Gastrosektionen
UTKAST TILL NATIONELLT VÅRDPROGRAM FÖR
GASTROESOFAGEAL
REFLUXSJUKDOM HOS BARN OCH UNGDOMAR.
Grundat på Vårdprogram vid Karolinska Universitetssjukhusets Barndivision
Användningsområde
Identifiering, utredning och behandling av GERD hos barn och ungdomar i öppenoch slutenvård.
Sidförteckning
Definition och Bakgrund
Utredning
Behandling
Handläggning
GERD hos spädbarn
GERD hos barn och ungdomar
GERD och esofagit
GERD och luftvägssjukdom
GERD och apné eller ALTE
Referenser
Appendix
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
sid 2
sid 3-4
sid 5-7
sid 7
sid 8-9
sid 10-11
sid 12-13
sid 14
sid 14
sid 15
sid 16
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 1 (16)
Definition
Gastroesofageal reflux (GER) definieras som passage av magsäcksinnehåll upp i
matstrupen. Tillståndet benämns gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) om
återflödet ger upphov till besvärande symptom eller påvisbara komplikationer från
matstrupe, munhåla eller luftvägar.
Bakgrund
Vanligen ger GER endast upphov till symptom som sura uppstötningar och
kräkningar men allvarliga komplikationer som esofagit och lungsjukdom kan tillstöta.
Sårbildande esofagit under barn- och ungdomsåren antas medföra en ökad risk för
uppkomst av striktur och cancer i matstrupen i vuxen ålder. I normala fall förhindrar
nedre esofagussfinktern att magsäcksinnehåll regurgiterar till matstrupen. Vanligaste
orsaken till GERD är en störd reglering av nedre esofagussfinkter med
återkommande dysfunktionella relaxationer. Störningen är oftast av primär idiopatisk
natur men kan vara del i en generaliserad påverkan på magtarmkanalen orsakad av
organisk eller funktionell magtarmsjukdom.
Även hiatusbråck som medför att esofagussfinktern permanent eller tillfälligt är
belägen i brösthålan leder till försämrad backventilfunktion. Hiatusbråck kan vara
medfödda men uppträder oftast som glidbråck som följd av förslappade diafragmala
ligament på grund av åldrande och övervikt. Vid svår esofagitsjukdom påvisas
nästan alltid ett hiatusbråck men de flesta vuxna med hiatusbråck besväras inte av
GERD.
Under de första levnadsåren yttrar sig GER oftast som kräkningar. Under
spädbarnåret kräks ungefär 70 % av alla barn regelbundet. Orsaken till att spädbarn
har en ökad benägenhet till GER är flera men torde till största delen förklaras av den
vätskevolymsbelastning som magtarmkanalen utsätts för. Förlångsammad
ventrikeltömning orsakad av medfödda eller tidigt förvärvade anatomiska avvikelser
kan vara orsaken till GERD under spädbarnsåret. Kräkningsbenägenheten har oftast
försvunnit vid 18 månaders ålder men återkommer ofta under de följande åren i
samband med infektioner.
GER yttrar sig hos äldre barn och ungdomar, oftast som sura uppstötningar och
bröstbränna. Symptomen är vanliga och oftast spontant övergående. Endast sällan
ger GER upphov till komplikationer från matstrupe eller luftvägar. Sårbildande
esofagit är ovanlig under barn och ungdomsåren och oftast föreligger då ärftlig
belastning eller predisponerande tillstånd som neurologiska handikapp eller
medfödda missbildningar av matstrupe eller mellangärde. Endast mycket sällan ger
GER upphov till kronisk lungsjukdom och då oftast hos barn med försämrade
skyddsreflexer för luftvägarna orsakade av neurologisk eller muskulär sjukdom.
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 2 (16)
Utredning
Anamnes och kroppsundersökning
För spädbarn med kräkningar och äldre barn och ungdomar med sura uppstötningar
och bröstbränna utan andra avvikande symptom eller tecken räcker oftast anamnes
och kroppsundersökning för att ställa diagnos och utesluta komplikationer.
Sjukdomstillstånd som i första hand engagerar andra organsystem än
magtarmkanalen kan uppträda med kräkningar som dominerande symptom.
Anamnes
Ålder vid debut av kräkningar ?
