Patienten gör en dagindelning, där
varje dag innehåller aktiviteter som är avslappnande och ger ett lugn och som kan avleda
uppmärksamheten från problem. Dessutom planeras tid för kartläggning av orsaker till de
problem som nu uppstått. Denna kartläggning antecknas för att kunna användas i ett senare skede
och patienten uppmuntras att diskutera denna med sin närmaste omgivning.
I en dagindelning är det mycket viktigt att utgå från tidsaspekten. De återhämtande aktiviteterna
liksom kartläggning definieras i hur länge aktiviteten ska pågå och planeras vid bestämd tidpunkt
under dagen. Avsätt ca 15-30 minuter för kartläggning. Mer tid kan vara för påfrestande och ger
inget ytterligare. Lugnande aktiviteter bör inte heller varken under- eller överdoseras. Det
viktigaste måttet är att lyckas. Sätts ribban för högt så sker misslyckanden, vilket ger påspädning
på symtom och negativ självkänsla. Ett riktmärke är den registrering som patienten gjort tidigare,
och tillsammans planeras en rimlig nivå.
32
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 8
Problemlösning
Vid överansträngning hopar sig stressorer och problem för patienten och en diffus känsla av att
inte längre kunna hantera situationen uppstår. Detta ger en allmän känsla av hot och ångest,
vilket kan leda till ett undvikande att ta tag i problemen som i sin tur förvärrar och komplicerar
situationen. För att få tillbaka ett visst mått av kontroll kan en inventering av stressorer och
problem vara nödvändig. Patienten får i uppdrag att göra en lista på 7-10 stressorer/problem.
Dessa bör vara så konkret formulerade som möjligt, t.ex. ”arbetar för många timmar varje dag”,
”behöver finna tid för motion”, ”behöver mer kompetens för vissa arbetsuppgifter” etc.
Att formulera problemen kan kännas som en omöjlig uppgift till en början, framförallt att vara
konkret, men med lite träning hjälper det patienten att få grepp om vad i livet som behöver
åtgärdas. För varje stressor/problem behöver patienten också formulera om det är akut och
behöver åtgärdas omedelbart eller om ett agerande kan vänta. Dessutom är det viktigt att klargöra
om det är möjligt att göra något åt stressorn/problemet, dvs om det ligger i patientens makt att
påverka. Om det inte är möjligt finns två vägar: antingen en anpassning eller att välja att ignorera
problemet. Ett exempel är om patienten inte kommer överens med sin chef. Det står inte i
patientens makt att flytta på chefen och konflikten har inte tidigare kunnat lösas. Lösningen på
problemet kan då vara att söka stöd i kolleger för att må bra på arbetet och ignorera konflikten
med chefen. En annan lösning är att söka sig därifrån. En omöjlig lösning är att fortsätta
konflikten. Det skapar bara mer stress. Målet med problemlösning är att återta kontroll. Stegen i
problemlösningsprocessen är följande:
1.
2.
3.
4.
5.
Skriv ned problemet.
Skriv ned alla lösningar som du kan komma på.
Värdera de olika lösningarna i fördelar och nackdelar.
Välj den ”bästa” lösningen och den ska vara detaljerad.
Planera genomförandet av lösningen och skriv ned de olika stegen som behöver planeras,
framförallt när, var och hur. Vilka resurser behövs? Vilka hinder finns? Behövs övning? När
ska resultatet utvärderas?
6. Utvärdera genomförandet. Vad uppnåddes? Höll planen för genomförandet? Måste något
ändras?
33
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 9
Oros-tid
Oro fyller en viktig positiv funktion. Den gör oss medvetna om problem så att vi kan ta itu med
dem och lösa dem. Alla människor oroar sig någon gång. Om oron däremot tar mycket tid i
anspråk och inte leder till en problemlösning så är det större risk att den istället ger upphov till
ångest och även fysiska symtom som andnöd och hjärtklappning. Så gott som alla som har en
stressrelaterad problematik oroar sig mycket samtidigt som problemlösningsförmågan inte
fungerar. Goda råd att sluta oroa sig eller att inte bry sig om oron brukar inte ha någon verkan
alls. De flesta håller dock med om att ingenting blir bättre av att oroa sig mer. Oron löser inga
problem i sig.
Oros-tid innebär att både ha tid att oroa sig men också att sätta en gräns för hur länge som är
rimligt. Be patienten att avsätta en klart definierad tid (tidsaspekten) varje dag, ca 45 minuter då
han/hon är ifred och kan oroa sig. Det är bra att samtidigt skriva ned vad oron handlar om och få
tankarna på pränt. Möjligheten finns då att ta upp detta med behandlaren. Att specificera oros-tid
ger tid över för andra tankar och andra aktiviteter resten av dagen. När oron återkommer kan
patienten säga till sig själv att ”detta tar jag upp på min oros-tid”.
