Referat från Kirurgveckan
Individualiserad behandling
av esofaguscancer
Till årets högtidliga Ihre-föreläsning under Kirurgveckan
bjöd SFÖAK in välrenommerade professorn Jan van
Lanschot, Erasmusuniversitetet i Rotterdam, för att belysa
den holländska moderna terapin vid esofaguscancer.
E
sofaguscancer är den åttonde
vanligaste cancerformen i värl­
den1. I västvärlden har man
under de senaste decennierna sett att
förekomsten av skivepitelcancer är
relativt oförändrad men att adenocar­
cinom (cardiacancer) ökar kraftigt2.
Professor Jan van Lanschot från Rot­
terdam, Nederländerna, presenterade
flera av de framsteg inom området
som gör att behandlingen av esofagus­
cancer blir allt mer individualiserad
med minskad postoperativ mortalitet
och förbättrad långtidsöverlevnad.
Han sammanfattar framför allt fyra
åtgärdsområden som har förbättrat
vården av denna svåra sjukdom.
Tidig upptäckt förbättrar prognosen
Slemhinnan i esofagus utgörs i nor­
malfallet av skivepitel. Allt fler indi­
vider får omvandling av slemhinnan
i distala esofagus till cylinderepitel
istället för skivepitel. Detta benämns
Barretts esofagus och den största risk­
faktorn för detta är kronisk gastro­
esofageal reflux sjukdom (GERD).
Barretts esofagus är också kopplat till
ökad risk för cancerutveckling. Den
intestinala metaplasin vid Barretts
esofagus har en gradvis progress från
låggradig till höggradig dysplasi och
slutligen adenocarcinom3. Denna
process tar i regel många år. Således
finns en stor möjlighet att upptäcka
denna gradvisa progress tidigt, inter­
venera och därmed förbättra progno­
sen. En del av professor van Lanschots
forskning har gällt frågan huruvida
monitorering av Barretts esofagus
leder till förbättrad prognos av eso­
faguscancer. Hans rekommendation
CHIH-HAN KUNG
Skellefteå
[email protected]
var att vid konstaterad Barretts esofa­
gus så bör man kontrollgastroskopera
och biopsera vart tredje till vart femte
år. Vid tecken till låggradig dysplasi
skall man öka monitoreringen till en
gång varje år och vid progress till hög­
gradig dysplasi bör man behandla.
Tidigare gjordes öppen esofagektomi,
men numera behandlas allt fler med
endoskopisk kirurgi. I en översikts­
artikel har man redovisat patienter
Resumé
Förbättra långtidsresultaten vid esofaguscancer genom:
•Kontrollskopera Barrett patienter
•Centralisera behandlingen till högvolymcentra (>50/år)
•Individualisera val av operationsteknik
•Ge preoperativ radiokemoterapi
320
Professor Jan van Lanschot, Rotterdam.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 6 • 2012
Referat från Kirurgveckan
med adenocarcinom som genomgått
resektion vilka ingått i Barrettmoni­
torering och jämfört med patienter
som inte haft någon monitorering4.
Resultaten visar att femårsöverlevna­
den bland monitorerade patienter är
60–90 procent och bland dem som
inte har monitorerats endast cirka 20
procent. Om detta är hela sanningen
är svårt att säga då det inte är gjort
någon randomiserad studie, vilket
dock skulle vara svårt att genomföra.
Mest troligtvis leder monitorering
av Barrett till tidigare diagnos och
därmed bättre prognos.