Vid medfödda intestinala passagehinder uppträder oftast kräkningar redan vid
stegrande födointag under de första levnadsdygnen. Kräkningar orsakade av
förvärvad pylorusstenos uppträder oftast vid en dryg månads ålder. Hos friska
spädbarn är kräkningarna oftast som frekventast kring 3-4 mån ålder. De flesta friska
småbarn har vuxit ifrån sin kräkbenägenhet vid 18 mån ålder.
Hereditet för GERD eller GI sjukdom?
Symptom från övriga delar av magtarmkanalen ?
Symptom från luftvägarna ?
Kostanamnes ?
Kroppsundersökning
Längd/viktkurva
Munhåla
Lungor
Buk
Neurologstatus
Prover
Biokemi
För spädbarn med GERD och påverkad tillväxt eller nedsatt allmäntillstånd bör
allvarlig bakomliggande sjukdom uteslutas. Frikostig provtagning i blod och urin
avseende inflammatoriska parametrar, blod-, lever-, njur-, elektrolyt och syra-bas
status samt metabola prover bör därför övervägas.
Sura uppstötningar hos äldre barn och ungdomar förklaras sällan av organiskt
påvisbar sjukdom. Allvarliga sjukdomar i magtarmkanalen kan dock ge upphov till
diffusa symptom varför inledande prover omfattande inflammatoriska parametrar och
lever- och bukspottkörtelstatus bör tas frikostigt
Immunologi
RAST prov kan användas för att stärka misstankarna om bakomliggande
födoämnesallergi. Övervägande delen allergiska reaktioner som ger upphov till
gastrointestinala symptom är dock icke Ig E medierade. Diagnostiken måste därför
baseras på klinisk utvärdering av elimination och provokation.
Blodprov för celiakiantikroppar bör tas frikostigt på barn och ungdomar med GERD.
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 3 (16)
Mikrobiologi
Det finns inget säkerställt samband mellan Helicobacter pylori-infektion och GERD.
Undersökningar
Esofageal pH mätning (se även appendix) används för att säkerställa förekomst av
GER vid oklar anamnes eller för att utvärdera behandlingseffekten av
syrahämmande medicinering eller för att säkerställa tidssamband mellan sur reflux
och symptom (ex skrikighet, apne). Vid esofageal pH mätning mäts pH i nedre
esofagus under ett dygn. Oftast utföres pH mätning med en sond som placeras via
ena näsborren. pH mätningen tillhandahåller i första hand information om den
tidsrymd under dygnet under vilken magsyra (pH< 4) påvisas i esofagus
(refluxindex). Symptomdagbok bör föras om tidssamband mellan symptom och sura
refluxer misstänkes.En normal pH mätning medför att symptomgivande GERD i
princip kan uteslutas. Påvisande av förhöjt refluxindex ökar sannolikheten för
symptomgivande GERD.
Vid medicinering för esofagitsjukdom ses närmast alltid utläkning vid normaliserat
refluxindex. Det prediktiva värdet av ett förhöjt refluxindex för esofagit är svagt (då
lokala faktorer i matstrupen spelar stor roll i patogenesen).
Impedansmätning medger möjlighet att mäta även icke sur reflux. Metoden ger
därför mer rättvisande uppfattning om GER hos fram för allt spädbarn där ju
magsäcksinnehållet endast sällan under dygnet hinner bli surt. Metoden har ännu
ingen säkerställd plats vid utredning och behandling av GER. Utrustning för samtidig
pH och impedansmätning planeras tas i bruk på barndivisionen under 2008.
Övre passageröntgen skall utföras vid misstanke om anatomiska avvikelser i övre
magtarmkanalen som förklaring till GERD. Vanligast bland de medfödda eller snart
förvärvade anatomiska avvikelserna som orsakar kräkningar är pylorusstenos,
ringformad pankreas och malrotation. Metoden kan även användas för att
diagnostisera större hiatusbråck och esofagusstriktur hos äldre barn. Vid övre
passageröntgen sprutas röntgenkontrast via nasal sond i matstrupen och följs sedan
förbi duodenum. Röntgenundersökningen medger för kort observationstid för att
kunna tjäna som underlag för bekräftande eller avfärdande av GERD.
