Gastroesofagal reflux hos barn
Robert Saalman
Drottning Silvias
barn- och ungdomssjukhus
Gastroesofagal reflux ‐ terminologi
• Gastroesofagal reflux (GER)
• Fenomenet att mag‐innehåll rör sig i retrograd riktning, upp i esofagus
• Symtombild
• Svårt att dra gränsen mellan fysiologisk och patologisk GER
• Gastroesofagal reflux disease (GERD)
• Sjukdom som utlöses av patologisk reflux med regurgitation av magsäcksinnehåll upp i esofagus.
Esofagus anatomi och motorik
•
Längd: 20‐30 cm
•
Tjocklek esofagus‐väggen: 3‐4 mm
•
Börjar 15 cm från tandraden med övre esofagus‐sfinktern (UES)
•
Slutar med nedre esofagus‐sfinktern (LES)
•
Den övre 1/3 av esofagus har tvärstrimmig muskulatur och nedre 2/3 har glatt muskulatur
•
Esofagus innerveras av såväl det parasympatiska som sympatiska nervsystemet
•
Vid sväljning utlöses en peristaltik‐våg
– Relaxation övre sfinkter
– Kontraktionsvåg; hastighet 3‐5 cm/sekund
– Nedre esofagus‐sfinktern börjar relaxeras 3 sek. efter sväljning
och öppnar sig helt när föda kommit ner; distension av bolus
Anatomiska strukturer och fysiologiska funktioner av betydelse för reflux
Ref. Gastroakademin, Övre gastro-intestinalkanalen, Wyeth Lederle
Hur vanligt är GERD?
•
Barn: – Osäkra uppgifter; 1‐8% (1)
– Barn med ökad risk: Neurologisk sjukdom, Lungsjukdom, Esofagusatresi/Diafragmabråck
•
Vuxna:
– 15‐20% besvär minst 1 ggr per veck
– 4‐7% har besvär daglig
– Den mest kostsamma gastrointestinala sjukdomen (2)
1. Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:150‐4
2. Sandler et al. Gastroenterology 2002;122:1500‐11
Symtom vid GERD hos små barn
• BARN: –
–
–
–
–
–
–
–
Kräkningar
Failure to thrive
Skrikighet/irritabilitet; magont? Efter måltid, nattetid
matvägran!/aptitlöshet
Aspiration
Stridor
Obstruktiva luftvägsbesvär/ pneumonier
Anemi / gastrointestinal blödning
Symtom vid GERD hos ungdomar
•
Ungdomar: –
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Halsbränna
Sura uppstötningar (regurgitationer)
Svårighet att svälja föda (dysfagi)
Sväljningsutlösta smärtor (Odynofagi)
Tidig mättnadskänsla
Bröstsmärta (centrala, angina‐liknande)
Hosta
Heshet
Ökad salivation (”water brush”)
Obstruktiva luftvägssymtom
Nattlig hosta
Klumpkänsla i halsen (Globuskänsla)
Hicka
Anemi /Hematemes / melena
– Försämrad livskvalité
Anamnes kräkningar
•
•
•
•
•
•
•
•
Frekvens (dagligen, cykliska)
Volym
Färg (blod?, gallfärgade?)
Kräkning i relation till måltid (långt efter måltid?)
Utlöses av visst födoämne?
Tid på dygnet?
Relaterat till kroppsläge eller aktivitet?
Associerade symtom?
–
–
–
–
–
–
Matvägran
Irritabilitet/skrikighet
Eksem, luftvägssymtom, Diarré
Apné
”Fysiologiska kräkningar” under spädbarnsåret
• ”Spädbarn kräker lika lätt som den vuxne spottar”
• ”Spottning” efter måltid är ett normalt fenomen
•
•
•
•
•
Barn som uppfattas ”må bra”
God aptit
Tillfredställande längd/viktutveckling
Normal kroppsundersökning
Inga andra symtom
Orsaker till kräkningar i småbarnsåldern
”Allmänsymtom” – kan indikera flera tillstånd; metabolisk sjukdom, leversjukdom, njursjukdom etc
•
Funktionella störningar
– Rumination
– Cykliska kräkningar
•
Obstipation
•
Missbildningar / tarmhinder
– Malrotation
– Pancreas annulare – Pylorusstenos
•
Immunologiska
– Födoämnesallergi
– Celiaki
•
Infektion
– Luftvägsinfektion
– Urinvägsinfektion
– Gastroenterit
Anamnes ‐ Ungdomar
•
Brännande känsla i magen eller bröstat som strålar upp mot halsen?