Patientselektion
Då resektion av esofagus är behäftad
med risk för svåra komplikationer
är det viktigt att rätt patient får rätt
behandling. Utöver konventionell
preoperativ stadieindelning med
datortomografi kan även endosko­
piskt ultraljud och PET vara aktuella
inför ställningstagande till esofag­
ektomi. Med en allt mer utvecklad
teknik kan också endoskopisk kirurgi
vara tilltalande. Vid tidig sjukdom
utan lymfkörtelengagemang kan
endoskopisk mukosaresektion vara
att föredra. I en retrospektiv studie
där patienterna genomgått transhia­
tal esofagektomi (THE) fann man
att bland dem med T1m1-3/sm1
tumörer (dvs. ned till submukosans
ytligaste tredjedel) så hade endast en
procent lymfkörtelengagemang och
att 97 procent hade recidivfri femårs­
överlevnad5. För dessa patienter kan
därför endoskopisk mukosaresektion
(EMR) eller endoskopisk submukosa­
dissektion (ESD) vara ett bra alterna­
tiv. Vid mer avancerad sjukdom kan
Positron Emission Tomografi (PET)
förbättra selektionen av patienter
för kurativ resektion eller palliation,
men vinsten är begränsad och det är
inte så pass övertygande att man kan
rekommendera PET rutinmässigt i
preoperativa utredningar av esofa­
guscancer6.
Minskad postoperativ morbiditet
Det postoperativa panoramat efter
esofagektomi är både komplext och
svårt. En studie från Nederländerna
som van Lanschot gjorde, visar att den
postoperativa mortaliteten var 12,1
procent, 7,5 procent och 4,9 procent
på lågvolym- (1–10 esofagektomier
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 6 • 2012
Transthorakal esofagusresektion är att föredra vid malignitet i mellersta och distala esofagus (Siewert I).
per år), medelvolym- (11–20 esofag­
ektomier per år) respektive högvo­
lymcentra (över 50 esofagektomier
per år)7. Centraliseringen av vården
har i Nederländerna minskat den
postoperativa mortaliteten och gene­
rellt går utvecklingen i västvärlden åt
samma håll.
En annan åtgärd för att minska
den postoperativa mortaliteten kan
vara att minska det kirurgiska trau­
mat genom att utföra en mer begrän­
sad resektion i form av THE istället
för transthorakal esofagektomi, TTE
(tabell 1). Å andra sidan borde TTE
med utvidgad lymfkörtelutrymning
vara mer fördelaktigt för långtidsö­
verlevnaden. I en holländsk randomi­
serad studie jämförde man TTE med
THE8. Resultatet visar att det inte
föreligger någon signifikant skillnad
i långtidsöverlevnad i hela popula­
tionen, men i vissa subgrupper fanns
skillnader. Patienter med en–åtta
lymfkörtelmetastaser hade efter TTE
en recidivfri femårsöverlevnad på 64
procent kontra 23 procent vid THE
(p=0.02). En annan subgruppsanalys
visade å andra sidan att femårsöver­
levnaden var lika för TTH respektive
THE hos patienter med Siewert II
cardiacancer.
Rekommendationen
baserat på den studien är att använda
TTE för tumörer belägna i mellersta
eller distala esofagus (Siewert I) och
THE om tumören finns i gastroeso­
fageala övergången (Siewert II), åter­
igen med betoning på modern indivi­
dualiserad behandling.
Förbättrade långtidsresultat
I en nyligen publicerad randomi­
serad kontrollerad studie i NEJM9,
studerade man vinsten av neoadju­
vant radiokemoterapi följt av kirurgi
jämfört med enbart kirurgi (tabell 2).
I studiearmen för radiokemoterapi
gavs behandling under fem veckor,
carbo­platin och paclitaxel med sam­
tidig radioterapi (41.4 Gy i 23 frak­
tioner, fem dagar per vecka) följt av
kirurgi helst inom fyra–sex veckor.
Radiokemoterapin gav upphov till
acceptabla biverkningsnivåer (>90
procent klarade av att genomgå
behandlingen) och andelen patien­
ter som gick vidare till esofagektomi
var jämförbar mellan grupperna (90
procent i behandlingsarmen och 86
procent i kontrollarmen). Resultaten
visar att medianöverlevnaden var 49,4
månader jämfört med 24,0 månader
och femårsöverlevnad var 47 procent
jämfört med 34 procent till fördel för
armen med neoadjuvant radiokemo­
terapi. Den postoperativa mortali­
teten var fyra procent i bägge grup­
perna och radiokemoterapin ledde
till komplett histologisk respons hos
29 procent av patienterna. Studien
visade också att vinsten för neoad­
juvant radiokemoterapi gällde både
skivepitelcancer och adenocarcinom.