Gastroskopi kan makroskopiskt påvisa esofagit, striktur, körtelepitelmetaplasi och
hiatusbråck. Med biopsi kan mikroskopisk esofagit påvisas och andra
bakomliggande sjukdomar uteslutas (Mb Crohn, eosinofil esofagit eller infektiös
esofagit). Med mikroskop kan eventuell förekomst av intestinal metaplasi i den till
körtelepitel omvandlade esofagusslemhinnan (Barrets slemhinna) påvisas.
Ventrikelskintigrafi är primärt avsedd för att mäta magsäckstömningen men kan
även användas för att påvisa aspiration av magsäcksinnehåll till nedre luftvägarna.
Bronkoalveolärt lavage (BAL)
Påvisande av lipidinlagring i makrofager från nedre luftvägarna är ett starkt stöd för
förekomst av ventrikelaspiration.
Syrasekretionshämmartest i form av två till fyra veckors daglig medicinering med
H2RA eller PPI kan användas för att ge stöd åt eller avfärda misstanken om
magsyraorsakade symptom.
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 4 (16)
Behandling
Kostförändring
För spädbarn kan tätare och mindre måltider förmodligen minska kräkningarna.
För bröstmjölksersättningsuppfödda barn kan förtjockningsmedel tillsättas då detta
visats minska antal kräkepisoder om än inte antalet refluxer till matstrupen.För
spädbarn och yngre barn med atopisk sjukdom eller hereditet för födoämnesallergi
kan komjölksproteinallergi misstänkas och behandlingsförsök med komjölksfri kost
eller utvidgad eliminationsdiet prövas under minst fyra veckor.
Lägesförändring
Sömn i magläge minskar GER hos spädbarn. Den ökade risken för plötslig
spädbarnsdöd gör dock att magläge inte annat än i sällsynta fall kan rekommenderas
före 12 månaders ålder.
För spädbarn kan sittande läge efter måltid förordas. För barn och ungdomar kan
förhöjd huvudända av sängen förmodligen minska GER.
Livsstilsförändring
Undvik måltider före fysisk aktivitet. Vid nattliga besvär bör sena kvällsmål undvikas.
Alkohol och tobak bör undvikas. Minskat intag av kaffe, the, choklad, sura drycker
och kryddstark mat kan övervägas om dessa verkar ge upphov till försämring av
GERD.
Vid fetma bör viktnedgång förordas.
Minskad psykosocial belastning kan medföra förbättring av GER besvär.
Läkemedel
Vid mera uttalade eller långvarigare besvär bör läkemedelsbehandling övervägas.
Målsättningen bör vara att använda läkemedel av sort och i styrka som ger upphov
till minsta nödvändiga fysiologiska påverkan. Vid erosiv esofagit och allvarlig
lungsjukdom bör kontinuerlig medicinering ordineras. Vid okomplicerad GERD bör i
första hand symptomstyrd vid behovsmedicinering föreslås.
Motilitetspåverkande medicinering
Cisaprid är det enda läkemedel vars primära effekt visats minska GER. Läkemedlet
stimulerar peristaltiken i matstrupe och magsäck. Cisaprid minskar kräkningar vid
GERD hos spädbarn och framkallar läkning av esofagit och symptomlindring vid
okomplicerad GERD hos äldre barn.
På grund av den potentiellt ökade risken för hjärtarymier är förskrivning av preparatet
i Sverige (i USA är cisaprid indraget) belagt med licens av läkemedelsverket. Licens
kan beviljas till barn <3 år med uttalad kräkningsproblematik och ungdomar med
påvisad gastropares som inte svarat på annan farmakologisk terapi. Innan
behandling påbörjas bör tas EKG, för att utesluta långt QT syndrom, och blodprov,
för att säkerställa normala nivåer av elektrolyter (Na,K, Mg) i blod.
Metoklopramid kan användas vid kräkningstillstånd då den utöver en motorisk
påverkan på tarmen även har en antiemetisk effekt. Dess påverkan på CNS
begränsar dock dess användning till endast akuta sjukdomstillstånd.
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 5 (16)
Syrabindande medicinering och slemhinneskyddande medicinering
Antacida, alginsyra och sukralfat har alla visats framkalla läkning av esofagit och
symptomlindring vid okomplicerad GERD. Effekten är dock blygsammare och
tillslaget långsammare än för syrasekretionshämmarna. Den lokala effekten i
magsäck och matstrupe medför dock få biverkningar och preparaten är jämförelsevis
billiga. De innehåller dock alla aluminium- eller magnesiumsalter och då studier
saknas bör kontinuerlig långtidsbehandling undvikas hos mindre barn. Metallsalterna
påverkar även upptaget av flera läkemedelsgrupper varför interaktioner med andra
läkemedel bör övervägas.
