INFEKTION
Kvarka
K
hästsjukdom med en lång historia
varka hos häst har varit känd i
århundraden. Sjukdomen finns
beskriven redan i romerska
skrifter av militärveterinären Apsyrtos
som var i tjänst hos den romerska kejsaren Constantine I (306-337) (Adams
JN 1995) och gavs benämningen parotides, svalginflammation som ger
kvävning. På engelska heter kvarka,
strangles. När man på 1900-talet insåg att sjukdomen var smittsam liknades den vid smittkoppor hos människa. Man förväntade sig liksom för
barnsjukdomarna hos barnen att alla
hästar skulle gå igenom kvarkan som
unga (Todd 1910). Detta även sedan
man sett att det vanligaste sättet att
bli smittad var att dricka från samma
vattenhink som nyligen använts av
en kvarkasjuk häst. Jämförelsen mellan hästens kvarka och människans
smittkoppor är på ett sätt ironisk då
människans smittkoppor helt utrotats
i hela världen medan kvarka trots alla
medicinska framsteg fortfarande plågar dagens hästpopulation på samma
sätt som under alla år.
symptom som feber följt av inflammation i övre luftvägarna med slembildning som övergår i varigt näsflöde
tillsammans med förstoring av de
regionala lymfknutorna. Vid normal
utveckling av sjukdomen orsakar infektionen bölder i lymfknutorna som
öppnar sig och varet rinner ut, efter
detta får hästen en hög immunitet mot
sjukdomen i flera år.
Bakteriesjukdom
Bakterien kommer in via hästens mun
eller nos och fäster på cellytan på den
tonsill-liknande vävnad som finns i
bakre delarna av svalget. Precis vid
Kvarka orsakas av den sjukdomsframkallande bakterien Streptococcus equi
subsp equi, (Str equi) och ger typiska
22
Om organismen
Bakterien Str equi är mycket lik andra
streptokockbakterier som t.ex. en annan vanlig hästbakterie Streptococcus
zooepidemicus och halsflussbakterien
Streptococcus pyogenes hos människa. En viktig skillnad är att de andra
bakterierna kan ha många genetiska
variationer; vissa sjukdomsframkallande och vissa uppenbarligen harmlösa, medan kvarkabakterien är en
genetiskt stabil organism som utan
undantag orsakar sjukdom hos mottagliga hästar och den ingår inte i hästens normala bakterieflora.
Vad händer i kroppen?
Bild 1. Närbild
av näsborrar och
näsflöde hos en
islandshäst efter
den första veckan
av akut kvarkainfektion.
Foto John Pringle
infektionens början reagerar kroppen
på kvarkabakterien med att frigöra
feberskapande pyrogener, följaktligen är feber ett av de första tecknen
på att en häst håller på att utveckla
kvarka. Inom några få timmar förflyttar sig bakterien via cellytan till svalgets lymfknutor. Dessa lymfknutor
är strategiskt placerade för att kroppen ska kunna upptäcka främmande
ämnen såsom bakterier och rikta ett
snabbt och fokuserat försvar mot den
specifika infektionen.
Emellertid har kvarkabakterien
ett antal skyddsmekanismer för att
undkomma kroppens försvar, en är
en skyddande kapsel som bildar en
barriär och hindrar att kvarkabakterien blir uppäten av en typ av vita
blodkroppar. Dessa heter neutrofiler
och bildar till stor del varet som ses
vid infektioner. Normalt sett går inte
kvarkabakterien längre än till svalgets
lymfknutor där neutrofilerna fortsätter
att strömma till för att försvara kroppen mot bakterien genom att använda
sina kraftfulla antibakteriella enzymer
som slutligen dödar kvarkabakterierna. Men sjukdomsprocessen orsakar
även vävnadsskada och nedsmältning
av området, vilket orsakar bölder, vars
EQUILIBRIS 1/2012
INFEKTION
väggar mot huden blir tunnare och
slutligen brister så att bölderna kan
tömmas på var.
tighetsåtgärder och isolera stallet även
innan säkerställd diagnos med hjälp
av laboratorieprover.
Trots att hästen slutligen klarar av
infektionen och tillfrisknar så utskiljer
de flesta infekterade hästar bakterien
upp till 7 veckor efter att de tillfrisknat
från det akuta tillståndet.