Måste alla opereras?
Efter föreläsningen fördes en diskus­
sion kring hur man i framtiden med
förfinad diagnostik kanske kommer
att kunna identifiera de patienter som
får komplett respons och fortsätta
321
Referat från Kirurgveckan
monitorera dem. I förlängningen
kanske man inte kommer att behöva
operera dessa patienter och därmed
blir behandling av esofaguscancer
ännu mer individualiserad, baserad
på patient- och tumörkarakteristika.
Sammanfattning
Stora framsteg har gjorts de senaste
decennierna inom diagnostik och
behandling av esofaguscancer. Pro­
fessor van Lanschot har i årets Ihreföreläsning presenterat sin forskning
inom området och de förändringar
man gjort inom vården av esofagus­
cancer i Nederländerna. Man har
infört Barrett monitorering för att
få tidigare diagnos. Man har centra­
liserad multidisciplinär vård på hög­
volymsjukhus, förfinad preoperativ
utredning och patientselektion samt
individualiserat val av operativ teknik
som sannolikt har bidragit till mins­
kad postoperativ morbiditet med
bibehållna långtidsresultat. Numera
är även tillägg av neoadjuvant radio­
kemoterapi standard för förbättring
av långtidsresultat. Dessa åtgärder
med modern och individualiserad
behandling har bidragit till att prog­
nosen, i denna historiskt sett dystra
cancerform, blivit bättre.
322
KontrollarmBehandlingsarm
Operativ teknik n=220 THETTE
Femårsöverlevnad hos samtliga patienter
34 %
36 % (p=0,71)
Femårsöverlevnad hos patienter med 1–8 lymfkörtel-
metastaser
23 %
64 % (p=0,02)
8
Tabell 1. Sammanfattning av studier som bidrar till förbättrad överlevnad vid behandling av
esofaguscancer. TTH=transhiatal esofagektomi, TTE =transtorakal esofagektomi.
Neoadjuvant radiokemoterapi n=3669 Kirurgi
Neoadjuvant carboplatin/paclitaxel och 41,4 Gy följt av kirurgi
Femårsöverlevnad
34 %47 % (p=0,003)
Medianöverlevnad
24,0 månader 49,4 månader (p=0,003)
Tabell 2. Neoadjuvant radiokemoterapi följt av kirurgi jämfört med enbart kirurgi.
Referenser
1.Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates
of worldwide burden of cancer in 2008:
GLOBOCAN 2008 Int J Cancer: 127;
2893-2917.
2. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF, Jr.
Changing patterns in the incidence of
esophageal and gastric carcinoma in the
United States Cancer 1998: 83; 2049-53.
3. Grotenhuis BA, van Lanschot JJ, Dinjens
WN, et al. The pathogenesis of Barrett's
metaplasia and the progression to esop­
hageal adenocarcinoma Recent Results
Cancer Res: 182; 39-63.
4. Tytgat GN, Van Sandick JW, Lanschot
JJ, et al. Role of surveillance in intestinal
metaplasia of the esophagus and gastro­
esophageal junction World J Surg 2003:
27; 1021-1025.
5. Westerterp M, Koppert LB, Buskens CJ,
et al. Outcome of surgical treatment for
early adenocarcinoma of the esophagus or
6.
7.
8.
9.
gastro-esophageal junction Virchows Arch
2005: 446; 497-504.
van Westreenen HL, Westerterp M, Sloof
GW, et al. Limited additional value of
positron emission tomography in staging
oesophageal cancer Br J Surg 2007: 94;
1515-1520.
van Lanschot JJ, Hulscher JB, Buskens CJ,
et al. Hospital volume and hospital morta­
lity for esophagectomy Cancer 2001: 91;
1574-1578.
Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, et
al. Extended transthoracic resection com­
pared with limited transhiatal resection for
adenocarcinoma of the mid/distal esop­
hagus: five-year survival of a randomized
clinical trial Ann Surg 2007: 246; 9921000; discussion 1000-1001.
van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot
JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy
for esophageal or junctional cancer N
Engl J Med: 366; 2074-2084.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 6 • 2012