Syrasekretionshämmande medicinering (SSH)
Protonpumpshämmare (PPI) och histamin 2 receptorblockerare (H2RA) ger upphov
till läkning av slemhinnan vid esofagit och symptomlindring vid okomplicerad GERD.
PPI är potentare SSH och ger därför upphov till snabbare esofagitläkning och
kraftfullare symptomlindring än H2RA (som dock ger upphov till snabbare
symptomlindring). Vid avslutande av framförallt PPI kan symptomgivande
hypersekretion av saltsyra uppträda.
Vid okomplicerad GERD minskar SSH framförallt återflödets vävnadsretande effekt.
Vid esofagit antas slemhinneläkning i matstrupen förbättra nedre esofagussfinkterns
funktion.
Allvarlig biverkningar är ovanliga även vid långtidsbehandling och är liksom
interaktioner likvärdiga för de båda preparatgrupperna.
För preparat- och doseringsval av SSH hänvisas till särskilt appendix 2.
Sond och stomi
Kontinuerlig födotillförsel till magsäck (nasogastrisk sond eller gastrostomi) minskar
kräkningsbenägenhet. Kontinuerlig födotillförsel till tunntarm (naso- gastrojejunal
sond eller jejunostomi) minskar risken för GERD.
Kirurgisk behandling
Vid kirurgisk behandling av GERD utförs vanligen en plastik, som innebär att översta
delen av magsäcken sys som en manschett runt nedersta delen av esofagus. Denna
s.k fundoplikation kan göras 360° (t.ex. enligt Nissen) eller 270° runt esofagus.
Vanligtvis görs operationen med laparoskopisk teknik, vilket för patienten innebär ett
relativt lindrigt förlopp med bara ca 2-3 slutenvårdsdygn.
Kirurgisk behandling kan i det närmaste helt förhindra GER men effekten är inte alltid
bestående. Långtidsresultaten är sämre än vad man tidigare trott med behov av
reoperation i 20-30 % och återgång till PPI-behandling i mer än 50% av fallen efter 5
år. Risken för reoperation är störst för barn under 3 år som har större incidens av
insufficiens i plastiken s.k. wrap-failure. Patienter med neurologiska funktionshinder
får sämre resultat än i övrigt friska.
Sammantaget rapporteras operativa och postoperativa komplikationer uppträda i
mellan 2-45 % i pediatriska operationsredovisningar. Mortalitet finns rapporterad
bland annat vid alltför tät plastik med efterföljande oförmåga att rapa och kräkas. För
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 6 (16)
att minska denna risk gör man hellre en slappare plastik (s.k. ”floppy”) med större
risk för viss kvarstående reflux och särskilt vid operation av barn under
spädbarnsperioden ska samtidig gastrostomi övervägas som en säkerhetsventil.
GE-refluxorsakad progredierande destruktiv lungsjukdom är en stark indikation för
kirurgi.
Terapiresistent esofagit är mycket ovanlig men kirurgisk behandling kan också i
sällsynta fall övervägas vid kronisk läkemedelskrävande esofagitsjukdom.
Socialt funktionshindrande kräkningar eller uppstötningar som inte ger upphov till
komplikationer kan i mycket sällsynta fall utgöra indikation för fundoplikation.
Handläggning
Nedan följer grova riktlinjer i form av handfasta råd och flödesscheman för
handläggning av GERD för olika åldrar med olika dominerande symptom och
undersökningsfynd.
Generellt gäller att GERD diagnostik kräver uppföljning av insatt behandling. Vid
intervention i form av kostomläggning eller medicinsk behandling är uppföljning
obligat. Denna behöver vara strukturerad i form av telefonkontakt med läkare eller
sjuksköterska. Insatt behandling ska alltid utvärderas och föräldrarna ska veta hur
denna ska gå till. GERD är hos i övrigt friska barn ett övergående tillstånd. Därav
följer att behandlingen med regelbundenhet ska omvärderas (var 3.e månad före 1
års ålder, därefter minst en gång per år).