34
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 10
Tidsaspekten
Vid smärtproblem har man visat att en behandling fokuserad på tid är mer effektiv och leder till
färre kroniska problem än vid behandling som utgår från ”om – så”. Det senare innebär att en
aktivering sker när patienten känner att det går bra, vilket innebär en stor risk för ett undvikande
beteende eftersom smärtan finns där även om den är ofarlig. Fokus på tid kan med fördel även
appliceras vid stressrelaterad ohälsa.
Att utgå från tid innebär att hela vägledningen också gör det. Träffar är planerade oavsett hur det
går för patienten, dvs inte ”hör av dig om det blir sämre”. Den viktiga skillnaden är att det inte är
symtomen som styr. Vid all återhämtning är det vanligt att symtom är fler och värre i början och
det är normalt, det blir oftast värre av att undvika att känna symtom. Alla uppdrag och allt arbete
som patienten gör är också tidsplanerade och schemalagda. Fysiska aktiviteter som patienten gör
ökas gradvist efter ett schema. Gradvis ökning är nyckelbegreppet. Om patienten försöker fram
tills dess att symtomen kommer så sker ingen förbättring. Däremot är det mycket viktigt att
uppgiften är realistisk och inte för svår. Det ska inte gå att misslyckas. Vid överansträngning och
i en senare fas vid utbränning ger tidsaspekten en struktur att arbeta efter. Förtroende och
delaktighet är viktigt och tillräckligt med tid behövs för att förklara sättet att arbeta med
tidsaspekter. Detta ger också en känsla av större delaktighet. Tidsaspekten finns med i början av
vägledningen som exempelvis vid konditionsförbättring. Senare även vid inventering av
stressorer och problemlösning och så småningom även vid planering av arbetsåtergång.
Tidsscheman ser naturligtvis olika ut för olika faser i vägledningen. Hänsyn behöver tas till de
symtom som patienten har.
För överambitiösa och för tveksamma, undvikande patienter kan ett ”dubbelt” tidsschema
skapas. Patienten sätter själv upp två scheman, ett som upplevs som tryggt och ett som är
ambitiöst men möjligt att klara av. Patienten har sedan möjligheten att pröva båda. För den
överambitiösa patienten blir det trygga schemat en utmaning, dvs att inte skena iväg.
35
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 11
Kognitiv omstrukturering
När patienten oroar sig mycket och har många tankegångar som är orealistiska och irrationella
behöver en fokusering ske på dessa och en metod för att utmana och omformulera dessa tankar
används. En situation leder till vissa tankar som ger en viss negativ känsla. Många av dessa
tankar är automatiska och det är svårt att påverka eller styra dem. Ofta är personen inte ens
medveten om dem.
Negativa automatiska tankar (NAT) är sådana tankar som gör det svårare att klara en viss
situation. Sådana tankar leder ofta till att personen underskattar sin förmåga och överskattar
svårigheter och problem. Det går inte att se tänkbara lösningar och egna möjligheter att lösa
situationen. Detta leder till att personen mår ännu sämre. I sådana situationer blir tänkandet ofta
mycket negativt vinklat och innehåller tankefel/tankefällor:
Övergeneralisering – man gör svepande omdömen utifrån enstaka händelser.
”Jag var så irriterad på barnen i morse. Jag är en hemsk och elak mamma.”
Selektiv abstraktion – att endast uppmärksamma negativa aspekter av en händelse.
”Jag spillde på kavajen. Hela festen blev förstörd.”
Allt- eller inget tänkande – att tolka allt i extremer (svart eller vitt).
”Det där gjorde jag riktigt uselt. Det är ingen idé att försöka alls.”
Förstoring – katastroftänkande.
”Jag fick inte allt arbete gjort idag. Det slutar med att jag får sparken.”
Tankeläsning – att dra förhastade slutsatser om andras upplevelser.
”De ställer inga frågor. De tycker att föredraget var tråkigt.”
Känslotänkande – jag är rädd-alltså är det farligt.
”Planet kommer att störta.”
Personalisering – att ta på sig ansvar för sådant som har lite eller ingenting med
den egna personen att göra.
”Peter log inte åt mig idag. Han måste vara arg på mig”.
36
© Karin Lindblom, Stressforum
För att bli mentalt stark är det bra om personen blir medveten om sitt sätt att tänka och om hur
detta påverkar känslor och beteenden.