De flesta hästar som gått igenom
kvarkainfektionen utvecklar en stark
och långvarig immunitet mot sjukdomen (ca 5 år). Om de blir smittade
igen kan de utveckla en mildare form
av sjukdomen utan de klassiska symtomen, men ändå vara infekterade en
kort tid, under vilken de kan smitta
andra hästar. Föl verkar ha en relativt
stark motståndskraft mot sjukdomen
upp till 6 månaders ålder, då immuniteten de fått från modersmjölken under sitt första levnadsdygn vanligtvis
försvunnit helt.
Hur smittar kvarka?
Att ställa diagnos
Veterinären kan oftast ställa diagnos
utifrån de typiska symtom hästarna
visar. Sjukdomen är anmälningspliktig och även vid misstanke om kvarka
ska veterinären anmäla detta till länsveterinären, som tar vidare beslut när
sjukdomen är konstaterad.
För att bekräfta infektionen tar
Se information om anmälningsplikt på: www.sjv.se under
Djur - Sjukdomar hos djur - Anmälningsplikt - Anmälningsplikt
för veterinärer.
veterinären bakterieprov på bomullspinne från slemhinna i nos eller svalg
eller sköljprov från svalget och skickar till bakteriologiskt laboratorium.
Även under de bästa förutsättningarna
växer bara 2/3 av kvarkaproven ut på
bakterieodlingen. Som tur är har SVA
(Statens Veterinärmedicinska Anstalt)
utvecklat en mycket känslig PCR test
(genetisk analys) som hittar nästan
alla infekterade prov. En nackdel är
dock att även en häst som tillfrisknat
från kvarka kan lämna ett positivt
prov då även döda bakteriers DNA
fortfarande finns på hästen. Men, har
man sjukdom i stallet som kliniskt yttrar sig som kvarka och smittar mellan
hästar ska man givetvis vidta försikEQUILIBRIS 1/2012
Bild 2 Undersidan av käken och halsregionen på samma häst som
bild 1 med lymfknutor som nyligen har öppnat sig och tömts
på var ut genom huden. Om hästen inte har kvar kvarkabölder
någon annanstans är det vanligen en självläkande process och
hästen kommer troligen snart att återhämta sig från sjukdomen.
Bild 3. Vattenhink i ett stall med vattenytan och sidorna av hinken
förorenade av lätt missfärgat näsflöde som kan innehålla kvarka
bakterier. Att dela vattenhinkar är sedan århundraden känt som
en avgörande faktor i smittspridningen av kvarka mellan hästar.
Foto John Pringle
Det förmodligen viktigaste sättet att
smitta sprids är även lätt att se med
ögat. Det gulaktiga snoret från nosen
eller var från spruckna bölder från en
häst med aktiv kvarkainfektion eller
från en häst i avläkningsfasen efter
infektion, se bild 1 och 2. Det är snoret eller varet som innehåller bakterier och kan smitta via direktkontakt
med andra mottagliga hästar (nos mot
nos). Kanske mindre självklara är ett
stort antal indirekta smittomöjligheter såsom att snoret eller varet från
en sprucken böld hamnar i t.ex. vattenhinkar (se bild 3), krubbor, bremsar och ridutrustning, eller på kläder
och utrustning hos de som hanterar
hästarna, inklusive veterinären och
smittan därifrån tas upp av en annan
häst. Å andra sidan, är det inte sannolikt att smittan sprids via luften
såsom vid virusinfektioner som influensa och rhinovirus. Det är viktigt
att förstå hur kvarkabakterien smittar
för att bäst kunna vidta korrekta isoleringsrekommendationer och på så sätt
begränsa smittspridningen när kvarkan väl kommer till stallet. I och med
att smittan inte är luftburen kan man
faktiskt isolera hästar effektivt inom
samma byggnad och luftrum. Det är
snoret eller varet från den smittade
hästen som är smittfarligt och kan
spridas via vattenledningar, krubbor,
på kläder och skor till andra hästar.
Hur hanterar man en smittad häst?
Behandla eller inte behandla?
Vid akut klinisk kvarka, ska man
behandla med antibiotika, eller inte?