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 7 (16)
Grov vägledning för handläggning av GERD hos spädbarn.
Kräkningar1
blodiga kräkningar ?
ja
gastroskopi
(se sep flödesschema)
anamnes o kroppsundersökning
god tillväxt
besvärande kräkningar ?
bröstmjölksersättning
förtjockningsmedel
4 veckor
nej
lugnande besked
(vid kvarstående besvär efter 18 mån ny
bedömning)
diande barn
överväg komjölksfri kost
för moder 4 veckor
komjölksfri ersättning
4 veckor
SSH
4 veckor 2
avflackande tillväxt
blod o urinprov
överväg övre passageröntgen
komjölksfri kost
4 veckor
kvarstående kräkningar
SSH
4 veckor 2
kvarstående kräkningar
cisaprid ?
Utvärdering och handläggning av barn med kräkningar och irritabilitet:
1
Överväg andra diagnoser och
pH mätning?
1 Vid
osäker anamnes åtgärder.
kan pH mätning
utföras
för att bekräfta
förekomst
av ökad sur
Fortsatt
utredning
av eller
i
kontinuerlig
GER.
gastroskopi?
samråd med barngastroenterolog.
sondmatning?
1
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 8 (16)
1
Vid oklar anamnes kan pH mätning avfärda eller stärka misstanken om GERD.
Vid framgångsrik behandling med SSH föreslås utsättningsförsök senast var tredje
månad.
Medicinering inledes förslagsvis med H2RA som vid utebliven förbättring bytes till
PPI. Utebliven förbättring utesluter i princip att besvären orsakas av magsyra. SSH
kan endast sällan förväntas påverka kräkningsbenägenheten.
För preparat- och doseringsval av SSH hänvisas till appendix 2,
2
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 9 (16)
Grov vägledning för handläggning av GERD hos barn och ungdomar.
sura uppstötningar-kräkningar1
blodiga kräkningar ?
smärtsamma sväljningar ?
sväljningssvårigheter ?
gastroskopi
ja
(se sep
flödesschema
anamnes o kroppsundersökning
blodprov
livsstilsråd
Optimera ev astma och förstoppningsmedicinering
överväg
komjölksfri kost
Mild GERD2
Måttlig GERD3
Svår GERD4
slemhinneskyddande
tillfällig medicinering
H2RA
tillfällig medicinering
PPI
kontinuerlig medicinering
kvarstående besvär
Överväg andra diagnoser och
åtgärder. Fortsatt utredning av eller i
samråd med barngastroenterolog.
cisaprid ?
Upprepad återkomst av framträdande
bröstbränna vid avslutande av medicinering ?,
särskilt vid:
. neurologisk sjukdom ? 7
. status post esofagus- eller diafragmakirurgi ? 8
. heriditet för esofagit ?
kontinuerlig
sondmatning?
gastroskopi? 5
övre passageröntgen?
pH mätning? 6
kvarstående
osäker anamnes kan pH mätning utföras för att bekräfta förekomst
av ökad sur
GER. Utebliven
förbättring på SSA under några veckor utesluter
handikappande
i princip
besvär
gastroskopi
magsyraorsakade
besvär
(
Syrasekretionhämmartest).
(se sep
överväg fundoplikation
flödesschema
1 Vid
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 10 (16)
1
Vid oklar anamnes kan pH mätning avfärda eller stärka misstanken om GERD.
Åldersberoende men motsvarande grovt, periodiska besvär som då uppträder ett
par gånger i veckan.
Slemhinneskyddande läkemedel förordas ej till spädbarn eller mindre barn pga av
dess aluminiuminnehåll. Sukralfat (Andapsin) eller alginsyra (Gaviscon) finns båda
som mixtur och tablett. För barn över 12 år föreslås vid behovsmedicinering enligt
vuxendoser i FASS. För barn över sex år föreslås doser motsvarande halv
vuxendosering.
2
Åldersberoende men motsvarande grovt, periodiska besvär som då uppträder
dagligen. Daglig medicinering med H2RA i kurer om 2-4 veckor föreslås. Kurerna
kan sedan kan upprepas i samband med försämring (tex under luftvägsinfektioner) .
Behandlingen syftar till att bryta den onda cirkel som antas uppträda då GER ger
upphov till irritation i matstrupen.