•
Smärta bakom bröstbenet?
•
Sura uppstötningar i munnen/ uppstötning av föda från magsäcken?
•
Vad kan förvärra symtomen? ( stor måltid, fet mat, starkt kryddad mat?)
•
När uppstår symtom; Inom 2 tim efter måltid?
•
Effekt av syraneutraliserande preparat (Novalucol, Link etc)?
•
Påverkas symtomen i liggande ställning eller framåtböjning?
•
Påverkas symtomen av fysisk ansträngning eller tunga lyft?
Diagnostiska metoder
• PPI‐test
– Diagnostiskt test med protonpumpshämmare
• Esofagogastroduodenoskopi
• 24‐timmars pH‐mätning / Manometri
• Röntgen esofagus
– Esofagusstriktur
– Achalasi
• Röntgen ventrikel/passage
– Förlångsammad ventrikeltömning
– Malrotation
24‐timmars pH‐mätning
•
24‐timmars pH‐mätning i nedre esofagus
– Intraluminalt pH normalt: 5,0‐6,8
–
–
–
–
Procentuell refluxtid; % av 24 timmar som pH är <4 (spädbarn < 10%, ungdomar < 4%)
Antalet refluxepisoder per 24 tim (spädbarn < 71)
Duration av refluxepisoder
Antalet längre episoder > 5 minuter (spädbarn < 8,5)
• Alternativa/kompletterande metoder
•
Intraluminal impedansmätning
– Värdefullt komplement till pH‐mätning (ref1)
– pH‐mätning kan inte upptäcka GER med pH 4,0‐7.0 (ref 2)
– t.ex. reflux efter vällingmål
•
Intragastrisk pH‐undersökning
– Bestämning av den kliniska läkningseffekten av protonpumpshämmare
– Mål: pH >4 längre tid än 12‐16 tim
Ref.1. Skopnik et al J Paediatr Gastroenterol Nutr 1996;23:591‐8
Ref. 2. Orenstein J paediatr Gastroenterol Nutr 199214:338‐348
Ref.2 Orenstein. L paediatr Gastroenterol Nutr 1992;14: 249‐51
pH-kateterläge i esofagus vid 24-timmars-registrering
Ref. Henrik Forsell, GERD, del 1, Hässle Läkemedel
Exempel på datoranalys över dygnsregistrering av pH
Flera refluxer med pH-sänkning till <4 ses
Ref. Henrik Forsell, GERD, del 1, Hässle Läkemedel
Esofagus‐manometri
• Tryckmätning som undersöker motoriken i esofagus
• Indikation:
– Misstanke om motorikstörning i esofagus
– Oklar sjukdomsbild; bröstsmärta, nattlig hosta
– vid 24‐tim pH‐mätning för bestämning av nedre sfinkterns läge
• Vad analyseras?
– Propulsiva motoriken i esofagus
•
•
•
•
Vilotrycket i övre och nedre sfinktern
Diafragmas läge i förhållande till nedre sfinctern
Funktionell bedömning av kompetensen i nedre sfinktern
Tryckförändringar i samband med sväljning
Principbild vid esofagusmanometri.
Mätningen visar normal aktivitet i esofagus
Ref. Henrik Forsell, GERD, del 1, Hässle Läkemedel
Endoskopi
•
Varför utföra esofago‐gastro‐duodenoskopi?