Str equi är fortfarande ganska känslig
för de flesta tillgängliga antibiotika,
inklusive penicillin. Teoretiskt sett
kan man förhindra sjukdomsutveckling om man antibiotikabehandlar
innan bakterierna når lymfknutorna
och börjar bilda bölder. I detta tidiga
skede kan antibiotikan fortfarande nå
bakterierna (Sweeney et al 2005). När
bölderna väl bildats kommer antibiotikan inte åt bakterierna så väl och
antibiotikabehandlingen kommer bara
att fördröja läkningsprocessen. Efter
genomgången infektion blir hästarna
immuna mot återinfektion i minst 5
år men antibiotikabehandlingen kan
förhindra utveckling av immuniteten
så att antiobiotikabehandlande hästar
kvarstå som mottagliga för kvarka.
23
INFEKTION
Dessutom kan antibiotikabehandling förhindra utveckling av immuniteten så att antibiotikabehandlade
hästar kvarstår som mottagliga för
kvarkasmitta (Piché 1984). Sålunda
kan man inte ge några klara riktlinjer
om man ska eller inte ska antibiotikabehandla den individuella hästen
tidigt i sjukdomsförloppet.
Vissa av dessa hästar kan ha en sporadisk hosta eller näsflöde medan andra inte visar några som helst kliniska
symtom, trots att de bär bakterien och
är en potentiell smittkälla i månader
och år.
Hur länge finns smittan kvar i stallmiljön?
zz Första steget är att förhindra all
rörelse av hästar ut och in från
stallet, vilket innebär att all verksamhet måste ställas in. Gör en
ritning eller karta över stallet där
alla hästar är utmärkta, var krubborna är, var de dricker, hur gödseln hanteras. Detta gör att nyckelområden och smittspridande
hästar lättare identifieras.
Med kvarka i stallet och med vetskapen att smittan kan finnas på ytor i
närmiljön, är det logiskt att fråga
sig hur länge och under vilka förutsättningar bakterien kan överleva på
stallgolvet, på väggar, i strömaterial
och på utrustning. Det finns inga fältstudier som ännu har gett svar på frågan. Man vet i alla fall att bakterien
kan överleva upp till 2 månader på en
träyta vid nära frystemperatur (2 C)
och upp till 7 veckor på trä eller glas
vid sommarrumstemperatur (20 C).
Men troligen överlever kvarkabakterien mycket kortare tid i stallmiljö
tillsammans med den normala stallbakteriefloran och speciellt tillsammans med normala jordbakterier. Så
om nu kvarka inte överlever så länge i
stallmiljö varför har kvarka fortsatt att
spridas trots att man undviker kontakt
med sjuka hästar?
Den tysta smittbäraren
Svaret på ovanstående fråga är att vissa till synes friska hästar kan bära på
kvarkabakterien under lång tid; vissa
flera månader, och i vissa fall t.o.m.
flera år. Det verkar som att upp till 10
% av hästarna som genomgått kvarka
kan bli långvarigt tysta smittbärare.
Den viktigaste förutsättningen för att
hästen kan vara en tyst smittbärare
är det unika utseende hästen har på
örontrumpeten (förbindelsen mellan
svalget och mellanörat). Hästen har en
luftfylld utvidgning på upp till ½ liter
på vardera sidan bakom svalgväggen
som kallas luftsäckarna. Luftsäckarna
förbinds med svalget med små slitsar
i svalgväggen som bara tillfälligtvis
öppnas. Det är i luftsäckarna bakterien kan kvarstå, eller uppstå om varbölderna i lymfknutorna strax under
spricker i luftsäckarna istället för ut
genom huden. Luftsäckarna dräneras
inte så lätt från denna bakteriebemängda varbildning utan varet blir
med tiden torrt och ostliknande och
stannar kvar under lång tid i dessa
luftsäckar och är en smittkälla för andra hästar under flera år (Bild 4, 5).