Att identifiera negativa automatiska tankar är första steget. De kan vara svårupptäckta och märks
ofta av stämningsläget, känslan förändras på ett negativt sätt. Verkliga negativa händelser kan
överdrivas så att de blir enorma och därmed verkar omöjliga att lösa. Om personen kan se och
bemöta dessa tankefällor så finns möjligheten att formulera nya, mer realistiska tankar som,
skapar positiva tankar och mer positiva känslor. Ställ följande frågor för att utmana och hitta
alternativa tankar:
-
Vilka faktiska bevis finns för att tanken är sann? Vilka bevis finns emot tanken? På vilket sätt
är dessa bevis för respektive emot min tanke? Har jag erfarenheter som tyder på att tanken
inte är helt sann?
-
Finns det något alternativt synsätt? Hur trovärdiga är dessa alternativa tankar (0-100)?
-
Finns det någon tankefälla i min tanke?
-
Om en god vän tänkte så här så skulle jag vilja säga henne/honom….
-
Vad är det värsta/bästa som kan hända? Vad är det mest realistiska som kan hända?
-
Om det värsta inträffar, vad är det som är så hemskt med det?
-
Har det inträffat förut? Vad gjorde du då? Kan du dra lärdomar av den händelsen?
-
Hur sannolikt är det att det värsta/bästa inträffar (0-100)?
-
Finns det något som kan säga emot dina tankar och som du bortser ifrån?
-
Kan du hitta en mer realistisk tanke som summerar bevisen för och emot?
-
Hur skulle en mer alternativ och balanserande tanke kunna formuleras?
37
© Karin Lindblom, Stressforum
Observera att det inte handlar om positivt tänkande utan om ett balanserat och realistiskt tänkande. Allt är inte svart eller vitt. Exempel på hur tankar kan omformuleras:
Negativ tanke
”Jag kommer aldrig att hinna
till läkaren i tid.”
Alternativ, realistisk tanke
”Förmodligen kommer jag att
hinna även om jag blir stressad.”
”Det värsta som kan hända är att
jag får be om ursäkt, eller betala ändå.”
”Alla kan komma för sent någon gång.
Jag får lära mig att planera tiden bättre
till nästa gång.”
”De kommer att bli så besvikna på
mig om jag säger Nej, så det är ingen
idé.”
”Det är möjligt att de blir lite besvikna,
de är ju inte vana vid att jag säger ifrån.
Det kommer att vara obehagligt först
men om jag gör det oftare så kommer
det att kännas bättre och jag blir mer
respekterad.
”Hemuppgiften gick inte bra. Det är lika
bra att inte försöka alls.”
”Det gick inte så bra som jag hade
hoppats. Det betyder inte att det inte
var värt något. Jag kan inte göra allt
perfekt. Det är värt att pröva igen.”
Det avslutande steget i bearbetning av tankar är att pröva nya tankar i verkligheten. Personen ska
då vara säker på att den nya tanken är realistisk så att inte negativa tankar stämmer med fakta.
Planera en prövning av den nya tanken genom att konkret handla på ett nytt sätt. Utvärdera sedan
hur det gick. Erfarenheten hjälper sedan till att vara ett nytt bevis mot den negativa tanken.
38
© Karin Lindblom, Stressforum
Bilaga 12
Motivationstrappan
Prochaska har beskrivit motivationsstyrka i form av en process med olika steg. Vilket steg som
patienten befinner sig på kan undersökas med några enkla frågor.
5
4
3
2
1
1. Före övervägande
Personen har ingen motivation att förändra. Accepterar inte något annan än en somatisk förklaringsmodell. Saknar motivation.
Fråga: Vad tror du själv kan vara orsak till dina problem?
2. Övervägande
Personen har börjat fundera över att en förändring kan ske genom egen förändring. Vill ha
kunskap om vad som kan göras. Spirande motivation.
Fråga: Kan du exemplifera vad andra orsaker kan vara? Vad väger tyngst?
3. Förberedelser
Personen vill ha till stånd en förändring och har förstått att det till stor del kan ske genom
egen förändring. Vill gärna pröva någon behandlingsdel i vägledningsmodellen. Stark motivation.
Fråga: Vad tror du skulle vara det bästa att börja med?
4. Handling
Personen är nu inne i ett förändringsarbete och är motiverad att träna nya beteenden och andra förändringsstrategier.
5. Vidmakthållande
Har gått igenom en behandling enligt vägledningsmodellen. En viss risk finns för bakslag.
Motivationen kan antingen vara avtagande om många bakslag sker eller fortfarande stark.
39
© Karin Lindblom, Stressforum
Veckoaktiviteter
MÅNDAG
TISDAG
ONSDAG
TORSDAG
FREDAG
LÖRDAG
SÖNDAG
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
Bilaga 13
21-22
22-23
40
23-24
Namn: __________________________________
Pers.nr:__________________________