3
Åldersberoende men motsvarande grovt, kontinuerliga besvär som uppträder
dagligen. Daglig medicinering med PPI föreslås.
4
Risken att utveckla sårbildande esofagit under PPI får anses vara mycket liten.
Patienter som förväntas behöva livslång PPI medicinering måste därför inte
rutinmässigt genomgå esofagoskopi. Sådan bör dock förstås utföras om symptom på
esofagussjukdom (blodiga kräkningar, sväljningssmärta och sväljningssvårigheter)
tillstöter eller om bakomliggande gastropati eller enteropati skall uteslutas.
För preparat- och doseringsval av SSH hänvisas till appendix 2
5
pH mätning kan utföras i esofagus eller ventrikel för optimering av PPI
medicinering (se pH appendix).
6
Barn o ungdomar med CP skada löper en ökad risk för att drabbas av esofagit dels
pga ökad benägenhet för GER orsakad av ökad och varierande tonus i
bukmuskulaturen i kombination med den intestinala dysmotilitet som följer på CNS
skadan (förmodligen inte sällan även åtföljd av en primär störning i enteriska
nervsysytemet) och dels pga den ofta förekommande sväljningsdysfunktionen som
leder till försämrad rensning av magsaft från och minskad salivbuffring i matstrupen.
7
Barn o ungdomar som opererats för diafragmabråck har ofta sviktande
cardiafunktion .
Barn o ungdomar som opererats för esofagusatresi har ofta försämrad
esofagusmotorik.
8
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 11 (16)
Grov vägledning för handläggning av skopifynd vid GERD för barn och ungdomar.
sårbildande refluxesofagit 1
spädbarn
nej
barn o ungdomar
PPI
normaldos2 2 månader
PPI
normaldos2 2 månader
pH mätning
PPI
Till 18 mån ålder4
gastroskopi
efter 3 mån utan PPI
SSH
efter behov
gastroskopi
kvarstående sårbildande esofagit
utläkt esofagit
pH mätning
normal sur reflux
PPI
tills vidare3
ökad sur reflux
sårbildande esofagit
ifrågasätt diagnos
PPI
upp till maxdos2
8 veckor
gastroskopi
kvarstående sårbildande esofagit
överväg fundoplikation
Körtelepitelmetaplasi5
Gastroskopi
med mapping5
intestinal metaplasi
eller metaplastiskt segment >55
cm
Individualiserad handläggning
(adenocarcinom) via intestinal metaplasi (Barrets esofagus))
i samråd med esofaguskirurg6
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 12 (16)
Att esofagiten är orsakad av GERD är ofta uppenbart vid histologisk bedömning av
esofagusbiopsi. För att utesluta annan orsak därtill bör biopsier tas från både nedre
och mellersta esofagus. Nedre biopsier föreslås tas ca 10 % av esofagus längd ovan
gastroesofagala övergången (GEJ). Övre biopsin föreslås tas motsvarande halva
matstrupens längd.
1
För att kunna besvara frågeställningen erosiv refluxesofagit bör SSH medicinering
vara utsatt minst en månad före skopin!
2
För preparat- och doseringsval av SSH hänvisas till appendix 2.
Hos vuxna förordas patientstyrd vid behovs medicinering även vid erosiv
esofagitsjukdom. Hos barn kan man dock anta att kontinuerlig PPI medicinering kan
förebygga uppkomst av striktur och cancer i matstrupen i vuxen ålder.
Konstaterad erosiv esofagit under barn och ungdomsåren är oftast uttryck för en
kronisk sjukdom. Om inte esofagitsjukdomen kan antas vara orsakad av annan
behandlingsbar sjukdom bör därför kontinuerlig PPI medicinering förordas
åtminstone fram till vuxen ålder.
3
Påvisad erosiv esofagit under spädbarnsåret har förmodligen bättre prognos (se 3)
varför förnyad skopi efter avslutad SSH medicinering föreslås utföras då
spädbarnskräkningarna avklingat.
4
Adenocarcinom i matstrupen drabbar ca 250 personer årligen i Sverige. Mycket få
av de som diagnosticeras är under 40 år. Långvarig GER kan leda till omvandling av
matstrupens skivepitel till körtelepitel. Metaplasi av intestinal typ är en riskfaktor för
senare utvecklande av cancer. PPI eller funduplikation har inte kunnats visas
påverka risken för vuxna. Vid konstaterad körtelepitelmetaplasi bör eventuell
förekomst av intestinal metaplasi undersökas med strukturerad biopsitagning. Vid
Barret*mapping tas kvadrantbiopsier från gastroesofagala övergången med en cm
mellanrum upp till den skivepitelklädda delen av matstrupen.