24
Vad ska man göra vid ett kvarka
utbrott?
zz Dela upp hästarna i stallet i två
grupper “smittade” och “rena”. I
den ”smittade” gruppen ingår de
som är smittade eller står i direktkontakt med de smittade hästarna
och de som är friska och inte står
i direktkontakt med sjuka hästar
hamnar i gruppen “rena”. Placera
dem i olika välmarkerade områden
av stallet med separat hantering
såsom åtskild utfodring, vattning
och gödselhantering. Helst ska
man också bära separata kläder
när man arbetar med den infekterade gruppen eller åtminstone ha
som rutin att jobba med de “rena”
hästarna först och arbeta med den
“smittade” gruppen sist vid varje
skötseltillfälle. Skötselutrustning
såsom hinkar, grepar, skottkärror
mm får inte flyttas mellan grupperna och gödsel och skräp från
det smittade området måste förvaras på en plats dit hästarna ej
har tillträde. Dessa skötselrutiner
måste vidmakthållas under hela
utbrottet.
zz Alla hästar speciellt i den “rena”
gruppen ska dagligen tempas. Alla
hästar i den rena gruppen som får
feber ska omedelbart flyttas till ett
nytt område i stallet och behandlas som om de har misstänkt kvarka och hållas under strikt uppsyn
för att se om fler tecken på kvarka
utvecklas.
zz På hästar som tillfrisknat (ingen
feber, bölderna har spruckit och
slutat rinna) tas nos-eller svalgprover för att kontrollera om kvarkabakterien finns kvar antingen
Bild 4 överst på sidan: Endoskopibild från insidan av luftsäcken hos
en normal häst. På den här bilden syns många av de vitala kroppsvävnader som finns i den här regionen, som stora nerver och ben
sammanbundna med tungbasen för effektiv sväljfunktion, så väl
som väsentliga blodkärl vilka försörjer hjärnan med syre. Notera att
ytan på insidan är fuktig och ren samt att alla strukturer är lätta att
identifiera. Bild 5 längst ned på sidan: Endoskopbild från insidan av
halsregionen med kvarkabakterier som infekterar den övre delen
efter att först kommit in via nosen. Den vita svagt böjda linjen från
klockan 6 till 9 på bilden är den flik i halsen som täcker ingången
till högra sidans luftsäck.
genom bakterieodling eller PCRteknik. Detta för att kunna flytta
tillbaka hästen i den “rena” gruppen efter att provtagningen visat
att den är fri från kvarkabakterien.
zz Eftersom PCR-tekniken också hittar döda kvarkabakterier kan man
behöva upprepa provtagningen för
att få ett säkrare svar.
zz Nosprover kan tas veckovis i flera
veckor efter kliniskt tillfrisknande
zz Luftsäckarna är det huvudsakliga
stället för bakterierna att gömma
EQUILIBRIS 1/2012
INFEKTION
sig och kvarstå i. Därför bör alla
hästar som genomgått infektionen
eller varit i kontakt med sjuka hästar provtas från luftsäckarna för
bakterieodling eller PCR.
När väl utbrottet är över och alla
hästar friska igen ska stall, krubbor,
vattenhinkar, vattenkoppar, staket,
hästtransporter och lastbilar tvättas
med fokus på att avlägsna organiskt
material. Alla ytor ska blötläggas i
desinfektionslösning, högtrycks-eller
ångtvättas och ges tid att torka. Normal maskintvätt och rengöring bör
vara tillräcklig för stall- och ridutrustning, då kvarkabakterien inte är mer
resistent än de flesta andra bakterier.
Hagar där smittade hästar gått ska stå
tomma i minst 4 veckor. Att upprätthålla dessa enkla råd för att undvika
smittspridning kräver ändå ett betydande engagemang och samarbete av
alla inblandade människor då utbrottet kan vara i flera månader. Även om
dessa råd är arbetskrävande och dyra
är de effektiva för att minska risken
för bakslag i långa loppet. Tyvärr ger
dessa uppoffringar inte full garanti
för kontroll på vidare kvarkasmitta,
speciellt inte för att avslöja de tysta
smittbärarna i gruppen.
Vaccination-framtiden?
Man har arbetat på att framställa ett
effektivt kvarkavaccin under de senaste 100 åren (Todd, 1910) men det
har tills nyligen gett dålig immunitet
eller allvarliga biverkningar. Flera
levande och försvagade vacciner har
släppts på marknaden för att snart bli
Bild 6 högst upp: Veterinär med videoendoskop som placerats i
luftsäcken hos en häst med etablerad kvarkainfektion.