– Identifiera esofagit (makroskopiskt/mikroskopiskt)
– Om esofagit; utbredning, grad, mikroskopisk karakteriserisering (reflux‐/eosinofil‐)
– Diagnosticera anatomiska förändringar; hiatushernia, kardiainsufficiens
– Andra patologiska förändringar i övre GI‐kanalen
• Gastrit / ulcus
• Födoämnes‐inducerad enteropati (celiaki, utlöst av komjölk, soja)
•
Utföres alltid i narkos på barn
Relationen mellan GERD, hiatushernia, reflux-esofagit och eosinofil esofagit
Eosinofil
esofagit
Reflux
Refluxesofagit
Hitaus-herina
Refluxesofagit
Svullnad och rodnad i hypopharynx
Striktur
GERD – Esofagit
Orsaker
•
Kemisk
– Reflux‐innehåll
– Saltsyra
– Pepsin
– Galla
– Trypsin
•
Infektion
– Candida
– Virus (CMV, herpes)
•
Systemsjukdom/Autoimmunitet
– Crohns sjukdom
•
Idiopatisk
– Eosinofil esofagit
•
Traumatisk
– Accidentellt intag; lut, mediciner
•
•
Immunologisk
– Allergi mot komjölk
Passiv rökning
Behandling av GERD
• Små och täta måltider
• Höjd huvudände upp till 60 min efter måltid
• Öka viskositeten
– Nestargel, Thick and easy
– Enfamil AR
• Vid misstänkt komjölksallergi: Komjölksfri diet
Födoämnesallergi / GER /eosinofil esofagit hos småbarn/skolbarn
• Av 75 barn (8 mån‐12.5 år) hade 23/75 av barnen förhöjda eosinofiler i esofagus‐slemhinnan
• 12/23 barn läkte ut på dietbehandling:
• Mjölk 7 patienter
• Soja 4 patienter
• Jordnöt 2 patienter
• Ägg 1 patient
• Kelly et al Gastroenterology, 1995;109:1503‐1512
Komjölksallergi‐inducerad GER/esofagit
hos spädbarn
• I en studie av 204 spädbarn hade 85/204 pat med GER komjölksallergi (41,7%)
• Diagnos:
– Elimination/provokation (dubbel‐blind)
– Pricktest pos. 51/85
• 25% av de allergiska barnen hade andra symtom ; diarré, eksem •
•
Iacano et al. J Allergy Clin Immunol 199697:822‐7
Cavatio et al J paediatr Gastroenterol Nutr; 2000; 30, Suppl 1:37‐43
Farmakologisk behandling av GERD
•
Barriär‐preparat
• Sukralfat (Andapsin )
• Alginsyra (Gaviscon )
•
Antacida
•
Motorikstimulerande medel
• Cisapride (Prepulsid )
• Metoclopramide (Primperan )
• Erythromycin
•
Syrahämmande medel
– H2‐receptorantagonister (H2‐blockare)
• Ranitidin (Zantac )
• Cimetidin (Tagamet )
– Protonpumpshämmare
• Esomeprazol (Nexium )
• Omeprazole (Losec )
• Lanzoprazole (Lanzo )
Kirurgisk behandling av GERD
• Nasogastrisk sond / Gastrostomi
• Kirurgisk behandling
– Fundoplicatio (Nissen‐plastik)
– Jejunostomi
Förlopp ‐ Prognos
•
GERD hos spädbarn
– De flesta läker ut vid 10‐24 månaders ålder
• 50% symtomfria vid10 mån ålder, 80% vid 18 mån ålder (1)
• Risk för fortsatta uppfödningsproblem
• Bakomliggande sjukdom (t.ex. neurologisk sjukdom) sämre prognos
•
GERD hos större barn
– Barn med kvarstående besvär i yngre skolåldern löper stor risk för bestående reflux‐sjukdom (studie 3,5‐16 år,ref. 2)
• Cirka 50% har esofagit
• Cirka 40% barn läkte ut under en period 1‐8 år
•
Följande komplikationer till GERD är sällsynta hos barn:
– Strikturer
– Barrett esofagus
– Adenocarcinom
•
•
Ref. 1 Shepherd et al Clin Pediatr 1987;26:55‐60
Ref. 1. Treem et al. Clin pediatr 1991;30: 435‐40
Eosinofil esofagit ‐ Symtom Större barn:
• Dysfagi • Födo‐obstruktion • Retrosternal sveda (90 % ‐ range 29‐100 %)
(60 % ‐ range 25‐100 %)
(25 % ‐ range 7‐100 )
Små barn:
•
•
•
•
Matvägran; aptitlöshet, smärta i halsen/bröstet vid måltid
Kräkningar; regurgitationer till munhålan
Buksmärta
Failure to thrive
Foto: M.Bove in Bergquist et al.
Copyright: Laryngoscope
Eosinofil gastropati
•
Symtom:
– Buksmärtor i anslutning till födointag
– Kräkningar
– Dysfagi
– Trötthet
•
Lab‐analyser:
– Perifer eosinofili
– Anemi (järnbrist)
– Lågt serumalbumin (proteinförlorande tillstånd)
Födoämnesallergiska tillstånd i mag-tarmkanalen indelade efter
bakomliggande, sannolik immunmekanism.
Grundar sig på klassifikation av Sampson & Andersson