5
Vid påvisad intestinal metaplasi eller metaplastiskt segment längre än 5 cm
(bedömes alltid omfatta intestinal slemhinna) utan dysplasi rekommenderas
kontrollskopi vartannat år. Vid påvisande av grav dysplasi utföres på vuxna
traditionellt esofagektomi men minimalinvasiva metoder som endoskopisk
mukosektomi är under utveckling. Vid påvisad lätt dysplasi förordas reskopi efter 6
månader. Om då fortfarande lätt dysplasi föreslås utglesning av skopier till vartannat
år.
Behandlingskonferens med vuxen-esofaguskirurger ordnas via ÖAK-koordinator
073-9661307.
6
*Begreppet Barretslemhinna är omdiskuterat. En återgång till att omfatta alla former
av körtelepitelmetaplasi har föreslagits i ett globalt förslag till enhetlig nomenklatur :
The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a
global evidence-based consensus. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J,
Jones R, Global Consensus Group; Am J Gastroenterol 2006 Aug;101(8):1900-20.
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 13 (16)
Handläggning av barn och ungdomar med luftvägssjukdom.
Aspiration av magsaft kan ge upphov till destruktiv lungsjukdom. Kontinuerlig PPI
medicinering kan förmodligen minska vävnadsskadan men vid stark misstanke om
progredierande destruktiv lungsjukdom bör fundduplikation utföras. Vid osäkerhet
bör orsakssambandet mellan lungsjukdomen och GER bekräftas med BAL eller
scintigrafi.
Astmapatienter har en ökad förekomst av GER. Djurexperimentella studier visar att
mikroaspiration av magsaft kan framkalla astma. Metaanalys av behandlingsstudier
har dock inte kunnat bekräfta att SSH har någon effekt vid astma och samtidig GER.
Vid terapiresistent astma (ffa vid nattliga besvär) kan ändå behandlingsförsök med
syrasekretionshämmare under 3-6 mån prövas.
Handläggning av spädbarn med apné eller uppenbar livshotande
händelse (ALTE):
GER ger förmodligen upphov till apnéer. Någon kausalt samband mellan GER och
ALTE eller SIDS verkar inte föreligga. Vid täta apnéer (flera/dygn) kan pH mätning
utföras för fastställa eventuellt tidssamband. Vid upprepade förmodade GER utlösta
apnéer kan SSH prövas under 4 veckor.
Stockholm 080131
Lena Grahnquist och Petter Malmborg
Sektionen för pediatrisk gastroenterologi och nutrition, Solna
Thomas Casswall
Sektionen för pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition, Huddinge
Jan Ejderhamn
Sektionen för de pediatriska öppenvårdsmottagningarna
Sten Erik Bergström
Sektionen för pediatrisk pulmonologi och allergologi
Bengt Karpe
Barnkirurgiska kliniken
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 14 (16)
Referenser
Vårdprogrammet baserar sig huvudsakligen på kunskapsunderlag och
rekommendationer från:
. Pediatric GE reflux clinical practice guidelines. North American society for pediatric
gastroenterology and nutrition. Rudolph C et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol 32,
Suppl. 2, 2001
. GER treatment for asthma in adults and children. Gibson, Henry, Coughlan.
Cochrane collaboration 2006.)
En anpassning till Svenska och Stockholmska förhållanden har gjort med ledning av:
. Dyspepsi och reflux. SBU 2007.
. Övre gastrointestinala besvär. Vårdprogram för dyspepsi och
gastroesofageal reflux. Stockholms läns landsting 2007.
(Vilka dock båda endast omfattar kunskapssammanställning från, respektive
rekommendationer till, vuxna patienter.)
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 15 (16)
Appendix
Appendix 1: Ph mätningar
Appendix 2: Syrahämmande behandling
Filnamn:
Sökväg: \\X:\Avd82b\Gastro\...
Dokumenttitel:
Datum:
Ägare:
Författare:
Version: 1.0
Status: Utkast
Sida: 16 (16)