Bild 7 i mitten: Närbild på videoprojektionen vid undersökningen på bild 6. Bilden visar botten på luftsäcken med en
förstorad lymfknuta som är på väg att spricka och tömmas på
var innehållande kvarkabakterier till luftsäcken. Hos hästar som
denna, är det svårt att bestämma när bölden i den här regionen
har läkt, och ännu viktigare, det var som kommer ut kan ligga
kvar instängt i luftsäcken i flera månader. Varet kan kanske till
och med under flera år innehålla överlevande bakterier som är
smittsamma för andra hästar.
Bild 8 längst ned: Foto från insidan av luftsäcken hos en häst
som har återhämtat sig från kvarka flera månader tidigare men
har bestående periodvis vitt näsflöde. De olika strukturer som
normalt ses i luftsäcken är svåra att identifiera då säcken har vitt
skummande slem på väggarna och tjockt ostliknande material
på botten, det vita som ses i bildens nederkant. Båda typerna
av sekret innehåller sannolikt kvarkabakterier. Det kvarvarande
sekretet i luftsäcken är orsaken till det kvarstående näsflödet och
är en källa till potentiell smitta för andra hästar. Tyvärr finns idag
inte någon enkel effektiv metod att behandla dessa hästar med.
Långvarig upprepad behandling med sköljning och medicinering av luftsäckarna är den behandling som krävs. Samtliga
foton tagna av John Pringle med assistans av veterinärer och
personal på Universitetsdjursjukhusets Hästklinik, SLU.
EQUILIBRIS 1/2012
25
INFEKTION
indragna beroende på säkerhetsrisker
och risk för smittspridning. Med ökad
kunskap om Str equi på molekylär
och gennivå och med användandet
av modern molekulärteknik så har
nya och lovande vacciner framställts
(Waller and Jolley, 2007). Ett av de
mest lovande vaccinerna är baserat på
arbete av svenska forskare, som har
producerat ett multikomponent, subenhetsvaccin som innehåller proteiner
från Str equi. Detta vaccin är fortfarande under utveckling och säkerhetstestning men verkar mycket lovande
för att ge både god immunitet och
fortfarande vara säkert. Det verkar
dock som om att vaccinet inte stoppar
sjukdomen och smittspridningen helt
men minskar allvarlighetsgraden av
symtomen för de smittade hästarna.
Vänd dig till en veterinär
som ser till hela hästen
“Om jag går till en vanlig veterinär för att min häst inte
går bra, händer det att benen undersöks och att inga fel
konstateras. Men problemet kvarstår. När jag vänder mig
till Anne får jag svar oavsett var orsaken sitter. Hon ser till
hela hästen. Hon har en fin hästkänsla och har anammat
helheten”. - Peter Sjöberg, förman Stall Uhrberg
Anne Haglund
leg. veterinär med
specialistkompetens
i hästens sjukdomar
Hältutredning
Prestationsutredning
Munundersökning
Kiropraktik
Sammanfattning.
Ny forskning har gett oss mycket
bättre kunskap om hur sjukdomen
kvarka fungerar på häst. Ett säkert
och effektivt vaccin finns snart att
tillgå som kommer att minska svårighetsgraden av sjukdomen, speciellt
hos unga, mycket mottagliga hästar.
Men så länge forskarna inte har hittat
ett sätt att avslöja de friska men tysta
smittbärarna kommer vi även fortsättningsvis få kvarkautbrott även i
de mest välskötta stallarna.
John Pringle DVM, DVSc, PhD,
diplomate ACVIM, ECEIM
professor i Hästmedicin
vid instutitionen för Kliniska Vetenskaper
Sveriges Lantbruksuniversitet i Uppsala
Direktdigitalröntgen, ultraljud, IRAP, EKG, videoendoskopi,
gastroskopi, vibrationsgolv, löpband med möjlighet till
prestationsutredning, körprov och ridprov.
Boka tid på 0418 - 43 02 12
www.saxtorpshastklinik.se
Vid E6, 30 min norr om Jägersro
equilibris
Håll utkik efter fler
nyheter på
www.equilibris.nu
26
EQUILIBRIS 1/2012
